Search:

Plantar fasciit - ett tillstånd med flera namn

    Table of contents
    You are currently comparing two old versions - only when you are comparing against the latest version can you revert. Return to version archive.

    Combined revision comparison

    Comparing version 06:19, 10 Jan 2019 by h18sares with version 10:22, 11 Jan 2019 by h18sares.

    ...

    Detta arbete kommer att handla om orsaker till ”plantar fasciit”, dess diagnosticering samt behandling. För att differentiera akut hälsmärta bör man skilja på smärta om orsakas av inflammation respektive kronisk smärta som orsakas av degenerativa förändringar (1). Denna promemoria kommer främst att beskriva akut smärta som orsakas av inflammation och som normalt benämns ”plantar fasciit”. Vidplantar fasciitVidplantar fasciit finns det en akutfas som varar cirka 4 veckor som sedan övergår till en subakut fas under 4 veckor till 3 månader och sedan vidare in i en kronisk fas som överstiger 3 månader (1). I sammanställningen ”Plantarplantar heel pain” bedömer man att "plantar fasciit"plantarfasciit ofta är ett tillstånd utan tecken på klassisk inflammation och med kroniska degenerativa vävnadsförändringar som därför bör omnämnas plantar fasciosis då de påminner om kliniska förändringar som ses vid tendinopatier (1). Författarna menar även att begreppet plantar fasciopati skallska användas övergripande då man talar om såväl inflammatoriska och degenerativa tillstånd (1). I artikeln diskuteras att akut plantar fasciit ofta är av inflammatorisk art och således bör behandlas bäst med kyla, NSAID samt immobilisering (1). För enkelhetens skull kommer jag att benämna tillståndet plantar fasciit då de flesta artiklar använder detta begrepp trots att det korrekta bör vara plantar fasciopati. Jag kommer endast att fokusera på behandlingar som är relevanta för svenska fysioterapeuter då det finns ett otal olika behandlingar som utförs av olika professioner som förefaller mindre relevanta för vår yrkeskår.fasciopathy

    ...

    I USA är det ungefär 2 miljoner personer som söker sjukvård för plantar fasciit varje år och prevalensen är 4-7% (2). Man kan även i viss litteratur läsa att incidensen för plantar fasciitfasciitis är 10% av hela populationen och av dem är 83% aktiva personer i arbetsför ålder mellan 25-65 års ålder (3). I boken Idrottsskadoridrottsskador står det att läsa att den vanligaste orsaken till hälsmärta hos idrottare är plantar fasciitfasciitis (4). Orsaken till problemet tros vara kronisk överbelastning till följd av träning eller livsstil, det finns så höga siffror som att 22% av samtliga löpare någon gång erhålliterhåller plantar fasciit under sitt liv (3). Ungefär 30% av patienterna med plantar fasciit har bilateral smärta (3)).

    ...

    I litteraturen tvistar de lärde huruvida plantar fasciit är av inflammatorisk eller degenerativ art.  I samband med plantar fasciit kan vävnadsskada uppkomma och det kan leda till klassisk inflammation med svullnad, rodnad, smärta, värme samt funktionsnedsättning (1,5). Vid vävnadsskada i plantar fascian bildas arakidonsyra som i sin tur utvecklar tromboxan, leukotriner samt prostaglandiner (5). Prostaglandiner är viktiga och initierar tillsammans med enzymet cyclooxygenaser II igång den inflammationsprocessen, vilket leder till sänkning av retningströskeln i nociceptorerna (5). Serotonin, cytokiner, bradykinin är ämnen som frisätts från gliaceller, mastceller, lymfocyter samt immunceller, varav dessa även sensitiserar nociceptorerna (5). Histamin medför att ett endotelgap i venolerna öppnar sig, vilket leder till att plasma läker ut i vävnaden och svullnad uppstår (5). Prostaglandiner och substans P frisätts vid retning av nociceptorn och även arteriolerna dilaterar, detta leder till i sin tur till rodnad och värme i vävnaden (5). Smärtneuronen har en roll vid inflammation då de förmedlar smärta samt kommunicerar med immuncellerna och hjälper till vid läkningoch i förläggningen läkning samt kommunicerar även med immuncellerna (5). Den inflammatoriska processen går efter en tid över till läkning (5).. Läkningstiden är beroende av vilken vävnadsskada samt storleken på skadan (5). Det har visat sig att bindvävsskador på patienter i 40-års åldern kan ta ända upp till fyra år att läka emedan samma skada skulle ta två år för en 20-åring person (5). Viktigt att tänka på är att plantar fascian får möjlighet att läka och inte utsätts för nya trauman (5). Om den inflammatoriska processen inte får möjlighet att läka ut övergår den i en lågaktiv långvarig inflammation och det kan leda degeneration av vävnaden så kallade tendinopatier (1,5). I studier har man hos äldre upptäck degeneration i plantar fasciavävnaden, vilket anses bero på mikrotrauman i plantarvävnaden (1). Orsaken menar man är ett ökat ödem i vävnaden samt minskad kollagenproduktion, vilket påverkar läkningsprocessen av plantar fascian (1). Enligt författarna Cecilia Norrbrink samt Thomas Lundeberg kan den degenerativa smärtan bero på ökade nivåer av ”nervtillväxtfaktorer”samt glutamat i den perifera vävnaden, vilket leder till aktivering av nociceptorerna (5).idetta fall så kallade tendinopatier (1,5). Vid detta tillstånd återstår oftast endast två av inflammationens kardinalsymtom så som smärta samt funktionsnedsättning (5). Det är en dålig korrelation mellan smärtan samt graden av degeneration i vävnaden, varför smärtan inte är någon bra markör för storleken på problemet (5). De inflammatoriska cellerna som syns i vävnaden är endast makrofager och lymfocyter (5).  

    ...

    Orsaker till att man drabbas av plantar fasciit kan bero på anatomiska och biomekaniska riskfaktorer så som fetma, pes planus, pes cavus, stram akillessena, överpronation, benlängdsskillnad, dålig biomekanik i gången, begränsad ankeldorsalflektion, svaga intrinsik samt plantarflexor muskler (6). Hårda golv, barfotagång, dåliga skor samt slarv med stretchning är miljöfaktorer som kan leda till plantar fasciit (6). Hård träning på hårt underlag med dåliga skor där man utför upprepade hopp samt löpning kan leda till överbelastning och vidare plantar fasciit (7). Smärta i hälen kan komma från en partiell bristning i plantarfascian vid calacaneuscalcaneus fäste (7). För att undvika att plantar fasciit recidiverar är det viktigt att patienten kommer till rätta med de yttre och inre riskfaktorerna (4). 

    ...

    Patienter med plantar fasciit beskriver ofta en accentuerande smärta i mediala calacaneuscalcaneus samt utstrålning proximalt i mer allvarliga fall (3). Smärtan är som värst de första stegen på morgonen och morgonstelhet är även vanligt (4). Hälsmärtasymtomen blir mer påtagliga vid förlängt gående/stående/springande (3). Smärtan kan minska under dagens aktiva timmar samt vid träning (4). Dock kan smärta upplevas under senare delen av dagen när aktivitetsnivån ackumulerats (3)). Hälsmärtan reproduceras vid palpation över plantar fascians mediala fäste vid tuberculum calcanei samt när man utför passiv dorsalflextion av tårna med så kallat windlass test (3).

    ...

    Diagnosen baseras på riskfaktorer, patientens historia samt den fysiska undersökningen (2). Klassiskt för plantar fasciiit är att hälsmärtan förstärks under joggning, morgonsmärta när man kliver upp ur sängen och morgonstelhet (8). Smärtan framkallas vid palpation av undersidan av calcaneusplantar calcaneal regionen och upplevs som huggande samt skarp (8). När man undersöker plantar fasciitfasciitis är det viktigt att kunna reproducera smärtansmärta specifikt vid mediala calcaneus för att kunna ställa diagnos (1). Hälsmärtan reproduceras vid palpation över plantar fascians mediala fäste vid tuberculum calcanei samt när man utför passiv dorsalflextion av tårna med så kallat Windlass test (1,3diagnosen (1). Vid undersökning för att reproducera smärtan i plantar facian görs ibland windlass test, vilket utförs via då passiv dorsalflextion (1). Noteras både palpationssmärta vid calcaneus samt positivt Windlasswindlass test anses det vara plantar fasciit (1). Om man vi palpation känner en grop vid den proximala änden av plantar fascian som uppkommit i samband med en traumatisk skada kan det indikera en bristning i plantar fascian (1). För att bedöma stelheten i fotleden vid dorsalflextion utförs Silfverskiolds-testet, och om det ses en begränsning vid detta testet kan det tyda på en plantar fasciit tillsammans med problem i akillessenans bakre delen av calcaneus samt stram vadmuskelatur (1). För att utesluta tarsaltunnelsyndrom bör Tinnelstesttinnelstest utföras på fotens medialsida under den mediala malleolen (1). Hälsmärta från nerven bör testas genom kompressionstest av den mediala calcaneala nerven som ligger under och bakom tarsaltunneln samt även test av den ”laterala plantar nerven” även kallad Baxtersbaxters nerv (1). Har patienten svårigheter att utföra plantarflextion kan det tyda på flexor hallucis longus tendinopati (1). Vid gång dorsalflexterar stortån och plantar fascianfacian stramas åt och avståndet mellan metatasal benen samt calcaneus förkortas, detta leder till att det mediala longitudinella fotvalvet ”höjer” sig samt att muskulaturen drar ihop sig och foten blir stel för att kunna generera kraft framåt (1). Man kan även använda sig av ultraljud som diagnostiskt verktyg för att mäta plantar facians tjocklek som vid plantar fasciitisfasciit ofta är tjockare än 4 mm, detta är relativt enkelt samt billigt (2). Generellt är det enkelt att ställa diagnosen, utmaningen är att hitta en effektiv och kostnadseffektiv behandling (2). 

    ...

    I boken Plantar fasciitisfasciit beskrivs att 70-80% av patienterna har minskat sina symtom efter 9-12 månader (3) och i en studie av Thompson el at framhålls att problemet vanligen förbättras inom ett år oberoende av vilken behandling som väljs (9). Dock rekommenderas konservativ behandling då ungefär 90% av patienterna erhåller symtomförbättring inom ett år (9). De patienterna som har kvar sina symtom efter 6 månader eller mer bör invasiva metoder övervägas (9). I litteraturgenomgången ”Diagnosis and treatment of plantar fasciitis” menar författarna att det finns limiterat vetenskapligt stödmed vetenskapliga evidens för vilken behandling som är mest effektiv (9).

    ...

    Många patienter erhåller en kombination av konservativ behandling, fysioterapi samt läkemedel, och andra terapier. Enligt artikeln ”Plantar fasciitis: a review of treatments” bör den initiala behandlingen bestå av modifiering av fotens aktivitet för att gynna läkning och, kylbehandling för att minska såväl smärta som inflammation samt NSAID-behandling (2).  Konservativ behandling minskar smärtan hos 70% och 80% av patienterna (2).

    ...

    Stretching av plantar fascian samt akillessenan är förstahandsförsta hands behandlingar som är både effektiva samt billiga (2). Luffy och medarbetare hänvisar i sin sammanställning till en studie där man har jämfört akilles- med plantar fascia stretch och båda behandlingarna minskade hälsmärtanhälsamärtan, dock vara plantar fasciit stretchen något effektivare (2). Enligt ”review ” artikeln ”Plantarplantar fasciitis: a concise review har plantar fascia specifik stretchning de bästa signifikanta långtidsresultaten (10). Den amerikanska fysioterapiföreningen rekommenderar att stretchningen bör utföras 2-3 ggr/dag under 3 minuter eller intermittent 20 sekunder x 9 gånger, målet är att förbättra dorsalflextionen (1). 

    ...

    Det finns bevis, dock något begränsat för att manuell behandling så som ankelledsmobilisering, massage och myofascial triggerpunkts ” release reales” kortsiktigt minskar smärtan samt förbättrar funktionen för patienter med plantar fasciit (1).

    ...

    McNeill sammanfattar i sitt arbete att tejpning för att stödja fotens längsgående fotvalv i kombination med andra behandlingar ger smärtlindring vid plantar fasciitfasciosis och framför allt i den akuta fasen. (1).

    ...

    Författarna McNeill och Silvesterhänvisar i sitt arbete till en systematisk granskning där man fann en signifikant korrelation mellan svaghet i fotens intrinsic musklermuskulatur och smärta vid plantar fasciit (1). Därför föreslås intrinsic fotmuskelstärkning som enklast tränas med ”short foot training”, vilket leder till förstärkning av fotens muskler samt dess tvärgående och längsgående fotvalvfotvalvet (1). 

    ...

    Vid plantar fasciit är det vanligt att köpa ”hälkoppar”hälkoppar eller även kallade fotortoser, vilka kan köpas på apoteket eller skräddarsys av ortopedingenjörer. Enligt Lindsey och kollegor spelar det inte någon roll vilka ”hälkoppar”hälkoppar man använder då båda är lika effektiva (2). I samma arbete refereras det till en studie där man jämförde fotortoser ensamt med fotortoserortoser ensamt med ortoser tillsammans med nattliga skenor, och man fann att kombinationen av de två var effektivast (2). Fotortoser visade sig geOrtoser visade sig även effektivare smärtlindring än konservativa behandlingar. (2). Enligt sammanställningen ”Plantarplantar heel pain” är det mest effektivtbästa att kombinera hälkoppar samt nattskenor (1). Det finns gediget med stöd för att nattskenor minskar smärtan samt funktionsnedsättningen vid plantar faciit framförallt under det första steget på morgonen (1). En forskargrupp har jämfört bakre samt främre nattskena och de fann att båda minskade smärtan lika effektivt, dock föreföll den främre nattskenan effektivare vilket tros bero på att den är mer bekväm att använda densamma, vilket leder bättre följsamhet (1). Samma slutsats finner man i artikeln ”Diagnosisdiagnosis and treatment of plantar fasciitis”där man hänvisar till att nattskenor ensamt kan förbättra smärtan vid plantar fasciit, dock är följsamheten på långsiktlång sikt begränsad då dessa kan ge sömnproblem (12). En Cochrane review från 2008 har det visat specialbeställda fotortoser och apoteksinköpta”falska” fotortoser minskar fotsmärtan lika mycket efter 3 till 12 månader (13). Nattliga skenor har visat sig vara associerat med statistiskt signifikant förbättring av hälsmärtan (3).

    ...

    Stötvågsbehandling innebär att ljudvågsterapi över plantar fascian, vilket leder till mikrotrauma samt neovaskulärisering i den skadade vävnaden som i förläggningen ska leda till läkning (2). I arbetet ”Plantarplantar heel pain” refererar man till en metanalys med 11 högkvalitativa studier och menar att detta är en effektiv behandling som bör prövas vid kronisk plantar fasciit och bör övervägas innan kirurgi utförs (1). I en studie har effekt studerats efter 4-11 behandlingar och resultaten visade på en signifikant smärtlindring efter 1 månad, 3 månader samt 1 år (2). Det finns dock en risk för en varaktig skada i fascian om alltför stort tryck appliceras densamma (2). 

    ...

    Av Sara Essehorn 

    2019-01-11 Stocksund

    ...


    Other changes:

    1. /body/p[50]/a/@class: "external"" external"
    2. /body/p[50]/a[2]/@class: "external"" external"
    3. /body/p[50]/a[3]/@class: "external"" external"
    4. /body/p[51]/a/@class: "external"" external"
    5. /body/p[52]/a/@class: "external"" external"
    6. /body/p[52]/a[2]/@class: "external"" external"
    7. /body/p[55]/a/@class: "external"" external"
    8. /body/p[55]/a[2]/@class: "external"" external"
    9. /body/p[55]/a[3]/@class: "external"" external"
    10. /body/p[57]/a/@class: "external"" external"
    11. /body/p[57]/a[2]/@class: "external"" external"
    12. /body/p[57]/a[3]/@class: "external"" external"
    13. /body/p[59]/a/@class: "external"" external"
    14. /body/p[59]/a[2]/@class: "external"" external"
    15. /body/p[59]/a[3]/@class: "external"" external"
    16. /body/p[60]/a/@class: "external"" external"
    17. /body/p[60]/a[2]/@class: "external"" external"
    18. /body/p[60]/a[3]/@class: "external"" external"
    19. /body/p[60]/a[4]/@class: "external"" external"
    20. /body/p[60]/a[5]/@class: "external"" external"
    21. /body/p[60]/a[6]/@class: "external"" external"
    22. /body/p[60]/a[7]/@class: "external"" external"
    23. /body/p[61]/a/@class: "external"" external"
    24. /body/p[61]/a[2]/@class: "external"" external"
    25. /body/p[61]/a[3]/@class: "external"" external"
    26. /body/p[62]/a/@class: "external"" external"
    27. /body/p[62]/a[2]/@class: "external"" external"
    28. /body/p[62]/a[3]/@class: "external"" external"
    29. /body/p[62]/a[4]/@class: "external"" external"
    30. /body/p[62]/a[5]/@class: "external"" external"

    Version from 06:19, 10 Jan 2019

    This revision modified by h18sares (Ban)

    ...

    Detta arbete kommer att handla om orsaker till ”plantar fasciit”, dess diagnosticering samt behandling. För att differentiera akut hälsmärta bör man skilja på smärta om orsakas av inflammation respektive kronisk smärta som orsakas av degenerativa förändringar (1). Vidplantar fasciit finns det en akutfas som varar cirka 4 veckor som sedan övergår till en subakut fas under 4 veckor till 3 månader och sedan vidare in i en kronisk fas som överstiger 3 månader (1). I sammanställningen ”plantar heel pain” bedömer man att plantar fasciit ofta är ett tillstånd utan tecken på klassisk inflammation och med kroniska degenerativa vävnadsförändringar som därför bör omnämnas plantar fasciosis då de påminner om kliniska förändringar som ses vid tendinopatier (1). Författarna menar även att begreppet plantar fasciopati ska användas övergripande då man talar om såväl inflammatoriska och degenerativa tillstånd (1). I artikeln diskuteras att akut plantar fasciit ofta är av inflammatorisk art och således bör behandlas bäst med kyla, NSAID samt immobilisering (1). För enkelhetens skull kommer jag att benämna tillståndet plantar fasciit då de flesta artiklar använder detta begrepp trots att det korrekta bör vara plantar fasciopathy.

    ...

    I USA är det ungefär 2 miljoner personer som söker sjukvård för plantar fasciit varje år och prevalensen är 4-7% (2). Man kan även i viss litteratur läsa att incidensen för plantar fasciitis är 10% av hela populationen och av dem är 83% aktiva personer i arbetsför ålder mellan 25-65 års ålder (3). I boken idrottsskador står det att läsa att den vanligaste orsaken till hälsmärta hos idrottare är plantar fasciitis (4). Orsaken till problemet tros vara kronisk överbelastning till följd av träning eller livsstil, det finns så höga siffror som att 22% av samtliga löpare någon gång erhåller plantar fasciit under sitt liv (3). Ungefär 30% av patienterna med plantar fasciit har bilateral smärta (3).

    ...

    I litteraturen tvistar de lärde huruvida plantar fasciit är av inflammatorisk eller degenerativ art.  I samband med plantar fasciit kan vävnadsskada uppkomma och det kan leda till klassisk inflammation med svullnad, rodnad, smärta, värme samt funktionsnedsättning (1,5). Vid vävnadsskada i plantar fascian bildas arakidonsyra som i sin tur utvecklar tromboxan, leukotriner samt prostaglandiner (5). Prostaglandiner är viktiga och initierar tillsammans med enzymet cyclooxygenaser II igång den inflammationsprocessen, vilket leder till sänkning av retningströskeln i nociceptorerna (5). Serotonin, cytokiner, bradykinin är ämnen som frisätts från gliaceller, mastceller, lymfocyter samt immunceller, varav dessa även sensitiserar nociceptorerna (5). Histamin medför att ett endotelgap i venolerna öppnar sig, vilket leder till att plasma läker ut i vävnaden och svullnad uppstår (5). Prostaglandiner och substans P frisätts vid retning av nociceptorn och även arteriolerna dilaterar, detta leder till i sin tur till rodnad och värme i vävnaden (5). Smärtneuronen har en roll vid inflammation då de förmedlar smärta och i förläggningen läkning samt kommunicerar även med immuncellerna (5). Den inflammatoriska processen går efter en tid över till läkning. Läkningstiden är beroende av vilken vävnadsskada samt storleken på skadan (5). Det har visat sig att bindvävsskador på patienter i 40-års åldern kan ta ända upp till fyra år att läka emedan samma skada skulle ta två år för en 20-åring person (5). Viktigt att tänka på är att plantar fascian får möjlighet att läka och inte utsätts för nya trauman (5). Om den inflammatoriska processen inte får möjlighet att läka ut övergår den i en lågaktiv långvarig inflammation och det kan leda degeneration av vävnaden så kallade i detta fall så kallade tendinopatier (1,5). Vid detta tillstånd återstår oftast endast två av inflammationens kardinalsymtom så som smärta samt funktionsnedsättning (5). Det är en dålig korrelation mellan smärtan samt graden av degeneration i vävnaden, varför smärtan inte är någon bra markör för storleken på problemet (5). De inflammatoriska cellerna som syns i vävnaden är endast makrofager och lymfocyter (5). 

    ...

    Orsaker till att man drabbas av plantar fasciit kan bero på anatomiska och biomekaniska riskfaktorer så som fetma, pes planus, pes cavus, stram akillessena, överpronation, benlängdsskillnad, dålig biomekanik i gången, begränsad ankeldorsalflektion, svaga intrinsik samt plantarflexor muskler (6). Hårda golv, barfotagång, dåliga skor samt slarv med stretchning är miljöfaktorer som kan leda till plantar fasciit (6). Hård träning på hårt underlag med dåliga skor där man utför upprepade hopp samt löpning kan leda till överbelastning och vidare plantar fasciit (7). Smärta i hälen kan komma från en partiell bristning i plantarfascian vid calcaneus fäste (7). För att undvika att plantar fasciit recidiverar är det viktigt att patienten kommer till rätta med de yttre och inre riskfaktorerna (4). 

    ...

    Patienter med plantar fasciit beskriver ofta en accentuerande smärta i mediala calcaneus samt utstrålning proximalt i mer allvarliga fall (3). Smärtan är som värst de första stegen på morgonen och morgonstelhet är även vanligt (4). Hälsmärtasymtomen blir mer påtagliga vid förlängt gående/stående/springande (3). Smärtan kan minska under dagens aktiva timmar samt vid träning (4). Dock kan smärta upplevas under senare delen av dagen när aktivitetsnivån ackumulerats (3). Hälsmärtan reproduceras vid palpation över plantar fascians mediala fäste vid tuberculum calcanei samt när man utför passiv dorsalflextion av tårna med så kallat windlass test (3). 

    ...

    Diagnosen baseras på riskfaktorer, patientens historia samt den fysiska undersökningen (2). Klassiskt för plantar fasciiit är att hälsmärtan förstärks under joggning, morgonsmärta när man kliver upp ur sängen och morgonstelhet (8). Smärtan framkallas vid palpation av plantar calcaneal regionen och upplevs som huggande samt skarp (8). När man undersöker plantar fasciitis är det viktigt att kunna reproducera smärta specifikt vid mediala calcaneus för att kunna ställa diagnosen (1). Vid undersökning för att reproducera smärtan i plantar facian görs ibland windlass test, vilket utförs via då passiv dorsalflextion (1). Noteras både palpationssmärta vid calcaneus samt positivt windlass test anses det vara plantar fasciit (1). Om man vi palpation känner en grop vid den proximala änden av plantar fascian som uppkommit i samband med en traumatisk skada kan det indikera en bristning i plantar fascian (1). För att bedöma stelheten i fotleden vid dorsalflextion utförs Silfverskiolds-testet, och om det ses en begränsning vid detta testet kan det tyda på en plantar fasciit tillsammans med problem i akillessenans bakre delen av calcaneus samt stram vadmuskelatur (1). För att utesluta tarsaltunnelsyndrom bör tinnelstest utföras på fotens medialsida under den mediala malleolen (1). Hälsmärta från nerven bör testas genom kompressionstest av den mediala calcaneala nerven som ligger under och bakom tarsaltunneln samt även test av den ”laterala plantar nerven” även kallad baxters nerv (1). Har patienten svårigheter att utföra plantarflextion kan det tyda på flexor hallucis longus tendinopati (1). Vid gång dorsalflexterar stortån och plantar facian stramas åt och avståndet mellan metatasal benen samt calcaneus förkortas, detta leder till att det mediala longitudinella fotvalvet ”höjer” sig samt att muskulaturen drar ihop sig och foten blir stel för att kunna generera kraft framåt (1). Man kan även använda sig av ultraljud som diagnostiskt verktyg för att mäta plantar facians tjocklek som vid plantar fasciit ofta är tjockare än 4 mm, detta är relativt enkelt samt billigt (2). Generellt är det enkelt att ställa diagnosen, utmaningen är att hitta en effektiv och kostnadseffektiv behandling (2). 

    ...

    I boken Plantar fasciit beskrivs att 70-80% av patienterna har minskat sina symtom efter 9-12 månader (3) och i en studie av Thompson el at framhålls att problemet vanligen förbättras inom ett år oberoende av vilken behandling som väljs (9). Dock rekommenderas konservativ behandling då ungefär 90% av patienterna erhåller symtomförbättring inom ett år (9). De patienterna som har kvar sina symtom efter 6 månader eller mer bör invasiva metoder övervägas (9). I litteraturgenomgången ”Diagnosis and treatment of plantar fasciitis” menar författarna att det finns limiterat med vetenskapliga evidens för vilken behandling som är mest effektiv (9).

    ...

    Många patienter erhåller en kombination av konservativ behandling, fysioterapi samt läkemedel, och andra terapier. Enligt artikeln ”Plantar fasciitis: a review of treatments” bör den initiala behandlingen bestå av modifiering av fotens aktivitet för att gynna läkning, kylbehandling för att minska såväl smärta som inflammation samt NSAID-behandling (2).  Konservativ behandling minskar smärtan hos 70% och 80% av patienterna (2).

    ...

    Stretching av plantar fascian samt akillessenan är första hands behandlingar som är både effektiva samt billiga (2). Luffy och medarbetare hänvisar i sin sammanställning till en studie där man har jämfört akilles- med plantar fascia stretch och båda behandlingarna minskade hälsamärtan, dock vara plantar fasciit stretchen något effektivare (2). Enligt ”review ” artikeln plantar fasciitis: a concise review har plantar fascia specifik stretchning de bästa signifikanta långtidsresultaten (10). Den amerikanska fysioterapiföreningen rekommenderar att stretchningen bör utföras 2-3 ggr/dag under 3 minuter eller intermittent 20 sekunder x 9 gånger, målet är att förbättra dorsalflextionen (1). 

    ...

    Det finns bevis, dock något begränsat för att manuell behandling så som ankelledsmobilisering, massage och myofascial triggerpunkts ” release reales” kortsiktigt minskar smärtan samt förbättrar funktionen för patienter med plantar fasciit (1).

    ...

    McNeill sammanfattar i sitt arbete att tejpning för att stödja fotens längsgående fotvalv i kombination med andra behandlingar ger smärtlindring vid plantar fasciosis och framför allt i den akuta fasen. (1).

    ...

    Författarna McNeill och Silvesterhänvisar i sitt arbete till en systematisk granskning där man fann en signifikant korrelation mellan svaghet i fotens intrinsic muskulatur och smärta vid plantar fasciit (1). Därför föreslås intrinsic fotmuskelstärkning som enklast tränas med ”short foot training”, vilket leder till förstärkning av fotens muskler samt dess tvärgående och längsgående fotvalvet (1).

    ...

    Vid plantar fasciit är det vanligt att köpa hälkoppar eller även kallade fotortoser, vilka kan köpas på apoteket eller skräddarsys av ortopedingenjörer. Enligt Lindsey och kollegor spelar det inte någon roll vilka hälkoppar man använder då båda är lika effektiva (2). I samma arbete refereras det till en studie där man jämförde ortoser ensamt med ortoser tillsammans med nattliga skenor, och man fann att kombinationen av de två var effektivast (2). Ortoser visade sig även effektivare smärtlindring än konservativa behandlingar. (2). Enligt sammanställningen ”plantar heel pain” är det bästa att kombinera hälkoppar samt nattskenor (1). Det finns gediget med stöd för att nattskenor minskar smärtan samt funktionsnedsättningen vid plantar faciit framförallt under det första steget på morgonen (1). En forskargrupp har jämfört bakre samt främre nattskena och de fann att båda minskade smärtan lika effektivt, dock föreföll den främre nattskenan effektivare vilket tros bero på att den är mer bekväm att använda densamma vilket leder bättre följsamhet (1). Samma slutsats finner man i artikeln ”diagnosis and treatment of plantar fasciitis”där man hänvisar till att nattskenor ensamt kan förbättra smärtan vid plantar fasciit, dock är följsamheten på lång sikt begränsad då dessa kan ge sömnproblem (12). En Cochrane review från 2008 har det visat specialbeställda fotortoser och ”falska” fotortoser minskar fotsmärtan lika mycket efter 3 till 12 månader (13). Nattliga skenor har visat sig vara associerat med statistiskt signifikant förbättring av hälsmärtan (3).

    ...

    Stötvågsbehandling innebär att ljudvågsterapi över plantar fascian, vilket leder till mikrotrauma samt neovaskulärisering i den skadade vävnaden som i förläggningen ska leda till läkning (2). I arbetet ”plantar heel pain” refererar man till en metanalys med 11 högkvalitativa studier och menar att detta är en effektiv behandling som bör prövas vid kronisk plantar fasciit och bör övervägas innan kirurgi utförs (1). I en studie har effekt studerats efter 4-11 behandlingar och resultaten visade på en signifikant smärtlindring efter 1 månad, 3 månader samt 1 år (2). Det finns dock en risk för en varaktig skada i fascian om alltför stort tryck appliceras densamma (2).

    ...

    Version as of 10:22, 11 Jan 2019

    This revision modified by h18sares (Ban)

    ...

    För att differentiera akut hälsmärta bör man skilja på smärta om orsakas av inflammation respektive kronisk smärta som orsakas av degenerativa förändringar (1). Denna promemoria kommer främst att beskriva akut smärta som orsakas av inflammation och som normalt benämns ”plantar fasciit”. Vidplantar fasciit finns det en akutfas som varar cirka 4 veckor som sedan övergår till en subakut fas under 4 veckor till 3 månader och sedan vidare in i en kronisk fas som överstiger 3 månader (1). I sammanställningen ”Plantar heel pain” bedömer man att "plantar fasciit" ofta är ett tillstånd utan tecken på klassisk inflammation och med kroniska degenerativa vävnadsförändringar som därför bör omnämnas plantar fasciosis då de påminner om kliniska förändringar som ses vid tendinopatier (1). Författarna menar även att begreppet plantar fasciopati skall användas övergripande då man talar om såväl inflammatoriska och degenerativa tillstånd (1). I artikeln diskuteras att akut plantar fasciit ofta är av inflammatorisk art och således bör behandlas bäst med kyla, NSAID samt immobilisering (1). För enkelhetens skull kommer jag att benämna tillståndet plantar fasciit då de flesta artiklar använder detta begrepp trots att det korrekta bör vara plantar fasciopati. Jag kommer endast att fokusera på behandlingar som är relevanta för svenska fysioterapeuter då det finns ett otal olika behandlingar som utförs av olika professioner som förefaller mindre relevanta för vår yrkeskår. 

    ...

    I USA är det ungefär 2 miljoner personer som söker sjukvård för plantar fasciit varje år och prevalensen är 4-7% (2). Man kan i viss litteratur läsa att incidensen för plantar fasciit är 10% av hela populationen och av dem är 83% aktiva personer i arbetsför ålder mellan 25-65 års ålder (3). I boken Idrottsskador står det att läsa att den vanligaste orsaken till hälsmärta hos idrottare är plantar fasciit (4). Orsaken till problemet tros vara kronisk överbelastning till följd av träning eller livsstil, det finns så höga siffror som att 22% av samtliga löpare någon gång erhållit plantar fasciit under sitt liv (3). Ungefär 30% av patienterna med plantar fasciit har bilateral smärta (3)

    ...

    I litteraturen tvistar de lärde huruvida plantar fasciit är av inflammatorisk eller degenerativ art.  I samband med plantar fasciit kan vävnadsskada uppkomma och det kan leda till klassisk inflammation med svullnad, rodnad, smärta, värme samt funktionsnedsättning (1,5). Vid vävnadsskada i plantar fascian bildas arakidonsyra som i sin tur utvecklar tromboxan, leukotriner samt prostaglandiner (5). Prostaglandiner är viktiga och initierar tillsammans med enzymet cyclooxygenaser II den inflammationsprocessen, vilket leder till sänkning av retningströskeln i nociceptorerna (5). Serotonin, cytokiner, bradykinin är ämnen som frisätts från gliaceller, mastceller, lymfocyter samt immunceller, varav dessa även sensitiserar nociceptorerna (5). Histamin medför att ett endotelgap i venolerna öppnar sig, vilket leder till att plasma läker ut i vävnaden och svullnad uppstår (5). Prostaglandiner och substans P frisätts vid retning av nociceptorn och även arteriolerna dilaterar, detta leder i sin tur till rodnad och värme i vävnaden (5). Smärtneuronen har en roll vid inflammation då de förmedlar smärta samt kommunicerar med immuncellerna och hjälper till vid läkning (5). Den inflammatoriska processen går efter en tid över till läkning (5). Läkningstiden är beroende av vilken vävnadsskada samt storleken på skadan (5). Det har visat sig att bindvävsskador på patienter i 40-års åldern kan ta ända upp till fyra år att läka emedan samma skada skulle ta två år för en 20-åring person (5). Viktigt att tänka på är att plantar fascian får möjlighet att läka och inte utsätts för nya trauman (5). Om den inflammatoriska processen inte får möjlighet att läka ut övergår den i en lågaktiv långvarig inflammation och det kan leda degeneration av vävnaden så kallade tendinopatier (1,5). I studier har man hos äldre upptäck degeneration i plantar fasciavävnaden, vilket anses bero på mikrotrauman i plantarvävnaden (1). Orsaken menar man är ett ökat ödem i vävnaden samt minskad kollagenproduktion, vilket påverkar läkningsprocessen av plantar fascian (1). Enligt författarna Cecilia Norrbrink samt Thomas Lundeberg kan den degenerativa smärtan bero på ökade nivåer av ”nervtillväxtfaktorer”samt glutamat i den perifera vävnaden, vilket leder till aktivering av nociceptorerna (5). Vid detta tillstånd återstår oftast endast två av inflammationens kardinalsymtom så som smärta samt funktionsnedsättning (5). Det är en dålig korrelation mellan smärtan samt graden av degeneration i vävnaden, varför smärtan inte är någon bra markör för storleken på problemet (5). De inflammatoriska cellerna som syns i vävnaden är endast makrofager och lymfocyter (5).  

    ...

    Orsaker till att man drabbas av plantar fasciit kan bero på anatomiska och biomekaniska riskfaktorer så som fetma, pes planus, pes cavus, stram akillessena, överpronation, benlängdsskillnad, dålig biomekanik i gången, begränsad ankeldorsalflektion, svaga intrinsik samt plantarflexor muskler (6). Hårda golv, barfotagång, dåliga skor samt slarv med stretchning är miljöfaktorer som kan leda till plantar fasciit (6). Hård träning på hårt underlag med dåliga skor där man utför upprepade hopp samt löpning kan leda till överbelastning och vidare plantar fasciit (7). Smärta i hälen kan komma från en partiell bristning i plantarfascian vid calacaneus fäste (7). För att undvika att plantar fasciit recidiverar är det viktigt att patienten kommer till rätta med de yttre och inre riskfaktorerna (4). 

    ...

    Patienter med plantar fasciit beskriver ofta en accentuerande smärta i mediala calacaneus samt utstrålning proximalt i mer allvarliga fall (3). Smärtan är som värst de första stegen på morgonen och morgonstelhet är även vanligt (4). Hälsmärtasymtomen blir mer påtagliga vid förlängt gående/stående/springande (3). Smärtan kan minska under dagens aktiva timmar samt vid träning (4). Dock kan smärta upplevas under senare delen av dagen när aktivitetsnivån ackumulerats (3)

    ...

    Diagnosen baseras på riskfaktorer, patientens historia samt den fysiska undersökningen (2). Klassiskt för plantar fasciiit är att hälsmärtan förstärks under joggning, morgonsmärta när man kliver upp ur sängen och morgonstelhet (8). Smärtan framkallas vid palpation av undersidan av calcaneus och upplevs som huggande samt skarp (8). När man undersöker plantar fasciit är det viktigt att kunna reproducera smärtan specifikt vid mediala calcaneus för att kunna ställa diagnos (1). Hälsmärtan reproduceras vid palpation över plantar fascians mediala fäste vid tuberculum calcanei samt när man utför passiv dorsalflextion av tårna med så kallat Windlass test (1,3). Noteras både palpationssmärta vid calcaneus samt positivt Windlass test anses det vara plantar fasciit (1). Om man vi palpation känner en grop vid den proximala änden av plantar fascian som uppkommit i samband med en traumatisk skada kan det indikera en bristning i plantar fascian (1). För att bedöma stelheten i fotleden vid dorsalflextion utförs Silfverskiolds-testet, och om det ses en begränsning vid detta testet kan det tyda på en plantar fasciit tillsammans med problem i akillessenans bakre delen av calcaneus samt stram vadmuskelatur (1). För att utesluta tarsaltunnelsyndrom bör Tinnelstest utföras på fotens medialsida under den mediala malleolen (1). Hälsmärta från nerven bör testas genom kompressionstest av den mediala calcaneala nerven som ligger under och bakom tarsaltunneln samt även test av den ”laterala plantar nerven” även kallad Baxters nerv (1). Har patienten svårigheter att utföra plantarflextion kan det tyda på flexor hallucis longus tendinopati (1). Vid gång dorsalflexterar stortån och plantar fascian stramas åt och avståndet mellan metatasal benen samt calcaneus förkortas, detta leder till att det mediala longitudinella fotvalvet ”höjer” sig samt att muskulaturen drar ihop sig och foten blir stel för att kunna generera kraft framåt (1). Man kan även använda sig av ultraljud som diagnostiskt verktyg för att mäta plantar facians tjocklek som vid plantar fasciitis ofta är tjockare än 4 mm, detta är relativt enkelt samt billigt (2). Generellt är det enkelt att ställa diagnosen, utmaningen är att hitta en effektiv och kostnadseffektiv behandling (2). 

    ...

    I boken Plantar fasciitis beskrivs att 70-80% av patienterna har minskat sina symtom efter 9-12 månader (3) och i en studie av Thompson el at framhålls att problemet vanligen förbättras inom ett år oberoende av vilken behandling som väljs (9). Dock rekommenderas konservativ behandling då ungefär 90% av patienterna erhåller symtomförbättring inom ett år (9). De patienterna som har kvar sina symtom efter 6 månader eller mer bör invasiva metoder övervägas (9). I litteraturgenomgången ”Diagnosis and treatment of plantar fasciitis” menar författarna att det finns limiterat vetenskapligt stöd för vilken behandling som är mest effektiv (9).

    ...

    Många patienter erhåller en kombination av konservativ behandling, fysioterapi samt läkemedel och andra terapier. Enligt artikeln ”Plantar fasciitis: a review of treatments” bör den initiala behandlingen bestå av modifiering av fotens aktivitet för att gynna läkning och kylbehandling för att minska såväl smärta som inflammation samt NSAID-behandling (2).  Konservativ behandling minskar smärtan hos 70% och 80% av patienterna (2).

    ...

    Stretching av plantar fascian samt akillessenan är förstahands behandlingar som är både effektiva samt billiga (2). Luffy och medarbetare hänvisar i sin sammanställning till en studie där man har jämfört akilles- med plantar fascia stretch och båda behandlingarna minskade hälsmärtan, dock vara plantar fasciit stretchen något effektivare (2). Enligt ”review ” artikeln ”Plantar fasciitis: a concise review har plantar fascia specifik stretchning de bästa signifikanta långtidsresultaten (10). Den amerikanska fysioterapiföreningen rekommenderar att stretchningen bör utföras 2-3 ggr/dag under 3 minuter eller intermittent 20 sekunder x 9 gånger, målet är att förbättra dorsalflextionen (1). 

    ...

    McNeill sammanfattar i sitt arbete att tejpning för att stödja fotens längsgående fotvalv i kombination med andra behandlingar ger smärtlindring vid plantar fasciit och framför allt i den akuta fasen. (1).

    ...

    Författarna McNeill och Silvesterhänvisar i sitt arbete till en systematisk granskning där man fann en signifikant korrelation mellan svaghet i fotens intrinsic muskler och smärta vid plantar fasciit (1). Därför föreslås intrinsic fotmuskelstärkning som enklast tränas med ”short foot training”, vilket leder till förstärkning av fotens muskler samt dess tvärgående och längsgående fotvalv (1). 

    ...

    Vid plantar fasciit är det vanligt att köpa ”hälkoppar” eller även kallade fotortoser, vilka kan köpas på apoteket eller skräddarsys av ortopedingenjörer. Enligt Lindsey och kollegor spelar det inte någon roll vilka ”hälkoppar” man använder då båda är lika effektiva (2). I samma arbete refereras det till en studie där man jämförde fotortoser ensamt med fotortoser tillsammans med nattliga skenor, och man fann att kombinationen av de två var effektivast (2). Fotortoser visade sig ge effektivare smärtlindring än konservativa behandlingar. (2). Enligt sammanställningen ”Plantar heel pain” är det mest effektivt att kombinera hälkoppar samt nattskenor (1). Det finns gediget med stöd för att nattskenor minskar smärtan samt funktionsnedsättningen vid plantar faciit framförallt under det första steget på morgonen (1). En forskargrupp har jämfört bakre samt främre nattskena och de fann att båda minskade smärtan lika effektivt, dock föreföll den främre nattskenan effektivare vilket tros bero på att den är mer bekväm att använda densamma, vilket leder bättre följsamhet (1). Samma slutsats finner man i artikeln ”Diagnosis and treatment of plantar fasciitis”där man hänvisar till att nattskenor ensamt kan förbättra smärtan vid plantar fasciit, dock är följsamheten på långsikt begränsad då dessa kan ge sömnproblem (12). En Cochrane review från 2008 har det visat specialbeställda fotortoser och apoteksinköpta fotortoser minskar fotsmärtan lika mycket efter 3 till 12 månader (13). Nattliga skenor har visat sig vara associerat med statistiskt signifikant förbättring av hälsmärtan (3).

    ...

    Stötvågsbehandling innebär ljudvågsterapi över plantar fascian, vilket leder till mikrotrauma samt neovaskulärisering i den skadade vävnaden som i förläggningen ska leda till läkning (2). I arbetet ”Plantar heel pain” refererar man till en metanalys med 11 högkvalitativa studier och menar att detta är en effektiv behandling som bör prövas vid kronisk plantar fasciit och bör övervägas innan kirurgi utförs (1). I en studie har effekt studerats efter 4-11 behandlingar och resultaten visade på en signifikant smärtlindring efter 1 månad, 3 månader samt 1 år (2). Det finns dock en risk för en varaktig skada i fascian om alltför stort tryck appliceras densamma (2). 

    ...

    Av Sara Essehorn 

    2019-01-11 Stocksund

    ...