Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Plantar fasciit - ett tillstånd med flera namn

Plantar fasciit - ett tillstånd med flera namn

    Table of contents
    1. 1. Nomenklatur plantar fasciit
    2. 2.  

    Nomenklatur plantar fasciit

    För att differentiera akut hälsmärta bör man skilja på smärta om orsakas av inflammation respektive kronisk smärta som orsakas av degenerativa förändringar (1). Denna promemoria kommer främst att beskriva akut smärta som orsakas av inflammation och som normalt benämns ”plantar fasciit”. Vidplantar fasciit finns det en akutfas som varar cirka 4 veckor som sedan övergår till en subakut fas under 4 veckor till 3 månader och sedan vidare in i en kronisk fas som överstiger 3 månader (1). I sammanställningen ”Plantar heel pain” bedömer man att "plantar fasciit" ofta är ett tillstånd utan tecken på klassisk inflammation och med kroniska degenerativa vävnadsförändringar som därför bör omnämnas plantar fasciosis då de påminner om kliniska förändringar som ses vid tendinopatier (1). Författarna menar även att begreppet plantar fasciopati skall användas övergripande då man talar om såväl inflammatoriska och degenerativa tillstånd (1). I artikeln diskuteras att akut plantar fasciit ofta är av inflammatorisk art och således bör behandlas bäst med kyla, NSAID samt immobilisering (1). För enkelhetens skull kommer jag att benämna tillståndet plantar fasciit då de flesta artiklar använder detta begrepp trots att det korrekta bör vara plantar fasciopati. Jag kommer endast att fokusera på behandlingar som är relevanta för svenska fysioterapeuter då det finns ett otal olika behandlingar som utförs av olika professioner som förefaller mindre relevanta för vår yrkeskår. 

     

    Vilka patientgrupper drabbas av plantar fasciit och hur vanligt är det?

    I USA är det ungefär 2 miljoner personer som söker sjukvård för plantar fasciit varje år och prevalensen är 4-7% (2). Man kan i viss litteratur läsa att incidensen för plantar fasciit är 10% av hela populationen och av dem är 83% aktiva personer i arbetsför ålder mellan 25-65 års ålder (3). I boken Idrottsskador står det att läsa att den vanligaste orsaken till hälsmärta hos idrottare är plantar fasciit (4). Orsaken till problemet tros vara kronisk överbelastning till följd av träning eller livsstil, det finns så höga siffror som att 22% av samtliga löpare någon gång erhållit plantar fasciit under sitt liv (3). Ungefär 30% av patienterna med plantar fasciit har bilateral smärta (3)

     

    Fysiologisk förklaring till plantar fasciit smärta

    I litteraturen tvistar de lärde huruvida plantar fasciit är av inflammatorisk eller degenerativ art.  I samband med plantar fasciit kan vävnadsskada uppkomma och det kan leda till klassisk inflammation med svullnad, rodnad, smärta, värme samt funktionsnedsättning (1,5). Vid vävnadsskada i plantar fascian bildas arakidonsyra som i sin tur utvecklar tromboxan, leukotriner samt prostaglandiner (5). Prostaglandiner är viktiga och initierar tillsammans med enzymet cyclooxygenaser II den inflammationsprocessen, vilket leder till sänkning av retningströskeln i nociceptorerna (5). Serotonin, cytokiner, bradykinin är ämnen som frisätts från gliaceller, mastceller, lymfocyter samt immunceller, varav dessa även sensitiserar nociceptorerna (5). Histamin medför att ett endotelgap i venolerna öppnar sig, vilket leder till att plasma läker ut i vävnaden och svullnad uppstår (5). Prostaglandiner och substans P frisätts vid retning av nociceptorn och även arteriolerna dilaterar, detta leder i sin tur till rodnad och värme i vävnaden (5). Smärtneuronen har en roll vid inflammation då de förmedlar smärta samt kommunicerar med immuncellerna och hjälper till vid läkning (5). Den inflammatoriska processen går efter en tid över till läkning (5). Läkningstiden är beroende av vilken vävnadsskada samt storleken på skadan (5). Det har visat sig att bindvävsskador på patienter i 40-års åldern kan ta ända upp till fyra år att läka emedan samma skada skulle ta två år för en 20-åring person (5). Viktigt att tänka på är att plantar fascian får möjlighet att läka och inte utsätts för nya trauman (5). Om den inflammatoriska processen inte får möjlighet att läka ut övergår den i en lågaktiv långvarig inflammation och det kan leda degeneration av vävnaden så kallade tendinopatier (1,5). I studier har man hos äldre upptäck degeneration i plantar fasciavävnaden, vilket anses bero på mikrotrauman i plantarvävnaden (1). Orsaken menar man är ett ökat ödem i vävnaden samt minskad kollagenproduktion, vilket påverkar läkningsprocessen av plantar fascian (1). Enligt författarna Cecilia Norrbrink samt Thomas Lundeberg kan den degenerativa smärtan bero på ökade nivåer av ”nervtillväxtfaktorer”samt glutamat i den perifera vävnaden, vilket leder till aktivering av nociceptorerna (5). Vid detta tillstånd återstår oftast endast två av inflammationens kardinalsymtom så som smärta samt funktionsnedsättning (5). Det är en dålig korrelation mellan smärtan samt graden av degeneration i vävnaden, varför smärtan inte är någon bra markör för storleken på problemet (5). De inflammatoriska cellerna som syns i vävnaden är endast makrofager och lymfocyter (5).  

     

    Orsaker till smärta - inre och yttre riskfaktorer

    Orsaker till att man drabbas av plantar fasciit kan bero på anatomiska och biomekaniska riskfaktorer så som fetma, pes planus, pes cavus, stram akillessena, överpronation, benlängdsskillnad, dålig biomekanik i gången, begränsad ankeldorsalflektion, svaga intrinsik samt plantarflexor muskler (6). Hårda golv, barfotagång, dåliga skor samt slarv med stretchning är miljöfaktorer som kan leda till plantar fasciit (6). Hård träning på hårt underlag med dåliga skor där man utför upprepade hopp samt löpning kan leda till överbelastning och vidare plantar fasciit (7). Smärta i hälen kan komma från en partiell bristning i plantarfascian vid calacaneus fäste (7). För att undvika att plantar fasciit recidiverar är det viktigt att patienten kommer till rätta med de yttre och inre riskfaktorerna (4). 

     

    Symtom vid plantar fasciit

     

    Patienter med plantar fasciit beskriver ofta en accentuerande smärta i mediala calacaneus samt utstrålning proximalt i mer allvarliga fall (3). Smärtan är som värst de första stegen på morgonen och morgonstelhet är även vanligt (4). Hälsmärtasymtomen blir mer påtagliga vid förlängt gående/stående/springande (3). Smärtan kan minska under dagens aktiva timmar samt vid träning (4). Dock kan smärta upplevas under senare delen av dagen när aktivitetsnivån ackumulerats (3)

     

    Diagnostisering av plantar fasciit

    Diagnosen baseras på riskfaktorer, patientens historia samt den fysiska undersökningen (2). Klassiskt för plantar fasciiit är att hälsmärtan förstärks under joggning, morgonsmärta när man kliver upp ur sängen och morgonstelhet (8). Smärtan framkallas vid palpation av undersidan av calcaneus och upplevs som huggande samt skarp (8). När man undersöker plantar fasciit är det viktigt att kunna reproducera smärtan specifikt vid mediala calcaneus för att kunna ställa diagnos (1). Hälsmärtan reproduceras vid palpation över plantar fascians mediala fäste vid tuberculum calcanei samt när man utför passiv dorsalflextion av tårna med så kallat Windlass test (1,3). Noteras både palpationssmärta vid calcaneus samt positivt Windlass test anses det vara plantar fasciit (1). Om man vi palpation känner en grop vid den proximala änden av plantar fascian som uppkommit i samband med en traumatisk skada kan det indikera en bristning i plantar fascian (1). För att bedöma stelheten i fotleden vid dorsalflextion utförs Silfverskiolds-testet, och om det ses en begränsning vid detta testet kan det tyda på en plantar fasciit tillsammans med problem i akillessenans bakre delen av calcaneus samt stram vadmuskelatur (1). För att utesluta tarsaltunnelsyndrom bör Tinnelstest utföras på fotens medialsida under den mediala malleolen (1). Hälsmärta från nerven bör testas genom kompressionstest av den mediala calcaneala nerven som ligger under och bakom tarsaltunneln samt även test av den ”laterala plantar nerven” även kallad Baxters nerv (1). Har patienten svårigheter att utföra plantarflextion kan det tyda på flexor hallucis longus tendinopati (1). Vid gång dorsalflexterar stortån och plantar fascian stramas åt och avståndet mellan metatasal benen samt calcaneus förkortas, detta leder till att det mediala longitudinella fotvalvet ”höjer” sig samt att muskulaturen drar ihop sig och foten blir stel för att kunna generera kraft framåt (1). Man kan även använda sig av ultraljud som diagnostiskt verktyg för att mäta plantar facians tjocklek som vid plantar fasciitis ofta är tjockare än 4 mm, detta är relativt enkelt samt billigt (2). Generellt är det enkelt att ställa diagnosen, utmaningen är att hitta en effektiv och kostnadseffektiv behandling (2). 

     

    Prognos vid plantar fasciit

    I boken Plantar fasciitis beskrivs att 70-80% av patienterna har minskat sina symtom efter 9-12 månader (3) och i en studie av Thompson el at framhålls att problemet vanligen förbättras inom ett år oberoende av vilken behandling som väljs (9). Dock rekommenderas konservativ behandling då ungefär 90% av patienterna erhåller symtomförbättring inom ett år (9). De patienterna som har kvar sina symtom efter 6 månader eller mer bör invasiva metoder övervägas (9). I litteraturgenomgången ”Diagnosis and treatment of plantar fasciitis” menar författarna att det finns limiterat vetenskapligt stöd för vilken behandling som är mest effektiv (9).

     

    Fysioterapeutisk behandling av plantar fasciit

    Konservativ behandling

    Många patienter erhåller en kombination av konservativ behandling, fysioterapi samt läkemedel och andra terapier. Enligt artikeln ”Plantar fasciitis: a review of treatments” bör den initiala behandlingen bestå av modifiering av fotens aktivitet för att gynna läkning och kylbehandling för att minska såväl smärta som inflammation samt NSAID-behandling (2).  Konservativ behandling minskar smärtan hos 70% och 80% av patienterna (2).

     

    Strechning

    Stretching av plantar fascian samt akillessenan är förstahands behandlingar som är både effektiva samt billiga (2). Luffy och medarbetare hänvisar i sin sammanställning till en studie där man har jämfört akilles- med plantar fascia stretch och båda behandlingarna minskade hälsmärtan, dock vara plantar fasciit stretchen något effektivare (2). Enligt ”review ” artikeln ”Plantar fasciitis: a concise review” har plantar fascia specifik stretchning de bästa signifikanta långtidsresultaten (10). Den amerikanska fysioterapiföreningen rekommenderar att stretchningen bör utföras 2-3 ggr/dag under 3 minuter eller intermittent 20 sekunder x 9 gånger, målet är att förbättra dorsalflextionen (1). 

     

    Manuellbehandling

    Det finns bevis, dock något begränsat för att manuell behandling så som ankelledsmobilisering, massage och myofascial triggerpunkts ”release” kortsiktigt minskar smärtan samt förbättrar funktionen för patienter med plantar fasciit (1).

     

    Tejpning

    McNeill sammanfattar i sitt arbete att tejpning för att stödja fotens längsgående fotvalv i kombination med andra behandlingar ger smärtlindring vid plantar fasciit och framför allt i den akuta fasen. (1).

     

    Intrinsic muskler

    Författarna McNeill och Silvesterhänvisar i sitt arbete till en systematisk granskning där man fann en signifikant korrelation mellan svaghet i fotens intrinsic muskler och smärta vid plantar fasciit (1). Därför föreslås intrinsic fotmuskelstärkning som enklast tränas med ”short foot training”, vilket leder till förstärkning av fotens muskler samt dess tvärgående och längsgående fotvalv (1). 

     

    Excentrisk träning

    Rathell och kollegor har gjort en randomiserad kontrollerad studie där man jämför ”hälkoppar” och plantar fasciit specifik stretchning med ”hälkoppar” samt hög belastningsträning gjord som en unilateral tåhävning med en handduk under stortån för att aktivera fotens ”windlass mekanism” (11). Sammanfattningsvis ses signifikanta resultat efter 3 månader till förmån för hög belastnings träning jämfört med plantar fasciit specifik stretchning (11). Det har även publicerats några artiklar där man studerar excentriskträning av vadmuskleturen tillsammans med traditionell fysioterapi, där noteras att excentrisk träning är passande vid plantar fasciit (1). 

     

    Fotortoser & nattskenor

    Vid plantar fasciit är det vanligt att köpa ”hälkoppar” eller även kallade fotortoser, vilka kan köpas på apoteket eller skräddarsys av ortopedingenjörer. Enligt Lindsey och kollegor spelar det inte någon roll vilka ”hälkoppar” man använder då båda är lika effektiva (2). I samma arbete refereras det till en studie där man jämförde fotortoser ensamt med fotortoser tillsammans med nattliga skenor, och man fann att kombinationen av de två var effektivast (2). Fotortoser visade sig ge effektivare smärtlindring än konservativa behandlingar. (2). Enligt sammanställningen ”Plantar heel pain” är det mest effektivt att kombinera hälkoppar samt nattskenor (1). Det finns gediget med stöd för att nattskenor minskar smärtan samt funktionsnedsättningen vid plantar faciit framförallt under det första steget på morgonen (1). En forskargrupp har jämfört bakre samt främre nattskena och de fann att båda minskade smärtan lika effektivt, dock föreföll den främre nattskenan effektivare vilket tros bero på att den är mer bekväm att använda densamma, vilket leder bättre följsamhet (1). Samma slutsats finner man i artikeln ”Diagnosis and treatment of plantar fasciitis”där man hänvisar till att nattskenor ensamt kan förbättra smärtan vid plantar fasciit, dock är följsamheten på långsikt begränsad då dessa kan ge sömnproblem (12). En Cochrane review från 2008 har det visat specialbeställda fotortoser och apoteksinköpta fotortoser minskar fotsmärtan lika mycket efter 3 till 12 månader (13). Nattliga skenor har visat sig vara associerat med statistiskt signifikant förbättring av hälsmärtan (3).

     

    Stötvågsbehandling

    Stötvågsbehandling innebär ljudvågsterapi över plantar fascian, vilket leder till mikrotrauma samt neovaskulärisering i den skadade vävnaden som i förläggningen ska leda till läkning (2). I arbetet ”Plantar heel pain” refererar man till en metanalys med 11 högkvalitativa studier och menar att detta är en effektiv behandling som bör prövas vid kronisk plantar fasciit och bör övervägas innan kirurgi utförs (1). I en studie har effekt studerats efter 4-11 behandlingar och resultaten visade på en signifikant smärtlindring efter 1 månad, 3 månader samt 1 år (2). Det finns dock en risk för en varaktig skada i fascian om alltför stort tryck appliceras på densamma (2). 

     

    Av Sara Essehorn 

    2019-01-11 Stocksund

     

    Referenser

    1.     McNeill WSilvester M. Plantar heel pain. J Bodyw Mov Ther. 2017 Jan;21(1):205-211. doi: 10.1016/j.jbmt.2016.11.001. Epub 2016 Nov 13

    2.     Luffy L, Grosel J, Thomas R, So E. Plantar fasciitis: A review of treatments.JAAPA. 2018 Jan;31(1). doi: 10.1097/01.JAA.0000527695.76041.99.

    3.     Buchanan BKKushner D. Plantar Fasciitis [Internet]. Treasure Island, Florida; 2018. [uppdaterad 2018-09-17; citerad 2018-11-18]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431073/

    4.     Bahr R, Mæhlum S, editors. Förebygga, behandla, rehabilitera idrottsskador: en illustrerad guide. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2004.

    5.     Norrbrink C, Lundeberg T, editors. Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2014.

    6.     Schwartz ENSu J. Plantar fasciitis: a concise review. Perm J. 2014 Winter;18(1):e105-7. ):e105-7. doi: 10.7812/TPP/13-113.

    7.     Nilsson S, Karlsson J. Plantarfasciepati, hälsporre [Internet]. Göteborg: Internetmedicin AB, 2018 [uppdaterad 2018-10-28; citerad 2018-12-16]. Hämtad från: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=444

    8.     Goff JDCrawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):676-82.

    9.     Thompson JV, Saini SS, Reb CW, Daniel JN. Diagnosis and management of plantar fasciitis. J Am Osteopath Assoc. 2014 Dec;114(12):900-6. doi: 10.7556/jaoa.2014.177.

    10.  Schwartz ENSu J. Plantar fasciitis: a concise review. Perm J. 2014 Winter;18(1):e105-7. doi: 10.7812/TPP/13-113.

    11.  Rathleff MSMølgaard CMFredberg UKaalund SAndersen KBJensen TT, et al.  High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2015 Jun;25(3):e 292-300. doi: 10.1111/sms.12313. Epub 2014 Aug 21.

    12.  Goff JDCrawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):676-82.

    13.  Hawke FBurns JRadford JAdu Toit V. Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD006801. doi: 10.1002/14651858.CD006801.pub2.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Tack för en välskriven sammanfattning av ämnet! Du har fått med hela röda tråden; från etiologi, riskfaktorer och diagnosticering till olika behandlingsalternativ. Gällande att använda olika benämningar brukar jag använda ordet "tendinopati" som helt enkelt bara betyder "smärtsam sena"; i detta fall skulle det då bli "plantar fasciopati".

    I en ny RCT av Johannsen, Herzog, Malmgaard-Clausen, Hoegberget-Kalisz och Magnusson (2018) konkluderar de att kortisoninjektioner kombinerat med tre månaders styrketräning och stretching verkar vara det bästa alternativet för patienter med långvarig plantar fasciopati. Personligen skulle jag aldrig rekommendera kortisoninjektioner för detta tillstånd. Lee et al. (2014) visar i sin studie att har du fått kortisoninjektion för plantar fasciopati en gång har du 18 gånger högre risk för ruptur av plantarfascian; två injektioner - 34 gånger ökad risk och tre injektioner - 125 gånger ökad risk för ruptur.

    Mvh Peter Lindberg edited 08:27, 18 Dec 2018
    Posted 08:27, 18 Dec 2018
    Hej, och tack för en välskriven text. Jag håller med ovanstående om att du har fått med det mesta i ämnet och håller en röd tråd som underlättar för läsaren. Bra också att du nämner de olika begreppen och förvirringen som råder. Här är några kommentarer:

    I stycket Fysiologisk förklaring beskrivs en inflammatorisk process enligt Norrbrink. Stycket kunde gärna få innehålla ytterligare referens så att den fysiologiska förklaringen blir mer specifik till plantar fascit. Precis som du nämner är inte alltid en inflammation närvarande utan man pratar mer om degenerativa processer, hur ser dessa ut? Vad kan tänkas göra ont? Beskrivningar som jag stött på är något i stil med perifascialt ödem pga microrupturer i fascian nära infästningen till calcaneus. Se referens nedan för inspiration!

    Nästa stycke ”Orsaker till smärta -inre och yttre faktorer” bör om man ska vara petig kanske heta bara inre och yttre riskfaktorer. Orsaken till själva smärtupplevelsen har du ju redan beskrivit. Här beskrivs som jag förstår det riskfaktorer för att råka ut för det.
    Slutligen har det på sina håll smygit sig in engelska uttryck såsom ”plantar fascitis”, ”plantar calcaneal regionen” som man kanske skulle byta ut mot svenska motsvarigheter. I övrigt är texten lättläst och lagom formell!

    Lemont, H., Ammirati, K. M., & Usen, N. (2003). Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. Journal of the American Podiatric Medical Association, 93(3), 234-237.
    Posted 14:24, 5 Jan 2019
    Kurskamrater samt lärare, tack för en mycket stimulerande uppgift samt återkoppling!

    Jag har gjort vissa förändringar utifrån er återkoppling. Peter när det gäller kortisoninjektioner så delar jag din uppfattning om att detta är intressant då det fortfarande förefaller vara en metod som läkare gärna använder trots den ökade risken för ruptur. När det gäller PF så finns det otroligt många olika behandlingar och jag har begränsat mitt arbete ur ett fysioterapeutsikt perspektiv samt utifrån vad en svensk fysioterapeut gör, för att slippa låta arbetet bli övermäktigt. Har förtydligat detta lite tack vare din synpunkt - Tack.

    Emil tack för dina synpunkter. Jag har som man kan läsa initial begränsat mitt arbete till den akuta PF, vilket man kan läsa i delen om fysiologi. Har ändå försökt finna artikeln du refererar till men kan inte få fram den via DU-biblioteket, pubmed eller Danderydssjukhus, du får gärna skicka den till mig. Har dock ändå plockat fram lite från en av mina valda artiklar. Jag har som sagt läst väldigt många artiklar om PF och kan bara konstatera att den bästa fysiologiska förklaring jag har hittat finns som sagt i kursboken. Detta kan bero på att de åldra flesta som skriver dessa artiklar är "kliniker" som inte har vare sig kompetens eller intresse om den fysiologiska förklaringsmodellen.
    Kan nog tycka att 13 referenser får räcka med tanke på arbetets längd får räcka. Vad tycker du?

    Att skriva faktorer eller riskfaktorer, tolkar jag som samma sak, ibland försöker jag iaf välja mina egna ord för att göra texten så mycket som möjligt till min egen. Med detta sagt har jag ändå ändrat till riskfaktorer i överskriften och låter även ordet riskfaktorer vara kvar i den löpande texten.

    Har även gått igenom texten och försökt renodla språket, det är som sagt svårt att finna svenska ord i alla lägen.

    Tack Tack Sara edited 10:44, 11 Jan 2019
    Posted 10:38, 11 Jan 2019
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.