Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta

Graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta

    Table of contents
    No headers


    Vilka drabbas av denna typ av smärta, och hur vanligt är det?

    Graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta definieras som smärta som uppkommer under graviditet och som vanligtvis klingar av närmaste tiden efter förlossningen, men som i en del fall kan kvarstå, i värsta fall i många år efter förlossningen. Ländryggssmärta upplevs nedom revbenen och ovan glutealvecken, med eventuell utstrålning i benen. Bäckensmärta upplevs nedom cristakanterna/L5 och ovan glutealvecken och kan även upplevas enbart från symfysen. Även bäckensmärta kan ge utstrålning i benen (1). På engelska används termen ’Pregnancy related Pelvic Girdle Pain’ (PGP alternativt PPGP, ibland PPP).

    Vanligast är PGP under pågående graviditet. Besvären debuterar vanligtvis under graviditetsvecka 12-24 och drabbar ca 45-70% av alla gravida. Besvären kan klassas som milda, måttliga eller svåra och 55% av alla med PGP under graviditet har måttliga till svåra besvär (1). Siffrorna varierar stort bland annat beroende på att de kommer från många olika studier, där inklusionskriterierna varierat. Utifrån ovanstående har alltså ca var tredje till var fjärde gravid kvinna måttliga till svåra besvär av PGP.


    Vad orsakar smärtan?

    Precis som med många andra smärtsyndrom kan man ännu inte med säkerhet säga VAD det är som gör ont vid PGP. De vanligaste teorierna kretsar kring de hormonella förändringar som sker under graviditeten, med ökad mängd relaxin vilket ökar rörligheten i bäckenlederna, vilket skulle kunna ge försämrad stabilitet i bäcken/ländrygg. En relevant fråga är då varför inte alla gravida får ont? Alla får ju ökad mängd relaxin.
    En teori som tangerar den nyss nämnda är att den växande magen förändrar hållningen och leder till biomekaniska påfrestningar och brister i belastningsöverföringen mellan bål, bäcken och ben. Överlevnadsmässigt är det såklart inte gynnsamt att en dräktig individ har stora svårigheter med förflyttning, så antagligen gör vi moderna människor något galet.

    Det verkar inte som att varken hållning, längd, vikt, ålder, rökning, tidigare träningsnivå, p-piller eller bäckenrörlighet/assymetri med säkerhet ökar risken för PGP. De enda säkra riskfaktorerna för att utveckla PGP under en graviditet är tidigare erfarenhet av PGP samt eventuellt tidigare trauma mot bäckenet (2). Samtidigt har jag personligen träffat ett flertal flerbarnsmammor som berättar om hur olika smärtupplevelsen har varit under de olika graviditeterna, och att det inte alls alltid blir värre för varje graviditet, utan tvärtom kan vara graviditet nr 1 som är värst, nr 2 är helt besvärsfri och sedan åter igen stora besvär med nr 3. Intressant tycker jag! Och det fortsätter att forskas på detta område så i framtiden kanske vi bättre kan förutspå vilka som drabbas och varför.

    I både övergående och långvarig PGP spelar antagligen central sensitisering en stor roll i utbredningen och upplevelsen av smärta och logiskt även i prognosen, se nedan (3).


    Hur ställs diagnosen?

    Riktlinjerna som anges i Fysioterapeuternas dokument ’Riktlinjer för behandling av graviditetsrelaterad bäcken och ländryggssmärta’ och som överensstämmer med de Europeiska riktlinjerna anger att följande tester kan användas (1, 2):
    P4 posterior pelvic pain provocation test (thigh thrust)
    Patrick’s test/Faber
    Gaenslen’s test
    Modifierad Trendelenburgs test
    Kompressions- och separationstest av SI-leder
    Smärtpalpation av symfys (kan ersättas med smärtteckning och Mat test - dra till sig en matta med foten)
    Smärtpalpation av de långa dorsala sacroiliacaligamenten
    Active Straight Leg Raise (ASLR)
    Bilder på flera av dessa tester finns i artikeln Evaluation of self-administered tests for pelvic girdle pain in pregnancy (3). Artikeln finns i fulltext i PubMed.
    Röntgen, DT, scintigrafi, diagnostiska injektioner eller diagnostisk extern bäckenfixation rekommenderas EJ.  MR kan användas för att utesluta ankyloserande spondylit och för att utesluta röda flaggor.

    När en kvinna med ländryggs/bäckensmärta under eller efter graviditet (även många år efter) söker behandling bör man i första hand utesluta röda flaggor och neurologi samt försöka differentiera mellan ländryggssmärta, bäckensmärta och en kombination av de båda. Även gravida kan ju såklart drabbas av diskogena besvär och även lumbala diskbråck med benutstrålning. (1).

    Typiska anamnestiska fynd är ökad smärta vid gång och särskilt trappgång, även vid långvarigt stående och särskilt aktiviteter med ensidig belastning. Smärtan kan upplevas enbart framtill omkring symfysen, enbart baktill kring SI-leder/sacrum/trochanter ensidigt eller bilateralt, eller både fram och bak. Smärtan kan även stråla ut något upp i ländryggen, ner i skinka eller insida lår. Ett annat typiskt tecken är en känsla av att höften låser sig, eller att det är omöjligt att lyfta ett ben vid gång eller vid förflyttning i sängen. Vanligtvis lindrar vila även om det efter vilan kan göra mer ont att komma igång och en ökad stelhet kan upplevas jämfört med efter en stunds rörelse.

    Det finns en del tester som en kvinna kan göra själv hemma för att utröna om symtomen beror på PGP. De tester som visat störst samstämmighet med tester som utförs av fysioterapeut är: Mat test, P4, Patrick’s faber test, Modifierad Trendelenburg samt enbens rumplyft (bridging test) (4). Det här tänker jag kulle kunna utnyttjas i mödravården! Om testerna är så pass enkla att göra rätt att patienter klarar det bör även barnmorskor kunna utföra dessa och tillsammans med ett kort formulär som screenar för gula flaggor och self efficacy kunna fånga upp de kvinnor som behöver komma till fysioterapeut under graviditeten för att så tidigt som möjligt lindra PGP och förebygga att tillståndet blir långvarigt postpartum.


    Hur ser behandlingen ut?

    Kunskap. Att få bättre förståelse för hur bäcken och ländrygg ser ut och fungerar kan ge patienten större upplevelse av trygghet och kontroll. När röda flaggor och neurologiska orsaker uteslutits kan patienten informeras om att smärtan med största sannolikhet kommer från mjukdelar, som ligament, senor och muskler. Själva bäckenlederna kan troligtvis inte signalera smärta, men det kan däremot omgivande mjukdelar. Begreppet ’foglossning’  bör undvikas och ersättas med ’graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta’, eller kanske PGP vid kommunikation med patienten. Det är ju inga fogar som lossnat och bäckenet är inte trasigt. För egenvård och ökad kunskap om tillståndet (och eventuella medföljande besvär med underliv, urogenitala funktioner) rekommenderas bloggen bakingbabies.se av leg fysioterapeut Mia Fernando.

    Ergonomi. En god hållning och muskelbalans kring bäcken och ländrygg ökar chanserna att kunna ta belastning bättre. Patienten bör få guidning i vad som är en bra hållning, både i sittande, stående, gående, lyft och även avlastande vilopositioner, tex att sova/vila med kuddar mellan knäna för att minska påfrestningen på bäckenlederna (1).

    Träning. Generell stabiliseringsträning för länd, bäcken och höfter har visat blandade resultat. Chanserna att få bra resultat av träningen ökar om den föregåtts av noggrann undersökning och individanpassade övningar samt sker under övervakning av fysioterapeut (5). Även bäckenbottenträning rekommenderas. Om landträning upplevs för belastande kan vattenträning väljas (1). Det här området tycker jag personligen är mest intressant, varför fungerar vissa övningar för en del kvinnor men inte för andra? Är det diagnostiken som brister eller är det något i vår förståelse av bäckengördeln som vi ännu missar? Eller helt enkelt andra faktorer som överröstar de fysiska?

    Akupunktur. Akupunktur har visat goda effekter vid PGP i många studier. Både kroppsakupunktur och öronakupunktur har använts (1).

    Hjälpmedel. Sidenlakan/pyjamas för att underlätta vändning i säng, toaförhöjare och griptång för att minska belastningen på bäckenlederna och även kryckkäppar eller i värsta fall rullstol kan behövas för att ge tillräcklig återhämtning från belastning. Elastiskt bäckenbälte kan provas, vilket bör ge avlastande upplevelse relativt omgående. Om smärtan ökar under det första dygnet är bälte antagligen inget bra alternativ, förutsatt att det placerats rätt (1).

    Övriga åtgärder. TENS som provas ut tillsammans med fysioterapeut/barnmorska och som patienten sedan kan ha i hemmet och använda vid behov kan ge lindring. Manuella behandlingar, yoga, progressiv avslappning, tejpning och värme finns inte tillräckligt bra studier om för att kunna rekommendera, men kan absolut provas och ger det lindring så gör det (1).

    Ovanstående behandlingsrekommendationer gäller även vid PGP efter graviditet, men man bör komma ihåg att göra en ny undersökning och diagnos efter förlossningen även om kvinnans besvär startade och har behandlats under graviditeten eftersom det blir en stor omställning för kroppens muskler och ligament efter att barnet fötts. En kvinna som varken är gravid eller ammar kan erbjudas fler typer av smärtlindrande mediciner (1).

     


    Vilken är prognosen?


    De flesta gravida med PGP upplever en markant förbättring under de första månaderna efter förlossningen. Även här varierar uppgifterna stort. En källa uppger att 7% har fortsatta besvär av PGP 3 månader efter förlossning (1), samtidigt uppger andra källor att 8-20% har kvarstående besvär 3 år efter förlossning. En nyligen gjord långtidsuppföljning av kvinnor med PGP visar att 12 år efter förlossning hade fortfarande 19% smärtor i någon grad som de relaterar till graviditet/förlossning och hela 11% hade beviljats sjukpension/ersättning på grund av just PGP (6).

    Kvinnor som skattar en hög smärtintensitet tidigt under graviditeten och en långsammare minskning av smärtan efter förlossningen har sämre prognos. Lägre skattning i psykosociala mätningar och hur kvinnan trivs på sin arbetsplats samt utbredningen av smärtan påverkar prognosen. En kombination av ländryggssmärta och bäckensmärta från alla tre bäckenlederna samt många positiva smärtprovokationstester ger även det sämre prognos (1). Att en kvinna under graviditeten upplever emotionell belastning har ensamt visa sig öka risken för kvarstående bäckensmärta efter förlossningen (7).

    De kvinnor som trots kvarstående bäckensmärta efter förlossning ändå tror på en förbättring har
    en bättre prognos (8). Det här pekar på vikten av att undersöka patientens psykosociala situation, arbetssituation och tro på sin egen förmåga.


    Min egen historia


    Jag har gått igenom tre graviditeter och har i alla tre haft milda till måttliga besvär med bäckensmärta. Det började med att jag fick ont efter att jag ridit barbacka på min häst. Jag började då rida med sadel och märkte att det gick bättre. Det tolkade jag som att jag med sadel och fötterna i stigbyglar kunde åstadkomma bättre stabiliserande kedja ända ner från foten upp till bäckenet.

    Gå i trappor och vända sig i sängen på nätterna var svårt, det kändes som att benet kopplades bort, att det bara inte gick att få kontakt med benet som skulle lyftas. Det var också till och från svårt att lyfta benen vid gång. Smärtan för mig kändes djupt inne i bäckenet, ibland framtill vid symfysen/adduktorfästena (vid trappgång och gång tex) och ibland baktill (tex när jag skulle vända mig i sängen och efter längre tids stående).

    Med första barnet kunde jag dock vila så mycket jag ville och undvika lyft. Jag använde bäckenbälte men upplevde ingen större lindring av detta. Under andra graviditeten började besvären även då kring ca fjärde månaden. Då hade jag redan ett barn på 1,5 år som ville bli lyft och buren och det gick inte att vila så mycket som jag skulle ha velat.

    Jag började läsa på om dessa besvär. Hittade en bok om Pelvic Pain med praktiska övningar och tips och mycket hjälpte en del, men det jag märkte under denna graviditet var hur viktigt det var att gå på rätt sätt. Att till varje pris undvika vaggandet och att verkligen använda gluteerna och skjuta ifrån och hålla ’styrfart’ vid gången. I slutet av denna graviditet kunde jag jogga!

    Under tredje graviditeten upptäckte jag hur jag skulle göra för att slippa smärtan på nätterna vid vändning. Genom att först trycka ner det undre benet i madrassen kunde jag smärtfritt lyfta det övre benet och vända mig i sängen.

    De här erfarenheterna har jag sedan applicerat på mina patienter och haft goda resultat. Nu jobbar jag i primärvården så jag träffar gravida med bäckenbesvär bara då och då. Jag har gjort logiska resonemang kring varför detta hjälpte mig och har min teori. Är mina egna muskler bättre än alla bäckenbälten i världen? Förutsatt att jag använder dom på rätt sätt? Jag skulle vilja dyka djupare i sambanden mellan nedsatt belastningsfördelning, funktionella rörelsemönster och förändrad hållning under/efter graviditet.




    REFERENSER


    (1)    Fysioterapeuterna. (2018). Riktlinjer för ländryggs- och bäckensmärta vid graviditet. Hämtad 2018-11-14 från https://www.fysioterapeuterna.se/glo...ionsutveckling                /kliniska-riktlinjer/dokument/riktlinjer-landyggs-backensmarta-vid-graviditet_uppdatering2016-ny.pdf    

    (2)     Vleeming, A., Albert, H.B., Ostgard, H.C., Sturesson, B., Stuge, B. (2008). European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;                          17(6):794-819.


    (3)    Lakartidningen.se 2016-10-25. http://www.lakartidningen.se/Klinik-...ecifik-smarta/


    (4)    Fagevik Olsén, M., Elden, H., Gutke, A. (2014). Evaluation of self-administered tests for pelvic girdle pain in pregnancy. BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15: 138.

    (5)    Stuge, B., Laerum, E., Kirkesola, G., Vøllestad, N. (2004). The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a             randomized controlled trial. Spine. 2004 Feb 15;29(4):351-9.

    (6)    Bergström, C., Persson, M., Nergård, K.A., Mogren, I. (2017). Prevalence and predictors of persistent pelvic girdle pain 12 years postpartum. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Sep            16;18(1):399.

    (7)    Bjelland, E.K., Stuge, B., Engdahl, B., Eberhard-Gran, M. (2013). The effect of emotional distress on persistent pelvic girdle pain after delivery: a longitudinal population study.                     BJOG. 2013 Jan;120(1):32-40.

    (8)    Vollestad, N.K., Stuge, B. (2009). Prognostic factors for recovery from postpartum pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2009;18(5):718-26

     

    Files (0)

     

    Comments (7)

    Viewing 7 of 7 comments: view all
    Känner du till eller har egen erfarenhet kring huruvida tidigt omhändertagande av dessa patienter påverkar prognosen på lång sikt? Jag arbetar inom primärvården och träffar inte jättemånga med graviditetsrelaterad smärta, men tycker många gånger att de har gått för länge innan de söker vård, t.ex. haft ont från typ v. 20 men söker inte förrän några månader efter förlossningen.
    Posted 12:32, 18 Dec 2018
    Tack för en fin artikel, som du lyfter med hjälp av egna personliga erfarenheter! Jättespännande frågeställningar kring funktionella rörelsemönster, hållning och smärta och varför vissa kan göra en typ av övning men inte andra. Jag hoppas att du fortsätter forska på detta och delar med dig av dina resultat. Du tar upp faktorer som psykosocial situation. Vilken roll spelar katastrofiering, rörelaerädsla, tilltro etc som är så viktigt vid andra långvariga smärttillstånd ? Jättespännande att gräva vidare i vilken roll psykologiska resp. Fysiologiska (belastning, hållning etc) spelar. Troligen viktigt båda två, då de också påverkar varandra.
    Lycka till! Emma edited 14:36, 21 Dec 2018
    Posted 14:32, 21 Dec 2018
    Hej,

    Intressant ämne du skrivit om. Bra att du tagit upp både diagnostiska tester och vilka behandlingar som finns. Kul även att få en bakgrund till varför du intresserat dig för ämnet.

    Känns väldigt viktigt att detta ämne lyfts och att det fått mer uppmärksamhet den senaste tiden. Tänk vad många som har/ har haft problem och att det är så många som 19% som fortfarande många år efter graviditet och förlossning fortfarande har något besvär. Intressant att se hur vården inom dessa områden utvecklas i framtiden.

    Gott nytt år!
    Victoria
    Posted 13:36, 31 Dec 2018
    Hej!

    Vilken bra artikel du skrivit! Jag träffar många gravida på mitt arbete och det är en rolig patientgrupp att jobba med. I vissa fall kommer patienter till mig några månader efter förlossningen med kvarstående smärtor (som du beskriver). Vi vet ju idag att relaxinet kvarstår i kroppen flera månader efter förlossning och att det frigörs så länge man ammar. Jag brukar informera om detta till de gravida jag träffar så de inte ska bli rädda eller oroliga om smärtorna kvarstår en period. Självklart bör man som du säger även göra en ny undersökning om besvären kvarstår.

    Det är så viktigt att ta hand om denna patientgrupp och som du skriver -screena gula flaggor för att kunna hjälpa dom tidigt! Och jag håller med dig om att jag också upplever att det kan skilja sig stort mellan graviditet till graviditet för en individ.

    Det känns som detta varit en patientgrupp som fallit mellan stolarna tidigare. Ofta möter man ju kvinnor som beskriver att de "haft ont sedan sin graviditet" vilken kan vara väldigt längesedan. Kanske skulle vi göra som Storbritannien nu ska göra - införa fysioterapi som en del i mödravården! Hoppas.

    God fortsättning!
    Posted 11:23, 6 Jan 2019
    Bra och tydligt skriven artikel, det är verkligen intressant att samma kvinna kan ha olika jobbigt i olika graviditeter. Att smärtan påverkar olika, kan det ha att göra med hur vältränat bäckenbottenmuskelatur man har innan eller bålstabilitet. Det hade varit intressant att titta på om tex ryttare har mindre bäckenrelaterade smärtor jämfört med andra som inte rider eftersom bäcken och bål är väldigt starkt involverat i ridning. Jag tycker också som du skriver att information och kunskap framför allt för patienter som inte har träffat en fysioterapeut för sin bäckenrelaterade smärta tidigare vilket kunskat och smä tips kan underlätta smärtan mycket. som du belyser att foglossning är bra att undvika eftersom det gör många patienter oroliga. Håller även med tidigare talare att det borde vara obligatoriskt att träffa fysio i tex föräldrarutbildningar för jag tror att det är många inte vet att vi finns att bistå för att minska smärta under graviditet.
    Posted 20:39, 7 Jan 2019
    Mitt svar på kommentarerna till min artikel:
    #1
    Jag upplever också att många söker för sent eller inte alls eftersom besvären i folktron ska upphöra när barnet är ute. Nej jag känner inte till hur tidigt omhändertagande påverkar prognosen, utan det är just det som är anledningen till att jag läser denna kurs: jag skulle vilja kartlägga dels hur flödet ser ut för denna patientgrupp från att de skrivs in i mödravården i början av graviditeten, om ett tidigt omhändertagande kan bromsa/vända besvären, och om en screening med tex de tester som anges i referens nr 4 redan av barnmorskorna samt en minimal intervention av dessa vårdgivare (om tex hållning/gång eller vid behov referera till fysioterapeut) kan ge positiv effekt och minskade besvär, framförallt långvariga besvär. Min egen erfarenhet av att tidigt ta hand om mig själv är ju som sagt att jag kunde vända förloppet och till och med jogga utan besvär i slutet av graviditet nr 2.

    #2
    "Lägre skattning i psykosociala mätningar och hur kvinnan trivs på sin arbetsplats samt utbredningen av smärtan påverkar prognosen. En kombination av ländryggssmärta och bäckensmärta från alla tre bäckenlederna samt många positiva smärtprovokationstester ger även det sämre prognos (1). Att en kvinna under graviditeten upplever emotionell belastning har ensamt visa sig öka risken för kvarstående bäckensmärta efter förlossningen (7).
    De kvinnor som trots kvarstående bäckensmärta efter förlossning ändå tror på en förbättring har en bättre prognos (8)." - Den sista meningen kan säga något om katastroftankar tänker jag, att de som inte tror på förbättring också får sämre prognos. Det är ett intressant fenomen att en persons egen prognos om sitt tillstånd ofta är bästa förutsägelse. Är det för att vi känner oss själva bäst och därmed känner på oss hur det ska gå eller för att vi skapar självuppfyllande profetior, som antingen banar väg för läkning eller konserverar oss i kroniska tillstånd?
    När det gäller rörelserädsla har jag själv gjort kopplingen mellan den vaggande gång många gravida antar, särskilt de med PGP, och en icke optimal aktivering av sätesmuskulaturen. Just detta var så tydligt för mig själv och det är detta som jag tycker har hjälpt mina patienter bäst: att aktivera sätesmuskulaturen med samma självsäkerhet som man gör när man inte har ont. Och självsäkerhet (optimal muskelaktivering) och rädsla (rörelserädsla) upplever jag som motpoler.

    #3
    Ja eller hur, galet många! Nästan 1 av 5.

    #4
    Tycker verkligen att det vore på tiden med fysioterapeuter som självklara i mödravården. Ett annat ökande problem med risk för både mamma och barn är ju övervikten hos gravida, och där har vi väl också en självklar roll.
    Det är en bra poäng du lyfter med relaxinet, att använda den förklaringen som lugnande information.

    #5
    På den vårdcentral jag jobbar har jag inlett samarbete med BVC-sköterskan så att vid ett av tillfällena på föräldrautbildningen har jag genomgång av ergonomi vid amning, bärselar samt info om hållning och träning för nyblivna mammor.
    Posted 11:21, 9 Jan 2019
    Tack för era kommentarer!
    Posted 11:21, 9 Jan 2019
    Viewing 7 of 7 comments: view all
    You must login to post a comment.