Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Artros (JC)

Artros (JC)

    Table of contents
    No headers

    Vad är artros, vilka drabbas av denna typ av smärta och hur vanligt är det?

    Artros (osteoartros, OA) är en kronisk ledsjukdom som karaktäriseras av en degeneration av ledbrosk och anses vara en av de vanligaste orsakerna till långvarig smärta hos den medelålders och äldre befolkningen (1). Termen artros är ospecifik och används för olika former av leddestruktion; primär artros som uppstår av okänd orsak och sekundär artros som kan härledas till skada eller deformitet i leden (2).

    Riskfaktorer för utvecklande av artros kan delas in i faktorer som påverkar leden (leddeformitet, skador), livvstilsfaktorer (fetma, extrem fysiskt aktivitet) och systemiska faktorer (exempelvis genetik) (1,2). Sammanfattningsvis kan man säga att artros uppstår när belastningen på leden är större än ledens regenerativa kapacitet (1).

    Förekomsten av artros ökar med ålder och radiologiskt påvisbar artros kan ses hos cirka 75 procent av befolkningen över 60 år medan det är mycket ovanligt hos personer under 40 år (1). Artros är vanligare hos kvinnor än män och det finns även könsskillnader i vilka leder som drabbas; där bilateral knäledsaartros och tumbasartros oftare drabbar kvinnor (2). Artros drabbar många miljoner människor världen över och är en ledande orsak till funktionsnedsättning och disability (3). I Europa sker var nittionde sekund ett ledbyte relaterat till artros (3).

    Med befolkningens ökade medellivslängd och ökad förekomst av överviktiga är det troligt att anta att prevalensen kommer att öka ytterligare (1).

    Patienter med artros löper också en ökad risk att utveckla generaliserade smärttillstånd. En tänkbar orsak är att upprepat och långvarigt nociceptivt flöde kan ge upphov till förändringar i smärtmoduleringen på central nivå med ökad smärta och smärtspridning som resultat (1). Till exempel drabbas 25 procent av patienter med artros av fibromyalgi, jämfört med cirka 7 procent av befolkningen i motsvarande ålder (1).

     

    Vilka är de vanligaste symtomen?

    De vanligaste kliniska symptomen vid artros är smärta vid belastning och rörelse (2). Tillståndet kännetecknas även av stelhet och nedsatt funktion i leden och studier av patienter med diagnosticerad artros har visat att 80 procent uppger olika grader av nedsatt rörlighet och 25 procent uppger begränsningar i dagliga aktiviteter (3).

    Artros kan förekomma i alla leder och bör alltid övervägas hos personer med ledsmärta, i synnerhet hos äldre, och personer med tidigare ledtrauma. De leder som vanligen drabbas av primär artros är hand, rygg, höft, knä och stortåns grundled (2).

    Smärta är det symptom som patienten oftast söker vård för och är också den vanligaste behandlingsindikationen för såväl symptomlindrande som kirurgisk behandling (1). Patienten beskriver ofta belastningssmärta, smärtande och stela leder efter aktivitet, lokal värmeökning, ömhet kring leden och minskad rörlighet. Funktionellt kan patienten med artrosförändring i knä- och höft klaga på svårigheter att springa, hoppa eller resa sig upp medan patienten med artrosförändringar i händerna vittnar om både svårigheter till tyngre arbete (snickra, bära) såväl som finmotoriskt (handarbete, mobiltelefon). I ett tidigt skede av sjukdomen är smärtan ofta intermittent och belastningsrelaterad med smärtfria perioder emellan, medan den i ett senare skede kan vara kontinuerlig och även påverka sömnen (1). Vilovärk är vanligare vid höftartros än vid artros i andra leder (2).

     

    Vad orsakar smärtan?

    Smärtan vid artros orsakas till största del genom aktivering av de sensoriska neuron som innerverar den drabbade leden och bortsett från brosket är alla delar av leden, inklusive den subkondrala benplattan och synovialmembranet, väl innerverade strukturer. Men smärtupplevelsen är sannolikt en interaktion mellan flertalet faktorer i leden och det centrala nervsystemet (1).

    Nociceptorerna exciteras både av mekanisk och kemisk retning. Mekanisk retning sker till exempel ske genom den uttänjda ledkapseln vid ökad mängd ledvätska eller via det ökade vaskulära trycket i det subkondrala benplattan (1, 3). Osteofyter/bendeformitet, ökad fokal belastning och retning av omkringliggande strukturer (senor, bursor) är också bidragande orsaker (1).

    Kemisk retning sker via inflammatoriska mediatorer i synnovialvätskan; såsom bradykinin och cytokiner; IL-1beta, TNF-alfa. Det sker en perifer sensitisering av receptorerna och den upprepade nociceptiva retningen resulterar i ett än högre inflöde på central nivå vilket kan leda till central sensitisering med ökad smärtkänslighet och smärtspridning (1, 3, 4).

     

    Hur ställs diagnosen?

    Utredning av artros görs genom anamnes, status och röntgen. Differentialdiagnoser skall uteslutas, exempelvis reumatoid artrit (RA) om fler leder är engagerade eller inflammatorisk systemsjukdom och tumörsjukdom om huvudsymptom är nattlig smärta och vilosmärta snarare än den för artros typiska belastningsmärtan (1). Vårdgivaren bör vidare uppmärksamma om patienten uppvisar symptom på depression eller ångest eller om smärtan är del av en generaliserad smärtproblematik.

    Korrelationen mellan symptom och radiologiska fynd är dock svagt. Rapporter har visat att cirka 40 procent av patienter med radiologiskt påvisbar artros är symptomfria. Även graden av radiologiskt påvisbar artros har ett svagt samband med graden av symptom. Därtill är förekomsten av ledsmärta hos befolkningen mycket hög och vanligt förekommande även hos patienter utan några röntgenologiska förändringar i leden. (1) Socialstyrelsen skriver i sina nationella riktlinjer att är röntgenfynd inte är något krav för att ställa diagnosen artros i knä och skriver vidare att (belastad) röntgenundersökning kan bli aktuell då patienten inte svarat på icke-farmakologisk eller farmakologisk behandling eller om annan allvarlig sjukdom behöver uteslutas som orsak till smärta och funktionsnedsättning (5). 

    Anamnesen bör innehålla frågor om patientens symptom, förekomst av ärftlighet eller tidigare trauma, andra sjukdomar och även en smärtanalys. Vidare bör psykosociala faktorer undersökas och patientens disability,= smärtans påverkan på vardagliga aktiviteter, kartläggas (1). Mätinstrument som kan vara relevanta är exempelvis VAS, NRS, ÖMSPQ och Pain Disability Index.

    Vid statustagningen görs en inspektion av lederna, en funktionell status och undersökning av ledernas rörelseomfång och stabilitet.

    Radiologiskt ses en minskad ledspringa i viktbärande leder och för att detta ska framträda måste röntgenbilder tas under belastning (2). Graden av artros klassificeras vanligen i fyra grader enligt Kellgren-Lawrence-skalan (bilaga 1) där grad 1 mycket sällan ger kliniska symptom, grad 2 sällan medan grad 3 och 4 ofta och nästan alltid ger kliniska besvär. Bedömningen baseras på förekomst av osteofyter, minskad ledspringa, skleros, cystor och deformitet (1, 2).

     

    Hur ser behandling och omvårdnad ut?

    Vid behandlingen för patienter med artros är information av största vikt. Felaktigt finns många missuppfattningar om att det är en oundviklig del av åldrande, att artros är synonymt med utslitna leder och att dessa leder bör skyddas för att undvika ytterligare skada. Information om sjukdomen och vad man själv kan göra för att minska symptomen bör därför vara självklara (1).

    På de flesta orter i Sverige erbjuds patienter med artros så kallad artrosskola. Sedan 2008 finns BOA - ett nationellt kvalitetsregister som syftar till att följa upp och optimera omhändertagandet av patienter med artros. BOA står för Bättre omhändertagande av patienter med artros och artrosskolor enligt BOA’s koncept finns idag i alla landsting i Sverige. Verksamheten har tre tydliga mål; utbildning av patienter (artrosskola), utbildning av sjukvårdspersonal och det Nationella Kvalitetsregistret BOA-registret (5,6).

    Patienten bör få kännedom om att belastning av ledbrosket är väsentligt för att bibehålla balansen mellan uppbyggnad och nedbrytning. Adekvat fysisk aktivitet är därmed inte skadligt utan bör uppmuntras, vilket patienten kan få hjälp med genom kontakt med fysioterapeut (1). Patienten ska informeras om den goda effekten av träning även för den generella hälsan. Det finns också en poäng att redan i anamnesen ha kartlagt förekomst av rörelserädsla för att på ett optimalt sätt utforma interventionen, exempelvis genom exponeringsbehandling (7).

    Är patienten överviktig bör denne få hjälp att hantera detta. Avseende knäledsartros finns det evidens för att viktnedgång såväl förebygger uppkomst av artros som minskning av smärta och funktionsinskränkning (1). Men syftet med viktreduktion är sannolikt inte enbart att minska belastningen i lederna (3). Detta stödjs av hypotesen att degenerationen av ledbrosk även påverkas genom en mängd systematiska faktorer, bland annat genom metaboliska utlösare som hormonet leptin (3).

    Grundbehandlingarna information, träning och viktnedgång bör ges till alla patienter så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Effekten av dessa tre kan vara lika god som farmakologisk behandling, men utan negativa biverkningar (1). Enligt FYSS bör personer med artros rekommenderas citat: ”aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet och/eller ledspecifik funktionell träning för att minska funktionsnedsöttning och smärta”(8).

    Den farmakologiska behandlingen baseras på inställningen att artrossmärta är en inflammatorisk nociceptiv smärta och sker därför vanligen med NSAID och COX2-hämmare som minskar frisättningen av smärtframkallande prostaglandiner (1).

    Gällande kirurgisk behandling med ledprotes är detta bara aktuellt i cirka 10-15 procent av fallen (1). Indikation för kirurgi är svår smärta och låg hälsorelaterad livskvalitet. När kirurgisk behandling övervägs har andra behandlingar, inklusive träning, först provats men utan att resultat uppnåtts.

     

    Vilken är prognosen?

    Det finns idag ingen bot för artros. Men även om man inte kan bota artros kan utvecklingen ofta påverkas genom livsstilsförändringar (1). Trots att forskningen pekar på träning som en av de viktigaste åtgärderna har farmakologisk behandling av symptomen (smärtan) historiskt varit det vanligaste. En tänkbar anledning till detta kan vara att många patienter primärt söker sig till läkare för sin smärta. Från läkaren i primärvården remitteras patienten till ortopeden för en bedömning och ställningstagande kring kirurgisk åtgärd, ofta innan andra behandlingar ens har provats. Få patienter vet om att de kan söka sig direkt till fysioterapeut med sina symptom.

    I frånvaro av ett botemedel för artros är målet istället att minska smärta och förbättra funktion och livskvalitet (9). Att fördröja utvecklingen av artros hos individen är också viktigt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv om man därigenom kan minska antalet kostsamma ledplastikoperationer som utförs varje år. Flertalet studier sammanfattade av Benell et al. visar på att nyckeln till framgångsrik behandling för patienter med artros är ”non-drug, non-surgical” (9). Behandlingen bör vidare fokuseras på patientdrivna, självhjälpande behandlingar framför passiva behandlingar utförda av vårdgivare (9).

     

    Referenser:

    1. Eva Kosek, Jon Lampa, Ralph Nisell (red.) (2016) Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. Lund – Studentlitteratur.

     

    2. Urban Lindgren Olle Svensson (2014) Ortopedi. Stockholm - Liber.

     

    3. Heike A. Wieland, Martin Michaelis, Benhard J. Kirschbaum och Karl A. Rudolphi. Osteoarthritis – an untreatable disease? (2005) Nature Reviews Drug Discovery 4, 331-344. Tyskland.

     

    4. Cecilia Norrbrink och Thomas Lundeberg (red.) (2017) Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. Lund – Studentlitteratur.

     

    5. Socialstyrelsen. (2008). BOA-registret (Bättre omhändertagande av patienter med artros). Hämtad 2019-01-07 från https://www.socialstyrelsen.se/regis...treomhandertag

     

    6. BOA Bättre omhändertagande av patienter med artros. (2008). Hämtad 2019-01-07 från https://boa.registercentrum.se/

     

    7. Stephen James Linton. (2014) Att förstå patienter med smärta. Lund – Studentlitteratur.

     

    8. FYSS 2017: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling/Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. (2016). Läkartidningen förlag AB. Stockholm.

     

    9. K.L. Benell, M. Hall, R.S. Hinman (2015) Osteoarthritis year in review 2015: rehabilitation and outcomes. Osteoarthritis and Cartilage 24 (2016) 58-70.

     

     

    Bilaga 1

    Kellgren-Lawrence Grading Scale

    Grade 1: doubtful narrowing of joint space and possible osteophytic lipping

    Grade 2: definite osteophytes, definite narrowing of joint space

    Grade 3: moderate multiple osteophytes, definite narrowing of joints space, some sclerosis and possible deformity of bone contour

    Grade 4: large osteophytes, marked narrowing of joint space, severe sclerosis and definite deformity of bone contour

    Files (0)

     

    Comments (6)

    Viewing 6 of 6 comments: view all
    Artros ligger mig varmt om hjärtat, då jag håller i artrosskolor och träning för patienter med höft-knäartros.
    Du har sammanfattat din artikel bra och fått med information om vad artros är, hur den diagnostiseras, yttrar sig för patienten, hur man kan behandla artros och dess prognos. Sedan inte sagt att jag håller med i allt som står, då jag tex lärt mig att primär artros är det vanligaste formen- men det är ju detta som är lite spännande tycker jag att nu då vi läser massa artiklar, så ser man att det ibland är väldigt olika information som lyfts fram beroende på vad den artikeln säger. Det har fått mig att vara lite mer kritisk till det jag läser och inte som förut trott att det var sanningen jag precis läst- för den kan ju faktiskt vara olika i olika artiklar och försök, beroende på vad den artikeln kommit fram till!
    Jag håller definitivt med om att information är A och O, och då ffa vad gäller att komma igång med någon from av träning. Tips på referens till det är att söka på Carina Torstensson (SG/FT) och BOA- Bättre omhändertagande av patienter med artros. Där är det nu, en så gott som nationell täckning av patientutbildning inom BOA-artrosskola med nationellt register för forskning. I VG-regionen ett krav att du genomgått artrosskolan innan protesoperation är aktuell.
    Titta över dina referenser lite, saknar ngn vid ngt ställe och vid vissa avsnitt är det samma referens till många meningar tex sista 3 raderna i första stycket. Jag tror du kan dra ihop det och sätta bara en referens på det. Var liknande på ngt mer ställe. Sedan skulle jag föreslå på första rubriken att du även fick in " Vad är artros, vilka drabbas...... för i stycket är ju även förklaringen på artros, eller om det ska vara ett eget stycke........
    Tack för en bra läsning om artros, en viktig sjukdom att belysa då den är så utbredd och vi SG/FT kan göra mkt för patienterna för att minska deras lidande!
    Gott nytt 2019!
    Mvh Katarina
    Posted 15:06, 31 Dec 2018
    Hej,
    Tack för intressant läsning. Precis som du lyfter fram visar forskningen att information, viktnedgång och träning är viktiga faktorer vid en framgångsrik rehabilitering. Jag har arbetat med patienter med artros, håller i artrosskolor men även haft postoperativ grupper efter knä- och höftplastik i flera år. Och tycker mig inse att rehabilitering som balanserar styrketräning, vardagsbelastning med ev. avlastning och vila är vägvinnande många gånger. Vägvinnande i det syfte att bibehålla patienter i träning för att öka muskelstyrka och öka funktion. Jag upplever annars att patienter har svårt att motivera sig att fortsätta styrketräna trots ökad kunskap då smärtan är ihållande i långa perioder. Det som är mest påtagligt är att vila (förutom avlastad rrträning,lätt cykling) ofta leder till minskad smärta och att det motiverar patienten att fortsätta styrketräna. Norrbrink & Lundeberg definierar att smärttillstånd som Artros och tendinopatier patofysiologiskt har mer likheter med akut nociceptiv smärta där avlastning och vila är central initialt. Ur min synvinkel är kortvarig återhållsamhet i belastning, vila och avlastning ett medel för öka patienters motivation att fortsätta styrketräna. Vh, Maria
    Posted 12:34, 2 Jan 2019
    Intressant artikel om artros! Det är ett ämne som de flesta har hört om, men samtidigt finns det mycket vi fortfarande inte vet! Jag tycker du har skrivit en lättläst och informativ text som täcker många delar av artros och hur vi kan bemöta det kliniskt. Några saker jag funderade på medan jag läste:
    Gällande smärtorsak. Du skriver att smärta vid artros orsakas oftast av… Jag tycker Janne Näslund har intressanta åsikter gällande smärta vid t.ex. artros. Jag minns inte hur mycket som var från grundutbildningen och hur mycket han tog upp i denna kurs, men jag vet att han pratar om artros som mekanisk allodyni. Han nämnde också i vår föreläsning att oftast är det musklerna som ger smärta först eftersom de är de första strukturerna som drabbas. Jag har inga källor på detta förutom hans föreläsning, men det är en intressant aspekt hur mycket som faktiskt muskelstyrka i leden och obalans i de muskler som ska stötta upp leden ger smärta. Brosk såväl som ledstrukturer tar många år/kommer aldrig återhämta sig, men om vi tränar musklerna - ser vi förbättring i smärtan hos patienterna? Vad säger det om smärtorsaken? Jag är inte jätteinläst på området själv men jag tycker det är intressant att fundera över.

    Gällande diagnos skulle jag bara vilja fråga huruvida det behöver vara röntgenbekräftat för att vi ska behandla patienten för artros? Är det inte det vi försöker komma ifrån, att röntgen inte alltid säger så mycket?

    Jag tycker om första stycket under prognosen. Det är viktiga aspekter som vi som fysioterapeuter behöver hjälpa till att betona så att patienter kan tillgång till en bra behandling.

    Intressanta kommentarer ovan med. Tack för intressant läsning!
    Posted 01:27, 7 Jan 2019
    Intressant artikel, artros är verkligen något som ökar i samhället, som lednadsfaktorer kan man tänka sig stillasittande och inaktivitet en ökande orsak till artros. Jag upplever att patienter med artros oftast klagar på igångsättningsmärta/stelhet efter vila. Det är viktigt som du skriver att belysa vad det är som gör ont och att det är inte farligt att belasta leden. Jag har diskution dagligen med våra doktorer på Vårdcentralen hur man bör utrycka sig om artros. Det är ofta patienter kommer från läkare och inte förstår varför dom ska til oss eftersom läkaren säger att leden är helt utsliten istället för att säga att patienten har artros som faktiskt går att göra något åt. Även i västmanland har man som krav på artrosskola för att få komma till ortopeden vilket är bra för att undvika att operera i "onödan". Även att Patienten förstår att en röntgenbild inte säger så mycket i en artrosdiagos i ett behandande syfte. Bra skriven artikel som ger bra översikt.
    Posted 21:40, 7 Jan 2019
    Hej Jenny! Vilken bra och lätt läst artikel du har skrivit. Har med det essentiella samtidigt som du får med ett djup, som jag själv uppfattar att man missar eller förbiser många gånger i primärvården, med ett generaliserade smärttillstånd. Tycker också det är kul kuriosa, men förstår inte riktigt "I Europa sker var nittionde sekund ett ledbyte relaterat till artros". Det låter mycket, men har svårt att sätta det i relation till annat. Tänker att det kan vara pga. prevalens eller snälla och hjälpsamma ortopeder eller fel typ av omvårdnad och behandling. Blev också nyfiken på mer när du skriver att skiljer sig mellan könen vilka leder som drabbas. Väldigt intressant att patienter med artros drabbas oftare med fibromyalgi. Det får en verkligen att tänka.

    Tyckte att delen om "Vad orsakar smärtan" är lite svårare att förstå än resten av artikeln ..plus att den är kursiv.. Det kanske ligger i att det är svårare fysiologi för mig att förstå. Personligen hade jag tyckt det var intressant att koppla lite mer mot hur man diagnosticerar artros kliniskt i Sverige. Enligt Socialstyrelsen krävs ingen röntgen för att ställa en diagnos kliniskt. Samma som tidigare kommentar påpekar så gäller artrosskola, försök till viktnedgång och träning i minst 3-6 månader i mitt län, Region Gävleborg, innan plastik. Vi är även restriktiva med röntgen av knän.

    Hälsningar,
    Niklas Kjerrman
    Posted 23:26, 7 Jan 2019
    Tack för era kommentarer och synpunkter! Vi sitter på en stor samlad erfarenhet och kunskap och jag värdesätter verkligen alla era reflektioner och förslag kring min artikel. Jag försöker bemöta dem var och en och jag har tagit med mig flera av era tankar och gjort en del ändringar av min text. TACK! /Jenny

    (#1) h18katlj:
    Tusen tack för tipset om BOA. Jag är givetvis bekant med registret men hade helt missat att ta in detta i min artikel. Snurrigt då det är en i högsta grad relevant referens när det kommer till sjukgymnastens/fysioterapeutens interventioner. Jag får väl skylla på att jag var så insnöad i de böcker och referenser jag letat fram att BOA gick mig hlt förbi. Jag har tagit det till mig och lagt till ett stycke under behandlingen. Även ditt tips om att utveckla underrubriken på första stycket tog jag till mig. Tack!

    (#2) h18makun:
    Verkligen sant det du skriver om motivationen. Visst är det svårt att hitta en balans för mina interventioner när jag som behandlare vet och kan förutse att styrketräning tillfälligt kan öka smärtan hos patienten, men att resultatet på längre sikt är värt det. Att hitta balansen med träning, vardagsliv och vila. Här tror jag att en stor del av artrosskolans vinst ligger; att inom min profession informera och utbilda men även skapa forum för patienter med samma diagnos att ta del av varandras erfarenheter. Tack!

    (#3) v07lisjo:
    Kul att du tar upp Jane Näslunds föreläsning! Det var faktiskt i tentapluggandet när jag repeterade hans föreläsning som jag valde ämne för min artikel.
    Gällande röntgen delar jag din uppfattning men jag gissar att läkarna många gånger ger vika för patientens önskan om bekräftande diagnostik. Där är det väl en jätteintressant tanke att som v16madal skriver angående Västmanland att man har krav på artrosskola innan patienten träffar ortopeden. Då kanske patienten skulle kunna känna trygghet i den kliniska diagnosen och inte känna samma behov av bilddiagnostik... Även utbildning av läkare inom primärvården för att i högre grad remittera artrospatienter till sg/fys först, innan eventuell remiss till ortopeden.

    (#4) v16madal:
    Intressant och wow Västmanland som kräver artrosskola innan remiss till ortopeden!
    Där tänker jag att patienten har en helt annan kunskap om sin diagnos, självhjälp, prognos och kanske redan hunnit uppleva förändring/förbättring avseende sin smärta som helt förändrar patientens förväntningar vid läkarbesöket. TACK!

    (#5) h18nikkj:
    Jag kunde inte skiljas från meningen om ledbyten. Jag tycker att den är spännande men som du skriver svår att sätta i relation till något annat. Jag har letat men inte kunnat hitta något annat jämförbart med samma mått. Orsaken varierar säkert stort i olika delar av landet. Det är inget jag har fördjupat mig i, men min spontana tanke är dels att prevalensen skiljer sig i olika delar av världen liksom traditioner, det medicinska omhändertagandet och även landets inställning och förutsättningarna för icke-kirurgisk intervention.
    Gällande könsskillnader så har detta kommit upp som en bisats i flera artiklar/böcker jag betat mig igenom. Det jag hittat med referens är att bilateral knäledsartros och tumbasartros är vanligare hos kvinnor än män.
    Den kursiva texten hade smugit sig in av misstag, det var inte min avsikt. Jag tog med mig dina tankar om Socialstyrelsens riktlinjer och la till ett stycke i artikeln. Tack Niklas! edited 15:58, 14 Jan 2019
    Posted 15:54, 14 Jan 2019
    Viewing 6 of 6 comments: view all
    You must login to post a comment.