Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi, MC3026 > PM-arbeten > Henrik Lydén

Henrik Lydén

    Table of contents
    No headers

    Vilka förväntningar har patienter med patellartendinopati på träning som behandling? En kvalitativ studie.

    Bakgrund

    Patellartendinopati (PT) karaktäriseras av en belastningsrelaterad smärta som lokaliseras till den övre delen av patellarsenan eller dess infästning mot patella.1 Tillståndet benämns ibland även patellartendinit, men studier har visat att det är fråga om en degenerativ snarare än inflammatorisk process2 och benämningen tendinit kan därför anses vara missvisande. På grund av den höga förekomsten inom idrotter som involverar mycket hopp benämns tillståndet ofta även hopparknä eller jumper’s knee.3

    I en undersökning av mer än 600 norska elitidrottare från nio olika idrotter uppmättes en prevalens av PT på 14,2 %. Högst var förekomsten inom volleyboll och basket med en prevalens på 44,6 % respektive 31,9 % och sett över hela gruppen var prevalensen högre hos manliga idrottare jämfört med kvinnliga (13,5 % respektive 5,6 %). I studien fick idrottare med PT ange hur länge de haft sina besvär, och även om det går att ifrågasätta metoden, att idrottarna utifrån sitt minne fick ange durationen, så tyder resultatet på att besvären ofta blir långvariga - i genomsnitt hade idrottarna i studien haft sina besvär i 32 månader.3 I en studie på icke-elitidrottare i Holland sågs en något lägre prevalens (8,5 %), men även i denna studie var manliga idrottare drabbade i större utsträckning än kvinnliga.4 Det är, såvitt vi vet, okänt hur prevalensen ser ut inom och mellan olika grupper av personer (exempelvis baserat på ålder och etnicitet), vilket gör det svårt att utföra en analys ur ett mångfaldsperspektiv.

    I en systematisk litteraturgranskning identifierade van der Worp et al.5 över 40 potentiella riskfaktorer för PT. Endast för nio av dessa riskfaktorer fann författarna svag evidens: ökad vikt, högre BMI, högre midja-höft-ratio, benlängdsskillnad, lägre longitudinellt fotvalv, minskad flexibilitet i m. quadriceps, minskad flexibilitet i hamstringmuskulaturen, lägre styrka i m. quadriceps samt ökad vertikal hoppförmåga. Ingen av dessa nio riskfaktorer föll dock ut som en stark, genomgående riskfaktor och resultaten från de analyserade studierna var motstridiga.5

    Trots att PT betraktas som en överbelastningsskada6,7,8 och antas bero på upprepad stress av knäts extensorapparat1,9, så har inte heller detta fallit ut som en genomgående riskfaktor för PT. Av sex studier som undersökt sambandet mellan mängden träning och PT, fann författarna i hälften av dessa en positiv korrelation medan övriga studier inte kunde styrka något samband.5

    Det är i dagsläget inte helt klarlagt vad som orsakar smärtan vid PT eller hur sambandet ser ut mellan smärta, dysfunktion och förändringar i vävnaden. Makroskopiskt framträder senan vid PT som gulbrun och oorganiserad i jämförelse med en ickepatologisk sena som är mer vitaktig med sina kollagena fibrer välorganiserade i parallellitet.10 Denna förlust av parallell organisation av de kollagena fibrerna syns även mikroskopiskt och här ses bland annat också neovaskularisering (tillväxt av nya blodkärl) och ibland en förekomst av abnormal calcifikation.8 Det är däremot oklart hur dessa förändringar i senan faktiskt relaterar till smärta. Neovaskulariseringens relevans har blivit ifrågasatt11 och i en studie på asymptomatiska medelålders kvinnor hade 30,1% av urvalet patologiska förändringar vid undersökning med magnetkamera (MRI).12 Med anledning av detta har det därför föreslagits att patologiska förändringar i senan kanske snarare bör betraktas som en riskfaktor.13

    I en studie av Plinsinga et al.7 undersöktes psykologiska variabler hos 19 personer med långvarig PT (>3 månader) och 15 asymptomatiska personer som matchats utifrån ålder och kön. Studien fann inga skillnader mellan grupperna avseende depression eller ångest. I studien utfördes även en kvantitativ sensorisk testning, ett test som används för att identifiera somatosensoriska dysfunktioner.14 Testet utfördes både på den affekterade patellarsenan och på laterala delen av armbågen, och bortsett från en sänkt smärttröskel på den smärtande patellarsenan visade studien av Plinsinga et al.7 inte heller i detta avseende någon skillnad mellan grupperna. Författarna konkluderade därför att PT i huvudsak bör betraktas som ett perifert smärttillstånd.

    Ur ett diagnostiskt perspektiv betraktas PT som en klinisk diagnos som ställs på basis av en noggrann anamnes och klinisk undersökning. Patienten söker vanligen för smärta lokaliserad till patellarsenans övre del som har debuterat smygande, eventuellt efter en ökad aktivitetsnivå. Inledningsvis besväras patienten främst efter avslutad aktivitet, men tillståndet kan utvecklas till att i ett senare skede även besvära under pågående aktivitet eller i vila. Vid den kliniska undersökningen identifieras smärta eller ömhet vid palpation av den proximala delen av patellarsenan samt i samband med belastning, ofta enbens knäböj på kil.1,10 Bilddiagnostisk undersökning är som regel inte nödvändig för att ställa diagnosen, men det kan vara ett stöd i att utesluta andra orsaker till patientens smärta. På grund av dess förmåga att identifiera eventuell intra-artikulär patologi har MRI föreslagits vara att föredra framför ultraljudsundersökning i de fall där det anses nödvändigt.1

    När det kommer till behandling av PT har flera metoder föreslagits. I en aktuell systematisk litteraturstudie konkluderades att den initiala behandlingen kan utgöras av excentrisk träning, stötvågsbehandling eller injektioner av platelet-rich plasma9 och just excentrisk träning har lyfts fram som en effektiv och välstuderad behandlingsmetod i flera litteraturstudier1,8,15. Det är däremot inte klarlagt om just den excentriska träningen är överlägsen andra kontraktionsformer.16,17 I en sammanställning av den befintliga evidensen för tendinopatier överlag konkluderades att det sannolikt är storleken och durationen av belastningen som senan utsätts för som är avgörande för att åstadkomma förändringar i senan. Mot bakgrund av detta finns det inte någon teoretisk grund för varför just excentrisk träning skulle vara överlägsen andra kontraktionsformer, konstaterade författarna.17 I en randomiserad kontrollerad studie av Kongsgaard et al.18 jämfördes excentrisk träning med tung, långsam styrketräning (koncentrisk och excentrisk) hos patienter med PT och efter tolv veckors intervention hade smärtan minskat och funktionen förbättrats likvärdigt i båda grupperna. Dessa resultat höll i sig vid en uppföljning efter sex månader.

    Men även om träning föreslås som första behandling lyckas det inte alltid för alla. Efter den tolv veckor långa interventionen i studien av Kongsgaard et al.18 var det, som ett exempel, bara 42 % av deltagarna i gruppen som hade utfört excentrisk träning respektive 70 % av deltagarna i gruppen som hade utfört tung, långsam styrketräning, som var nöjda med det kliniska utfallet. För patienter som misslyckas med den konservativa rehabiliteringen kan kirurgiska interventioner bli aktuella,19 men eftersom kirurgiska interventioner sannolikt är mindre tillgängliga än den träningsbaserade interventioner är det viktigt ur ett ekonomiskt och socialt hållbarhetsperspektiv att undersöka vilka faktorer som kan utgöra hinder för en lyckad konservativ behandling. En sådan faktor skulle kunna vara de förväntningar som patienten på förhand har på behandlingen.

    Inom medicin kan en förväntan definieras som en övergripande tro på att ett visst kliniskt utfall, positivt eller negativt, kommer att inträffa.20 Thompson och Suñol21 har föreslagit att förväntan kan delas in i fyra skilda kategorier; prediktiv förväntan (det som patienten tror kommer att ske); ideal förväntan (det som patienten hoppas kommer att ske); normativ förväntan (det som patienten tror borde ske); samt icke-utformade förväntningar (de förväntningar som patienten inte är medveten om eller inte kan eller vill uttrycka).

    Flera studier har visat på en koppling mellan patientens förväntan och utfallet av rehabiliteringen vid olika muskuloskeletala besvär, bland annat nacksmärta22, ländryggssmärta23 och axelbesvär24, och det har föreslagits att denna koppling kan förklaras av flera olika faktorer, bland annat genom att en hög förväntan initierar en fysiologisk respons eller ökar motivationen till att genomföra en viss behandling.20 Just den fysiologiska responsen är väldokumenterad i placebo-litteraturen där en positiv förväntan antas vara en av de bakomliggande faktorerna till placeboeffekten, det vill säga den effekt av en behandling eller ett läkemedel som övergår den specifika effekten.25 Mot bakgrund av detta har Frisaldi et al.26 nyligen föreslagit att patientens förväntan alltid bör undersökas, inte bara i kliniska studier, utan även i den kliniska vardagen.

    En vetenskaplig metod för att utforska de erfarenheter och uppfattningar som patienter har kring ett fenomen, i synnerhet då det råder bristande kunskap om detsamma, är att genomföra semistrukturerade djupintervjuer, där patienter tillåts att prata fritt kring ett eller flera teman.27 Målet med detta är att låta patienterna beskriva fenomenet utifrån sitt eget, subjektiva perspektiv. Datan analyseras sedan genom att den kodas och kategoriseras. En av de mer framträdande metoderna för detta är den kvalitativa innehållsanalysen, som kännetecknas av en systematisk och flexibel (både data- och konceptdriven) analys av materialet.28

    Det är, så vitt vi vet, inte utforskat vilka förväntningar eller uppfattningar patienter med PT har på eller kring träning som behandling och förkunskaperna är därför begränsade. För att öka denna förståelse har vi för avsikt att utföra en kvalitativ intervjustudie av personer som diagnosticerats med PT, för att utforska de förväntningar som dessa har på träning som behandling.

    Syfte

    Syftet med denna kvalitativa studie är att beskriva de förväntningar som patienter med patellartendinopati a priori uttrycker kring träning som behandling.

    Frågeställningar

    Vilka förväntningar uttrycker patienter som diagnosticerats med patellartendinopati på träning som behandling?

    Metod

    Patienter som kommer till Hela Kroppen Fysioterapi AB (fysioterapimottagning i Stockholm) och som diagnosticeras (eller redan har diagnosticerats) med PT kommer att tillfrågas om de vill delta i studien. Om de väljer att delta kommer en semi-strukturerad djupintervju att genomföras på en plats som bestäms i samråd med deltagaren.

    Intervjun kommer att genomföras före det att behandlingen initieras eller snarast därefter. Den kommer att kretsa kring deltagarens förväntan i fråga om symptom, funktionsnedsättning samt aktivitetsbegränsning och under intervjun kommer en rehabiliteringsperiod på 12 veckor att antas (den rehabiliteringsperiod som vanligtvis används i experimentella studier på patienter med PT). En intervjuguide kommer att skapas och på förhand testas för att säkerställa att frågorna täcker in det önskade området.

    Intervjuerna kommer att ledas av en fysioterapeut med vana att träffa patienter med PT och kommer att spelas in med hjälp av mjukvaran Voice Record Pro på en iPhone 6. Innehållet kommer att transkriberas och analyseras genom en kvalitativ innehållsanalys för att identifiera och kategorisera meningsbärande enheter.

    För att inkluderas i studien ska deltagarna ha diagnosticerats med PT samt kunna förstå och uttrycka sig på svenska. Deltagare som har genomgått tidigare försök till behandling i form av träning under ledning av fysioterapeut eller annan vårdgivare exkluderas. Alla patienter som kommer till kliniken och som matchar inklusionskriterierna kommer att tillfrågas om deltagande.

    I samband med respektive intervju kommer deskriptiv data av studiedeltagarna att samlas in och inkluderar kön, ålder, body mass index (BMI), smärtduration, genomsnittlig respektive högsta smärtintensitet senaste veckan skattat på en 11-gradig numerisk skattningsskala (NRS-11), aktuell respektive tidigare (före smärtdebut) aktivitetsnivå mätt med Tegner Activity Level Scale29, samt funktion mätt med Victorian Institute of Sport Assessment – Patellar tendon (VISA-P)30.

    Datainsamlingen planeras att fortgå till dess att inga nya meningsbärande enheter framkommer eller senast till 31 mars 2018.

    Etiska överväganden

    Studien är godkänd av Forskningsetiska nämnden (FEN) vid Högskolan Dalarna.

    Samtliga deltagare kommer att delges skriftlig information om studiens syfte och tillvägagångssätt. De kommer att informeras om hur mycket tid de kommer att behöva avsätta och om hur den insamlade datan kommer att hanteras, samt att allt deltagande är frivilligt och att deltagandet i studien kan avbrytas när som helst under studiens gång. Eftersom intervjun kommer att genomföras före eller snarast efter initiering av rehabilitering kommer deltagarna att informeras om att den information de delger inte kommer att påverka den vård de senare kommer att erbjudas. För att säkerställa detta kommer den person som genomför intervjun samt transkriberar och avidentifierar datan inte vara samma person som senare ansvarar för den fortsatta rehabiliteringen. För deltagande krävs ett skriftligt informerat samtycke från varje enskild deltagare.

    Det anses inte föreligga någon risk för fysisk eller psykisk påverkan hos vare sig deltagare eller forskare. Eftersom intervjuerna kommer att kretsa kring deltagarnas förväntan på den behandling som de kommer att erbjudas, finns det däremot en risk att det framkommer att deltagare uttrycker väldigt låga förväntningar. Då det kan hypotetiseras att detta riskerar att inverka negativt på resultatet av den kommande behandlingen, kan deltagare i dessa fall, efter avslutad intervju, rekommenderas att diskutera sina förväntningar med den fysioterapeut som senare kommer att ansvara för att genomföra rehabiliteringen.

    Alla intervjuer som genomförs kommer att spelas in och materialet kommer att hanteras enligt ”Högskolan Dalarnas riktlinjer för dokumentation och arkivering av forskningsmaterial”.

    Samtliga deltagare kommer efter att studien har avslutats, att erbjudas att ta del av resultaten genom en muntlig presentation.

    Tidsplan

    Jan-mar 2018    Testa och färdigställa intervjuguide. Genomföra intervjuer, samla in data, samt löpande bearbeta insamlad data (transkribera och koda)

    Apr 2018            Analysera data enligt kvalitativ innehållsanalys (identifiera och kategorisera meningsbärande enheter)

    Maj 2018            Sammanställa resultat, skriva uppsats

    Jun 2018            Presentera uppsats på Magisterprogrammet på Högskolan Dalarna och för studiedeltagare

    Reflektion

    För att genomföra projektet på ett bra sätt kommer jag att behöva inhämta mer kunskap om kvalitativ innehållsanalys. Jag kommer dessutom att behöva testa intervjumallen genom att utföra intervjuer, antingen med en liknande patient (t.ex. patient med akillestendinopati) eller en fiktiv patient. För detta kommer det att krävas tid från mig och patient/kollega. I fråga om resurser kommer jag även att behöva skriva ut material för baslinjemätningar (formulär etc). Vad gäller projektets rimlighet så krävs det ett tillflöde av patienter med patellartendinopati under den period då datainsamlingen planeras att ske, något som inte går att styra över.
     

    Referenser

    1.     Figueroa D, Figueroa F, Calvo R. Patellar Tendinopathy: Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Dec;24(12):e184-e192

    2.     Khan KM, Bonar F, Desmond PM, Cook JL, Young DA, Visentini PJ, et al. Patellar tendinosis (jumper's knee): findings at histopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology. 1996 Sep;200(3):821-7

    3.     Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005 Apr;33(4):561-7. Epub 2005 Feb 8

    4.     Zwerver J, Bredeweg SW, van den Akker-Scheek I. Prevalence of jumper’s knee among nonelite athletes from different sports: a cross-sectional survey. Am J Sports Med 2011 Sep;39(9):1984-8

    5.     van der Worp H, van Ark M, Roerink S, Pepping GJ, van den Akker-Scheek I, Zwerver J. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. Br J Sports Med. 2011 Apr;45(5):446-52

    6.     Malliaras P1, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013 Apr;43(4):267-86

    7.     Plinsinga ML, van Wilgen CP, Brink MS, Vuvan V, Stephenson A, Heales LJ, et al. Patellar and Achilles tendinopathies are predominantly peripheral pain states: a blinded case control study of somatosensory and psychological profiles. Br J Sports Med. 2017 Jul 11

    8.     Reinking MF. Current concepts in the treatment of patellar tendinopathy. Int J Sports Phys Ther. 2016 Dec;11(6):854-866

    9.     Everhart JS, Cole D, Sojka JH, Higgins JD, Magnussen RA, Schmitt LC, et al. Treatment options for patellar tendinopathy: a systematic review. Arthroscopy. 2017 Apr;33(4):861-872

    10.  Warden SJ, Brukner P. Patellar tendinopathy. Clin Sports Med. 2003 Oct;22(4):743-59

    11.  Tol JL, Spiezia F, Maffulli N. Neovascularization in Achilles tendinopathy: have we been chasing a red herring? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Oct;20(10):1891-4

    12.  Toppi J, Fairley J, Cicuttini FM, Cook J, Davis SR, Bell RJ, et al. Factors associated with magnetic resonance imaging defined patellar tendinopathy in community-based middle-aged women: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Aug 5;16:184

    13.  Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med. 2016 Oct;50(19):1187-91

    14.  Cruz-Almeida Y1, Fillingim RB. Can quantitative sensory testing move us closer to mechanism-based pain management? Pain Med. 2014 Jan;15(1):61-72

    15.  Larsson ME, Käll I, Nilsson-Helander K. Treatment of patellar tendinopathy--a systematic review of randomized controlled trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Aug;20(8):1632-46

    16.  Malliaras P1, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2013 Apr;43(4):267-86

    17.  Couppé C, Svensson RB, Silbernagel KG, Langberg H, Magnusson SP. Eccentric or concentric exercises for the treatment of tendinopathies? J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):853-63

    18.  Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802

    19.  Brockmeyer M, Diehl N, Schmitt C, Kohn DM, Lorbach O. Results of surgical treatment of chronic patellar tendinosis (jumper’s knee): a systematic review of the literature. Arthroscopy. 2015 Dec;31(12):2424-9

    20.  Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther. 2010 Sep;90(9):1345-55

    21.  Thompson AG, Suñol R. Expectations as determinants of patient satisfaction: concepts, theory and evidence. Int J Qual Health Care. 1995 Jun;7(2):127-41

    22.  Bishop MD, Mintken PE, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from interventions for neck pain and resulting influence on outcomes. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):457-65

    23.  Reme SE, Hagen EM, Eriksen HR. Expectations, perceptions, and physiotherapy predict prolonged sick leave in subacute low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2009 Nov 13;10:139

    24.  O'Malley KJ, Roddey TS, Gartsman GM, Cook KF. Outcome expectancies, functional outcomes, and expectancy fulfillment for patients with shoulder problems. Med Care. 2004 Feb;42(2):139-46

    25.  Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How placebos change the patient's brain. Neuropsychopharmacology. 2011 Jan;36(1):339-54

    26.  Frisaldi E, Shaibani A, Benedetti F. Why we should assess patients’ expectations in clinical trials. Pain Ther. 2017 Jun; 6(1): 107–110

    27.  Tjora A. Från nyfikenhet till systematisk kunskap. Torhell S-E, översättare. Lund: Studentlitteratur; 2012

    28.  Flick U, redaktör. The SAGE handbook of qualitative data analysis. London: SAGE Publications Ltd; 2013

    29.  Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985 Sep;(198):43-9

    30.  Frohm A1, Saartok T, Edman G, Renström P. Psychometric properties of a Swedish translation of the VISA-P outcome score for patellar tendinopathy. BMC Musculoskelet Disord. 2004 Dec 18;5:49

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Bakgrund: Bra att du börjar allmänt om vad patellartendionopati och går ner mot förväntningar på behandling som är det du vill undersöka. Du skriver om hur vanligt patellartendinopati är hos elitidrottare, finns någon siffra på hur vanligt det är hos övriga personer som söker vård för det? Funderar lite kring det du skriver att MRI kan visa förändringar som är utan betydelse för patienten och sedan lite längre ner i texten att det är ett bra sätt för diagnostik om det är nödvändigt för att utesluta andra bakomliggande faktorer, skulle patienten då kunna få diagnosen för det som syns på bilderna men orsaken är egentligen fortfarande oklar? Tycker det känns lite oklart kring mångfaldsapekter och hållbarhetsperspektiv, kanske kan olika former av behandling räknas hit, men hur ser patientgruppen ut?
    I Syftet står att läkare ska ha diagnosticerat och remiterat patienten till fysioterapeut, kan denna diagnostik inte ske av fysioterapeut? Behöver kanske förklaras bättre hur arbetssättet ser ut på kliniken annars någonstans i texten.
    Du skriver under reflektioner att du kommer behöva testa intervjumallen för de semistrukturerade intervjuerna, men inget under metod om det är en befintlig mall eller om du kommer skapa en mall för studien. Saknar förankring av metoden i litteraturen.
    Tidsplanen känns rimlig.
    Posted 09:11, 15 Dec 2017
    a) Ja. Eventuella tillägg: Hur vanlig är skada bland andra knäskador? Används kirurgi som behandling?
    b) Ja
    c) Ja
    d) Saknas
    e) Ja
    f) Ja.
    g): Ja. Eventuella tillägg: Ingår denna studie som en del i andra studier? Berättar läkaren att han remitterar till fysioterapeut för instruktioner om ”aktiv behandling” (träning) eller är patienten ovetande? Kort beskrivning av VISA-P (frågeformulär för att bedöma symtomgrad hos patienter med PT)
    h) Ja
    i) Ja. Eventuella tillägg: deduktiv eller induktiv ansats?
    j) Ja
    k) Ja
    Posted 17:50, 16 Dec 2017
    Tycker du redovisar forskningsläget på ett bra sätt samt hur olika resultat kommit fram. Mångfalden diskuteras inte vilket du således kan lägga till, alternativt icke-tillämpbarhet. Vikten av forskning inom området betonas på ett bra sätt och syften redovisas. Du skulle eventuellt kunna beskriva visa-p samt redovisa om detta är validerat. Utfallasmåtten är i övrigt relevanta.
    Posted 15:59, 18 Dec 2017
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.