Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Evidensbaserat arbetssätt och forskningsmetodik inom fysioterapi, MC3026 > PM-arbeten > Multimodal smärtrehabilitering i specialistvård - en kartläggning av fysioterapeutiska interventioner.

Multimodal smärtrehabilitering i specialistvård - en kartläggning av fysioterapeutiska interventioner.

    Titel och författare

    Catarina Larsson & Jessica Lovén

    Bakgrund

    Smärta är en mycket vanlig anledning till att människor söker vård. I Sverige beräknas cirka 20 % av befolkningen ha svår långvarig smärta, där smärta från rörelseapparaten dominerar. I primärvård har 20 - 40 % av besöken rapporterats bero på smärta, varav cirka hälften av långvarig smärta (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2010). 

    Långvarig smärta kan innebära att många faktorer i livet påverkas som arbetsförmåga, risk för sjukskrivning, minskad delaktighet, nedstämdhet, trötthet, förlust av funktioner och påverkade sociala relationer. Långvarig smärta kan också få negativa konsekvenser och innebära stora kostnader på samhällsnivå till följd av ökade sjukskrivningar och minskad delaktighet. Förändringar som på senare år skett i det svenska försäkringssystemet har bidragit till ett ökat fokus på rehabiliteringsåtgärder för att förebygga och minska sjukskrivningar (SBU, 2010; Socialstyrelsen, 2011).

     

    Biopsykosocialt perspektiv på smärta och smärtrehabilitering

    Smärta definieras av International Association for the Study of Pain (IASP) som "en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan" (SBU, 2010, s.29). Med andra ord består smärta förutom av den sensoriska komponenten även av emotionella och psykologiska reaktioner. Linton (2013) har beskrivit smärta som en tolkning där även den sociala kontext patienten befinner sig spelar in för smärtbeteendet/upplevelsen/tolkningen. Långvarig smärta definieras vanligen som ihållande eller återkommande smärta som varat mer än 3 månader. Vid långvarig smärta kvarstår smärttillståndet även om vävnadsskadan som orsakade den akuta smärtan ofta läkt ut (Linton, 2013). Dock är den långvariga smärtan inte enbart en akut smärta utsträckt i tid, vid långvarig smärta sker plastiska förändringar i nervssystemet. Vid långvarig smärta finns risk att smärtan sprider sig från den först drabbade kroppsdelen till flera områden med risk för utvecklandet av ett mer generellt smärttillstånd. Långvarig smärta är ett komplext tillstånd där aktiverande och vidmakthållande smärtmekanismer kan variera mycket mellan individer (SBU, 2010).

    Den biopsykosociala modellen används idag alltmer inom den svenska hälso- och sjukvården och i fallet med långvarig smärta kan denna modell bidra till en helhetssyn som grund för diagnostik, behandling och rehabilitering. Gatchel et al. (2007) menar att när hänsyn tas till alla faktorer som påverkar individens smärtupplevelse ger det en bättre förutsättning för en effektiv behandling. En individ som är orolig eller nedstämd kommer ha svårt att motivera sig till träning och det krävs därför insatser inom olika områden för att öka individens förutsättningar för träning (Gatchel et al., 2007).

     

    Olika behandlingsformer vid smärta

    De flesta patienter med långvarig smärta utreds, bedöms och behandlas inom primärvården. Unimodala eller intermediära rehabiliteringsåtgärder är vanligast förekommande. Unimodal rehabilitering innebär insatser av en profession. Åtgärden kan dock vara komplex, som till exempel fysioterapi där flera metoder inom området kan kombineras (Socialstyrelsen, 2011).

    Intermediär rehabilitering omfattar flera åtgärder och inkluderar fler professioner, men är regelmässigt inget teamarbete, utan mer uppbyggt på regelbundna kontakter och avstämningar med andra professioner (Socialstyrelsen, 2011).

    Vid Multimodal rehabilitering (MMR) arbetar olika yrkeskategorier i sammanhållna team kring patienter med komplexa smärtproblem. Behandlingen avgränsas ofta i tid, fyra till sex veckor är vanligt, och teamet sätter tillsammans med patienten upp mål för vad som ska uppnås inom rehabiliteringsperioden. Tanken bakom MMR är att koordinerat påverka flera faktorer som orsakar och vidmakthåller smärttillståndet/funktionsnedsättningen. Åtgärderna syftar till att ge patienten olika verktyg för att hantera konsekvenserna av långvarig smärta, att utveckla och stärka patientens befintliga resurser att hantera olika vardagliga situationer, samt att bryta negativa mönster. Mer komplex smärtproblematik, ställer högre krav på kompetensen hos behandlingsteamet. Utifrån detta graderas MMR i två nivåer. MMR 1 erbjuds ofta i primärvården medan MMR 2, för patienterna med mer komplexa och större rehabiliteringsbehov i huvudsak bedrivs inom specialistvården(Socialstyrelsen, 2011).

    Det vetenskapliga stödet för multimodal rehabilitering

    Idag finns måttligt till starkt vetenskapligt stöd för att MMR ger bättre helhetseffekter jämfört med mindre intensiva eller inga insatser enligt SBU:s genomgång av det aktuella evidensläget.  Organisationen kring arbetet och insatserna i olika MMR-team varierar mycket, därför är det svårt att dra några tydliga slutsatser om vilken kombination av åtgärder som är mest effektivt. En slutsats som dras är att de interventioner som visat sig vara mest effektiva innehöll tydliga psykologiska komponenter (KBT och/eller beteendeterapi) i kombination med fysisk aktivitet eller behandling under ledning av fysioterapeut. Studierna pekar på att nödvändiga beståndsdelar i MMR innefattar psykologiska, pedagogiska och fysiska åtgärder i form av aktiviteter såsom träning. Vid långvarig ländryggssmärta finns begränsat vetenskapligt underlag för att MMR leder till arbetsåtergång. I dagsläget saknas vetenskapligt underlag gällande effekten av MMR vid nack- och skuldersmärta (SBU, 2010).

    En systematisk litteraturgenomgång från Cochrane gällande MMR vid långvarig ländryggssmärta visar måttlig evidens för minskning av smärta och funktionsnedsättning i jämförelse med standard vård och låg evidens i jämförelse med fysisk behandling. För återgång till arbete är multimodal rehabilitering bättre än fysisk behandling, men inte bättre än standard vård. Multimodal rehabilitering ger bättre resultat gällande smärta och funktionsnedsättning även efter avslutad behandling, men interventionen måste vägas mot kostnaden och tidsåtgången den innebär (Kamper et al., 2015).

    Nationellt register för smärtrehabilitering

    Nationella registret över smärtrehabilitering (NRS) startade 1998 med syfte att samla in data runt multimodal smärtrehabilitering. I dagsläget rapporterar 39 enheter från specialistvården och 40 enheter från primärvården in data. Registret innehåller variabler som beskriver bakgrundsfaktorer, funktion, aktivitet/delaktighet samt livskvalitet. Patienterna fyller i frågeformulär inför start av det multimodala rehabiliteringsprogrammet och följs sedan upp direkt efter avslut samt ett år senare. NRS omfattade 2016 knappt 7000 patienter som genomgått multimodal rehabilitering inom specialistvården. De årsrapporter som NRS publicerar visar att patienterna förbättras under interventionens gång och att dessa förbättringar håller i sig ett år efter avslutad rehabilitering. Dock visar analyser av registret att NRS mätparametrar varierar kraftigt mellan olika enheter. En del av denna variation anses bero på vilka urvalsprocesser enheterna använder för att inkludera patienter till behandlingsprogrammen, hur länge programmet pågår (från 4 veckor till flera månader) samt att arbetsmetoder och inriktning/förhållningssätt skiljer sig mellan olika kliniker och över landet (Nationella register över smärtrehabilitering, 2017). 

    Fysioterapins roll i MMR 

    I SBU:s två sammanställningar (2006, 2010) dras slutsatsen om att man inte vet så mycket i detalj om de åtgärder som genomförs vid MMR, och dessutom är varianterna av vilka åtgärder som kombineras många. Inte heller vilka åtgärder som genomförs av fysioterapeuter respektive andra professioner. SBU har i sammanställningen även granskat unimodala och intermediära smärtrehabiliteringsåtgärder. Där ingick till exempel olika former av fysiskaktivitet/träning, manuella behandlingsmetoder (mobilisering, manipulation m.m.), fysikaliska metoder (TENS, akupunktur m.m.) och beteendemedicinska behandlingar av fysioterapeut. För flera av dessa fann man att evidensen var god och visade på goda effekter vid smärtrehabilitering (SBU, 2006; SBU 2010). Då dessa åtgärder traditionellt anses som fysioterapeutiska kan de kanske antas förekomma i MMR där fysioterapi ingår som en del, men det kan också vara så att en del av dessa åtgärder såsom beteendemedicin kan tillhandahållas via andra professioner.

    I NRS registreras endast data från självskattningsformulär som patienterna själva fyller i, ingen data samlas in om vilka åtgärder respektive enhet tillhandahåller eller patienten erhåller. Så här finns heller ingen info att hämta om hur fysioterapins roll i MMR ser ut.

    Sveriges Kommuner och Landsting tog 2013 fram en beskrivning av kompetenser och uppgifter för MMR-team.  I den framgår det att det är önskvärt att fysioterapeuter i MMR2 team har specialistkompetens inom smärta och smärtbehandling samt utbildning i beteendemedicinska tillämpningar inom fysioterapi samt att fysioterapeutens uppgifter innefattar att jobba med fysisk träning, funktionell beteendeanalys och graderad aktivitetsträning. Denna beskrivning är att se som en vägledning, snarare än en kravprofil för MMR-team. (Sveriges kommuner och landsting [SKL], 2011).

    Vid en sökning i Pubmed (sökord) hittades två svenska studier som beskrivit fysioterapeuternas roll I MMR. I en prospektiv longitudinell studie av Merrick et al. (2012) utgick MMR interventionen från kognitiv beteendeterapi och innehöll 34 timmar fysioterapi under 4 veckor. Behandlingsmetoderna anges som träning, basal kroppskännedom samt avslappning. Även arbetsterapi i form av ergonomi, samt undervisning om smärta, coping strategier och smärthantering. I teamen ingick läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut och vid behov psykolog (Merrick et al., 2012).

    I den prospektiva observationsstudien av Hållstam et al. (2016) anges att fysioterapeuternas roll i teamet var träning, bassängträning och basal kroppskännedom. En av fysioterapeuterna ansvarade för Acceptance and Commitment Therapy (ACT), vilket gavs som individuell behandling vid behov. Samtliga yrkeskategorier i teamet: fysioterapeut, sjuksköterska, läkare och psykolog deltog vid de åtta utbildningstillfällena om smärthantering. De olika yrkeskategorierna delade på ansvaret som kontaktperson till deltagarna. Studien pågick under 3 månader med två till fyra tillfällen varje vecka.

    Sammanfattningsvis finns en kunskapslucka om hur den fysioterapeutiska behandlingen inom MMR bedrivs. Detta gör det till ett område som behöver studeras.

    Syfte

    Syftet med studien är att kartlägga vilka interventioner som fysioterapeuter använder inom ramen för multimodal smärtrehabilitering inom specialistvården (MMR2).

    Frågeställningar

    Vilka åtgärder/interventioner använder fysioterapeuter inom MMR i specialistvården?

    Hur ser fysioterapeutens roll i teamet ut? 

    Hur många tillfällen per vecka/under behandlingsperioden träffar fysioterapeuten patienten? 

    Hur ser kontexten ut?

    Metod 

    Design

    En kvantitativ icke-experimentell deskriptiv tvärsnittsstudie.

    Urval och metod för datainsamling

    Ett web-baserat frågeformulär kommer skickas ut till samtliga fysioterapeuter som arbetar på de specialistkliniker som är anslutna till Nationellt register över smärtrehabilitering (NRS). I dagsläget (2017-10-02) är 39 enheter inom specialistvården aktiva i datainsamlingen till NRS. Fysioterapeuterna kommer att kontaktas via e-post för en personlig inbjudan att delta i studien inklusive länk till webb formuläret. E-postadresserna kommer samlas in genom telefonkontakt med respektive klinik under PM kursen ht 2017. Inklusionskriterier/exklusionskriterier – nyanställd?

    Frågeformuläret kommer att utformas i flera steg;

    1.      Intervju med x personer kopplade till några av de större specialistklinikerna. Syfte: ringa in relevanta frågeområden inklusive bakgrundsfaktorer (fysioterapeutens utbildnings-/kompetensnivå, enhetens urvalskriterium, behandlingstider m.m.)

    2.      Utformande av frågor som sedan validitets testas utifrån relevans, förståelse och hur väl formuläret täcker in syftet genom att x personer knutna till området smärta får ge sina synpunkter.

    3.      Pilottest av färdigt frågeformulär. Skickas via mail + länk till x antal fysioterapeuter i den studerade populationen.

    4.      Färdigt frågeformulär skickas ut våren 2018. Svarstid? Påminnelser - antal/när/hur?

    Metod för dataanalys

    Studiens resultat kommer att presenteras med deskriptiv statistik. Vilka statistiska metoder som kommer att användas avgörs av vilka mätvariabler som väljs under utformandet av frågeformuläret. Troligt är att data ej kommer att presenteras, av etiska skäl, på enskild enhet utan någon form av gruppnivå.

    Antal svar som önskas är ? % Bortfall på ?% räknas som acceptabelt.

    Statistisk generalisering: Hur många av alla smärtenheter är anslutna till NRS? Varför är de ej anslutna – kan resultatet generaliseras till dessa?

    Etiska överväganden

     

    Studien kommer i viss mån hantera personuppgifter. Det kommer att handla om bakgrundsfrågor angående fysioterapeuternas utbildning, kompetens med mer, vilket skulle kunna kopplas till en person. Den insamlade materialet kommer behandlas konfidentiellt och redovisas på gruppnivå för att

    säkerställa anonymiteten. Respondenterna kommer få en kodnyckel kopplad till sin enkät så det inte direkt går att utläsa vem som svarat vad. Enkätsvar och koder kommer förvaras separat på lösenordskyddad dator. När studien är avslutad kommer kodnyckeln att makuleras. En ansökan om etisk prövning kommer lämnas in till Forskningsetiska nämnden (FEN) vid Högskolan Dalarna till 12 december.  

    Deltagarna kommer informeras genom ett informationsbrev som medföljer webenkäten om syftet med studien och hanterandet av personuppgifterna. De informeras om att deltagandet i studien är frivilligt och kan avbrytas när som helst utan motivering om deltagaren önskar det. Svarstid för enkäten beräknas till max 20 minuter.

    Studien görs i syfte att kartlägga hur den fysioterapeutiska interventionen inom MMR i Specialistvården ser ut i Sverige idag och skulle kunna utgöra en grund för vidare vetenskapliga studier inom området. Idag finns ingen insamlad data om hur fysioterapeuter arbetar med MMR i specialistvården. Resultatet av studien kan också vara intressant för de som är kliniskt verksamma inom MMR i Specialistvård.  Undersökningen kommer att presenteras i form av en magisteruppsats vid Högskolan Dalarna, som kommer publiceras i DiVA. Respondenterna kommer att erbjudas att få den färdiga studien skickad till sig via e-post. 

     

    Reflektion

    Referenser

    Gatchel, R., Peng, Y., Peters, M., Fuchs, P., Turk, D. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 133(4):581-624.

    Hållstam, A., Löfgren, M., Svensén, C., Stålnacke, B-M. (2016). Patients with chronic pain: One-year follow-up of a multimodal rehabilitation programme at a pain clinic. Scandinavian Journal of Pain, 10. 36–42.

    Kamper, S. J., Apeldoorn, A. T., Chiarotto, A., Smeets, R. J. E. M., Ostelo, R. W. J. G., Guzman, J., & van Tulder, M. W. (2015). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. The BMJ, 350, h444. http://doi.org/10.1136/bmj.h444

    Linton, S. J. (2013). Att förstå patienter med smärta (2 uppl.) Lund: Studentlitteratur AB.

    Merrick, D., Sundelin, G., Stalnacke, B.M. (2012). One-year follow-up of two different rehabilitation strategies for patients with chronic pain. J Rehabil Med 44, 764–773.

    Nationella register över smärtrehabilitering (2017). Specialistvård Rapport 2017:1 http://www.ucr.uu.se/nrs/nrs-specialistvard/arsrapporter-specialistvard/arsrapport-2017-del-1-1  2017-01-19

    SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1. ISBN 91-85413-08-9.

     SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 198. ISBN 978-91-85413-34-8.

     Socialstyrelsen. (2011). Nationella medicinska indikationer. Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Rapport 2011:02. Hämtad från : https://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nationella-indikationer-multimodal-rehabilitering.pdf 2017-09-11

    Sveriges Kommuner och Landsting (2013). Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. Kompetenser och uppgifter.http://plus.rjl.se/info_files/infosida37674/multimodal_rehabilitering_uppgifter_kompetens_2013.pdf

    Files (0)

     

    Comments (0)

    You must login to post a comment.