Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Smärta i olika åldrar > Spädbarn och smärta

Spädbarn och smärta

    Table of contents
    No headers


    Spädbarn och smärta

    Det är relativt sent som forskningen har kunnat belägga att även små barn känner smärta. Man har bland annat trott att spädbarns nervsystem inte varit tillräckligt utvecklat, att nervfibrerna behöver vara myeliniserade för att kunna förmedla smärta och att små barns minne är så underutvecklat att smärtsamma stimuli inte spelar någon roll (Zelenovic & Rae). På grund av detta var det länge ovanligt att man gav någon som helt smärtlindring till nyfödda och förtidigt födda barn inför invasiva ingrepp, till och med vid operationer (Anand, 1987). Idag vet vi att smärtsignaleringssystemet är komplett redan vid fostrets 20-23 vecka. Det fortsätter sedan utvecklas under barnets första levnadsår. I början är smärttröskeln låg, lokalisationen diffus och signalerna håller i sig länge. Det descenderande smärthämmande systemet är inte fullständigt utvecklat före två års ålder. (Norrbrink & Lundeberg, 2014). För det nyfödda barnet innebär detta en sämre förmåga att hantera smärta. Nyfödda reagerar kraftigare hormonellt, metabolt och kardiovaskulärt på kirurgiska ingrepp jämfört med vuxna (Svensk barnsmärtförening, 2013)

    En god sak med att små barns nervsystem är under utveckling är att de sällan verkar kunna utveckla neuropatisk smärta innan 8 års ålder. (Norrbrink & Lundeberg, 2014) Detta kan kanske liknas vid att läkningen överlag är bättre än hos vuxna, t.ex. vid frakturer. Ett nervsystem under utveckling är dock känsligt för stress och tidiga intensiva smärtupplevelser tycks kunna leda till både fysiologiska och psykologiska restsymtom senare i livet (Svensk barnsmärtförening, 2013). "Ökat antal invasiva neonatala procedurer är associerat med minskad utveckling av vit substans och subkortikal grå substans" (Eriksson, 2015). Det är svårt att avgöra hur mycket vi lagrar in från traumatiska upplevelser i spädbarnsåldern, men klart är att den nyföddas hjärna redan har långtidsminnets alla förutsättningar (Anand, 1987).


    Tidiga erfarenheter av smärta

    Kunskapen om spädbarn och smärta har stor relevans inte minst inom neonatalvården. Samtidigt som vården av för tidigt födda barn har nått stora framsteg, med högre överlevnad i allt lägre åldrar, innebär den ofta en rad olika invasiva ingrepp, t.ex. operationer och nålstick. Det kan röra sig om minst 16 sådana smärtsamma ingrepp per dag (Eriksson, 2015). Sensitisering och ökat sympatikuspåslag syns som reaktioner på smärta även hos barn som är sövda och alltså inte vid medvetande. Enligt riktlinjer från Svensk barnsmärtförening bör man därför alltid begränsa antalet invasiva behandlingar på sjuka förtidigt födda barn (Svensk barnsmärtförening, 2013).

    Sedan 2001 är det tillåtet att omskära pojkar inom den svenska sjukvården utan att medicinska skäl förekommer. Detta sker av många olika anledningar; religiösa, kulturella och även hygieniska skäl åberopas. I USA lär 70-80 % av den manliga befolkningen vara omskuren och i hela världen beräknas det röra sig om 30 %. Att "Lagen om omskärelse av pojkar" kom till var naturligtvis för att det redan utfördes många omskärelser i Sverige i hemmen, av icke-legitimerade personer, och helt utan bedövning. Ingreppet är dock kraftigt ifrågasatt och RFSU motsätter sig det. Det är känt att ingreppet gör våldsamt ont varför det inte är tillåtet att utföra utan smärtlindring. På grund av riskerna med sövning av riktigt små barn är Socialstyrelsens rekommendationer att barn under 1 år omskärs under lokalbedövning med EMLA och infiltrationsanestesi. Intressant nog rekommenderar man att smärtlindringen är kraftfullare (helst narkos) om barnet är äldre än 1 år. (RFSU, 2011). I takt med att kunskapen om smärta hos nyfödda barn ökar kommer vi kanske att se fler diskussioner kring behoven av, och riskerna med olika ingrepp. Hur är det till exempel med piercing av öronen hos nyfödda flickor?

    Bedöma smärta hos spädbarn

    Nyfödda barn är i hög grad beroende av att deras föräldrar och vårdpersonal förstår att tolka deras uttryck för smärta. Det finns en rad olika instrument/protokoll som kan användas för att skatta spädbarns smärta genom observation av beteende. Man skiljer då på procedursmärta, d.v.s. akut nociceptiv smärta av t.ex. ett nålstick och pågående smärta. För procedursmärta finns t.ex. instrumenten Premature Infant Pain Profile (PIPP), Behavioural Indicators of Infant Pain (BIIP) och Neonatal Facial Coding System (NFCS) som förutom skrik/gråt söker efter reaktioner som darrande haka, vakenhet/aktivitet, hopknipna ögon och hjärtfrekvens. För pågående smärta har man bl.a. instrumenten Comfortskalan och Astrid Lindgren and Lund Children's Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and sick Newborn Infants (ALPS-Neo) där man även observerar muskeltonus, arm- och benrörelser, andning och blodtryck. En viktig skillnad mellan procedursmärta och pågående smärta är att uttrycket för det förra kommer omedelbart och klingar av inom loppet av några minuter. Vid pågående smärta är reaktionen snarare som vid utmattning. Det är en stress för kroppen och barnet kan bli apatiskt och få försämrad sömn (Svensk barnsmärtförening, 2013). I värsta fall kan sådan stress leda till döden skriver Zelenovic & Rae. Vakna barn reagerar i regel med fler smärtbeteenden än det sovande barnet vid smärtstimulering (Larsson, 2015).
     

    Smärtlindring

    Inte bara hjärnan är under utveckling hos det nyfödda barnet. Även mag- och tarmsystemet. Detta medför att farmakodynamiken och -kinetiken skiljer sig mellan barn och vuxna, d.v.s. hastigheten för administration till effekt, mängden upptag av ett läkemedel och hur snabbt det elimineras ur kroppen. (Svensk barnsmärtförening, 2013) Det finns idag inga särskilda analgetika som bara ges till barn. Man bör undvika NSAID pga biverkningarna men använder t.ex. paracetamol, opioider och lokalanestetika (Larsson, 2015).

    Av förklarliga skäl finns det få experimentella studier på spädbarn och läkemedel. Man har sett i djurstudier att användning av analgetika och sedering kan innebära en negativ utveckling av hjärnan/nervsystemet. Ett problem med att jämföra råttungar med människobarn är att råttans hjärna utvecklas under loppet av några veckor medan människans hjärna tar flera år på sig (Roze et al. 2008). Det finns några studier där man följt upp barn som utsatts för sedering och/eller analgetika under neonatalvård, men det finns inte konsensus om hur detta påverkar barnens utveckling, funktion och inlärningsförmåga (Svensk barnsmärtförening, 2013) I en uppföljningsstudie såg man att grav till medelhög funktionsnedsättning (kognitiv, motorisk, hörsel- eller synnedsättning) var vanligare förekommande bland förtidigt födda barn som hade behandlats med minst 7 dagars morfinbehandling/sedering under vård med intubation/operation jämfört med andra för tidigt födda barn som inte hade fått denna behandling. När man sedan beräknade för kontrollfaktorer som bl.a. födelsevecka, födelsekomplikationer och sjukdomsgrad, så kunde man inte finna någon säker skillnad mellan grupperna. Författarna skriver ödmjukt att deras resultat behöver tolkas med varlighet, bland annat eftersom det trots allt är ovanligt med morfinbehandling hos så små barn och att studien därför inte hade tillräckligt hög power för att kunna upptäcka små skillnader mellan grupperna. (Roze et al. 2008).

    Med största sannolikhet är inte behandling med morfin ofarligt för barn, men kanske är det ännu farligare för den outvecklade hjärnan att utsättas för hög och upprepad smärta. Smärta innebär stress och kan få negativa effekter på immunförsvaret, sårläkning, cirkulationen, och även tillväxten. Enligt riktlinjer från Svenska barnsmärtföreningen bör spädbarn i första hand behandlas med icke-farmakologisk smärtlindring och därefter i så låga doser som möjligt med farmaka. (Svensk barnsmärtförening, 2013)

    Så hur gör man då? Amning är en väl beprövad metod för smärtlinding (Zelenovic & Rae). I en Cochrane-review från 2012 såg man att både bröstmjölk från flaska och amning kunde ha smärtlindande effekt på förtidigt födda barn, men att amning verkade vara effektivare än enbart mjölken. Författarna skriver att de 20 studierna skiljer sig mycket åt i fråga om kontrollintervention, vilket gör det svårt att jämföra deras resultat. (Shah, 2006).
    Ett annat sätt att smärtlindra små barn inför t.ex. en vaccination är att ge dem sockerlösning i munnen. Detta har visat sig vara mer effektivt än bröstmjölk (Shah, 2006), lokalbedövning med EMLA-kräm eller att bli ammad innan ingreppet (Gradin, 2014). Det är oklart hur sockerlösningen verkar smärtlindrande. En teori är att den aktiverar kroppsegna opioider. Därför provade man i en studie att ge opioidantagonister respektive placebo till små barn som fick sockerlösning inför ett hälstick. Man kunde inte upptäcka någon skillnad i antalet smärtbeteenden eller skriktid mellan grupperna. (Gradin, 2014). I en RCT från 2010 såg man att sockerlösning gav minskat antal smärtbeteenden vid ett hälstick men däremot inte minskad aktivitet i smärtcentra i hjärnan. Författarna föreslår att sockerlösning kanske inte är en tillräckligt effektivt smärtlindring (Wilson, 2013). Detta leder förstås tillbaka till frågan hur vi bedömer spädbarns smärta!

    Så kallad Känguruvård där barnet ligger hud mot hud på moderns bröst har utvärderats i en Cochrane-review. Man inkluderade 19 studier och fann att metoden verkade effektiv mot procedursmärta som exempelvis hälstick. Endast två av studierna hade jämfört att ligga hos sin mor med att ligga hos någon annan, och inte funnit någon skillnad i smärtlindrande effekt. (Johnston, 2014)

    Då smärta inte bara är en sensorisk utan även en affektiv och kognitiv upplevelse är det av vikt att lugna och trösta även små barn som av någon anledning behöver genomgå nociceptiva ingrepp. Inom neonatalvården försöker man nu bli bättre på att anpassa när man gör ett ingrepp. Detta kan ske genom att man är noggrann med att tolka barnets reaktioner, att se till att det inte är för mycket stressande stimuli runt barnet och i möjligaste mån ge behandling i kluster. Att barnet är vaket gör att det har bättre chans att vara förberett och kan då få mer lugn och vila under sin sömnperiod. (Eriksson, 2015) Även mycket små barn har ett slags självreglering vid hot eller fara. Att stödja detta är viktigt för att lindra smärtupplevelsen. Exempelvis kan man hjälpa barnet att kura ihop sig vilket det gör som en skyddsreflex genom att krama, eller linda om benen mot magen. Om barnet söker efter att gripa tag i något ska man ge det sin hand, guida handen till barnets eget ansikte eller ge en napp. (Larsson, 2015)

    Musik av olika slag används också som lugnande medel inom vården av små barn. Eventuellt är det viktigt att inte spela musik längre än 15 minuter för att inte orsaka ett "overload" av stimuli. (Zelenovic & Rae). Zelenovic & Rae skriver att det inte verkar ha någon större betydelse vilken musik som framförs men det verkar inte heller som att någon fått för sig att testa kraftfull upptempo musik.

    Rimligtvis kan man få en förstärkt smärtlindrande effekt om man kombinerar olika metoder. Exempelvis att barnet får ligga hud mot hud hos en person som hjälper barnet att ligga i fosterställning och samtidigt förmedlar vibrations- och hörselstimuli genom sin sång.
     

    Referenser:

    Anand KJ, Hickey PR. (1987). Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med. Nov 19;317(21):1321-9.

    Eriksson M. (2015). Neonatal smärtskattning och icke-farmakologisk smärtlindring. (Hand-outs från föreläsning på Svenskt barnsmärtsymposium Lund 23-24 april 2015). http://www.svenskbarnsmartforening.s...n/foredrag.htm

    Gradin, M (2014) Procedural pain reducing methods and pain assessment in newborns. Linköping University Medical Disseration No 868. Örebro 2004-11-19 (Sammanfattning av avhandling via Svenska Barnsmärtföreningens hemsida) http://www.svenskbarnsmartforening.s...n/foredrag.htm

    Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R. (2014). Skin-to-skin care for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23;1.

    Larsson BA. (2015). "Smärta, nyfödda". Internmedicin.se uppdaterad 2015-04-26.
    http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=992

    Norrbrink C, Lundeberg T. (2014) "Smärta hos barn och ungdomar", Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv, s. 155-164, Studentlitteratur.

    RFSU. (2011) Omskärelse av pojkar och män. (Broschyr) 28 s.
    http://www.rfsu.se/Bildbank/Dokument...attigheter.pdf

     Roze JC, Denizot S, Carbajal R, Ancel PY, Kaminski M, Arnaud C, et al. (2008). Prolonged sedation and/or analgesia and 5-year neurodevelopment outcome in very preterm infants: results from the EPIPAGE cohort. Arch Pediatr Adolesc Med. 162(8):728-33.

     

    Shah PS, Aliwalas LI, Shah V. (2006) Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev.   Jul 19;(3).


     Svensk barnsmärtförening (2013). Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden. http://

     www.svenskbarnsmartforening.se/svenskbarnsmartforening/extern/nyfoddhetssmarta.htm

     

    Wilson S, Bremner AP, Mathews J, Pearson D.(2013) The use of oral sucrose for procedural pain relief in infants up to six months of age: a randomized controlled trial. Pain Manag Nurs.Dec;14(4):e95-e105.


     Zelenovic J, Rae, A. (u.å.) Procedural pain relief for neonates: Non-pharmacological methods. Glasgow Caledonian University.
    http://www.gcu.ac.uk/care/currentiss...nates-9615.pdf.

    Files (0)

     

    Comments (8)

    Viewing 8 of 8 comments: view all
    Intressant artikel om spädbarn och smärta. Skrämmande att forskning kring spädbarns smärtupplevelser började tas på allvar så pass sent. Att dämpa smärta är ju självklart för alla andra grupper i vårt samhälle. Det verkar vara en vedertagen uppfattning i hela världen att spädbarn inte skulle känna smärta på samma sätt, då man utför omskärelse utan bedövning på pojkar och tar hål i öronen på små flickor i tro att de inte upplever det lika smärtsamt som en vuxen. Kom att tänka på att man i Sverige förbjöd kupering av hundvalpars svansar i 1990, men det känns som att man trots vissa framsteg i forskningen kring spädbarn och smärta har en hel del kvar att jobba med när det gäller att dämpa smärtupplevelser inom spädbarnsvården, även i vårt land. Bra artikel! Mvh, Tina L.
    Posted 13:03, 8 Dec 2015
    Hej! Tack för mycket intressant läsning, en jättebra artikel. Jag blev lite nyfiken på det du skrev om att stressen som utlöses av en pågående smärta kan leda till döden för spädbarnet, finns det angivet vad det är som barnet i så fall avlider av?

    Stycket om smärtlindring för barn var också mycket intressant, men jag blev lite fundersam över studien som visade att morfinbehandling/sedering ökade risken för nedsättningar jämfört med de som inte fick behandlingen. Var barnen i båda grupperna intuberade och/eller opererade och det endast var läkemedlen som skiljde grupperna åt? Annars kan man kanske tänka sig att de barn som får dessa läkemedel får det för att det ändå är indicerat, för att de är sjukare än de andra barnen från början vilket i sig kan påverka uppkomsten av nedsättningar. Om så är fallet kan det ju vara ännu svårare att veta hur själva läkemedlet påverkade barnen. Om båda grupperna dock var intuberade och/eller opererade är ju saken annan, då var det bara jag som missförstod, det kanske skulle gå att förtydliga själva meningen?

    När det gäller effekten av sockerlösning, hittade du några andra möjliga teorier om verkningsmekanismer? Har själv inte så mycket insikt i området så skulle vara intressant om det fanns fler teorier på tapeten. Mycket bra artikel!

    Mvh Sara L
    Posted 13:37, 8 Dec 2015
    Mycket intressant att läsa din text om smärta hos små barn!

    Glucos är en smärtlindringsmetod som intresserar mig mycket då jag använde mig av det vid precedursmärta i mitt tidigare arbete på neonatalavdelning.

    Enligt Schollin (2001) har sackaros via oral administrering visat sig ge lägre hjärtfrekvens, minskat ansiktsuttryck och mindre motorisk aktivitet vid smärtsam procedur. Den bästa smärtlindrande effekten tycks fås då sackaros ges ca. 2 minuter före den smärtsamma proceduren. Under tiden från administrering till smärtstimuli finns då möjlighet för opioidfrisättning att hinna ske (Schollon, 2001). Mycket små doser sackaros har visat sig effektiva hos för tidigt födda barn medan något högre doser har krävts för att ge smärtlindrande effekt för fullgångna barn. Dock menar Linhares, Gaspardo & Martinez (2011) att sakaros inte visats dämpa hjärnaktiviteten vid smärta och ifrågasätter därför den analgetiska effekten.

    Jag har inte heller i litteraturen funnit någon exakt teori bakom sockerlösningens smärtlindrande effekt. Jag har dock funnit en artikel om glucos som smärtlindringsmetod vid vaccinering av 18 månader gamla barn (Sandlund & Borgström, 2012). Där fann man ingen analgetisk effekt av att ge 2 ml 30% glucoslösning före vaccination till 18 månader gamla barn. Detta kan tyda på att glucosets smärtlindrande effekt avtar med ökande ålder. Förklaringen till detta hade varit intressant att finna.

    Referenser:
    Linhares, M. B., Gaspardo, C. M., Martinez, F. E. (2011). Oral sucros for procedural pain in infants. The lancet, 377, 26-27.

    Sandlund, H., Borgström, M. (2012). Glucos som smärtlindringsmetod vid vaccinering av 18 månader gamla barn. Examensarbete, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. Uppsala: Uppsala universitet.

    Scholin, J. (2001). Sacaros minskar smärta hos nyfödda, optimala doser dock okända. Läkartidningen, 98, 4970-4975.

    /Anita B.
    Posted 09:41, 9 Dec 2015
    Tack för en intressant artikel och en spännande inblick i ett främmande område.

    Jag blev lite nyfiken på följande:

    "Det är oklart hur sockerlösningen verkar smärtlindrande. En teori är att den aktiverar kroppsegna opioider. Därför provade man i en studie att ge opioidantagonister respektive placebo till små barn som fick sockerlösning inför ett hälstick. Man kunde inte upptäcka någon skillnad i antalet smärtbeteenden eller skriktid mellan grupperna. (Gradin, 2014)."

    Hur resonerar du och/eller författarna kring detta? Finns det någon annan mekanism som föreslagits?

    Mvh Henrik edited 13:48, 11 Dec 2015
    Posted 13:35, 11 Dec 2015
    Hej!
    Vilket intressant ämne! Jag tycker att du har täckt in hela området på ett mycket bra och lagom kortfattat sätt. Jag tycker det bra att du poängterar att smärta inte bara är en sensorisk upplevelse och att det är av vikt att trösta och lugna barnet, det känns som en extra viktig del i smärtlindringen hos små barn som inte kan kommunicera och förstå saker på samma sätt som vuxna.
    Min enda fundering var angående det sista stycket. De sista två meningarna är "Det låter dock rimligt att det skulle gå att få en förstärkt smärtlindrande effekt om man kombinerade olika metoder. Exempelvis att barnet får ligga hud mot hud hos en person som hjälper barnet att ligga i fosterställning och samtidigt förmedlar vibrations- och hörselstimuli genom sin sång." För mig känns det lite otydligt om det är din åsikt eller om det är något som författarna skrivit, kanske en liten omformulering för att förtydliga (jag antar att det är författarna som uttryckt sin åsikt).
    Mvh Karin
    Posted 11:13, 12 Dec 2015
    Hej! Jätte intressant läsning för mig som arbetar mycket med nyfödda. Särskilt om musik hade jag ingen aning om. Av egen erfarenhet tycker jag också att sockerlösning är väldigt effektivt inför provtagning men tycker också att amning har fungerat väldigt bra i sådana situationer. Jag tar många blodsocker prover och då är det stick i foten som gäller men vi har fått instruktioner på att inte sticka mitt på hälen då man sett man barn som blivit stuckna mitt i hälen många gånger har förknippat det med smärta när man sedan ska lära sig att gå.

    Vidare tänker jag om exempelvis andra stimuli såsom tryck och beröring också skulle kunna verka smärtlindrande. Alltså om man kanske kunde trycka på foten samtidigt som man stack med nålen. Låter kanske långsökt?

    I alla fall, jätte bra skrivet!

    Mvh
    Kwang
    Posted 18:17, 14 Dec 2015
    Hallå!
    Mycket intressant artikel, spännande hur nervsystemet utvecklas under barnets uppväxt! Intressant fakta om sockerlösning och amning som smärtlindring. Hur har man forskat/sett amning som en del i barnets smärtupplevelse som forskarna (Zelenovic & Rae)skriver att de är en välbeprövad metod? Hade varit intressant att förklara mer där.

    Håller med föregående kommentar om att försöka jobba med andra stimuli för att lindra/hämma smärtupplevelsen om det fungerar iaf helt från 2 års ålder som du skrev "Det descenderande smärthämmande systemet är inte fullständigt utvecklat före två års ålder". Det här med att blåsa bort det onda är inte helt fel :=) Otroligt spännande

    Mvh
    Linn
    Posted 20:15, 14 Dec 2015
    Tusen tack för era kommentarer! Ni har alla lyckats få mig att tänka en vända till och
    samtidigt peppa - tack för det!

    Karin: ja, det sista var min egen reflektion. Jag ändrade lite grann där!

    Sara: Jag undrade också över detta påstående om att smärta -> stress -> i värsta fall död. Min referens hänvisar i sin tur till:
    Pasero, C. (2004) ‘Pain relief for neonates: watching for behaviour changes, subtle signals in these vulnerable patients’, American Journal of Nursing, Vol. 104, no. 5. pp.44-47.
    I denna artikel hittar jag detta påstående igen med referens till två olika böcker som jag inte kan få tag i, den ena av Pasero själv och den andra av Anand K. (vilket är en annan av mina referenser). Som så ofta verkar det vara en liten klunga av samma personer som står för en hel del av forskningen inom ett avgränsat område, och de refererar till varandra. Med andra ord skulle man önska sig lite mer kött på benen för att påstå detta. Jag väljer ändå att ha det kvar därför att jag tycker att det verkar sannolikt, men jag mjukar upp det något.

    Angående morfinstudien så var det alltså en uppföljningsstudie (jag lade till det) och inte en experimentell studie. Man jämförde de som fått minst 7 dagars behandling med morfin med barn som inte fått så många dagars behandling/inga alls. Alla hade genomgått smärtsamma ingrepp. De försökte ju räkna bort sådana faktorer som t.ex sjukdomsgrad och då är det klart att de allra sjukaste fått mest behandling (och därför hade större nedsättningar senare). Men jag tycker ändå att det är bra att man gör en sådan här utvärdering och inte bara antar att alla sjuka barn behöver jättemycket morfin. Dvs att medicinen ska ges om behov finns men man ska vara vaksam på om det finns biverkningar som är ännu värre. Det kunde de inte finna i denna studie.

    Sockerlösning! Både glukos och sackaros verkar användas. Vilken den egentliga verkningsmekanismen är verkar förbli okänt än så länge. Kanske fungerar det i själva verket inte ens? Kanske gör det bara att barnet har svårare att förmedla smärtan...? Se tillägget! Som går i linje med en av de artiklar du nämner Anita! Tusen tack för intressant tillägg. Det skulle vara intressant att se någon större studie på sockerlösning och äldre barn/vuxna.

    Kwang: det var intressant som du skriver, att smärtan från hälstick kanske kan ligga kvar i barnets minne och försvåra när det ska lära sig gå. Har du rent utav någon referens på det eller är det något ni har sett i er kliniska vardag?
    Jag tycker det låter rimligt som du skriver, att andra stimuli som tryck t.ex. borde kunna verka smärtlindrande. Jag tänker att sista ordet inte är sagt i detta ämne. Förhoppningsvis kommer man att hitta ännu fler smärtlindringsmetoder.

    Lade till lite mer om amning och bröstmjölk.

    Tack åter igen för era kommentarer, det har varit intressant att läsa era arbeten också!

    Lycka till i fortsättningen

    Med vänlig hälsning
    Lisa Johansson
    Posted 17:30, 17 Dec 2015
    Viewing 8 of 8 comments: view all
    You must login to post a comment.