Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Smärta i olika åldrar > Smärta hos barn och ungdomar (s.j)

Smärta hos barn och ungdomar (s.j)

    Table of contents
    No headers

    Smärtsinnet och smärta hos barn

    Under de första levnadsåren är barn mycket känsliga för smärtstimulering och om de utsätts för ett kraftigt inflöde av nociceptiv natur kan skador påvisas inom CNS. Därför måste smärtan behandlas adekvat, såväl vid akuta smärttillstånd som i samband med procedurer som kan generera smärta såsom vaccinationer, provtagning, sjukvårdande behandling m.fl.  då smärta under uppväxtåren utgör ett folkhälsoproblem (1, 2). Smärtsinnet bildas tidigt och redan från v 24 finns det och är fullt utvecklat vid födseln. Det är till stor grad affektivt och har först under det andra levnadsåret fullt fungerande inhiberande nervbanor och därför är det viktigt att barnet inte får tidiga minnen av smärta som barn fortsätter att associera med smärta och rädsla. Under de första två levnadsåren utvecklas till största delen det nociceptiva systemet men det är inte fullt utvecklat förrän vid 12-14 års ålder (1, 2).

    Förekomst av smärta hos barn och ungdomar är enligt Smärta, akut och procedurrelaterad - barn och ungdomar, "huvudvärk (8-83 %), ryggsmärta (14-24 %), muskuloskeletal smärta (4-40 %), buksmärtor (4-53 %) och multipla smärtlokalisationer (4-49 %)" (2). Andra sjukdomar som leder till smärta hos barn är enligt barnsmärtföreningen "allergi, infektion, inflammation, cancer, reumatiska och kirurgiska sjukdomar" (3). Hos barn kan återkommande smärta visa sig bland annat i form av psykosociala problem, ökad skolfrånvaro, stress och därför är det viktigt med ett tidigt kvalificerat omhändertagande, i synnerhet  då det är vanligt att barn med återkommande smärta får fortsatta problem även i vuxenlivet med stora kostnader för samhället, exempelvis för långtidssjukskrivning (3).

    Eftersom smärtsinnet hos små barn till stor del är av affektiv natur är rädsla inför olika ingrepp och procedurer vanligt förekommande vilket innebär att faciliterande descenderande banor bidrar till att förstärka det nociceptiva inflödet (2). Inför behandlingar är det därför av stor vikt att prioritera att barnet har kontroll över situationen för att minska rädslan och att avsluta behandlingen om det gör för ont för barnet. Att ha en miljö som är rofylld, inte bara för för barnet men även för föräldrar och vårdpersonal är viktigt samt att föräldrarna kan förses med specifika uppgifter om de ändå är oroliga, detta för att deras oro inte ska smitta över på barnet (1, 2). Att skiljas från sina föräldrar kan vara trumatiskt för små barn och även förståelsen för orsaken till smärtan kan göra att de misstolkar smärtan till att vara ett slags straff. Hos tonåringar finner vi ofta en mer existentiell form av rädsla, t.ex. att dö, förlora funktioner, få ett förändrat utseende, bli förlamad m.m. (3).

    Vidare är det för att undvika att barn med långvarig smärta hamnar i en ond cirkel där smärtan leder till att de isolerar sig, slutar umgås med kompisar och tappar intresse för skola och fritidsaktivitete viktigt att dämpa smärtan. Den smärtöverkänslighet som kan uppstå om hjärnan ställer in sig på smärtimpulser leder till oro och rädsla vilket intensifierar upplevelsen av smärta.

    Om man lyckas få barnet att glömma smärtan och fokusera på annat kan smärtan åtminstone delvis bli mindre påträngande vilket kan leda till att den onda cirkeln bryts. Man måste dock tänka på att et inte alltid är möjligt att få bort all smärta och målet kan därför bli att barnet accepterar och hanterar smärtan på ett adekvat sätt genom information om att det inte är farligt med viss smärta och att barnet lär sig ta fasta på möjligheterna och inte de hinder som finns (2) 

    Behandling av smärta

    Vid behandling av smärta hos barn används förutom analgetika en kombination av olika läkemedel kombinerat med ickefarmakologiska metoder t.ex. kryoterapi, distraktion, psykologiska behandlingsmetoder, sensorisk stimulering, musik, film, fysisk aktivitet och dataspel (1, 2). Syftet med smärtbehandlingen är enligt Smärta, akut och procedurrelaterad - barn och ungdomar, "att uppnå en acceptabel smärtnivå med fullgod mobilisering utifrån patientens sjukdomstillstånd, med så lite biverkningar som möjligt" (1).

     

    Farmakologisk behandling

    Barn grundmedicineras vid akut smärta med vanliga värktabletter exepelvis paracetamol eller NSAID. Utöver det kan morfin eller morfinliknande preparat användas. Genom att ge vanliga värktabletter först kan morfindoseringen hållas lägre även om den mängd som krävs alltid ges. För att barnet ska få så bra smärtlindring som möjligt kan den tillföras på flera olika sätt utifrån vad som passar barnet bäst, såsom tabletter, stolpiller, nässpray, klyx, injektioner och salva. Vid svåra sjukdomar som cancer eller vid stora operationer förekommer ofta ryggbedövning (2).

    Dosen analgetika ska alltid reduceras utifrån kroppsvikt. Paracetamol kan i upp till tre dagar ges med dosen 90-100 mg/kg/dygn och vid mer långvarig behandling 60-75 mg/kg/dygn såvida leversjukdom inte kontraindicerar behandlingen. För NSAID-preparat där ibuprofen är den vanligaste substansen ges doser mellan 10-40 mg/kg/dag då detta är indicerat (3)

    Även i en annan studie av Birnie et al som täckte 24 h sjukhusvård utfördes intervjuer med patienter i åldrarna 4-18 år, eller om detta inte var möjligt, med deras föräldrar, framgår att  paracetamol och NSAID var de vanligaste smärtstillande analgetika med tillägg av opioder vid behov (4). Frågeställningarna i studien var patientens upplevelse av smärtan under de senaste 24 h och inkluderade smärtintensitet, tröskel för smärtbehandling, smärtans huvudsakliga ursprung, om något slags hjälp fåtts mot smärtan (farmakologisk och icke-farmakologisk intervention) och vem de fick hjälp av.

     

    Icke-farmakologisk behandling

    Fysioterapeutisk insats kan vara att hjälpaa barnet/ungdomen med att hitta bra övningar så att patienten själv kan nå tillräcklig smärtlindring (1). Det svåra kan vara att motivera patienten att utföra övningarna. Den sensoriska behandlingen kan bestå av TENS, akupressur och akupunktur. TENS och akupunktur kan av barn och ungdomar upplevas besvärliga och de kräver dessutom flera omgångar behandling för att bedöma effekten. Den går att använda såväl vid akuta som mer långvariga tillstånd av smärta. Genom att använda kryoterapi kan smärta, svullnad och inflammation minskas genom tillförsel av kyla. Genom olika former av distraktion går det att minska smärtupplevelsen. Viktigt är att hitta den form av distraktion som passar individen.

    För att inte behöva använda onödigt mycket analgetika jobbar de på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i stor utsträckning med alternativa smärtlindringsmetoder (2). De undviker medicinering av barn inför ingrepp/behandling. Istället får barnet i lugn och ro göra sig familjär med omgivningen och erhåller stöd från personal och föräldrar, vilket förser barnet med större möjligheter att tolka verkligheten på rätt sätt. Det leder till att de blir trygga genom en ökad förståelse om vad som ska hända vilket skapar en lugnande känsla/minskar osäkerhet. I motsats förstår barn under kraftig påverkning av mediciner inte riktigt vad de har upplevt vilket ökar risken för misstolkning av upplevelsen med följder att den blir svårare att bearbeta efteråt. Avledning används frekvent och får barnet att tänka på annat och genomförs med hjälp av något som barnet finner intressant. Ofta är det effektivt för behanlingsresultatet att barn får ta med sig sitt favoritgosedjur. Utöver detta finns en lekterapiavdelning tillgänglig där barnet ges möjlighet att på olika sätt  uttrycka och bearbeta de känslor som kan uppstå. Där kan de också få ta del av sådant som förekommer på sjukhus.

    Hos ungdomar kan en metod för att bli av med stresstillstånd som t.ex. sömnbesvär och spänningshuvudvärk vara avslappning och samtal (5). I studien av Birnie et al var de fem vanligaste icke-farmakologiska metoderna för bemötande av smärtan kognitiv distraktion, beröm,  uppmuntran, humor och empati (4).

     

    Smärtskattning

    För att kunna utvärdera behandlingen vid t.ex. sjukhusvård är det viktigt med bra bedömningsinstrument. Smärtintensiteten bör skattas regelbundet och för detta finns ett flertal validerade instrument för olika åldrar och funktion (1). Några instrument som används nämns nedan.

    FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale) är en beteendeskala som används till barn med flerfunktionsnedsättningar i åldersspannet 0 – 7 år. En subjektiv skattningsskala som används om barnet/ungdomen kan beskriva intensiteten i smärtan själv är VAS (Visual Analogue Scale) där skattningen sker från 0-10 (smärtan registreras på en 100 mm skala från ingen smärta till värsta tänkbara smärta (1, 6). VAS är lämplig att använda från åtta års ålder (6).

    För små barn (0-3 år) där språket ännu inte är utvecklat kan enligt vardhandboken.se olika beteendeskalor användas i kombination med  fysiologiska parametrar och kommunikation med föräldrar (7). Ansiktsskalor kan användas för barn mellan 4-16 år för att skatta smärta (Fig 1).

     
    Fig 1. Ansiktsskala för att skatta smärta för barn mellan 4-16 år

    Bild som visar ansikttskala

    I den studie av Birnie et al som använde intervjuer för att skatta smärta hos barn och ungdomar mellan 4-18 år användes också ansiktsskalan (Fig 1) (4). Barnen fick peka på det ansikte som står för den smärtgrad de skulle stå ut med innan de tog kontakt med en vuxen för att få smärtlindring. Generellt så framkom att smärtan för själva genomförandet av medicinska procedurer/interventioner ofta var högre än smärtan för sjukdomen i sig, d.v.s. den värsta smärtan skattas då, jämfört med smärta som vanligtvis upplevs. Det framgick också att yngre patienter som inte själv kan redogöra för de behov de har av smärtstillande verkar ha en större risk för att få sämre smärtbedömning och behandling. Patienter med kliniskt signifikant "vanlig" smärta övervakades mer noggrant utifrån fler smärtbedömningar samt fick mer faramkologiska och icke-farmakologiska interventioner än de som inte skattade sin smärta lika högt.

    I en studie av Bonnie et al, där barn vårdades minst 24 h på sjukhus, som även den har undersökt skattning av smärta på barn och ungdomar 0-18 år tas behovet av validerade mätinstrument upp vilket användes i 28 % av fallen, medan 31,6 % av patienterna inte fick någon smärtskattning alls (8).  De validerade instrumenten var NRS (Numerical Rating Scale) och FLACC. NRS är som VAS lämpligt att använda från åtta års ålder och i likhet med VAS graderas smärtintensiteten genom att välja en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta) men det används ingen visuell skala (6). Även i denna studie användes smärtskattningar genom ansisktsskalor men det gick inte att bedöma validiteten då deras urvalsgrupper hade använt flera olika typer av ansiktsskalor (8). Barn som var äldre, omdiskuterade i arbetsgruppen eller var inlagda för kirurgi fick oftare bedömning av sin smärta.

     

    Reflektion

    Att ta hand om barns smärta tidigt och med "rätt mängd" analgetika verkar vara viktigt. Svårigheterna att bedöma smärta hos icke-verbala patienter som små barn kan leda till att de inte får tillräcklig smärthämning vilket kan leda till att de får tidiga minnen av smärta vilket kan leda till att de fortsättningsvis associerar den med ytterligare smärta och rädsla. Detta kan ju ge negativa effekter på kort sikt med t.ex. social isolering som barn/ungdom och långvarig sjukskrivning som vuxen. God kommunikation med föräldrar som tolkar sina barn, korrekt tolkning av olika fysiologiska parametrar som puls, blodtryck, andningsfrekvens, blekhet och kallsvettighet och validerade smärtskattningsinstrument är här mycket viktiga.Jag tycker det är intressant med omhändertagandet som de har på Drottning Silvias sjukhus där de väljer att jobba mycket med trygghet för barnet istället för farmakologiska substanser.
    Ur mitt tycke verkar det mycket bättre att jobba med metoder som inte har några biverkningar så som de gör där samt att använda sig av andra icke-faramkologiska interventioner såsom TENS, akupunktur och olika former av distraktion. Att hitta rätt icke-farmakologisk metod kan vara svårt men gör samtidigt det spännande att jobba med målgruppen.

     

    Artiklar:

    1. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=976. Smärta, akut och procedurrelaterad - barn och ungdomar (hämtad 2015-11-29)

    2. http://www.1177.se/Vastra-Gotaland/F...a-barns-smarta. Att lindra barns smärta (hämtad 2015-11-29)

    3. Alfvén, G. Olsson, L.G. http://www.lakartidningen.se/OldWebA...10s720_722.pdf. Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan och bör behandlas (hämtad 2015-11-29)

    4. A Birnie, CT Chambers, C Fernandez, et al. Hospitalized children continue to report undertreated and preventable pain. Pain Res Manag 2014;19(4):198-204.

    5. http://www.svenskbarnsmartforening.s...smarta_doc.pdf. Långvarig smärta hos barn och ungdomar (hämtad 2015-11-29)

    6. http://www.vardhandboken.se/texter/s...ingsinstrument. Smärtskattningsinstrument (hämtad 2015-12-05)

    7. https://www.skane.se/sv/Webbplatser/...ingsinstrument. Smärtskattningsinstrument (hämtad 2015-12-05)

    8.  Bonnie J. Stevens, Denise Harrison, y Judy Rashotte et al. Pain Assessment and Intensity in Hospitalized Children in Canada. The Journal of Pain, Vol 13, No 9 (September), 2012: pp 857-865

     

     

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Hej och tack för intressant läsning!
    Det finns kanske inga mängder med studier gjorda på kronisk smärta hos barn men Irländarna på gång med en som heter "The prevalence, impact and cost of chronic non-cancer pain in Irish primary schoolchildren". Kolla gärna den förstudien. Det finns även en studie från 2015 som visat på att ca 54% av de undersökta skolungdomarna hade kvarstående värk tre år efter första bedömningen. Den heter "Musculoskeletal pain in schoolchildren across puberty: a 3-year follow-up study." av bl.a Sperotto F. Det kan ge lite mer info i din text om vilka och hur många barn som har kronisk smärta.
    Intressant med exemplet från Drottning Silvias barnsjukhus. Du skulle kunna använda detta parti och jämföra med den konventionella medicinbehandlingen och ta in dina egna funderingar.
    Tack och trevlig helg! Sara
    Posted 10:43, 11 Dec 2015
    Hej!

    Intressant artikel som kanske skulle vinna på att ha fler underrubriker så att det är lättare att hitta.

    Det här med NSAID vid akut smärta, är det som vuxna snarare negativt med NSAID i det akuta skedet vid ex korsbandsruptur eller är det ett annat tänk för barn?

    Det skulle vara roligt med en utveckling av den icke farmakologiska behandlingen hos barn. Sedan tänker jag, skiljer sig behandlingen utifrån vilken typ av smärta barnet har? Magsmärta som beror på stress kanske kan behandlas icke farmakologiskt med samtal och ett svullet knä kanske kan behandlas icke farmakologiskt med hjälp av tejp/träning?

    Mvh Anna
    Posted 15:09, 13 Dec 2015
    Hej!
    Även jag tyckte att det var intressant läsning, barn är ju en patientgrupp där man ofta får tänka lite annorlunda under hela besöket. Bra att du tog med exempel på sätt att bedöma smärta hos barn.

    Jag är inne lite på samma spår som Anna, det känns som att det är övervägande fokus på farmakologisk behandling i artikeln. Vore intressant med en utveckling av den icke farmakologiska behandlingen. Efter som hanteringsstrategier för smärta ofta är inlärda kanske man ska vara lite återhållsam med att behandla all smärta med mediciner, då detta beteende kan läras in och följa med in i vuxen ålder. Om jag har smärta = ta medicin, vilket kanske kan vara adekvat i vissa fall men inte alltid.

    Utöver det vore det intressant med lite mer egna reflektioner i ämnet.

    Med vänlig hälsning
    Caroline
    Posted 21:27, 13 Dec 2015
    Hej!
    Jag tycker det är en bra skriven text och det är intressant att du går in på djupet i vissa studier. Bra att du nämner att det är stor skillnad på behandling hos barn som har en smärta som går att påverka och barn som har kronisk icke påverkbar smärta. Ofta vill man tro att all smärta går att få bort, men även när den inte går att få bort kan vi öka livskvalitén.

    Du har redan fått en del kommentarer och jag kan hålla med om att egna reflektioner i ämnet skulle göra texten lättare att läsa, även underrubriker. Under rubriken behandling har jag svårt som läsare att hålla den röda tråden. Bra med en sammanfattning på slutet!

    Tack för fin läsning.
    Mvh Linn
    Posted 13:37, 15 Dec 2015
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.