Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Subacromiellt impingement (SL)

Subacromiellt impingement (SL)

    Anatomi

    Articulatio glenohumeralis, axelleden är den led i kroppen som förbinder överarmen med överkroppen via skulderbladet. Axelleden är en kulled som består av ett ledhuvud, caput humeri, det vill säga huvudet på överarmen, och av en ledpanna, cavitas glenoidalis som sitter på skulderbladet. På laterala delen av skulderbladet precis ovanför cavitas glenoidale sitter ett brett platt utskott som heter acromion, en struktur som sitter som ett tak i leden och som har stor betydelse senare i denna artikel. (1,2)

    För att leden ska hålla ihop består den dels av stabiliserande ligament, en ledkapsel och en ringformad ledläpp, labrum glenoidale som förstorar och fördjupar den platta ledpannan för att hjälpa till att hålla caput kvar på plats. Leden består även av muskler, dels muskler som har till uppgift att framkalla rörelser, och muskler som förutom att framkalla rörelser även har till uppgift att hålla ledhuvudet stabilt och centrerat inne i ledenpannan. Dessa stabiliserande muskler  kallas tillsammans för rotatorcuffen och består av musklerna m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus och m teres minor. Rotatorcuffen  har till uppgiften att styra och stabilisera ledhuvudet rätt mot ledpannan i både rörelse och vila. Andra muskler i axelleden är till exempel m. deltoideus, m. teres major, m. pectoralis major och minor, m. biceps brachi och m. triceps brachii med flera. (1,2)

    Tack vare den platta ledpannan och den slappa ledkapseln i axelleden finns här stort utrymme för caput humeri att röra sig i tre plan. När rörelse sker i axelleden styr och centrerar rotatorcuffen ledhuvudet mot ledpannan och när armen lyfts glider dessa muskler mjukt och fint under acromion tack vare en slemsäck, en bursa som ligger belägen precis under acromion. (1,2)

    Subacromiellt impingement

    Subacromiellt impingement eller inklämningssyndrom som man också kan säga beror på att det har skapats en obalans inne i axeln i de stabiliserande och styrande musklerna så att caput humeri slår i acromion när rörelse sker i leden. Rotatorcuffens senor och muskelfästen tillsammans med långa huvudet på bicepssenan samt den subacromiella bursan kläms då mellan caput och acromion. Upprepad inklämning skapar irritation och till slut inflammation i dessa strukturer vilket ger ett minskat utrymme mellan ledhuvudet och acromion, ”taket” i och med den svullnad som uppstår vilket gör att strukturerna kläms ännu lättare och subacromiell smärta uppstår. Smärta i detta område kan även uppstå till exempel vid degenerativa processer i ovan nämda mjukdelar och vid pålagringar på underkanten av acromion. (3–6)Jobb där mycket arbete sker ovan axelhöjd som till exempel hos snickare, målare eller idrottsrelaterade aktiviteter ovan axelhöjd som till exempel hos simmare är vanliga orsaker till överbelastning av strukturer i det subacromiella utrymmet och som ger subacromiell smärta. (7,8)

    Inklämningssyndrom delas oftast in i två grupper, dessa är primärt impingement och sekundärt impingement. Vid primärt subacromiellt impingement är det oftast supraspinatussenan som är skadad/påverkad på grund av upprepad överansträngning. Som tidigare har nämts kan överansträngningen uppstå vid till exempel intensiv träning eller vid upprepad belastning under arbete vilket leder till att senan förtjockas och en inflammation uppstår i slemsäcken runt omkring. Detta tillsammans med acromion, beroende på hur den är utformad, leder till inklämning. Sekundärt subacromiellt impingement uppstår till följd av instabilitet/överrörlighet i leden och obalans mellan de aktiva och passiva stabiliserande strukturerna vilket kan leda till att ledhuvudet inte centreras rätt i mot ledpannan uta istället slår acromion i rörelse. Generellt sägs det att sekundärt impingement drabbar yngre, personer under 30 år medan primärt impingement drabbar de lite äldre. (6,12,13)

    Symtom

    De vanligaste symptomen hos personer med subacromiellt impingement är diffus axelsmärta både i vila men framför allt i rörelser och aktiviteter med armen i eller ovan axelhöjd. Även vanligt med inslag av smärta om nätterna där det också är svårt att ligga på axeln. Det är också vanligt med utstrålande smärta som framför allt är förlagd till utsidan av överarmen. (6,9) Ett annat vanligt symtom är nedsatt styrka i de affekterade musklerna. (6,10)

    Smärta

    Smärtan som upplevs vid subacromiellt impingement  kan bero på flera komponenter. Vid överbelastning av den subacromiella bursan svullnar denna av den inflammationsprocess som uppstår och utrymmet under acromion blir mindre. Smärta uppstår dels på grund av inflammationsprocessen, dels av det ökade mekaniska stimuli som blir utfallet av svullnaden.Om överbelastning har pågått under en längre tid uppstår eventuellt en degenerativ process i bursan, i form av fibrotisering, som också ger smärta. Samma besvär kan också uppstå vid upprepad retning av rotatorcuffsenorna eller den långa bicepssenan och även här startas en inflammation och eventuellt påföljande degenerativa besvär.(6) Smärtan som upplevs är alltså nociceptiv och beror på  de inflammationsprocesser som sker i den skadade vävnaden där alogena och sensitiserande substanser frisätts och aktiverar eller sensitiserar nociceptorerna i området. Smärtan kan även vara mekoutlöst, ont i rörelse, på grund av den sensitisering som sker på grund av inflammationsprocessen i området (11). Typiskt vid subacromiellt impingement är att den redan skadade vävnaden utstätts för fortsatt skadlig belastning, som till exempel hos snickare som fortsätter belasta axeln i en ogynnsam position vilket försämrar förutsättningarna för läkning av skadan. Detta gör att inflammationsprocessen inte läker ut utan övergår i en lågaktiv långvarig inflammation där oftast endast smärtan och funktionsnedsättningen kvarstår av de klassiska inflammationstecknen. (6,11,12)Den smärta som kan ses förlagd till överarmen eller ner mot armbågen kallas refererad smärta och tros bero på centrala mekanismer där en orsak möjligtvis kan vara aktivering av tysta synapser i dorsalhornet vilket ger större receptoriska fält (11).

    Diagnostisering

    Diagnostisering avsubacromiellt impingement görs med med hjälp av noggran anamnes och en grundlig klinisk undersökning som affimerar tillståndet samt utesluter liknande besvär. Ett antal tester  finns som kan särskilja vilken eller vilka senor som är påverkade och är basen till diagnosställningen. Exempel på dessa tester är Hawkin´s test och Neer´s test. (6,13)För ytterligare utredning vid tveksamma svar vid den kliniska undersökningen kan diagnostiseringen kompletteras med hjälp av till exempel injektion av lokal anestesi, slätröntgen och magnetröntgen (6).

    Behandling

    Behandling av subacromiellt impingement sker i första hand genom konservativa metoder där fysioterapi har en viktig roll i rehabiliteringen. Denna behandling består dels av att fysioterapeuten utbildar patienten om anatomin och skuldrans funktion så att patienten förstår bakgrunden till skadan. Behandlingen består också av träning för de stabiliserande  musklerna i och kring axelleden, inlärning av nytt rörelsemönster, öka rörligheten i leden och i omkringliggande strukturer samt eventuell smärtlindring med hjälp av till exempel TENS eller akupunktur. (10,14)

    I en studie undersökte man om det föranlåg någon skillnad, vad gällande smärta och funktionsgrad, hos två grupper med subacromielt impingement, där den ena tränade själv och den andra under handledning. Studien visade att träningen hos de båda grupperna inte ledde till någon signifikant skillnad mellan grupperna gällande smärta och funktionsgrad (15).

     

    Referenslista

    1.                   Bojsen-Møller F, Dyhre-Poulsen P. Rörelseapparatens anatomi. Stockholm: Liber; 2000.

    2.                   Feneis H, Dauber W, Spitzer G, Brinkman I. Anatomisk bildordbok. Stockholm: Liber; 2006.

    3.                   Kibler WB. Scapular involvement in impingement: signs and symptoms. Instr Course Lect. 2006;55:35-43.

    4.                   Ludewig PM, Cook TM. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Phys Ther. 2000;80:276-291.

    5.                   Lindgren U, Svensson O. 1996. Ortopedi. Liber AB, Stockholm, s. 465.

    6.                   Impingement och ont i axeln - Smärta i axeln/armen vid lyft av armen [Internet]. [citerad 06 december 2015]. Hämtad från: http://impingement.nu/

    7.                   Miranda H, Viikari-Juntura E, Martikainen R, Takala EP, Riihimaki H. A prospective study of work related factors and physical exercise as predictors of shoulder pain. Occup Environ Med. 2001;58:528-534.

    8.                   Frost P, Bonde JP, Mikkelsen S, et al. Risk of shoulder tendinitis in relation to shoulder loads in monotonous repetitive work. Am J Ind Med. 2002;41:11-18.

    9.                   Aune AK. 2004. Kroniska axelsmärtor. I: Bahr R, Mæhlum S, redaktörer. Förebygga, behandla, rehabilitera idrottsskador. SISU idrottsböcker, Stockholm, s. 166.

    10.                 Andernord D, Sa muelsson K, Karlsson J. ABC om Axelsmärta. Läkartidningen Nr 6 2013 Volym 110.

    11.                 Lundeberg T, Norrbrink C. Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2015.

    12.                 Ont i axeln - Impingement [Internet]. [citerad 06 december 2015]. Hämtad från: http://www.impingement.se/impingement.htm

    13.                 Thomeé, R., Swärd, L., Karlsson, J. (2011). Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. Stockholm: SISU idrottsböcker, ss. 285-298.

    14.                 Nowak, J., Svensson, B., Blondell, C., Schroder-Winter, H., Lind-Johansson, C., & Wanstrand, B. (2001). [Unbroken continuity of patient care in shoulder pain. Same initial care in primary health services as in hospitals]. Lakartidningen, 98(20), 2452-2455.

    15.                 Granviken F, Vasseljen O. Home exercises and supervised exercises are similarly effective for people with subacromial impingement: a randomised trial. J Physiother. juli 2015;61(3):135–41.

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Spännande ämne! Det kan hända är lite mycket ren anatomi i inledningen, skulle vara intressant mer om etiologin t ex om primär och sekundär impingement och vad det kan bero på. Skulle vara intressant att veta vad man förväntar sig för resultat av diagnosticeringen med hjälp av LA och röntgen. Vad ser man för prognos? Skulle även vara spännande med ett patientfall för att få en bättre förståelse för rehabiliteringen!
    Sandra
    Posted 11:53, 8 Dec 2015
    Hej,
    Tack för en bra sammanfattning. Bra att få en bra överblick över ett vanligt förekommande smärtsyndrom.
    På slutet beskriver du en studie där det det inte blev någon skillnad på smärta och funktion i ledd/självtränande gruppen. Fanns det någon ytterligare grupp som inte tränade alls? En annan fråga, förstår jag det rätt att forskningen visar att det är träning + undervisning som är den primära behandlingen? Har man bra resultat av träning och undervisning i forskningen?
    Trevlig helg (O: hälsar Susanna
    Posted 08:50, 11 Dec 2015
    Hej!
    Bra sammanfattande bakgrund kring anatomin! Det vore intressant att få lite mer utförlig information kring behandling och diagnostisering. Sen funderar jag på samma sak som Susanna har skrivit; fanns det någon kontrollgrupp som inte tränade i den studie du beskriver på slutet?
    Bra artikel!
    Hälsningar Sanna
    Posted 16:07, 13 Dec 2015
    Tack för era kommentarer!
    I den studien jag har med här fanns det inte med någon grupp som inte tränade alls tyvärr.

    God jul till er!
    /Simon
    Posted 08:46, 18 Dec 2015
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.