Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Subacromiell smärta (impingement) (RG)

Subacromiell smärta (impingement) (RG)

    Table of contents
    No headers

    Etiologi
    Subacromial smärta (benäms ofta som subacromiell impingementsyndrom eller inklämningssyndrom), är ett samlingsnamn för smärttillstånd i axelleden ofta orsakat av ett minskat eller begränsat utrymme mellan caput humeri och acromion. Syndromet kan delas upp i primär och sekundär impingement. Primär subacromiell impingement beror ofta på en försvagad, förtjockad eller skadad sena till supraspinatusmuskeln vilket kan uppkomma genom till exempel överbelastning vid upprepade abduktionsrörelser av armen eller långvarigt arbete ovan axelnivå. Vid skada av senan sker ofta en partiell ruptur vilket skapar en inflammation i området som även kan påverka den subacromiella bursan genom ökat tryck. Om ärrvävnad bildas kring bursan, vilket kan ske, så skapas ett irreversibelt minskat utrymme subacromiellt. Subacromiell impingement kan även bero på anatomiska skillnader av acromion som antingen är medfödda eller felställda genom trauma. Sekundär subacromiell impingement beskrivs som en följd av instabilitet i axelleden. Instabilitet orsakas på grund av en obalans mellan passiva och aktiva stabiliserande strukturer kring leden. Symtom för både primär och sekundär subacromiell impingementsyndrom är smärta vid abduktion eller flexion av överarmen, vilka i regel ökar vid samtidig inåtrotation i axelleden. Ruptur av rotatorkuffen sker ibland som en följd av subacromiell impingement. Det är vanligt att skadan gradvis förvärras genom att det först förekommer en partiell ruptur på supraspinatussenan/muskeln för sedan skadas helt, det vill säga en total ruptur. (Thomeé et al., 2011)


    Axelbesvär och smärta är den tredje vanligaste orsaken till att söka vård inom primärvårdsrehabilitering och även den mest frekventa skulderdiagnosen (44-60%). Smärttillståndet är vanligt oavsett ålder, kön och aktivitetsnivå. Den yngre personen drabbas oftast genom högt belastningskrav i olika aktiviteter, t.ex. kastmoment i handboll, baseboll, vilket leder till överbelastning av axeln. Äldre personer drabbas lättare av överbelastningsproblematik i och med svagare muskel- och senvävnad samt sämre återhämtningsförmåga. (Johansson, 2011, Thomeé et al., 2011, Wilk et al., 2002)

    Diagnostik
    Diagnosen ställs främst genom att lyssna till patientens anamnestiska berättelse. Patienten beskriver oftast en nedsatt funktion och att smärtprovokation vid olika armpositioner, vanligen aktivitet i eller ovan axelhöjd som ovan nämnt. Besvären förstärks oftast av en samtidig inåtrotationsrörelse av axeln, då tuberculum majus minskar det subacromiala utrymmet. Det bör dock tilläggas att denna miskning av det subacromiala utrymmet sker även hos axelfriska personer då ledens mekanik fungerar på detta sätt. Smärtan som beskrivs lokaliseras till överarmens utsida och i symtombilden beskrivs ibland även vilosmärta. Utöver detta används ett par kliniska test som i sig syftar till att provocera leden genom att minska utrymmet subacromiellt, t.ex. Hawkin’s test, Neer’s test. (Johansson, 2011, Thomeé et al., 2011)


    Behandling
    Behandlingsmetoder som är konservativa för axelskador syftar i allmänhet till att kontrollera smärttillståndet genom minskad inflammation, återfå och bygga upp en god muskelbalans, öka rörligheten i omkringliggande mjukdelar, öka den proprioceptiva förmågan och neuromuskulära kontrollen. Kirurgiska behandlingsmetoder finns tillhanda men är inte förstahandsval av tillståndet såsom för patient beskriven nedan. (Wilk et al., 2002, Thomeé et al., 2011)
    Konservativ rehabilitering bestående av traditionella plus excentriska styrkeövningar för rotatorkuffmuskulaturen på personer med ensidig impingement i axelleden har visats förbättra smärttillståndet genom daglig intervention under tolv veckor (Maenhout et al., 2013).
    En liknande randomiserad kontrollerad studie utvärderade fyra övningar som syftade till att öka rörligheten (flexions- och extensionsrörligheten) och styrkan (inåt- och utåtrotationsstyrkan) i axelleden. Övningarna utfördes två gånger i veckan under sex veckor. Den subjektivt skattade smärtan under rörelse minskade från VAS 7,5 till 5,2 (visuell analog skala 0-10) och under vila från VAS 4,2 till 2,4. (Souza et al., 2009)
    En annan randomiserad kontrollerad sudie som jämförde konservativ behandling i form träning med träning plus akupunktur. Studiens konklussion var att gruppen som fick både träning och akupunktur förbättrade skulderfunktionen samt minskade smärtan. (Vas et al., 2008) Det bör dock tilläggas att få studier har publicerat som har undersökt effekter av akupunktur som behandling för subacromiell impingement.

    Patientfall:
    Anamnes
    Man, 48 år gammal. Axelbesvär höger sedan 4 veckor tillbaka, smygande debut. I samband med debut påbörjat en mer intensiv träningsperiod i form av badmintonspel med kollegor
    1 gång/vecka och styrketräning på gym. Smärta framtill axelleden f.f.a. vid rörelse av arm kring och ovan axelnivå, ta på sig jacka och sova på höger sida. Inga tidigare axelbesvär. Kontorsarbetande. Frisk i övrigt.

    Status
    Fullt rörelseuttag både aktivt och passivt. Smärtprovokation f.f.a. vid aktiva rörelser men även passivt vid inåtrotation.
    Painful arc 80-120 grader. Positiv Hawkin’s test, Neer’s test, empty can test. Nedsatt isometrisk muskelstyrka flexion, abduktion och utåtrotation.
    Palpationsömhet specifikt muskelinfästning m. supraspinatus och långa bicepssenan.

    Bedömning
    Subacromiell impingement. Nociceptiv inflammatorisk utlöst smärta subacromiellt vilket främst provoceras genom mekanisk förändring i leden.

    Möjliga orsaker till smärttillstånd
    Orsaker till smärttillståndet i detta fall är troligtvis en överbelastning av musklerna supraspinatus och biceps brachii p.g.a. ökat belastningskrav sedan ett par veckor tillbaka. Troligtvis finns en partiell ruptur i någon av dessa muskler vilket har givit en inflammation (nociceptiv smärta) lokalt i området, subacromiellt, som i sig ger ett minskat uttrymme och ökat tryck genom svullnad. Smärtkänsligheten lokalt förstärks genom bl.a. perifer sensitisering. (Norrbrink et al., 2011)   

    Rehabiliteringsplan
    Behandling för patienten beskriven i patientfallet bestod av information kring det aktuella tillståndet och axelledens anatomi för att ge patienten mer förståelse angående sin smärta. Initialt påbörjades rehabilitering i syfte att öka lokal cirkulation och genomblödning muskulärt samt att stärka muskulaturen i en statisk position. Övningar som utfördes var: statisk utåt- och inåtrotation i axelleden med armbågen flekterad 90 grader och med stöd intill sidan av bålen, samt skulderprotraktion likt roddrag. Övningarna utfördes med 10 sekunder statisk kontraktion därefter kort vila mellan varje repetition, totalt 10 repetitioner. Programmet skulle utföras 2 gånger dagligen fram till återbesök inplanerat om 10-14 dagar. Vid nästa besök planeras stegring av belastning gällande samtliga övningar såvida tillståndet har förbättrats och övningar har utförts enligt instruktioner. Stegring i form av dynamiska övningar likt de statiska. Initialt finns en chans att smärthämmande system aktiveras genom påverkan på ergoreceptorer, om så ej sker genom statisk belastning så kommer detta att ske vid stegring av rehabiliteringsprogrammet. 

    Arbetssituationen krävde inte några förändringar i det aktuella fallet. Däremot rekommenderades en minskad aktivitetsgrad gällande träning av axel utöver rehabprogrammet, alltså ingen badminton eller styrketräning fram till återbesök.  

    Preventiva åtgärder för denna typ av diagnos är svår om man ser till den åldrande individen. Det ser mer än sällan ut på liknande sätt som i patientfallet, d.v.s. att belastningskravet på axelleden drastiskt har ökat under en kort tidsperiod, vilket ger en tydlig påverkan för individen som inte är van eller redo muskulärt. För personer som inte är van att vara regelbundet fysiskt aktiv är det viktigt att successivt stegra belastningen för att (förhoppningsvis) minska risken att drabbas av smärttillstånd likt subacromiell impingement.


    Referenser:
    1. Thomeé, R., Swärd, L., Karlsson, J. (2011). Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. Stockholm: SISU idrottsböcker, ss. 285-298
    2. Johansson, K. (2011). Subacromial smärta Aktuellt kunskapsläge inom diagnostik och rehabilitering. Fysioterapi: 2011, 09. 
    http://www.fysioterapi.se/admin/file...rapi_09_11.pdf
    2. Wilk, K.E., Meister, K., Andrews, J.R. (2002). Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. The American Journal of Sports Medicine, 30, ss. 136–151
    3. Maenhout, A.G., Mahieu, N.N., De Muynck, M., De Wilde, L.F., Cools, A.M. (2013). Does adding heavy load eccentric training to rehabilitation of patients with unilateral subacromial impingement result in better outcome? A randomized, clinical trial. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy: Official Journal of the ESSKA, 21, ss. 1158–1167
    4. Souza, M.C. de, Jorge, R.T., Jones, A., Júnior, I.L., Natour, J. (2009). Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: literature review. Reumatismo,61, ss. 84–89
    5. Vas, J., C. Ortega, V. Olmo, F. Perez-Fernandez, L. Hernandez, I. Medina, J. M. Seminario. (2008). Single-Point Acupuncture and Physiotherapy for the Treatment of Painful Shoulder: A Multicentre Randomized Controlled Trial. Rheumatology Oxford Journals, 47:6, ss. 887–93
    6. Norrbrink, C., Lundeberg, T. (2010). Om smärta – ett fysiologisk perspektiv. Lund: studentlitteratur.

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Hej!
    Roligt och intressant att läsa din artikel. Både välarbetad och med bra information. 

    Har några tankar och feedback av innehållet.

    

Under diagnostik skriver du …..”används ett par kliniska test som i sig syftar till att provocera leden genom att minska utrymmet subacromiellt” ….där skulle jag gärna tillägga test av stabilitet av axeln, med tanke på att du även beskriver att impingement kan bero på instabilitetsproblematik längre upp i texten. Även funktionella rörelser, palpation, muskelfunktion/styrketester, bedömning av scapula dyskinesi och scapula muskulatur kan ingå under den kliniska undersökningen. 



    Personligen tycker jag det hade varit intressant med ett litet avsnitt med prognos för patienter med impingement. Med svar på frågor som hur lång rehab bör man räkna med för de här patienterna? Långtidseffekter? Vanligt med recidiv? etc.


    I etiologi-avsnittet tar du upp på ett bra sätt olika orsaker till impingement. Jag saknade dock lite information om scapula dyskinesi som kan vara en orsak till impingement problematik. Nedsatt scapula funktion och stabilitet kan påverka och orsaka axelbesvär. 
Ann Cools, forskare från Belgien har studerat och skrivit mycket om axelbesvär (sök gärna på henne) och i synnerhet scapula dyskinesi. Här är bland annat en artikel… http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1150223/ 


    Du har tagit upp information om det som i litteratur beskrivs som external impingement ”inklämningssyndrom, är ett samlingsnamn för smärttillstånd i axelleden ofta orsakat av ett minskat eller begränsat utrymme mellan caput humeri och acromion”. 

    I titeln skriver du subacromiellt impingement medan i texten benämner det bara impingement. 
Om du syftar till alla olika typer av impingement, så finns även besvär som beskrivs som Internal impingement i litteraturen. Inklämningssyndrom som sker i abduktion, kraftig utåtroation, ex handbollskast, badminton etc, där det blir ett begränsat utrymme mellan caput humeri och posteriora glenoidkanten. Patienterna förlägger då smärtan posteriort i axeln istället för anteriort som de flesta med subacromiellt impingement. 

    Kan vara intressant att ta med i artikeln med tanke på att axelbesvär av den sorten är väldigt vanligt hos personer inom olika kastidrotter.

    Men åter igen tack för en intressant artikel :)


    Hälsningar 
Malin
    Posted 09:08, 8 Dec 2015
    Jag skulle vilja haka på Malins avslutning och fortsätta prata om terminologin. Impingement eller inklämning har ju länge varit den gängse termen och förekommer fortfarande i alla sammanhang, både vetenskapligt, pop-vetenskapligt och bland kliniker. Termen antyder bokstavligen talat att något blir inklämt. Invändningen som finns mot denna term, och anledningen till att alternativ har föreslagits, är att man kan se, att denna så kallade inklämning (det vill säga ett minskat subacromiellt utrymme) är något som verkar ske helt naturligt hos personer utan axelbesvär. (1) En annan (möjlig) invändning är att termen kan ge en överdrivet "dramatisk" bild av besvären, något som skulle kunna leda till att den upplevda smärtan ökar eller att tilltron till en aktiv behandlingsmetod minskar. En populärvetenskaplig artikel kring denna synpunkt hittar du i andra referensen. (2) Jag föreslår inte på något sätt att du måste byta i din text, min poäng är att det är väl värt att fundera kring benämningen eftersom det bakom ordet vilar en hel mängd information, bilder, föreställningar etc.

    Mvh Henrik

    1. Hinterwimmer S, Von Eisenhart-Rothe R, Siebert M, Putz R, Eckstein F, Vogl T, Graichen H. Influence of adducting and abducting muscle forces on the subacromial space width. Med Sci Sports Exerc. 2003 Dec;35(12):2055-9.
    2. https://thesportsphysio.wordpress.com/2012/12/02/shoulder-impingement-some-extra-thoughts-2/
    Posted 13:16, 11 Dec 2015
    Hej!
    Subakromiell impingement är klurigt, tycker jag. Tack för bra läsning och tips på bra behandling.
    Du skriver under behandlingsmetoder att kirurgiska metoder finns men oftast inte är första val. Enligt socialstyrelsen har detta ökat de senaste åren. Från år 2005 till år 2008 ökade operationerna för subakromiell impingement från 2300 till ca 8000 operationer. Läs mer: http://www.fysioterapi.se/admin/filer/forskning_pagar_fysioterapi_09_11.pdf

    saknar som tidigare har kommenterat, några rader om prognosen för subakromiell impingement.

    Och hur är det egentligen? Kallas det för subakromiellt impingement i litteraturen eller är det subakromiell smärta?

    Finns det siffror på hur vanligt det är med subakromiell impingement?

    Tack!
    mvh Caroline A
    Posted 22:06, 13 Dec 2015
    Hej!
    Du har skrivit en väldigt väl formulerad tex som är enkel att följa och förstå. Din "bakgrund" är kortfattad och informativ. Det jag kan sakna där är exempel på vad man söker efter i anamnesen, vad är de klassiska symptomen.
    I din text om behandling berör du träning. När du sedan, i ditt patientfall, besrkiver din behandlingsplan är det första du skriver att du informerar patienten om tillståndet. Detta är ju en otroligt viktig del i behandlingen för att de överhuvudtaget ska göra det som du säger träningsmässigt. Det hade varit intressant om du tog upp någon studie som visade på vikten av information för följsamhet. Detta är förvisso en allmän sak, men det kändes som att det kom lite från ingenstans eftersom du inte nämnt det i de studier du presenterat.
    I din egen behandlingsplan nämner du även ergoreceptorer och smärthämmande system vilket du inte nämnt tidigare i artikeln. Jag tänker att det kan vara bra att antingen skriva någon referens på det eller också skriva något kort om det i bakgrunden (med referens iofs oavsett).
    Mvh Karin
    Posted 22:18, 13 Dec 2015
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.