Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Plantar fasciit - HL

Plantar fasciit - HL

    Table of contents
    No headers

    Introduktion – en patientbeskrivning

    En 30 år gammal man söker under sen höst på grund av smärtbesvär under hälen. Han uppger att besvären debuterade efter att han gått mycket i ett par nya skor under sommaren. Han trodde att besvären skulle försvinna av sig själv, men nu upplever han en tilltagande smärta och stelhet under hälen, främst på morgonen i samband med att han går barfota.

    Utifrån patientens beskrivning misstänkts att han drabbats av plantar fasciit, en av de vanligaste orsakerna till smärta kring hälen (1).

    Anatomi

    Under foten sitter plantarfascian. Det är en bindvävsstruktur som utgår från den mediala delen av calcaneus proximalt och sträcker sig fram till de distala delarna av mellanfotsbenen där den delar upp sig i fem separata stråk som fortsätter distalt och fäster in på de fem proximala falangerna. (2) I huvudsak är den konstruerad av kollagena typ I-fibrer som är arrangerade i longitudinell riktning, men den innehåller även mekaniskt känsliga nervändar. (3)

    Plantarfascian utgör en strukturell förbindelse mellan bakfoten och framfoten och har både ett statiskt syfte, att stödja det längsgående fotvalvet, och ett mer dynamiskt syfte, att under gångcykeln förlängas och fjädra tillbaka för att på så vis bidra till att det längsgående fotvalvet vid belastning kan planas ut och därefter återfå sin välvda struktur. (2) På grund av förekomsten av mekanoreceptorer tros den dessutom spela roll för proprioceptionen. (3)

    Patofysiologi och terminologi

    Plantar fasciit är ett smärttillstånd som är mest förekommande i åldrarna 40-60 år. (4) Riskfaktorer som nämns är bland annat övervikt, kraftig pronation, svaghet i fotens interna muskulatur och skor som ger undermåligt stöd till det längsgående fotvalvet. (1)

    Tillståndet är förknippat med bilddiagnostiska fynd som en ökad tjocklek av plantarfascian och en ökad vaskularisering, alltså förekomst av nya kärl, i senan. Det är oklart vad som orsakar den ökade tjockleken och flera hypoteser har föreslagits, band annat att det skulle kunna vara associerat till en läkning av mikrorupturer eller resultatet av en strukturell degeneration. (4) Histologiska studier även visat en förändrad organisation av de kollagena fibrerna hos patienter som diagnosticerats med plantar fasciit. (1)

    Det är omdebatterat vad som ur ett smärtfysiologiskt perspektiv driver smärtan. Från forskning på andra liknande strukturer, främst hälsenan, har det importerats en hypotes om att det, förutom inväxt av blodkärl, även sker en inväxt av nervceller i plantarfascian, men även om det tycks finnas en koppling mellan förekomsten av nya blodkärl och symptom vid plantar fasciit (4), så är det fortfarande oklart om det är detta som tillsammans med en eventuell inväxt av nervceller genererar den sensoriska input som resulterar i att patienten upplever smärta - fenomenet med vaskularisering är både omdebatterat och ifrågasatt (5).

    Termen plantar fasciit antyder vidare att tillståndet skulle vara förknippat med en inflammation, något som i så fall skulle kunna vara en pådrivande generator för smärtan genom en lokalt ökad förekomst av hyperalgetiska substanser som till exempel bradykinin och prostaglandiner. (6) Så verkar dock inte vara fallet och ur ett terminologiskt perspektiv är det därför sannolikt missvisande att använda termen. (8) Alternativa (engelska) termer som plantar fasciosis (1) och plantar fasciopathy (2) har därför föreslagits och används vid sidan av plantar fasciit.

    Hos gemene man eller kvinna i Sverige är sannolikt hälsporre fortfarande den gängse termen, men även denna benämning har varit föremål för diskussion. Nyare studier har nämligen visat att hälsporre visserligen är förenat med en ökad förekomst av fotbesvär, men trots att det många gånger är samexisterande med plantar fasciit verkar det inte vara bidragande till besvären. (8)

    Det är inte studerat om och i så fall hur nervsystemet förändras hos patienter med plantar fasciit. En systemisk översiktsartikel publicerades dock nyligen kring sensitisering av nervsystemet vid långvariga senbesvär i andra delar av kroppen och författarna kunde konkludera att patienter med långvariga senbesvär uppvisar en mekanisk hyperalgesi, något som indikerar att det föreligger en sensitisering av nervsystemet hos dessa patienter. (9) Det är därför tänkbart, givet de strukturella likheterna och smärttillståndens långvariga kliniska presentation, att en sensitisering av nervsystemet även kan spela en roll vid plantar fasciit.

    Klinisk diagnostik

    Den kliniska diagnostiken av plantar fasciit sker till stor del genom anamnesen. Kardinalsymptom är smärta på morgonen eller efter långvarigt sittande. Smärtan förvärras vanligtvis av långvarig viktbärande belastning som till exempel stående eller gående, medan ”lagom mycket” rörelse lindrar besvären. (1)

    Den kliniska undersökningen bygger främst på att reproducera besvären. Detta kan ske genom att passivt dorsalflektera stortån (och därigenom sträcka ut plantarfascian) eller genom att palpera ursprunget vid den mediala delen av calcaneus. Det kan även vara värdefullt att undersöka eventuella bakomliggande anatomiska och biomekaniska faktorer som till exempel utformningen av det longitudinella fotvalvet, dess deformering vid belastning samt styrka och rörlighet i och kring fot och fotled. (1)

    I undersökningen av patienten framkommer att han har ett högt fotvalv som vid viktbärande belastning uppvisar en hög grad av deformering. Vid palpation av plantarfascians proximala delar beskriver patienten en distinkt känsla som han känner igen och efter undersökningen uppger han en kvarstående känsla av värk. Han berättar att han har slutat att ta promenader av rädsla för att förvärra besvären.

    Behandlingsalternativ och prognos

    Olika farmakologiska, kirurgiska och icke-kirurgiska behandlingsmetoder har föreslagits. Bland icke-kirurgiska metoder nämns bland andra stretching, tejpning, fotortoser, akupunktur, manuell terapi och stötvågsbehandling. Alla dessa har testats i mer eller mindre kontrollerade sammanhang och i en sammanställning som publicerades 2014 rapporteras en hög ”level of evidence” för stretching av plantarfascian och hälsenan i det akuta skedet (<4 veckor), kortikosteroida injektioner i det subakuta skedet (>4 veckor till <3 månader) samt stötvågsbehandling i det kroniska skedet (>3 månader). (2)

    Mot bakgrund av den forskning som finns skulle jag rekommendera patienten att i ett första skede införskaffa fotortoser för att ge stöd åt fotvalvet samt att dagligen utföra stretching av såväl plantarfascian som hälsenan. I tillägg skulle jag instruera honom i en långsamt stegrad exponering för mekanisk belastning av plantara strukturer och m. triceps surae.

    Under uppföljning skulle jag närmare undersöka hans egna tankar kring sin smärta samt hans undvikande beteende gällande promenader samt vid behov föreslå graderad exponering för promenader.

    Om framgång skulle utebli inom 6-8 veckor, skulle jag överväga möjligheten till ytterligare insatser i form av akupunktur, fokuserad stötvågsbehandling eller manuell terapi – delvis influerat av patientens egna erfarenheter, förväntningar och föreställningar.

    Prognosen vid plantar fasciit är god och trots att de enskilda behandlingsmetoderna inte alla gånger är välstuderade finns många olika alternativ som ger goda möjligheter att hjälpa patienterna tillbaka till aktivitet och rörelse. Detta är särdeles viktigt för de patienter där övervikt är en potentiellt bidragande faktor, eftersom inaktiviteten kan bidra till ökad övervikt och därmed ökade besvär. (7)

    Personliga reflektioner

    Plantar fasciit väcker många tankar, inte minst ur ett smärtfysiologiskt perspektiv. Det är ett av de vanligaste smärttillstånden i foten och årligen beräknas det leda till omkring en miljon läkarbesök i USA. (2) Samtidigt är plantarfascian en förhållandevis simpel struktur som i huvudsak består av en fibertyp, organiserade i nästan uteslutande en och samma riktning. (3)

    Trots detta är det fortfarande inte klarlagt vad det faktiskt är som orsakar den förmodade nociceptiva aktivitet som i det akuta skedet ger förutsättning för smärtupplevelsen. Det är inte heller klarlagt vad det är som gör att besvären övergår från att vara akuta till att bli mer långvariga. Därutöver finns det en uppsjö av behandlingsalternativ, inriktade på flera olika bakomliggande mekanismer, som alla kan vara effektiva utan att vi egentligen vet eller riktigt kan förklara varför alla gånger.

    Sammantaget är detta sannolikt en indikation på att bakgrunden till besvären är multifaktoriell med potentiellt stora skillnader mellan individer. Det kan även betraktas som en påminnelse om att våra behandlingsmetoder, förutom sina specifika effekter, även besitter ospecifika effekter som till exempel en ökad aktivitet i kroppens egna smärtmodulerande system.

    Referenser

    1. Schwartz EN & Su J. Plantar fasciitis: a concise review. Perm J. 2014 Winter;18(1):e105-7.

    2. Berbrayer D & Fredericson M. Update on evidence-based treatments for plantar fasciopathy. PM R. 2014;6:159-69.

    3. Stecco C, Corradin M, Macchi V, Morra A, Porzionato A, Biz C, De Caro R. Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. J Anat. 2013 Dec;223(6):665-76.

    4. Chen H, Ho H-K, Ying M, Fu SN. Association between plantar fascia vascularity and morphology and foot dysfunction in individuals with chronic plantar fasciitis. J Orthop Sports Phys Ther.2013 Oct;43(10):727-34.

    5. Tol JL, Spiezia F, Mafulli N. Neovascularization in achilles tendinopathy: have we been chasing a red herring?Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2012 20:1891-4.

    6. Huang J, Zhang X, McNaughton PA. Inflammatory pain: the cellular basis of heat hyperalgesia. Curr Neuropharmacol. 2006 Jul; 4(3): 197–206.

    7. Orchard J. Plantar fasciitis. BMJ. 2012;345:e6603.

    8. Moroney PJ, O’Neill BJ, Khan-Bhambro K, O’Flanagan SJ, Keogh P, Kenny PJ. The conundrum of calcaneal spurs. Do they matter? Foot Ankle Spec. 2014;Vol.7(2):95-101.

    9. Plinsinga ML, Brink MS, Vicenzino B, van Wilgen CP. Evidence of nervous system sensitization in commonly presenting and persistant painful tendinopathies: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Sep 21:1-34.

    Files (0)

     

    Comments (8)

    Viewing 8 of 8 comments: view all
    Hej! Tack för en fin artikel. När jag läste blev jag lite fundersam över begreppet "dåliga" skor, fanns det definierat vad detta innebar? Innebär det tunn sula med lite stötdämpning eller att skorna inte är uppbyggda? Jag får spontant tanken att det kanske kan vara så att anledningen till svagheten i fotens inre muskulatur kanske till viss del beror på att vi just går med uppbyggda skor så att våra fötter aldrig får chansen att bygga upp sin hållfasthet. Har du hittat någon källa som tar upp den möjligheten? Jag är också nyfiken på om du hittat något som tyder på att det är i någon särskild del av världen som plantar fasciit är ett större problem än andra. Det kan kanske tänkas att det kunde vara ett större problem i städer och områden där marken mestadels är täckt av asfalt som i sig är både plant, hårt och inte vad vi kanske från början är skapta att gå på. Detta kombinerat med uppbyggda skor skulle kanske kunna ge förutsättningarna för just den här typen av problem. Vad är dina tankar kring detta?
    Mvh Sara L
    Posted 10:11, 9 Dec 2015
    Tack för din kommentar Sara.

    Det är intressanta tankar du lyfter. Tyvärr har jag inte lyckats hitta data som visar hur prevalensen ser ut i olika delar av världen eller mer specifikt mellan olika grupper som vanligtvis går på olika underlag eller med olika typer av skor (eller till och med utan skor).

    Vad gäller definitionen av "dåliga" skor så är även det en intressant synpunkt. I referensen som jag nämner utvecklar de inte påståendet utan menar att "poor footwear" är en känd riskfaktor och hänvisar till fyra andra källor. När jag följer dessa källor hittar jag egentligen ingenting annat än biomekaniska (teoretiska) resonemang om att skor som stöttar det longitudinella fotvalvet kan innebära en minskad stress på plantarfascian. Mot bakgrund av detta kanske jag inte har tillräckligt på fötterna för att följa trenden och utgå ifrån att "dåliga" skor är en riskfaktor.

    Vad gäller svaghet i fotens interna muskulatur och hur denna påverkas av "vi" går i uppbyggda, dämpade skor så kan vi inhämta en del kunskaper från forskning på löpning utan skor eller i så kallade minimalistskor. Där kan vi hitta en studie som visar att en period av löpning i minimalistskor leder till ökad hypertrofi av fotens interna muskulatur (1) vilket skulle kunna användas som ett argument för att påstå att dämpade skor leder till minskade krav på fotens interna muskulatur och därmed minskad styrka.

    Vidare finns det en annan studie som har undersökt skaderisken hos löpare som är vana att springa i antingen dämpade löparskor eller helt barfota. I denna studie visade det sig att barfota-gruppen drabbades av färre fall av plantar fasciit, men en stor svaghet med studien var att barfotagruppen i snitt bara verkade springa omkring hälften så mycket som den skogruppen. Detta innebär naturligtvis att det är svårt att dra några slutsatser kring vad det var som ledde fram till skillnaden, den minskade volymen, det förändrade skovalet eller någon helt annan (möjligen okänd) faktor. (2)

    Sammantaget tycker jag nog att det finns alldeles för många kunskapsluckor för att göra starka uttalanden åt något håll. Konsensus tycks vara att hävda att ”dåliga” skor (sannolikt menas då skor som ej ger adekvat stöd åt det longitudinella fotvalvet) är en riskfaktor. Det tycks också vara utbrett att i behandlingen av plantar fasciit se över skoval och om det bedöms nödvändigt prova ut fotbäddar. Dessutom nämns det ofta i litteraturen att barfotagång är en provocerande aktivitet som, om möjligt, bör begränsas.

    1. Miller E, Whitcome K, ,Lieberman D, Norton H, Dyer R. The effect of minimal shoes on arch structure and intrinsic foot muscle strength. JSHS 2014 Jun;3(2):74-85
    2. Altman AR, Davis IS. Prospective comparison of running injuries between shod and barefoot runners. Br J Sports Med. 2015 Jun 30
    Posted 10:37, 11 Dec 2015
    Tjena Henrik!
    Välskriven artikel. Förväntade mig inget annat från din sida..

    Angående terminologin så verkar det, som för många andra diagnoser, vara svårt för oss vårdgivare att enas om vad diverse tillstånd för kallas och ser ut att ändras lite då och då. Att sedan överföra och förklara dessa "nya" diagnoser till en patient som är 100% säker på att hen har fått hälsporre trots "bra" skor och MÅSTE därför ha ilägg kan ibland vara klurigt.

    Behandlingsalternativen beskrivs kortfattat och bra. Tänkte bara kolla om du har koll på hur bra resultat man får av kirurgiska ingrepp?

    För övrigt, tack för kommentar på min artikel. Ang. terminologin för subacromiell impingement så har jag själv inget annat vettigare namn att erbjuda och beskrev den utifrån befintliga källor. Du nämner att impingement är en normal funktion även hos den friska axelleden vilket stämmer. Detta brukar jag såklart vara noggrann med att förklara för patienten då denne har hamnat hos mig.

    Ha det fint!
    /Robin
    Posted 17:22, 11 Dec 2015
    Tack Robin!

    Det är alltid ett dilemma med förändringar, både själva processen som sådan och under övergångsperioden då patienterna sannolikt blir oerhört förvirrade av alla begrepp och termer (för att inte prata om alla förklaringsmodeller). Ur ett smärtfysiologiskt perspektiv är denna förvirring sannolikt inte positiv eftersom det säkert kan tolkas som att vi inom vården inte förstår patientens problem, något som mycket väl kan göra det svårare att hantera sina besvär.

    Vad gäller kirurgiskt ingrepp så tycks det inte vara ordentligt utrett (RCT's verkar saknas enligt den litteratur jag har använt mig av). Detta beror sannolikt på att kirurgi sällan blir aktuellt, eftersom prognosen ändå är godartad och besvären försvinner med mindre invasiva metoder.

    Ang. impingement så är den mest accepterade alternativa termen så vitt jag har förstått subacromiell smärta eller subacromiellt smärtsyndrom. Nackdelen med detta är ju att det är väldigt ospecifikt.

    Mvh Henrik
    Posted 14:05, 12 Dec 2015
    Bra skrivet, trevlig läsning. Tack

    Det har i diskussionen uppkommit fler frågor (och därmed även svar) även vad jag hade.
    Posted 11:14, 13 Dec 2015
    Hej!
    Intressant och bra artikel om plantar fasciit,som inte är helt ovanlig åkomma som man stöter på hos patienter som söker vård inom primärvården.
    Jag brukar tejpa dessa patienter med kinesiotejp med god effekt. Jag har dock inte läst så mycket evidens om detta utan har kört mycket på klinisk erfarenhet med tejpningen. Tänkte höra med dig om du stötte på någon forskning om tejpning på plantar fasciit när du skrev denna artikel?
    Lärde mig nytt också om att man kan sträcka ut stortån och provocera smärtan i plantar fascian då.
    Är inte hälsporre och plantar fascit samma sak?

    Tack för kul och lärorik läsning!
    /Caroline A
    Posted 21:54, 13 Dec 2015
    Hej Henrik!
    Tack för välformulerad artikel, mycket bra flyt och kul att du varit så omsorgsfull i dina svar!

    Blir härmed ånyo påmind om att jag borde kolla upp vad det eg. blev för resultat i den magisterstudie som jag deltog i på ett hörn. Försöksledaren ville undersöka effekten av just en specifik tejpmetod och jämföra det med enbart stretching av gastrocnemius, soleus och plantarfascian (båda grupperna fick stretching, kontrollgruppen fick "sham tejpning"). Tejpningen var mycket invecklad och såg lovande ut men var också besvärlig att ha på sig och krävde hjälp av terapeuten för att applicera. Jag misstänker att det blev lika goda resultat för kontrollgruppen. Men ska se om jag får tag på någon som vet!

    Du skriver att stötvågsbehanding är vad som gäller för symtom >3 mån. Det innebär ju i så fall att en stor del av våra patienter inte får tillräcklig hjälp av stretching och fotbäddar. Finns det någon annan behandling som skulle kunna tänkas ge liknande fysiologiska effekter som denna apparat?

    Funderar Lisa J
    Posted 17:18, 14 Dec 2015
    Tack för era kommentarer Caroline och Lisa!

    Tejpning är intressant och nämns ofta som en av flera första-leds-behandlingar vid plantar fasciit. Den typ av tejpning som oftast nämns är en så kallad "low dye"-tejpning, där man med en rigid tejp stöttar det longitudinella fotvalvet. Även k-tape har studerats i en studie som jag har lyckats hitta. Studien har bedömts i senare SR som lågkvalitativ och det positiva resultatet bör därför tills vidare betraktas med skeptiska glasögon. Personligen har jag svårt att förstå hur k-tape ska kunna påverka någon av de bakomliggande mekanismerna, men självklart går det att förklara på andra sätt varför patienter upplever det som hjälpsamt.

    Ang. hälsporre och plantar fasciit så används uttrycken ibland synonymt (inte minst av våra patienter). Problemet med detta är att hälsporre syftar till en skelettal utväxt på calcaneus. Precis som jag skriver så kan denna utväxt förekomma hos patienter som har plantar fasciit, men absolut inte alltid. Plantar fasciit och hälsporre är därmed två skilda saker som ibland samexisterar, möjligen utan ett kausalt förhållande.

    Den artikel jag refererar till angående stödet för olika behandlingsmetoder har funnit att stötvågsbehandling har hög "level of evidence" vid besvär som varat i mer än 3 månader. Detta kan inte betraktas som att en stor del av patienterna inte får tillräcklig hjälp av stretching av fotbäddar generellt, utan bör tolkas som att bland de patienter som inte har förbättrats efter tre månader av vad som helst (eller inget) har stötvågsbehandling hög evidens. Jag är inte helt säker på vilka fysiologiska effekter som startas vid eller av stötvågsbehandling (och jag är inte säker på att någon annan vet heller om jag ska betrakta det lite cyniskt), så det blir lite svårt att göra en fysiologisk analys eller jämförelse. Som jag avslutar min artikel med, så är det tänkbart att flera av våra behandlingsmetoder delar flera fysiologiska effekter och jag tror personligen att stötvågsbehandlingen inte är ett undantag från detta. Jag vill dock reservera för att jag inte har nagelfarit litteraturen i frågan, så jag tar tacksamt emot tankar kring detta.
    Posted 20:41, 14 Dec 2015
    Viewing 8 of 8 comments: view all
    You must login to post a comment.