Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Patellofemoralt smärtsyndrom (MT)

Patellofemoralt smärtsyndrom (MT)

    Table of contents
    No headers

    Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS)

     

    Epidemiologi

    Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) är ett mycket vanligt smärttillstånd i knäleden (1-3) och inom primärvården den vanligaste orsaken till knäsmärta (1). PFSS drabbar i stor utsträckning ungdomar, både idrottsaktiva och icke idrottsaktiva. En enkätstudie med 940 högstadie- och gymnasieelever visade att 30-50 % av ungdomarna någon gång under senaste året besvärats av främre knäsmärta (4). Symtomen rapporteras drabba tjejer och kvinnor i större omfattning än pojkar (2,3). Av de som drabbas av PFSS anger två tredjedelar bilaterala knäbesvär (3).
    Symtomen uppstår normalt till följd av överbelastning men kan också orsakas av ett direkt trauma mot knäskålen, exempelvis vid ett fall (1,2).

     

    Smärtsymtom är ofta lokaliserad anteriort i knät och palpömhet förekommer runt patella (3). Vanligt är att patienterna anger smärta vid trappgång och symtomen är mest uttalade nedför. En trolig orsak kan vara att den ökande användningen av extensorapparaten vid trappgång nedför medför ökat tryck i patellofemorala leden (1). Sätta sig på huk eller sitta med knät i böjt läge under längre stund är problematiskt (1-3). Förutom smärta är känsla av patellainstabilitet och att knät ger vika inte ovanliga symtom (3). Vid kraftigare instabilitet kan patienter besväras av luxation eller subluxation av patella. Upphakningar och krepitationer kan också förkomma.

     

    Patogenes
    Bakomliggande orsaker till patellofemoralt smärtsyndrom är inte helt vetenskapligt klarlagt (1-5). I litteraturen beskrivs PFSS som ett syndrom med flertalet olika orsaksfaktorer (1-5). 

    Olika förändrade anatomiska ställningar och dess eventuella påverkande faktor för att drabbas av PFSS diskuteras i litteraturen (1,3,4). Ökad varus- och valgusställning i knäleden, hyperpronation i subtalarleden i foten, ökad patellamobilitet, patellas position (patella baja/alfa) är några exempel.
    Patella baja innebär en lågt sittande patella (kortare än 1-1,5 cm mellan apex patella och laterala tibiakondylen) medan patella alfa är när patella sitter förhållandevis högt (lika stort eller större än 2,5 cm från apex patella till laterala tibiakondylen). Tippad eller roterad patella kan också förekomma (3).
    Ökad valgusställning i knäleden ger en ökad Q-vinkel i knät vilket ofta leder till en lateralisering av patella (3). Korrelationen mellan patienters symtom och ökad Q-vinkel eller andra anatomiska ställningar har ifrågasatts (3,4). Thomeé at al menar på att traditionellt sätt har anatomiska ställningar framförallt undersökts i stilla läge där man inte kunnat se någon skillnad mellan patienter med PFSS och knäfriska individer. Förändringar i patellas dynamik i rörelse har undersöks i senare studier och kan inte uteslutas som en risk för PFSS (4). 

    Klinisk erfarenhet vittnar om att det inte är ovanligt med en generell laxitet i hela kroppen, exempelvis mätt med Beighton Hypermobility score, hos patienter med PFSS. Olika grad av broskskador på patella kan förekomma vid PFSS och de patienter med mer bestående broskförändringar som går ner mot benet kan ge upphov till smärta (1,4). Symtomen med att knät ger vika tros bero på en plötslig quadricepsinhibition orsakad av smärta (3,4), men också på grund av patellahypermobilitet (3). 

    Nedsatt qudricepsstyrka hos patienter med PFSS återkommer frekvent i litteraturen och styrkenedsättningen ses som en del i den multifaktoriella orsaksgrunden i PFSS (1,3-5).
    Thomeé et al har visat i sin studie att det framförallt är den excentriska quadricepsstyrkan nära slutextension som är nedsatt och tolkar att den nedsatta styrkan snarare är ett symtom och att orsaken till smärtsyndromet ligger i nedsatt tålighet i patellofemorala leden (4). I en sammanfattande artikel om evidensbaserade insatser vid PFSS beskrivs imbalans i quadricepsmuskulaturen mellan vastus lateralis och vastus medialis, med hypertrofi och nedsatt funktion i vastus medialis som en av de viktigaste orsakerna att behandla vid PFSS (3,5). De olika delarna av quadriceps muskulaturen ses ha som uppgift att stabilisera patella i ett optimalt läge i patellofemorala leden (5). 

    Fortsatt behövs mer studier för at klarlägga vilka som är de betydande orsakerna vid PFSS. De olika tänkbara anatomiska förändringarna kan var och en för sig vara harmlösa, men kan tillsammans med nedsatt styrka i förhållande till den belastning som ställs på knäfunktionen utgöra en risk för överbelastningsskada och smärta i knäleden (1).  

     

    Diagnos 

    Diagnos ställs främst genom klinisk undersökning. God anamnes och noggrann undersökning är av stor betydelse med tanke på PFSS varierade symtombild och dess olika orsaker hos enskilda individer (1-3). Utredning med hjälp av slätröntgen, DT-bilder eller magnetröntgen bidrar vanligtvis inte till ytterligare värdefull information och anses normalt överflödig (1).
    Flertalet olika kliniska undersökningar kan med fördel användas, såsom kontroll och palpation av smärtlokalisation, undersökning av patellamobilitet och patellas position, test av muskelstyrka nedre extremitet, muskelstramhet och muskelimbalans samt funktionella knätester (3).
    Undersökning av höft, knä- och fotställning i stilla läge samt rörelse är viktigt för bedömning av helhetsbelastningen i nedre extremitet (3).
    För att undersöka och utvärdera kombinationen av knäsmärta och knäfunktion har en version av Lysholms knäscore modifierats för att passa för bedömning av patienter med PFSS (3). 

     

    Behandling
    Eftersom PFSS är ett syndrom med troligt flera olika orsaker till besvären behöver behandlingen utgå från enskilda individers symtom (1,3,4).
    De flesta studier är överens om att behandlingen i första hand bör ske konservativt med sjukgymnastiska behandlingsinsatser (1,3). Kirurgisk behandling bör endast övervägas om rehabträning inte givit tillfredsställande resultat efter en längre tids regelbunden träning (minst 4-6 månader) (3). Tydligt återkommande besvär med luxation och subluxation av patella kan vara indikation för kirurgi (1). Finns ett flertal olika kirurgimetoder som används beroende på enskilda individers grundproblematik. Metoder som mjukdelsförkortning av ledkapsel/ledband på insidan knäskålen, förlängning av strukturer på utsidan av knäskålen (Lateral release), förflyttning av knäskålsenans fäste (transposition av tuberositas tibiae) samt genom fårplastik ändra benstrukturen, djupet på fåran där patella löper (6). 


    Adekvat information om diagnos, symtom, behandlingsalternativ och hur patient ska förhålla sig till symtomen i vardagen och under idrottsaktivitet verkar vara en viktig del för behandlingsutfallet (3,4).
    Enligt Thomeé et al rekommenderas patienter med PFSS följa en smärthanteringsmodell som tillåter smärta upp till fem på en tio gradig skala (0= ingen smärta alls, 10= värsta tänkbara smärta, upp till 5= acceptabel smärta) under och efter träning, med kravet att smärtan ska gå tillbaka till normalnivå efter övningarna eller till nästkommande morgon (4). Modellen syftar till att patienterna ska, med viss smärta, kunna bibehålla en så pass hög fysisk aktivitetsnivå så att träningen kan ge fysiologisk effekt utan att förvärra tillståndet (4). Modellen för att hantera sin smärta möjliggör också för patienter att kunna bibehålla en delaktighet i skolgymnastik och fritidsaktiviteter utifrån sin dagliga förmåga.  
    Att kunna fortsätta vara fysisk aktiv är också viktigt för att optimera kroppens egna generella smärthämmande system. 

     

    Styrketräning av quadriceps har förespråkats som den främsta åtgärden i flertalet studier (1,3). Isokinetisk styrketräning har föreslagits i en del studier medan isometrisk styrka eller träning i slutextension föredras i andra för att genom reducerad patellofemoral kompression minska smärtan (3,5). 

    Werner i sina artiklar menar på att den initiala träningen bör inriktas på på att återställa muskelimbalansen mellan vastus lateralis och vastus medialis, innan sedvanlig styrketräning av quadriceps påbörjas, allt för att inte utveckla större imbalans (3,5).
    Vid försök att genom specifikt selektivt övningar träna vastus medialis, exempelvis genom utåtroterad höft, har ingen specifik ökad aktivering kunnat mätas med EMG-undersökning (3). Transkutan elektrisk muskelstimulering har i studier påvisats ha selektiv muskeleffekt och kan vara av värde att använda för stimulering av vastus medialis (3). 

    Nedsatt postural stabilitet och muskelsvaghet kring höft och bäcken kan vara bidragande orsaker vid smärta och nedsatt knäkontroll. I studier har man sett effekt på smärta och förbättrad funktion vid träningsprogram med kombinerad träning av knäextensions muskulatur samt proximal muskulatur kring bål, bäcken och höft (7,8).

    Knäotros och tejpbehandling kan vara komplement för visa patienter att öka stabilisering av patella (1,3). Tejpning verkar framförallt ge en förbättrande muskelaktivering och smärtreducering för patienter med patellahypermobilitet och inte uppvisa någon effekt för patienter med PFSS och normal patellamobilitet (3). Hjälp med korrigering av fotställning med skoinlägg är andra behandlingsmöjligheter som diskuteras kunna ge effekt i litteraturen (1,3).  

     

    Prognos 

    Prognosen för individer med patellofemoralt smärtsyndrom är vanligen god. Efter icke-operativ behandling visar fem års uppföljning på att majoriteten av dessa patienter endast har milda eller sporadiska symtom och är fortsatt fysiskt aktiva (1). 

     

     

    Referenser 

     

    1. Bahr R, Internationella olympiska kommittén. Idrottsskador: en illustrerad guide. Stockholm: SISU Idrottsböcker i samverkan med Internationella olympiska kommittén; 2015
       
    2. Thomeé R, Swärd L, Karlsson J. Nya motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. Stockholm: SISU Idrottsböcker; 2011
       
    3. Werner S. Evidensbaserade insatser vid patellofemoralt smärtsyndrom. Fysioterapi. 2008:2:38-45
       
    4. Thomeé R, Thomeé P, Augustsson J, Karlsson J. Smärta från främre delen av knäleden är ett olösligt problem - Var står vi idag? Svensk Idrottsforskning. 1999:3:22-7
       
    5. Werner S. Quadricepsträning vid patellofemoralt smärtsyndrom – välj kvalitet före kvantitet! Svensk Idrottsforskning. 2002:4:28-30
       
    6. Sansone M, Svensson-Hendelberg M, Karlsson J. Hur behandla instabil knäskål? - flera kirurgiska behandlingsalternativ. Svensk Idrottsforskning. 2010:3:76-9
       
    7. Alba-Martín P, Gallego-Izquierdo T, Plaza-Manzano P, Romeo-Franco N, Núñez-Nagy S, Pecos- Martín D. Effectiveness of therapeutic physical exercise in the treatment of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Journal of physical therapy science. 2015:27(7): 2387–2390.
       
    8. Peters J S J, Tyson N L. Proximal exercises are effective in treating patellofemoral pain syndrome: a systematic review. International Journal of Sports Physical Therapy. 2013:8(5):689–700.

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Jag tycker artikeln är väldigt informativ och intressant då den tar upp ett väldigt vanligt smärtfenomen bland framför allt unga tjejer. Jag hade gärna sett att du haft med/nämnt lite av gluteus medius påverkan på pfss. Det är flera studier som visar på att det inte bara är anatomin och vastus/quad muskulaturen som påverkar utan att gluteus medius har en stor del i pfss då den är en viktig del för knäkontroll. Jag hade även velat få veta lite mer i detalj vad dessa studier du granskade gick ut på.

    Tack för intressant läsning!
    MVH Roem edited 13:41, 8 Dec 2015
    Posted 13:35, 8 Dec 2015
    Bra sammanfattning av området men jag hade gärna sett några exempel på träningsövningar. Har läst en artikel som förordar tejpning av patella så att den förskjuts mer medialt. Detta gav ökad/tidigare aktivering av vastus medialis. Då imbalansen mellan vastus lateralis och medialis verkar vara en av förklaringarna bakom PFSS kan det vara bra att skriva något om det.
    Posted 17:37, 8 Dec 2015
    Hej!
    Bra artikel med mycket intressant forskning som du tar upp. Själv träffar jag dessa patienter nästan dagligen. Ungdomar med PFSS besvär. Såg att du skrev att Quadriceps-träning är viktig del i rehaben. Jag tycker att dem brukar ofta få mer ont om man går på för tufft med quadriceps i början. Jag tycker som en forskning du tog upp i artikeln brukar fungera bra: att träna i slutextension och ibland isometrisk. Att köra i quadricepsbord/legextension i gymmaskin brukar oftast bli för tufft och enbart provocera smärtan.
    Vet du om operativa åtgärder görs på PFSS? Och hur dessa metoder i såfall går till? Tänkte på att du skrev "icke-operativ behandling..." under rubriken prognos, och om det då finns operativ behandling? :)

    Nu har jag lärt mig mer om PFSS, tack vare dig! Tack =)

    /Caroline A
    Posted 21:47, 13 Dec 2015
    Hej!
    Intressant läsning. Genomgående bra artikel där du beskriver orsaker och behandling på ett bra sätt. Är inte helt hundra på att patella luxation är en indikation för kirurgi vid just PFSS, utan mer som ett eget tillstånd.

    Annars bra beskrivet i behandlingsdelen. Lite nyfiken på operativ behandling och vad det kan innebära? Samt om du har läst något kring "Heavy slow resistance" träning för dessa personer? Det finns forskning på patellar tendinopatier (http://ajs.sagepub.com/content/early/2010/02/10/0363546509350915) vet jag men inte snappat upp något om PFSS.

    PS. Tack för kommentar på min artikel. Angående diagnostik så kan man komplettera med dina förslagna test MEN varken ett positivt eller negativt svar kan verifiera tillståndet.

    /Robin
    Posted 14:47, 14 Dec 2015
    Tack så mycket för era kommentarer! Intressanta synpunkter.

    Jag håller med om att jag kan komplettera artikeln med bäcken, höft- och bålmuskulaturens påverkan på stabilitet och patellofemorala smärtsyndromet. Precis som du tar upp så finns det studier som visar på dess betydelse för knätfunktionen. 
Jag träffar mycket patienter med PFSS på mitt jobb och i min behandling för dessa patienter fokuserar jag alltid på en helhet och bål/höftstabilitet brukar vara en av flera viktiga delar i behandlingen. 



    Jag har nämnt tejpning i min artikel som kompletterande behandling och i litteraturen har jag framförallt funnit att det ger en förbättrande muskelaktivering och smärtreducering för patienter med patellahypermobilitet.
    Min och äldre kollegors kliniska erfarenhet från att arbetat mycket med patienter med PFSS är att stabiliserande tejpning antingen med kinesiotape eller ”McConells tejpning” (där man med sporttejp förändrar patellas position (medialiserar, minskar tiltning etc)) kan ge smärtlindring och minskat obehag för flertalet patienter. Jag tror att man får prova sig fram och utgå från varje individ.

    Jag håller helt med dig Caroline. Min erfarenhet är att går man på för tidigt med tuffare open chainövningar i ex leg extension så genererar det många gånger ökad smärta. 
Jag upplever att många patienter mår bra av att börja med aktiveringsövningar isometriskt i extenderat läge och vara noga med att det aktiverar hela quadricepsmuskeln (och inte bara lateralt + att de inte kopplar in sätesmuskulaturen som kompensation). 


    Beroende på vart man läser upplever jag att det är lite olika om man väljer att dela in patellaluxation som ett eget tillstånd eller om det är en del av PFSS syndromet. 
Instabilitet och ökad rörlighet av patella är ofta en del i symtombilden vid PFSS.

    Angående frågan om operation så finns det lite olika varianter på kirurgimetoder. 
Svensk idrottsforskning presenterade en artikel som sammanfattar olika operationsmetoder för att behandla instabil knäskål. Dock poängteras även här att sjukgymnastik är första val av behandling.
    
http://centrumforidrottsforskning.se/wp-content/uploads/2014/04/Behandla-instabil-knaskal.pdf

    
- Mjukdelsförkortning på insidan knäskålen: Förkortning av både ledkapsel och ledband, så kallad plikering. Rekonstruktion av MPFL med sentransplantat,
    Förlängning av strukturer på utsidan av knäskålen (Lateral release)
    Förflyttning av knäskålsenans fäste (transposition av tuberositas tibiae)
    Ändra benstrukturen: Grund fåra (trochlea) kan fördjupas med fårplastik.

    Återigen tack för era kommentarer!
    /Malin
    Posted 22:14, 15 Dec 2015
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.