Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Patellofemoralt smärtsyndrom

Patellofemoralt smärtsyndrom

    Table of contents
    1. 1.  

    Patellofemoralt smärtsyndrom, även kallat främre knäsmärta (1) och tidigare benämnt Chondromalacia patellae (2) är ett vanligt smärttillstånd i knät som framförallt drabbar unga fysiskt aktiva personer. I populationer med högaktiva personer drabbas 22 av 1000 personer per år medan i andra populationer drabbas 5-6 av 1000 personer per år (1). Thomeé et al och Alba-Martín et al menar att patellofemoralt smärtsyndrom är vanligare hos kvinnor, Werner pekar på forskning som säger samma sak men även forskning som beskriver att det är övervägande män som drabbas (2-4). Enligt Werner har två tredjedelar av patienter med patellofemoralt smärtsyndrom bilaterala besvär (4).

    Symtom
    Smärtan är ofta diffus och lokaliserad anteriomedialt i knät eller retropattellärt (4) smärtan kan även lokaliseras runt knäskålen (1,3). Smärtan ökar vid belastning av knät och är ofta relaterad till fysisk aktivitet, vilovärk är förekommande (2). Patienter med patellofemoralt smärtsyndrom beskriver ofta smärta vid långvarigt stillasittande med flekterat knä, huksittande och gång i trappor, framförallt vid gång nedför trappor (1-4). Patienten kan även beskriva instabilitet i knät och att knät plötsligt ger vika (4).

    Vid undersökning är nedsatt muskelkraft i knäextensorer (1,3,5), ömhet runt patella och smärta vid tryck på patella vid samtidig aktivering av Quadriceps några av de saker som kan tyda på patellofemoralt smärtsyndrom (1,2). Även nedsatt kraft i höftextensorer och nedsatt rörlighet i nedre extremitet kan finnas hos dessa personer (1).

    Slätröntgen av knä på en patient med patellofemoralt smärtsyndrom visar oftast inga förändringar (2) medan magnetröntgen eller titthålsundersökning kan visa broskförändringar.

    Nedsatt funtion vilket ofta följer med främre knäsmärta kan enligt Sanchis-Alfonso inte endast förklaras med smärta, här kan även psykologiska faktorer spela en viktig roll. Det har visat sig att oro, depression och rörelserädsla förekommer oftare hos patienter med främre knäsmärta. Det är därför viktigt att undersöka såväl fysiska som psykologiska faktorer hos dessa patienter (6).

    Orsak
    Orsaken till patellofemoralt smärtsyndrom är inte helt klarlagd (1,3-5) men det finns flera teorier kring vad som kan ligga bakom syndromet. Multifaktoriell orsak, överbelastning, svaghet i knäextensorer, ökad pronation och dysfunktion i patellas rörelse vid flexion och extension är några av de orsaker som diskuteras (1,3-5). Hos de flesta med patellofamoralt smärtsyndrom hittas nedsatt funktion i vastus medialis, detta kan resultera i obalans mellan vastus medialis och vastus lateralis vilket kan orsaka besvär (4). Mätning av Q-vinkel ingår vanligtvis som en del av undersökningen vid främre knäsmärta men enligt Werner är sambandet mellan patellofemoralt smärtsyndrom och ökad Q-vinkel ifrågasatt (4).

    Diagnos
    Patellofemoralt smärtsyndrom diagnostiseras utifrån symtom och noggrann undersökning samt exkludering av andra tillstånd som också kan orsaka främre knäsmärta, t ex Hoffas syndrom, Schlatters sjukdom, löparknä, knäartros, rheumatoid artrit, meniskskada, patellafraktur (1).

    Behandling
    Patienter med patellofemoralt smärtsyndrom bör i första hand behandlas konservativt (4,5), om sjukgymnastisk behandling ej gett resultat efter 4-6 månader kan kirurgisk behandling övervägas (4). Enligt Peters et al har dock ingen ytterligare fördel setts med operation vid patellofemoralt smärtsyndrom jämfört med konservativ behandling (5).

    Den konservativa behandling som förespråkas mest är träning (1-5) men även inflammationshämmande preparat, stabiliserande ortoser för knä eller fot, tejpning och stretching kan lindra besvären (1,2,5). Sanchis-Alfonso pekar på vikten av att behandla psykologiska faktorer som kan bidra till nedsatt funktion om sådana finns hos patienten (6).

    Stort fokus har lagts på träning av knäextensorer vid konservativ behandling av patellofemoralt smärtsyndrom (1,5) och då framförallt styrketräning av Quadriceps och träning av funktion i vastus medialis. På senare tid har nedsatt postural stabilitet och svaghet i muskulatur kring höft och bäcken visat sig kunna vara en bidragande orsak till dysfunktionell kinematik i den patellofemorala leden (1,5). Det har därför blivit vanligare att även fokusera på träning av mer proximal muskulatur kring höft, bäcken och bål (5). Peters et al gjorde en systematisk översikt av artiklar där fokus lagts på träning av muskulatur kring knäleden och artiklar som fokuserat på träning av mer proximal muskulatur kring höft, bäcken och ländrygg. De artiklar som fokuserat på träning av muskulatur kring knäleden gav i de flesta fall minskad smärta och de artiklar som tränat proximal muskulatur minskade smärtan hos alla försökspersoner (5). Alba-Martín et al fann att träningsprogram som kombinerar styrketräning av utåtrotatorer och abduktorer i höft samt quadricepsträning minskar smärtan mer hos patienter med patellofamoralt smärtsyndrom jämfört med träningsprogram som endast fokuserar på styrketräning av quadriceps när de gjorde en systematisk översikt (3). I en Cochrane review fann van der Heijden et al att träning av både höft och knä kan vara mer effektivt för att minska smärta hos patienter med patellofemoralt smärtsyndrom än träning av enbart muskulatur kring knät (1).

    Werner försepråkar initialt fokus på återställande av funktionen i vastus medialis i de flesta fall av patellofemoralt smärtsyndrom då en stor del av patienterna har en nedsatt funktion i denna muskel, men pekar på vikten av att utgå från den specifika patient man har framför sig då det kan finnas olika förklaringar till patellofemoralt smärtsyndrom. Werner påpekar vikten av noggrann undersökning för att hitta möjliga orsaker till besvären som exempelvis hypotrofi, muskelsvaghet, muskulär imbalans, muskelstramhet, patellahypermobilitet eller hyperpronation (4). För att sedan lägga upp behandlingen utifrån undersökningsfynden. Olika behandlingsmetoder som Werner tar upp är:

    1. Elektriskmuskelstimulering av vastus medialis vid:
      - hypotrofi i vastus medialis.
      - nedsatt aktivitet/funktion i vastus medialis.
      - imbalans mellan vastus medialis och vastus lateralis.
      - smärta i slutextension.
    2. Stretching/töjning vid:
      - stramhet i laterala muskelstrukturer.
      - stramhet i hamstrings
      -stramhet i gastrochnemius
      - stramhet i laterala retinaklet.
    3. Balans- och koordinationsträning i nedre extremitet vid
      - imbalans mellan quadriceps och hamstrings.
      - subjektiv känsla av instabilitet.
    4. Excentrisk respektive koncentrisk (helst isokinetisk) quadricepsträning vid:
      - nedsatt excentrisk respektiva koncentrisk quadricepsstyrka.
      - nedsatt aktivitet i quadriceps vid excentriskt respektive koncentriskt muskelarbete.
    5. Tejpning av patella vid:
      - lateral patellahypermobilitet.
      - medial patellahypermobilitet.
    6. Patellastabiliserande ortos vid:
      - patellahypermobilitet i en riktning (stöd på samma sida).
      - patellahypermobilitet i flera riktningar (stöd peripatellärt).
      - subjektiv känsla av instabilitet.
    7. Medialt skoinlägg vid:
      - hyperpronation i subtalarleden/pes planus.
    8. Funktionell träning med gradvis ökning a knäbelastande övningar.
    9. Cykling (eventuellt förhöjd sadel) och simning (crawlbentag) främst i motions- och konditionssyfte.
      (4, s.326-327).

     

    Prognos
    Prognosen är god, de flesta som drabbas av patellofemoralt smärtsyndrom återhämtar sig helt med konservativ behandling (3).

     

     

    Referenser:

    1. van der Heijden RA, Lankhorst NE, van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SMA van Middelkoop M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome (Review). The Cochrane Library 2015, Issue 1.
    2. Thomeé R, Swärd L, Karlsson, J. Nya motions- och idrotsskador och deras rehabilitering. Stockholm: SISU Idrottsböcker; 2011.
    3. Alba-Martín P, Gallego-Izquierdo T, Plaza-Manzano P, Romeo-Franco N, Núñez-Nagy S Pecos- Martín D. Effectiveness of therapeutic physical exercise in the treatment of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Journal of physical therapy science, 2015;27(7): 2387–2390.
    4. Werner S. Patellofemoralt smärtsyndrom. I: Holmström E, Moritz U, redaktörer. Rörelseorganens funktionsstörningar: klinik och sjukgymnastik. 3. Lund: Studentlitteratur; 2007. s.319-328.
    5. Peters JSJ, Tyson NL. Proximal exercises are effective in treating patellofemoral pain syndrome: a systematic review. International Journal of Sports Physical Therapy, 2013;8(5): 689–700.
    6. Sanchis-Alfonso, V. Holistic approach to understanding anterior knee pain. Clinical implications. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014; 22: 2275-2285.

       

       

       

       

     

     

    Files (0)

     

    Comments (6)

    Viewing 6 of 6 comments: view all
    Hej!
    Bra jobbat med ett väldigt spretigt ämne. Många ungdomar blir väldigt begränsade i sin idrott av knäsmärta och har svårt att få adekvat hjälp eftersom det finns så många teorier kring behandlingen. Det jag blir lite nyfiken på är en tydligare redogörelse för vad som har störst evidens. Du är inne lite på det i texten, men jag saknar det i samband med listan på exempel på behandlingar. Finns det t ex evidens för att skoinlägg har någon effekt alls på smärtan?
    Ett annat tips att se över källhänvisningen i löpande texten. Går den att göra om lite för att få ett bättre flyt i läsningen? T ex ha källan i slutet av ett långt stycke från samma källa istället för mitt i.

    Annars bra jobbat
    Posted 21:04, 13 Dec 2015
    Hej!
    Bra jobbbat!

    Jag tänkte också på källorna. Tror det kan bli bättre flyt i texten om du jobbar lite med dem.
    Sen tänkte jag på orsakerna, har du läst någon om ökad q-vinkel vid patellofemoralt smärtsyndrom?

    Bra att du skriver att det är viktigt att utgå från vilken patient man träffa då orsakerna till uppkomsten kan vara flera!
    Tack för läsningen
    Evelina
    Posted 22:00, 13 Dec 2015
    Hej!
    Jag tycker du har skrivit en bra sammanfattande text om ämnet. Jag tycker att dessa patienter är svåra så det var väldigt bra att få läsa om studier med förslag på behandling!
    På ett par ställen skulle jag kunna tänka mig att du lägger till någon förklarande mening för att det ska bli mer komplett. Till exempel har du skrivit i diagnos att man ska exkludera andra tillstånd - där skulle jag kunna tänka mig ett exempel på vad det skulle kunna vara för nåt som ska exkluderas. Jag blev också nyfiken på vad det är för typ av kirurgi man kan överväga efter 4-6 månader, även om det är ovanligt att operera.
    Som föregående nämnde så har jag också läst någonstans om ökad q-vinkel, det hade varit intressant att läsa om.
    Jag tänkte också på det där med källorna, men i övrigt en välskriven text!
    Mvh Karin
    Posted 22:40, 13 Dec 2015
    Hej!
    Bra kämpat med artikeln!
    Bra att du får med vastus medialis som en trolig orsak till probemet. Glöm inte gluteus medius påverkan på pfss, då studier visar på att det inte bara är anatomin och vastus/quad muskulaturen som påverkar utan att gluteus medius har en stor del i pfss då den är en viktig del för knäkontroll.

    Håller med föregående talare kring referenshanteringen, kan man få mer strukturerat, lite mer flyt?

    Inressant valt ämne som tyvärr drabbar merparten av idrottande ungdomar!
    Tack!
    Posted 20:43, 14 Dec 2015
    Tack för din artikel!

    Jag håller med föregående kommentarer om en hel del. Det är sannolikt spretigt för de drabbade individerna när de kan gå till tre olika terapeuter och möjligen få minst lika många olika förklaringar.

    Det jag tycker att du saknar i din text är de psykosociala faktorer som är associerade till främre knäsmärta. Det finns en hel del forskning gjord på till exempel rörelserädsla och som h15caabr skriver så hindras förmodligen många individer i sitt idrottande. Detta gör att de psykosociala faktorerna är högintressanta i såväl undersöknings- som behandlingssyfte.

    Mvh Henrik
    Posted 21:13, 14 Dec 2015
    Tack för era synpunkter! Som ni alla påpekade blev det mycket bättre flyt när jag ändrade referenshanteringen :-) Jag har ändrat lite i texten och försökt att få med de flesta av era synpunkter.

    /Sanna
    Posted 19:41, 18 Dec 2015
    Viewing 6 of 6 comments: view all
    You must login to post a comment.