Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Neuropatisk smärta (MA)

Neuropatisk smärta (MA)

    Table of contents
    No headers

    Neuropatisk smärta

     

    Neuropatisk smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) som

    Smärta orsakad av lesion i perifera eller centrala nervsystemet”.

     

    Neuropatisk smärta kan uppkomma vid skador både centralt och perifert i nervsystemet.

    • Neuralgi: smärta inom perifer nervs innervationsområde.

    • Central neuropatisk smärta: smärta orsakad av lesion i centrala nervsystemet (CNS)

     

    Prevalens/Incidens

     

    'Nervsmärta är vanligare hos kvinnor än hos män. Grovt uppskattat så lider minst 75 000 kvinnor och minst 55 000 män i Sverige av nervsmärta som är så svår att den behöver behandlas. Det motsvarar ungefär 1,5 procent av den svenska befolkningen. Antalet nya fall per år beräknas vara 4 700, varav 2 700 är kvinnor och 2 000 män. De som har cancer och personer som genomgått en operation drabbas oftare än andra av nervsmärta. (Läkemedelsverket, 2007)

     

    Förekomst av neuropatisk smärta vid några vanliga neurologiska sjukdomar och skador.

    Slaganfall

    Incidens - 8%

    MS

    Prevalens – 28%

    Ryggmärgsskada

    Prevalens – 40%

    Diabetesneuropati

    Prevalens - 16%

    Fantomsmärta

    Prevalens 50-88%

    Perifer nervskada

    Incidens - 5%

    Källa: Fagius & Aqulonius (2006)

     

     

    Symptom

     

    Neuropatiska smärttillstånd karakteriseras vanligtvis av spontansmärta och/eller stimuliutlöst smärta samt andra känselstörningar av någon typ som till exempel minskad/ ökad känsel för någon modalitet, domningar eller obehagliga sensationer inom utbredningsområdet för den perifera nerven/nervroten eller det centrala bansystemet. Brännande, svidande,molande, stickande, skärande och isande är vanliga beskrivningar. Spontansmärtan är oftast ständigt pågående men kan också vara intermittent eller anfallsvis. Ibland saknas spontansmärta helt och endast stimuliutlöst smärta föreligger. (Werner, & Leden., 2010)

     

    Spontansmärta och känselstörningar påverkas sannolikt av ektopisk inpulsbildning, vilket är impulser som breder ut sig längs med nerven utan att aktivera sensoriska ändorgan. Dessa engageras axonskada samt demyelinisering. Även efaptisk transmission i primära afferenter, en elektrisk koppling mellan perifera neuron till följd av nedsatt elektrisk isolering efter nervskada, verkar ha en inverkan på denna typ av smärtuppkomst. (Fagius &Aquilonius., 2006)

     

    Smärttillstånd av denna typ reagerar ofta starkt på framförallt hudstimulering, där allodyni och hyperalgesi är de 2 viktigaste.

     

    Allodyni- är en smärta orsakad av vanligtvis icke smärtsam retning vilket kan vara mycket besvärande för patienten. Den vanligaste formen är dynamisk mekanisk allodyni (DMA), vilket innebär smärta utlöst av en lätt strykning av huden. Detta leder till på- påtagliga besvär i det dagliga livet för drabbade patienter då lätt beröring av till exempel kläder inom det överkänsliga området framkallar smärta. Den beröringsutlösta smärtan som kan variera i intensitet över tid, beskrivs ofta av patienter som onaturlig och obehaglig och är ibland pålagrad med autonoma symtom som illamående och svettningar.

    Även smärta som är utlöst av ett ihållande, normalt icke smärtsamt, tryck mot huden, så kallad statisk mekanisk allodyni (SMA), utgör ett problem med svårigheter att bära skor/strumpor eller att belasta fotsulorna vid gång. Smärtsam överkänslighet för icke smärtsam kyla, köldallodyni, rapporteras ofta av patienter med neuropatisk smärta medan smärtsam överkänslighet för värme förekommer mer sällan.

     

    Hyperalgesi- innebär att ett vanligt smärtsamt stimuli förstärks och upplevs intensivare.

    Här kan såväl en sänkt retbarhet i smärttröskel hos noiceceptorerna , som centralvenös retbarhetssökning vara orsaken.

     

    Vid central neuropatisk smärta är det spino-talamo-kortikala bansystemet involverat med påverkan på sensibilitet för temperatur och smärta. Alla patienter som har en påverkan på sensibiliteten för smärta och/eller temperatur som följd, risken att utveckla smärta och hur dessa yttrar sig beror dock på vilket grundtillståndet är. (Werner, & Leden., 2010)

     

    Tillstånd där neuralgi kan uppstå; nervkompression, rotkompression (som vid diskbråck i rygg/nacke), amputation (fantomsmärta), polyneuropati.

     

    Tillstånd där central neuropatisk smärta kan uppstå; hjärninfarkt, hjärnblödning, MS, ryggmärgsskada.

     

    Neuropatisk smärta kan också förekomma tillsammans med nociceptiva smärttillstånd som vid cancer, efter operativa ingrepp och efter trauma. Den differentialdiagnostiska upparbetningen är därför viktig då neuropatisk smärta behandlas annorlunda än till exempel nociceptiv smärta. Inget enskilt symtom eller undersökningsfynd är karakteristiskt för diagnosen neuropatisk smärta.

     

    Diagnos

     

    Det är viktigt att diagnotisera dessa smärttillstånd tidigt med ett neurologiskt synsätt då symtomen är mångfassetterade och det finns en risk för feltolkning.

     

    Anamnes:skall kartlägga tidpunkt för smärtdebut, tidigare bakomliggande sjukdomar,

    Smärtteckning: Patientens egna målning om smärtutbredning, karaktär samt intensitet.

    Smärtutbredningen är neuroanatomiskt korrelerbar till innervationsområdet eller projektionsområdet för den skadade nervstrukturen (perifer nerv, plexus, nervrot). Sensibilitetsstörning av någon typ skall föreligga inom smärtans utbredningsområde med tydliga och reproducerbara gränser.

    Undersökning: med fokus på sensibilitet, reflexer, motorik, pareser och atrofier. Viktigt även att komplettera med neurofysiologiska undersökningar och bilddiagnostik.(Fagius, & Aquilonius., 2006)

     

     

    Behandling

     

    Neuropatisk smärta är svårbehandlad och mindre än hälften med långvarig neuropatisk smärta kan i dagsläget behandlas effektivt. (ref 9 )

    Det grundläggande problemet är att denna typ av smärta inte svarar på enkla analgetika. Man kan välja att angripa på 2 olika sätt; angripa sannolika mekanismer bakom uppkomsten av smärtan , och dels kan man försöka minska smärtsystemets retbarhet genom att stärka inhiberande mekanismer.

     

    De behandlingsalternativ som finns tillgängliga idag är farmakologi, elektrisk stimulering (exempelvis transkutan elektrisk nervstimulering) och kirurgiska ingrepp (exempelvis nervdekompression och nervblockad).

     

    Farmakologi

    De läkemedel som har mest dokumentation på effekt är antidepressiva, vissa medel mot epilepsi, tramadol och opioder.

    Det vetenskapliga underlaget för farmakologisk behandling av neuropatiska smärttillstånd bygger i stor utsträckning på randomiserade placebokontrollerade studier av patienter med smärtsam diabetespolyneuropati och postherpetisk neuralgi. Enstaka studier finns också på smärta efter ryggmärgsskada, smärta efter amputation och central post-strokesmärta. Klinisk erfarenhet talar dock för att studerade preparat också kan ha effekt vid andra neuropatiska smärttillstånd. (Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L et al., 2007)

    Bäst dokumenterad är antidepressiva, amitriptylin, och förstahandsval för såväl perifer som central neuropatiska smärttillstånd. De antidepressiva läkemedlen antas främst potentiera effekten i smärtlindrande endogena system.

    De antiepileptiska läkemedlen gabapentin, och pregabalin har fått mer dokumentation bakom sig och därmed plats på senare år och har goda resultat vid framförallt svår diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi.

    Dosering styrs genom klinisk värdering av effekt och biverkning, man får därför för varje enskild patient prova sig fram med ett preparat åt gången i monoterapi. Uppföljning veckovis.
    Särskild hänsyn måste också tas till om patienten är äldre eller om andra komplicerande sjukdomstillstånd (till exempel njursvikt.).

     

    Elektrisk stimulering

    Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) utgör förstahandsbehandlingen vid perifer neuropatisk smärta, särskilt sådan med begränsad utbredning.

    Den smärtlindrande effekten är kopplad till ”portteorin” förmodas bero på aktivitet i grova myeliniserade beröringsfibrer hämmar smärtsignalernas fortledning i ryggmärgens bakhorn.

    En förutsättning för effekt är att beröringssensibiliteten ej är för nedsatt i det smärtande området som ska stimuleras. Stimuleringen skall kunna ge en pirrande känsla i huden som täcker det smärtande området. Om beröringsskänseln är starkt nedsatt kan man istället försöka med lågfrekvent TENS, med korta impulsståg i jämförelse med högfrekvent stimulering, detta inom ett myotom relaterat till det smärtande området.

    Behandlingen bör pågå minst 30 min och kan i bästa fall medföra flera timmars efterföljande smärtlindring.

    TENS är ej lika effektivt på alla och det är inget man kan förutsäga på förhand. Patienter med beröringsallodyni kan ha svårt att tåla TENS då stimulering av grova beröringsfibrer ofta ökar den beröringsutlösta smärtan. Tillstånd med allodyni, i synnerhet dynamisk mekanisk allodyni, är ofta mycket svårbehandlade. Läkemedelsverket har dock gett förslag på hur man visats sig komma åt en smärtlindring när det gäller små områden med beröringsallodyni då medicinska plåster som innehåller lokalbedövningsmedlet lidokain kan användas.

    I en studie av Leijon & Boivie (1989) användes TENS på femton patienter med central post stroke pain (CPSP) . De använde sig av hög- och låg frekvent TENS under sexton dagar. Stimuleringen utfördes tre gånger dagligen enligt schema. Varje patient testades med hög och låg frekvens och stimulerades på den sida av kroppen där smärta upplevdes samt den motsatta sidan. Effekten utvärderades med en verbal deskriptiv skala före varje stimulering samt sextio och hundratjugo minuter efter. Fyra patienter erhöll smärtlindring, de svarade mer eller mindre lika bra på hög som låg frekvens. Två av dessa patienter upplevde positiv effekt på stimulering av samma och motsatta sidan av smärtan. Hos en patient kvarstod effekten bara några veckor. Tre patienter fortsatte att använda TENS och upplevde smärtlindring vid uppföljning ett år och två år senare. Hos en tredjedel av patienterna ökade TENS däremot 13 tillfälligt smärtan. De som inte smärtlindrades hade alla normal berörings- och vibrationskänslighet.

    Då TENS i princip inte har några biverkningar och har visat sig åtminstone ha bättre effekt än placebo och verkar enligt klinik fungera mycket bra på vissa patienter med denna typ av smärta är det att rekommendera att använda som komplement i sin behandling. ( Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L et al., 2007)

     

    Kirurgi

    Kirurgisk behandling är ett självklart val vid patogenes såsom tryck mot nervvävnad och entrapmentneuropati och medför då ofta goda resultat.

     

     

    Behandling av neuropatisk smärta har bäst effekt på ständigt närvarande spontansmärta/vilovärk, medan smärta som har utlösts av rörelse och belastning svarar sämre på behandling.

    Man kan inte förvänta sig någon effekt på icke smärtsamma symptom som domningar, pirrningar, köld- och tyngdkänsla vilket ofta föreligger tillsammans med smärtan.

     

     

     

    Sammanfattning

    Till trots en hel del farmakologiska och neurostimulatoriska behandlingsalternativ så visar kliniken på att mer än hälften av dessa patienter ej kan smärtlindras på ett tillfredsställande sätt.
    Behövs mer forskning kring olika typer av neuropatiska smärtor och dess olika diagnoser som subgrupperingar för att effektivt kunna hitta rätt behandling.

    Önskvärt vore också med mer forskning på icke farmakologiska metoder med högre evidensgrad.

     

     

    Referenser

     

    Cruccu, G., Aziz, TZ., Garcia-Larrera, L., Hansson, P., Jensen, TS., Lefaucheur, JP., Simpson, BA., taylor, RS. (2007) EFNS guidelines on neurostmulation therapy for neurophatic pain. Eur J Neurol.14 (9), 952-970. doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x

     

    Hansson, P. (2006) Neuropatisk smärta. Fagius, J & Aquilonius, S-M.(Red).(2006). Neurologi (4. s. 457-467).Stockholm: Liber

     

    Leijon, G., & Boivie, J. (1989). Central post-stroke pain – the effect of high and low frequency TENS. Pain, 37(2), 173-185. doi:10.1016/0304-3959(89)90128-0

     

    Läkemedelsverket (2007). Farmakologisk behandling av neurologisk smärta – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 6:2007. Tillgänglig:

    https://lakemedelsverket.se/upload/h...20rek_bokm.pdf

     

    Werner, M & Ido, L. (Red.).(2010). Smärta och smärtbehandling.(2).Stockholm: Liber

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Hej.
    Jag tycker att din artikel är bra och välskriven och jag uppskattar att mycket fokus läggs på behandlingen. Särskilt delen om TENS vid central post stroke pain fångade mitt intresse. Förstod jag det rätt om 4 av 15 personer upplevde smärtlindring och 5 av 15 fick en tillfällig smärtökning? Och innebar det i så fall att resterande inte upplevde någon effekt alls? Hur länge kvarstod den tillfälliga smärtökningen? Sen så undrar jag om studien tog upp något om hur man ska förhålla sig till att testa TENS på patienter ur den här patientgruppen om de har afasi?
    Tack för intressant läsning!
    Hälsning
    Jessica
    Posted 16:12, 8 Dec 2015
    Hej! Intressant artikel som väl speglar de svårigheter som finns kring neuropatisk smärta. Inte minst i diskussionen kring smärtlindring. Det är också kring smärtlindring några nyfikna frågor väcks hos mig; Finns det de patienter som blir helt smärtfria? Finns analyser kring smärtnivåer, utifrån smärtskattningsinstrument, för patienter som upplever att de blir effektivt smärtlindrade? Hur ser eventuellt dessa nivåer ut om vi tittar på olika patientgrupper? Givetvis svåra frågor att besvara men lockar trots det min nyfikenhet.
    Hälsningar
    Annika edited 13:30, 13 Dec 2015
    Posted 13:28, 13 Dec 2015
    Hej!
    Tack för en intressant artikel! Välskrivet och bra struktur.

    Det jag funderar över är om det är ett smärttillstånd som är kronisk eller finns det fall där patienterna blir av med sin smärta helt och hållet? Kan behandlingen vara olika effektivt beroende om det är neuralgi eller om det är central neuropatisk smärta?

    Mvh
    Kwang
    Posted 07:28, 14 Dec 2015
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.