Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Neurogen smärta

Neurogen smärta

    Table of contents
    No headers

    Neurogen smärta hos cancerpatient

     

    Beskrivning av patientfall

    Patienten detta handlar om är en man i 60 års åldern med lymfom, gallgångscancer och diabetes mellitus. Han har genomgått flertalet cytostatikabehandlingar och därigenom har lymfomet nu gått i regress. Gallgångscancern svarar dock inte på kurativ behandling och patienten befinner sig sedan en tid i en palliativ fas.

    Hans främsta symtom har varit en smärta i låga ländryggen som strålar ut i båda benen med en brännande hyperestesi i låren. Smärtan är värst i vänster ben där han även tappat funktioner. Han beskriver smärtan som utstrålande och ständig men med sämre perioder/stunder. En begynnande muskelatrofi kan ses på vänster lår och han upplever en förändrad känsel i dermatomet motsvarande L1 till L5. Patellar- och akillesreflexer är svårutlösta liksidigt.

     

    Symtom och orsak

    Enligt Magnusson & Mannheimer (2008) orsakas neurogen eller neuropatisk smärta av störningar i nervsystemet, sjukdomar eller skador. Störningen kan vara central i hjärnan eller perifer i nerver. En perifer nervskada kan orsakas av mekanisk påverkan, inflammation eller andra sjukdomsprocesser i nerven som t.ex. vid diabetes. Många gånger är även den exakta orsaken till neurogen smärta okänd men några karakteristika för neurogena smärtor är att de ofta är långvariga, svårdiagnostiserade och svårbehandlade. Smärtan kan vara kontinuerlig med varierande intensitet eller uttrycka sig som plötsliga utstrålande blixtar. Neurogen smärta kan utlösas spontant eller vid stimuli såsom beröring. Ett normalt smärtsamt stimuli kan upplevas ge en mycket smärtsammare upplevelse än förväntat och även ett förväntat icke smärtsamt stimuli, så som t.ex. beröring, kan upplevas smärtsamt. Som vid övrig långvarig smärta kan neurogen smärta försämras av stress, oro eller nedstämdhet (Magnusson & Mannheimer, 2008). Evidens visar även att neurogen smärta försämrar patientens sinnesstämning, livskvalitet, daglig aktivitetsnivå och arbetsprestationer (Gilon, Watson, Cahill & Moulin, 2006).

    För patienten i fallbeskrivningen misstänkts en metastas i vänster muskel piriformis som skulle kunna störa ischiasnerven och orsaka neurologiska bortfall och neurogen smärta i vänster ben. Nervstörningen skulle i detta fall kunna bero på att tumören orsakar ett tryck mot ischiasnerven, dvs. mekanisk påverkan. Boivie (2005) beskriver paramalign polyneuropati som en möjlig orsak till neurogen smärta och något som framför allt drabbar de nedre extremiteterna.  Cytostatikautlöst neuropati är en annan tänkbar orsak där de vanligaste symtomen är parestesier och domningar i nedre extremiteter samt försvagade och nedsatta akillesreflexer och känselförändringar, vilket även det stämmer överens med symtomen hos patienten i fallbeskrivningen. Inflammation vid tumören som stör nerven och leder till ökad retbarhet är också en tänkbar orsak. Patientens diabetes kan ge diabetesangiopati och är därmed även det en riskfaktor för neurogen smärta genom försämrad kärlförsörjning inom perifera nervsystemet (Boivie, 2005).

     

    Diagnos

    Diagnostiken av neurogen smärta grundar sig på anamnes och statusundersökning. Vid diagnostik av den bakomliggande orsaken till smärtan är bl.a. röntgen- och magnetkameraundersökningar ofta av stor betydelse men när det gäller bedömningen av själva smärtan är ändå den kliniska bedömningen avgörande. En noggrann smärtanalys av smärtans karakteristiska drag och statusfynd med känselrubbningar är en del i detta. Smärtans lokalisation och utbredning bör motsvara den skadade nervens innervationsområde, smärtkvaliteten är ofta brännande eller svidande men det mest typiska är att patienten upplever flera olika smärtkvaliteter som växlar och intensiteten skattas ofta högt på VAS (Boivier, 2005). Både känselrubbningar, smärtans utbredning motsvarande nervs dermatom och den växlande smärtkvaliteten stämmer in på patienten i fallbeskrivningen.

     

    Behandling

    Enligt Magnusson & Mannheimer (2008) och Gilron et al. (2006) finns det inget läkemedel som är effektivt för alla typer av neurogen smärta. Boivier (2005) menar att det vid neurogena smärtor är särskilt viktigt att prova ut behandlingen på ett systematiskt sätt. Den behandling som används vid neurogen smärta ger lindring men tar sällan bort smärtan helt och fungerar väldigt olika från individ till individ. Gilron et al. (2006) poängterar att det är av största vikt med individualiserad behandling vid neurogena smärttillstånd. Det är viktigt att patienten får information om smärttillståndets ursprung, realistiska förväntningar på behandlingen, att behandlingen framför allt är lindrande inte botande samt att smärtlindrande läkemedel sällan ger smärtfrihet utan lindring av smärtan.

    Neurogen smärta behandlas bäst utifrån ett multidimensionellt synsätt. Behandling med risk för få biverkningar bör prövas i första hand. Det finns begränsad evidens för konservativ icke-farmakologisk behandling såsom t.ex. sjukgymnastik, fysisk träning/övningar och TENS men Gilron et al. (2006) anser ändå att dessa behandlingsmetoder bör övervägas vid val av behandling utifrån att de är biverkningsfria och ofarliga. Boivier (2005) och Magnusson & Mannheimer (2008) menar dock att TENS har visat sig kunna ge positiva behandlingsresultat. De patienter som har en känselrubbning i huden kan dock uppleva TENS obehagligt och får i vissa fall ökad smärta av denna behandling. Det kan då prövas att behandla ett närliggande hudområde eller motsvarande område på den friska kroppshalvan vilket kan ge smärtlindring. Motsvarande område stimuleras då i hjärnan och ger centrala effekter som ger smärtlindring.

    De läkemedel som beskrivs i litteraturen (Boivier, 2005; Magnusson & Mannheimer, 2008) är smärtstillande lokalbedövning, epilepsiläkemedel, tricykliska antidepressiva läkemedel och starka opiater. Gilron et al (2006) föreslår denna turordning vid valet av läkemedel till behandlingen. Tricykliska läkemedel har för visso visat sig billigare och effektivare än antiepilepsiläkemedel (som t.ex. Gabapentin) men har fler bieffekter och kontraindikationer. Gabapentin har visat sig vältolererad och med få biverkningar. Opioider rekommenderas först i sista hand av de analgetiska preparaten (Gilron et al, 2006). Starka opioider har lindrande effekt på neurogen smärta men då i högre doser än vad som används vid nociceptiv smärta. De höga opioiddoserna ger då ofta dosberoende bieffekter som kan undvikas genom användning av Metadon (Morley et al., 2003). Metadon är en syntetisk opioid (Gilron et al., 2006; Morley et al., 2003). Till skillnad från andra opioider är Metadon en NMDA-antagonist, vilket gör den särskilt bra vid behandling av neurogen smärta (Gilron et al, 2006). Metadon har i en studie av Morley et al. (2003) visat sig ge signifikant minskning av smärtintensiteten vid flertalet olika neurogena smärttillstånd.  

    Enligt Boivier (2005) kan även strålbehandling vara effektivt vid cancerorsakade perifera neurogena smärtor. Operation hjälper endast en minoritet av patienterna med neurogena smärtor. Erfarenheten visar till och med att risken är stor att smärtan utvidgas och förvärras vid avskärning av smärtande nerver (Boivier, 2005).

    Patienten i min fallbeskrivning har prövat starka opioider som depottabletter samt antiepileptika såsom Gabapentin utan någon påtaglig förbättring. I dagsläget har man funnit en någorlunda fungerande strategi med T. Metadon samt subkutan infusion med Palladon, en stark opioid, där patienten dels har en kontinuerlig dos samt möjlighet att ge sig själv bolusdoser vid behov. Operation är inget alternativ då patienten är för svag för detta. Enligt Boivier (2005) kan strålbehandling vara ett alternativ om smärtan orsakas av att en tumör klämmer eller retar ischiasnerven. Där kan även kortisonbehandling ha effekt för att minska ev. svullnad och därmed minska trycket på nerven enligt Boivier (2005). Patienten har nu sista två veckorna behandlats med hög dos kortison vilket förbättrat smärtan påtagligt, vilket enligt texten ovan skulle kunna tyda på att smärtan delvis orsakas direkt eller indirekt av en inflammatorisk process.  

     

    Prognos

    Neurogen smärta är ett kroniskt och ofta funktionsnedsättande tillstånd som drabbar många cancerpatienter. Neurogen smärta är en komplicerad process som påverkar smärtpatienten både fysiskt och psykosocialt. Upplevelsen av smärta påverkas av många olika faktorer vilka är viktiga att känna igen för att förstå hur patienten upplever och kan hantera sin smärta. Patientens sociala sammanhang spelar bl.a. en viktig roll för förmågan att finna fungerande coopingstrategier. Patientens egna tankar kan påverka smärtupplevelsen. Ett exempel på detta är de cancerpatienter som känner sig hjälplösa och får katastroftankar avseende sin smärta, då löper större risk att uppleva intensiv smärta (Cassileth & Keefe, 2010).

    Behandling vid neurogen smärta är ofta livslång och behandlingsfokus bör ligga på att lindra och inte på att bota smärttillståndet (Magnusson & Mannheimer, 2008).

     

    Referenser

    Boivie, J. (2005). Neurogen smärta. I M. Werner & P. Strang (Red.), Smärta och smärtbehandling (s. 454-477). Stockholm: Liber AB.

    Cassileth, B. & Keefe, F. (2010). Integrative and behavioral approaches to the treatment of cancer-related neuropathic pain. The oncologist, 15, 12-23.

    Gilron, I., Watson, P., Cahill, C., Moulin, D. (2006). Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ, 175, 265-275.

    Magnusson, S. & Mannheimer, C. (2008). Långvarig smärta – Behandling och rehabilitering. Lund: Studentlitteratur.

    Morley, J., Bridson, J., Nash, T., Miles, J., White, S., Makin, M. (2003). Low-dose methadone has an analgetic effect in neuropathic pain: a double-blind randomized controlled crossover trial.  Palliative Medicine, 17, 576-587.

     

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Tack för en mycket informativ och välskriven artikel! Jag hade en patient idag, som jag bedömmer har sannoik neurogen smärta, som passade väl in i din beskrivning av smärtklassificeringen. Hon frågade även om varför opioiderna inte tog bort smärtan hon sökt för, men smärtan efter en operation i foten. P.g.a. ovanstående har jag lite mer att komma med i mina förklaringar kommande besök. Vet du förresten om det var Högfrekvet eller Lågfrekvent TENS som rekommenderades?

    Eftersom akupunktur ju är en högaktuell behandling för min (vår) del;), undrar jag om du träffade på någon information om evidens för detta vid neurogen smärta i ditt informationssök?

    Vidare är jag också intresserad av om du eller någon annan vet om lokal eller generell träning är bäst vid neurogen smärta och om du/ni har något bra exempel på någon träningsform som skulle vara att föredra? /Therese
    Posted 22:16, 9 Dec 2015
    "Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) kan testas om det finns intakt sensibilitet att stimulera proximalt om nervskadan. Tekniken är sällan botande men kan ge lindring utan biverkningar och har därför en plats i terapiarsenalen." från: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1607 Jag har inte funnit någon information om lågfrekvent eller högfrekvent TENS är att föredra.

    Endast funnit en litteraturstudie som belyser akupunktur vid neurogen smärta, i övrig litteratur har jag endast funnit förslag på att prova använda TENS, där har man inte alls nämnt akupunkturbehandling.
    Vid neurogen smärta har akupunktur visat sig kunna ha viss framgång. Men man bör ha vetskap om att neurogen smärta även kan förvärras av akupunkturbehandling. Förutom effekt på smärtan kan akupunktur ge bättre sömn, ökat välmående och förbättrad arbetsförmåga (Arvidsdotter, T (2003), vilket jag tänker också kan vara besvärande symtom för dessa patienter.

    Referens: Arvidsdotter, T. (2003). En litteraturstudie om akupunkturens effekt vid långvarig smärta, sjuksköterskans omvårdnadsarbete och roll vid akupunkturbehandling. Institutionen för omvårdnad. Högskolan Trollhättan/Uddevalla.

    /Anita.
    Posted 10:14, 10 Dec 2015
    Väldigt intressant text du har skrivit här, detta är en text jag kommer att återkomma till flera gånger känner jag. Gillar hur du lägger upp texten utifrån patientfallet. Det enda jag saknar i artikeln är vilken roll du som sjukgymnast/fysioterapeut har i detta patientfall? Vad kan du jobba med? Vilka svårigheter finns? Vore intressant att läsa om din syn på situationen.

    /Simon
    Posted 21:31, 14 Dec 2015
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.