Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Ländryggssmärta - Tina Eklund

Ländryggssmärta - Tina Eklund

    Table of contents
    No headers

    Epidemiologi

    80 % av västvärldens befolkning kommer någon gång att drabbas av ländryggssmärta (1). Av dessa blir ca 90 % besvärsfria och kan återgå till normal aktivitetsnivå inom några veckor, innan smärtan blir långvarig (1,2). Chansen för tillfrisknande minskar avsevärt om smärtan håller i sig längre än 6-12 veckor (3). De 10 % som utvecklar långvarig smärta får ofta svårt att komma tillbaka till arbetslivet och riskerar att bli långtidssjukskrivna. Det är vanligt att ryggbesvären är återkommande, de flesta har dock milda till måttliga besvär där besvären går från perioder med lite besvär och periodvisa försämringar (1). En av de vanligaste anledningarna till att personer söker primärvård är just ländryggssmärta (4). Enligt SBU:s sammanfattning och slutsatser av rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” från år 2000 beräknades de samhällsekonomiska kostnaderna för enbart besvär från nacke och rygg, räknat med data från 1995, till nästan 30 miljarder kronor. Den största delen av den summan, 27 miljarder kronor, utgjordes av indirekta kostnader såsom kostnader för sjukskrivning och förtidspension och endast en liten del, 2,4 miljarder kronor, utgjordes av direkta kostnader för sjukvård såsom läkarbesök, läkemedel, operationer med mera (5).

    Orsakerna till ryggbesvär är multifaktoriella där bland annat typ av arbete och utbildningsnivå spelar roll. Personer med tunga och stressiga arbeten samt de med lägre utbildningsnivå löper större risk att drabbas. Hög ålder, samsjuklighet och tidigare psykologiska besvär är också riskfaktorer. Utöver detta verkar det också finnas en genetisk komponent. Sambandet mellan fysisk aktivitet och långvariga ryggbesvär är sannolikt U-format där såväl de inaktiva som de med mycket ansträngande fysisk aktivitet löper större risk att drabbas. En stillasittande livsstil ökar risken att drabbas av ryggbesvär med 30 % jämfört mot de som är fysiskt aktiva. Medan de som har ett tyngre arbete och en mycket ansträngande fysisk aktivitetsnivå löper 22 % större risk att drabbas än de som är ”lagom” aktiva (1).

    Återkommande tunga lyft med böjda och vridna arbetsställningar samt arbete på skakiga underlag som till exempel arbete i truckar, lastbilar och traktorer har ett klart samband med ländryggsbesvär. Man ser också ett samband mellan ländryggssmärta och dåliga psykosociala förhållanden i privatlivet och på arbetsplatsen samt låg arbetstillfredsställelse. Psykologiska faktorer kan påverka utvecklingen såväl som vidmakthållandet av akut och långvarig ländryggssmärta (5).

    Diagnostik

    Ländryggssmärta kan klassificeras utifrån duration, symtom eller orsak:

    • Duration - när man utgår från duration delar man in besvären i akuta, subakuta och långvariga besvär. Gränsen mellan subakuta och långvariga besvär anses vara ungefär tre månader.
    • Symtom - oberoende av duration, kan ländryggsbesvär delas in i tre symtomgrupper som kan förekomma enskilt eller i kombination. Dessa tre symtomgrupper är lumbago, ischias och neurogen claudicatio. Lumbago är smärta lokaliserad till ryggen någonstans mellan de nedersta revbenen och glutealvecken. Ischias är när smärtan är lokaliserad längs ischiasnervens utbredningsområde, ofta kombinerat med påverkan på sensibilitet och motorik. Neurogen claudicatio är smärta, motorisk och/eller sensorisk påverkan under fysisk aktivitet som ofta försvinner eller minskar i vila eller när individen ändrar kroppsposition.
    • Orsak - när orsaken kan fastställas vid till exempel klinisk undersökning eller röntgenundersökning definieras symtomen som specifika. När orsaken inte är diagnostiserbar definieras ryggbesvären som ospecifika (1).

    Det är ofta svårt att fastställa den direkta orsaken till ryggbesvären. Vid akut ryggsmärta är 90-95 % av fallen ospecifika. Efter tre månader uppskattas att ungefär två tredjedelar av alla ryggbesvär är ospecifika. Diskbråck, spinal stenos, spondylolistes, uttalad instabilitet, inflammatoriska skelettsjukdomar och benskörhetsfrakturer är de vanligaste specifika ryggbesvären som ger långdragna besvär (1). Klinikerns största uppgift är att urskilja de patienter med mer allvarliga tillstånd från de som har en ospecifik ryggsmärta (4).

    I stort sett alla vävnader i människans rygg förutom diskens centrala delar innehåller nociceptorer. Vid ländryggssmärta är oftast flera strukturer involverade och det reflektoriska samspelet mellan strukturerna försvårar möjligheten att ställa en exakt diagnos i akutskedet. I samband med akut ryggsmärta ser man ofta ett påslag av muskelaktiviteten i området vilket troligtvis beror på en reflexmässig sammandragning i ryggmuskulaturen till följd av smärtan. Rädslan för att rörelser ska leda till ökad smärta skulle kunna förklara varför muskelkontraktionen kvarstår trots att det initiala nociceptiva stimulit är borta. I det stadiet skulle muskelkontraktionen i sig kunna vara den huvudsakliga orsaken till smärtan (1).

    En magnetkameraundersökning kan ofta ge en specifik diagnos, det är dock viktigt att hitta ett samband mellan de röntgenologiska fynden och de kliniska fynden innan en specifik diagnos ställs. Röntgenologiska fynd i form av till exempel diskbråck, spinal stenos och facettledsartros är nämligen ungefär lika vanligt i en befolkning utan ryggsmärta (2).

    Prognos

    En metaanalys av Costa m.fl. som undersökt hur smärta och funktionsnedsättning till följd av ländryggssmärta förändras med tiden visar på smärtan och funktionen förbättras avsevärt efter sex veckor för såväl patienter med akut som kvarstående ländryggssmärta. Därefter avstannar förbättringen. Efter ett år upplevde patienterna med akut ländryggssmärta väldigt liten smärta medan patienterna med kvarstående ländryggssmärta fortfarande hade en måttlig smärtnivå och funktionsnedsättning (6).

    Det antas att psykosociala faktorer spelar en stor roll till varför ospecifik ryggsmärta utvecklas till att bli mer långvarig och allvarlig (3,4). Alla personer som har ländryggssmärta söker inte vård för sina besvär och man vet väldigt lite om vad de som inte söker vård har för strategier för att hantera sin smärta och funktionsnedsättning. Det verkar dock som att de som söker vård för sina ryggbesvär har en högre grad av rörelserädsla än de som inte söker vård (4). Depression, psykisk utmattning, passiva smärthanteringsstrategier och hög rädsla för smärtan verkar vara faktorer som kan leda till en negativ utveckling av ländryggssmärtan. De faktorer som verkar ha störst samstämmighet med prognosen är patientens skattning av sin hälsa, såväl fysiskt som psykiskt, patientens förväntningar på tillfrisknande samt vårdgivarens uppfattning om risken för att patienten ska utveckla långvarig smärta (3).

    Behandling

    Det är visat att patienter med medicinskt oförklarade besvär är mer missnöjda med vården och känner sig misstrodda i större utsträckning än andra patienter (7). Det är inte heller ovanligt att vårdgivare känner sig frustrerade vid behandling av patienter med ospecifik ländryggssmärta (3). Det är vanligt att patienter på grund av återkommande eller akuta besvär söker olika vårdgivare och olika behandling gång på gång för att få hjälp med och för att få en förklaring till sina besvär. Detta är av naturliga skäl väldigt kostsamt för vården. Det är därmed viktigt att bemöta, behandla, undervisa och rehabilitera dessa patienter utifrån en sekundärpreventiv synvinkel. Dessa patienter behöver redskap för att bättre kunna ”ta hand om” sin rygg (4).

    Fortsätta med normal aktivitet

    Behandling av patienter med långvariga ryggbesvär bör i första hand fokusera på utfall så som välbefinnande, funktionsförmåga och återgång till arbete hellre än smärta. Om utredning inte har visat på frakturer, tumörer eller andra allvarliga tillstånd kan patienten uppmanas att vara så fysiskt aktiv som möjligt. Den vanligaste ordinationen för patienter med ryggsmärta oavsett om den är akut eller långvarig är att vara ”så normalt fysiskt aktiv som möjligt”. Normalisering av fysisk aktivitet bör ske så tidigt som möjligt men hänsyn bör tas till besvärens svårighetsgrad som får avgöra i vilken takt arbetsåtergång eller arbetsträning bör ske. I de fall som rörelserädsla finns med i bilden kan det vara bra att poängtera att ingen vävnadsskada har gått att lokalisera och att det inte finns någon farlig skada eller förändring. Den fysiska aktiviteten bör sedan gradvis stegras med små delmål. För att kunna öka den fysiska aktivitetsnivån kan det vara nödvändigt med samtidig smärtlindring i någon form (1).

    Fysisk aktivitet

    Fysisk aktivitet i olika former används som behandling av långvarig ländryggssmärta. Muskelstärkande fysisk aktivitet, stabilitetsträning, promenader, aerob fysisk aktivitet, simning och rörlighetsträning är några exempel. Det finns stark vetenskaplig evidens för att muskelstärkande fysisk aktivitet och stabilitetsträning har positiva effekter på långvariga ryggbesvär. Dessa träningsformer har dock inte större effekt än generell träning, det vill säga träning med övningar som inte är specifika för bålen (1). En metaanalys av Smith m.fl. som undersökt effekten av stabilitetsträning jämfört mot annan träning bekräftar denna slutsats och menar att stabilitetsträning inte kan rekommenderas framför annan generell träning (8). Det har också visats att patienter som utför enkla träningsrörelser mellan 5-17 minuter varje dag får positiva effekter på smärta och funktion. Det vetenskapliga underlaget för effekten på ländryggssmärta är begränsat för promenader, aerob fysisk aktivitet, simning och rörlighetsträning men kan med fördel inkluderas i behandlingen (1).

    Biopsykosociala modeller

    Interventioner som fokuserar på flera olika faktorer verkar ha större effekt än enskilda interventioner. Framför allt biomedicinska, psykosociala och arbetsrelaterade faktorer är viktiga komponenter. Det är viktigt att dessa komponenter är relevanta för patienten och väl koordinerade. Information och behandling bör vara konsekvent mellan de olika behandlarna för att öka utsikten till ett bra resultat. När ländryggssmärtan är arbetsrelaterad är det visat att effekten blir bättre om man även tar hänsyn till arbetsmiljön och inte bara riktar in sig på den fysiska rehabiliteringen (3). Multimodal rehabilitering ger bättre resultat avseende smärta och funktion jämfört mot enbart fysisk behandling för patienter med långvariga besvär som redan testat konservativ behandling utan resultat. Multimodal rehabilitering verkar också fördubbla möjligheten för dessa patienter att återgå till arbete inom tolv månader (9). Alla patienter med ospecifik ländryggssmärta är dock inte i behov av en så omfattande intervention. Det skulle i vissa fall troligtvis vara onödigt kostsamt, irrelevant och i vissa fall leda till en ogynnsam överbehandling (3).

    Akupunktur

    Enligt SBU sammanfattningen ”Ont i ryggen, ont i nacken” (5) från år 2000 har akupunktur vid långvarig ländryggssmärta endast begränsad evidens och för akupunktur vid akut ländryggssmärta finns det ingen evidens (5). Evidensläget för akupunktur vid ländryggssmärta är fortfarande motsägande och många studier är av bristande kvalitet (10, 11). En review av Liu m.fl. från 2014 (10) har summerat och kritiskt granskat andra reviews i ämnet. Akupunktur som ett komplement till sedvanlig behandling har kliniskt relevanta effekter på smärta för patienter med långvarig smärta på kort sikt. För akupunktur vid akut ländryggssmärta är evidensen motsägande men korttidseffekterna på smärta verkar vara större än placebo (10). Det finns inte tillräckligt med studier gjorda för att utvärdera effekten på funktion och långtidseffekten på smärta av akupunktur (11).

    Manipulation och mobilisering

    De kortvariga effekterna av manipulation har stark evidens vid långvariga ländryggssmärtor och måttlig evidens vid akuta ländryggssmärtor. Att den kortvariga effekten av manipulation vid långvarig ländryggssmärta är bättre jämfört mot ”vanligt” omhändertagande av allmänpraktiker har också måttlig evidens. Att den kortvariga effekten av manipulation vid akut ländryggssmärta skulle vara effektivare än fysioterapeutiska åtgärder eller läkemedelsbehandling är dock oklart (5). Vad de fysioterapeutiska åtgärderna bestod i framgick dock inte ur sammanfattningen (författar anm.). En review av Kuczynski m.fl. (12) har undersökt effekten av manipulation som utförs av fysioterapeut på ländryggssmärta jämfört med annan behandling. Denna review visar på positiva resultat avseende funktion och smärta (12).

     

    Referenser

    1. Grooten W. Fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär. I: FYSS 2015. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut;

    2. Bahr R, Internationella olympiska kommittén. Idrottsskador: en illustrerad guide. Stockholm: SISU Idrottsböcker i samverkan med Internationella olympiska kommittén; 2015.

    3. Ramond-Roquin A, Bouton C, Bègue C, Petit A, Roquelaure Y, Huez J-F. Psychosocial Risk Factors, Interventions, and Comorbidity in Patients with Non-Specific Low Back Pain in Primary Care: Need for Comprehensive and Patient-Centered Care. Front Med. 2015;2:73.

    4. Rasmussen Barr E, Eriksson Crommert M, Bakke O. Ländryggssmärta och bålkontroll: från teori till praktik. Lund: Studentlitteratur; 2014.

    5. Rygg_vol1_samm.pdf [Internet]. [citerad 04 november 2015]. Hämtad från: http://www.sbu.se/upload/Publikation..._vol1_samm.pdf

    6. da C Menezes Costa L, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LOP. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 2012;184(11):E613–24.

    7. Dirkzwager AJ, Verhaak PF. Patients with persistent medically unexplained symptoms in general practice: characteristics and quality of care. BMC Fam Pract. 31 maj 2007;8:33.

    8. Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:416

    9. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJEM, Ostelo RWJG, Guzman J, m.fl. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;350:h444.

    10. Liu L, Skinner M, McDonough S, Mabire L, Baxter GD. Acupuncture for Low Back Pain: An Overview of Systematic Reviews. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:328196.

    11. White A, Cummings M, Filshie J. An introduction to western medical acupuncture. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2008.

    12. Kuczynski JJ, Schwieterman B, Columber K, Knupp D, Shaub L, Cook CE. Effectiveness of physical therapist administered spinal manipulation for the treatment of low back pain: a systematic review of the litterature. Int J Sports Phys Ther. 2012;7(6):647-62.

    Files (0)

     

    Comments (7)

    Viewing 7 of 7 comments: view all
    Välskriven och intressant artikel. Något om evidens av akupunkturbehandling i samband med ländryggssmärta hade varit intressant också. Mvh/ Tina L
    Posted 11:56, 8 Dec 2015
    Mycket matnyttig artikel om ett tillstånd som man (jag) träffar på ofta, men ändå aldrig blir helt klok på gällande passande behandling (långvarig ländryggsssmärta alltså)!

    Tycker att det är särskilt intressant att specifik bålträning inte ger mer utfall än generell träning.

    När det kommer till alternativ behandling håller jag med ovanstående skribent om att det kanske är intressant att ha med lite information om evidensen för alternativ behandling ex. akupunktur. Såg dock att det står information om detta i bilagorna i SBU:s rapport och att både ex. TENS och akupuntur har ganska låg evidens, vilket är lite intressant när man hör vissa professioner som ex. ger passiv behandling med ex. TENS en gång/vecka i flera veckor/månader.
    MVH, Therese C edited 21:17, 8 Dec 2015
    Posted 21:17, 8 Dec 2015
    Bra artikel! Gillar hur du kopplar det till samhällsekonomin då detta är en "folksjukdom" som påverkar vården och våra resurser i allra högsta grad.
    Det har fokuserats mycket på att förstå att multifaktorer till grund för problematiken och därmed behöver angripas på olika sätt Nu behöver vi lite mer forskning på alternativa behandlingsmetoder. Kanske satsa mer på information, kunskap, kroppskännedom, inställning, förhållningssätt. "Ryggskola"?
    / Michaela
    Posted 20:40, 10 Dec 2015
    Riktigt bra vinkling på artikeln och väl skrivet! Funderar även jag kring "passiva" behandlingar och sensoriska stimuleringsmetoder kopplat till ländryggsmärta. Även manipulationer och dess evidens då det kommer många ländryggspatienter som då och då går och "knäcker till" ryggen hos vissa professioner under många års tid. Finns det rekommendationer med manipulation i kombination med fysisk aktivitet?
    /Sandra
    Posted 08:36, 11 Dec 2015
    Hej!

    Tack för intressant läsning! Det är ganska skrämmande att så stor del av befolkningen har/eller kommer drabbas av ländrygg smärta. Man skulle ju kunna säga att detta verkligen är ett folkhälsoproblem. Det jag funderar på är vilka förebyggande åtgärder man kan göra. Finns det vissa övningar, träningsformer, muskelgrupper man kan bygga upp för att förebygga det?

    Mvh
    Kwang
    Posted 18:46, 14 Dec 2015
    Hej!Intressant och bra skrivet, lättförståeligt och strukturerat. Jag blev bara så nyfiken på att läsa mer om ogynnsam överbehandling. På vilket sätt kan allt för omfattande interventioner vara något negativt för vissa patienter?
    /Katrin
    Posted 21:14, 14 Dec 2015
    Tack för alla kommentarer!

    Många av er har funderat över alternativa behandlingsmetoder som tex akupunktur och manipulation och dess effekt på ländryggssmärta. Jag har nu letat reda på lite artiklar inom dessa områden och kompletterat min text utifrån detta. Jag använder SBU:s sammanfattning "Ont i ryggen, ont i nacken" som referens för både akupunktur och manipulation som behandling. Man ska komma ihåg att denna sammanfattning är skriven 2000 och är således inte särskilt aktuell. Men när jag har försökt screena efter vetenskapliga artiklar på området verkar det som att evidensläget är liknande även i dagsläget.

    Det hade varit intressant att fördjupa sig ytterligare i flera behandlingsmetoder som tex massage, TENS, McKenzie och ryggskola. Men eftersom att det är begränsat med tid till en sådan här uppgift valde jag att fokusera på akupunktur och manipulation som jag upplever att flera patienter efterfrågar. Det hade också varit intressant att undersöka om effekten blir olika om det är tex en kiropraktor eller fysioterapeut som utför manipulationen.

    Svar till Kwang: Jag uppfattar det som att det är svårt att se något specifikt som förebygger ländryggssmärta. Eftersom att orsakerna oftast är multifaktoriella så är det så många saker som spelar in. I FYSS 2015 står det till exempel att när man ska undersöka sambandet mellan fysisk aktivitet och uppkomst av ryggsmärta är det svårt att särskilja effekterna av just fysisk aktivitet eftersom dessa individer ofta har andra goda hälsovanor som också spelar en stor roll. Jag tänker att om man har en god fysisk aktivitetsnivå och en god ergonomi så har man i alla fall minskat risken att drabbas.

    Svar till Katrin: De går inte nå närmare in på det i artikeln, men jag tänker att ett för stort fokus på smärtan och omkringliggande faktorer kanske kan skapa ökad oro och ökad smärta fast avsikten är den motsatta, speciellt om smärtan fortfarande är i det akuta stadiet där det trots allt är troligt att smärtan kommer gå över inom några veckor. De skriver att sådana insatser framför allt ska riktas till patienter med en subakut smärta.

    Återigen tack för era kommentarer. Det har varit lärorikt för mig att försöka svara på era frågor utifrån det jag har läst.

    Mvh Tina Eklund
    Posted 22:47, 18 Dec 2015
    Viewing 7 of 7 comments: view all
    You must login to post a comment.