Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Förlossningssmärta

Förlossningssmärta

    Table of contents
    No headers

    Patientfall

    En frisk kvinna med en normal graviditet är nu i vecka 38+5. Hon väntar första barnet. Hon har senaste veckan känt av oregelbundna sammandragningar som inte varit smärtsamma. Senaste dygnet har hon dock känt av molvärk långt ned i buken och emellanåt smärta i ländryggen. Hon har ej kunnat sova och känner sig trött och utmattad. Känner nu att sammandragningarna blivit tätare samt att smärtan ändrat karaktär och ringer därför till förlossningsavdelningen dit hon är välkommen på en bedömning. När hon kommer till förlossningsavdelningen får hon beskedet att hon är i vad som kallas för latensfas och rekommenderas att vila samt prova med paracetamol, bad/dusch och värme och får åka hem och avvakta hemma. Efter ytterligare ett dygn utan sömn kommer hon till förlossningsavdelningen och känner sig utmattad och uppgiven. Är väldigt spänd och vill absolut inte åka hem igen. Önskar att använda så lite farmakologisk smärtlindring som möjligt. Önskar råd och vägledning från barnmorska.

     

    Fysiologi

    Förlossningssmärta är ett akut smärttillstånd och är annorlunda än andra former av smärta. Den kommer inte hastigt och man har oftast många timmar att vänja sig vid den. Smärta under ett förlossningsarbete är normal. Den är ett tecken på att det går framåt. (Abascal, 1993) Smärtan uppstår i samband med kontraktionerna och brukar oftast försvinna helt under värkpaus. Värkarna gör att trycket ökar i livmodern, muskulaturen arbetar, barnet trycks ned i bäckenet och livmodermunnen vidgar sig. (Kaplan et al, 2009)

     

    Under graviditeten minskar tätheten av nociceptorer i corpus uterus kraftigt, medan innervationen finns kvar i cervix och vissa av typer av nociceptorerna ökar. Vidare har också retningströskeln sänks och aktionspotential uppnås lättare. Sammantaget gör detta att nociception lättare uppstår när man är gravid och att förlossningssmärtan framförallt är belägen i det nedre uterussegmentet och cervix. (Carlsson & Anckers, 2014)

     

    Förlossningens skeden

    Förlossningsarbetet delas in i öppningsskede, utdrivningsskedeskede och efterbördsskede. Öppningsskedet delas vidare in i latensfas och aktiv fas. Under latensfasen sker en mognadsprocess av livmoderhalsen som innebär att den mjukas upp, tunnas ut och vidgas till 3-4 cm (Kaplan et al, 2009). Värkarna kommer med långa intervall, är korta och smärtan känns oftast i ryggen och nedåt ljumskarna (Abascal, 1993).  När förlossningens övergår till öppningsskedets aktiva fas blir värkarna tätare, mer intensiva och varar längre (Kaplan et al, 2009).  Smärtcentrum förskjuts ofta från ryggen ned mot nedre delen av livmodern, ljumskarna och höfterna. Utdrivningsskede är när barnet krystas fram. Smärtan i detta skede är lokaliserad till vävnaderna i bäckenbotten. Förlossningen är avslutad när moderkakan föds fram, d.v.s. efterbördsskede. (Abascal, 1993)

     

    Icke farmakologisk smärtlindringsalternativ

    I en review artikel av Jones, et al 2012, har man studerat olika smärtlindringsalternativs efficacy och biverkningar. Man delat upp smärtlindringsalternativen i tre grupper, ”what works”, ”what may work” och”insufficient evidence to make a judgement”. I gruppen ”what works” hamnade enbart farmakologisk smärtlindringsalternativen såsom epiduralbedövning och lustgas. Icke farmakologisk smärtlindringsalternativen bad, akupunktur och massage hamnade i gruppen ”what may work”, vilket betyder att det finns viss evidens för att dessa metoder lindrar förlossningssmärta. Vidare har dessa metoder få eller inga biverkningar för mor och barn. I sista gruppen hamnade de smärtlindringsalternativen som det inte finns tillräckligt underlag för att göra en slutsats. Dessa innefattar bland annat tens, sterila vatteninjektioner och hypnos. (Jones et al, 2012)

     

    Akupunktur

    Metoden innebär att man applicerar ett antal nålar på specifika punkter och roterar dem med- eller motsols för att åstadkomma nålkänslan, de qi. Vidare kan man också stimulera nålarna med elektricitet, elekroakupunktur. (Kaplan et al, 2009)

    De mekanismer som ligger bakom akupunkturanalgesi är grindteorin, olika descenderande system, ex. endorfinsystemet, axonreflex där olika ämnen släpps ut lokalt, somatoautonoma reflexer samt placebo/förväntanseffekter. (Carlsson & Anckers, 2014)

     

    I en studie gjord av Vixner et al, 2014, visade det sig att akupunktur inte lindrade kvinnornas upplevelser av förlossningssmärta, vare sig med manuell stimulering eller elektrisk stimulering. Det man dock kunde se var att de kvinnor som fick elektroakupunktur använde i mindre utsträckning av epiduralbedövning

     

    TENS

    Vid tens kopplas två eller fyra elektrodplattor till en apparat som skickar ut elektriska stötar med olika frekvens och intensitet. Oftast kopplas plattorna på ryggsidan men kan också kopplas framtill dock inte så att de elektriska signalerna skickas tvärs över buken. (Kaplan et al, 2009) Högfrekvent tens verkar genom att konkurrera ut smärtsignalerna, d.v.s. genom grindteorin. Vid lågfrekvent tens aktiveras den supraspinala descenderande generella smärthämningen. (Carlsson & Anckers, 2014)

     

    Sterila kvaddlar

    Sterilt vatten injiceras intracutant, d.v.s. direkt under huden, i det område där smärtan är som störst, vanligtvis i ryggslutet. Injektionen ger först en mycket kraftig smärta och det är detta som gör att kroppens egen smärthämmande system aktiveras, troligtvis genom en mekanism som kallas för Long-term Depression, LTD. Det sker en försvagning av styrkan i den synaptiska signalöverföringen i ryggmärgen och omkopplongarna i dorsalhornet. En kraftig stimulering av A-delta fibrer kan i längden minska responsen på C-fiber stimulering. (Carlsson & Anckers, 2014)

     

    Värme

    Värme är en klassisk metod för smärtlindring. Vid bad avlastas bukmuskulaturerna och därmed ökas livmoderns syresättning och förutsättning för ett effektivare värkarbete. Vidare har man sett att blodtrycket kan sjunka och oron minskar. (Kaplan et al, 2009)

     

    Patientfall forts…

    Efter en undersökning visar det sig att kvinnan är i början av öppningsskedet. Då kvinnan är mycket spänd och orolig rekommenderas hon att prova med ett bad samt ett par akupunkturnålar för avslappning. Kvinnan blir bra hjälpt av detta och kan hantera smärtan bättre, men när värkarna blir mer och mer intensiv önskar hon någonting annat för smärtan. Hon är nu öppen 5 cm och förlossningen har haft en god progress. Hon har ont både bak i ryggslutet samt framtill i nedre delen av livmodern. Kvinnan får då tens där man sätter två plattor på ryggsidan och två vid ljumskarna. Kvinnan upplever att smärtlindringen ej är tillräckligt och rekommenderas därför att prova att lägga till lustgas.

     

    Smärtupplevelsen är individuell och därmed bör också märtbehandlingen anpassas till individen. Ibland får man prova sig fram bland de olika smärtlindringsalternativen för att se vad som fungerar för den enskilda individen.

     

    Referenser

     

    Abascal, G. (1993) Förlossning, smärta och smärtlindring. Astra läkemedel

     

    Carlsson, C. & Anckers, L. (2014) Akupunktur och tens inom obstetriken. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur

     

    Jones, L., Othman, M., Dowswell, T., Alfirevic, Z., Gates, S., Newburn, M., Jordan, S., Lavender, T. & Neilson, JP. (2012) Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD009234. DOI: 10.1002/14651858.CD009234.pub2.

     

    Kaplan, A., Hogg, B., Hildingsson., I. & Lundgren I. (red.) (2009) Lärobok för barnmorskor. 3 uppl. Lund: Studentlitterutur

     

    Vixner, L., Schytt, E., Stener-Victorin, E., Waldenström. U., Pettersson, H. & Mårtensson, LB H. (2014) Acupuncture with manual and electrical stimulation for labour pain: a longitudinal randomised controlled trial. BMC Complementary and Alternative Medicine14:187 DOI:10.1186/1472-6882-14-187

    Files (0)

     

    Comments (8)

    Viewing 8 of 8 comments: view all
    Intressant att läsa och bra flyt i texten:)! Jag tänkte på att det kanske är värt att nämna att TENS har andra verkninsmekanismer än portteorin ockå(vid lågfrekvent)men att ni valt högfrekvent i det här fallet för att få effekt av portteorin eftersom det handlar om en akut smärta under begrändsad tid?
    Det skulle också vara intressant att få veta hur värme lindrar smärta.
    Posted 06:00, 9 Dec 2015
    Tydlig och bra struktur. Trevlig inramning med patientfallet och faktainnehållet i mitten!

    För mig var det ny kunskap att det sker förändringar med antalet nociceptorer i och kring livmodern under graviditeten. Är detta förändringar som går tillbaka efter förlossningen eller kvarstår de?

    Det skulle vara intressant om du kunde utveckla förklaringen kring Long Term Depression (LTD) litegrann. Varför får man smärtlindring av något kraftigt smärtsamt? På ett sätt lite märkligt att smärta ibland kan fungera smärtlindrande efter ett tag när det i andra lägen kan bidra till sensitisering och ökad smärta över tid!

    Rätta några små skrivfel, annars som sagt lättläst och översiktligt. Man blir intresserad av att få veta mer detaljer!
    /Lisa
    Posted 14:43, 9 Dec 2015
    Intressant läsning. Du skriver att "...retningströskeln sänks och aktionspotential uppnås lättare. Sammantaget gör detta att nociception lättare uppstår när man är gravid..." Funderar om det innebär att man bara upplever smärta lättare kring cervix eller upplever gravida generellt lättare smärta i hela kroppen?

    Hade varit intressant att se om någon annan studie funnit bättre evidens för TENS vid förlossningssmärta, vilket känns som en enkel smärtlindringsmetod att använda om den fungerar då den är snabb att applicera och lätt för kvinnan att själv styra.

    /Anita.
    Posted 20:31, 9 Dec 2015
    Hej
    Snyggt utformad artikel om ett bra och inte lika uppmärksammat smärttillstånd. Mer sett som naturlig smärta i samband med ett nytt liv till världen. Men likväl smärta som givetvis är i behov av att lindras!
    Jag tycker som ovan att det är intressant med LTD mekaniken, hur den fungerar och om den är såpass effektiv att man väljer en smärta mot en annan?
    I eget intresse då akupunktur verkar väl använt på vissa sjukhus i samband med förlossningssmärta hade det varit intressant om det fanns andra studier som stödjer detta, samt även vilka placeringar på nålar som verkat effektivt i sådant fall.

    Mvh
    Michaela
    Posted 21:46, 10 Dec 2015
    Hej och tack för intressant läsning!
    Trevligt med patientfallet tycker jag. Fin struktur.
    Jag tänker lite på smärta i denna mycket speciella situation och vad oro, rädsla och föreställningar om smärta skulle kunna orsaka för effekt hos patienten. Egna kliniska erfarenheter och tankar skulle vara intressant både vad gäller bemötande, behandling, iakttagelser kring beteende etc? Håller du med i "what works" och "what might work"- indelningen?
    Trevlig helg!
    Sara
    Posted 12:04, 11 Dec 2015
    Hej!

    Roligt val av smärttillstånd och kul med patientfallet som är integrerad i texten!

    Jag tycker att det skulle vara intressant med en lite mer fördjupning kring de icke farmakologiska smärtlindringsalternativen. Lite mer fakta/mer utveckling av fakta samt för och nackdelar med varje alternativ. Hur patienten kan uppleva smärtlindringen samt förhålla sig till det.

    Bra jobbat!!
    Mvh Anna
    Posted 12:33, 13 Dec 2015
    Hej!
    Intressant och roligt att få läsa om smärta som är positiv. Många gånger är smärta mer negativt förknippat med sjukdom och ohälsa. Att smärtan vid förlossning hjälper till i förlossningarbetet och b la att värkarna får livmodern att arbeta och att barnet trycks nedåt. När man läser det du skriver blir man fascinerad av kroppen och hur den kan fungera!
    Det med sterila kvaddar har jag hört mycket negativt om från vänner som har fött barn, att det gjorde enbart mer ont och att det inte gav någon smärtlindrande effekt. Hur är evidensen att detta ger mödrarna smärtlindrande effekt vid förlossning? Är det en metod som används frekvent vid förlossning eller är det mer en metod som man försöker avstå ifrån?

    Tack för kul och lärorik artikel!
    Bra jobbat!

    Mvh Caroline A
    Posted 21:38, 13 Dec 2015
    Hej! Tack för era kommentarer. Ska utveckla det jag skrivit om TENS och LTD i arbetet.
    Svar till Sara: Oro, rädsla och ångest har en stor inverkan på smärtupplevelsen i detta fall liksom vid andra smärtupplevelser, det kan också påverka förlossningsarbetet i sig. Vidare har man också sett i en del andra studier att en närvarande barnmorska minskar användandet av bland annat epiduralbedövning. Vet inte riktigt om jag håller med i den indelningen som artikeln gjort. Av egen erfarenhet så tycker jag att en sak kan funka för en medan den är helt verkningslöst för en annan. Man får oftast prova sig fram tycker. Men en epiduralbedövning är helt klart det som är mest effektivt rent smärtlidnringsmässigt men har ju andra nackdelar.
    Svar till Caroline: Sterila kvaddlar gör ju extremt ont för patienten när man lägger den men många upplever en positiv effekt av den. Evidensen är att det kan minska smärtupplevelsen i förlossningsarbetet. Upplever att många av patienterna har hört mycket negativ om den och vill då helst inte ha det. Beroende på status, hur och var patienten har mest ont så försöker vi råda till den smärtlindringsmetod som vi tror är bäst.

    mvh
    /Kwang
    Posted 07:16, 14 Dec 2015
    Viewing 8 of 8 comments: view all
    You must login to post a comment.