Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Akillestendinopati - Annika Evaldsson

Akillestendinopati - Annika Evaldsson

    Table of contents
    No headers

    Akillestendinopati eller hälsenesmärta är namnen på överbelastningsbesvär och/eller degenerativa förändringar med smärttillstånd i akillessenan. Tidigare användes termen hälseneinflammation men man har funnit att det mycket sällan är en inflammation i själva hälsenevävnaden utan i kringliggande senskida (senknarr) och detta tillstånd ska inte sammanblandas med skada på själva hälsenan (1,2). Akillestendinopati är en klinisk baserad diagnos och utgår således från patientanamnes och klinisk undersökning. Inom diagnosen skiljer man på akillestendinopati i mittdelen av hälsenan och i området runt hälsenefästet. Ca 55-65% av alla hälseskador är från mittdelen av hälsenan, ca 20-25% från senans infästnng i hälbenet (3). I hälsenans mittdel uppstår ofta det man tidigare kallade partiell ruptur eller delbristning och som idag benämns tendinos med utveckling av degenerativ vävnad i senan. Detta tillstånd behöver inte i alla fall innebära att senan smärtar. Däremot är senans tålighet mot belastning sämre och även dess möjlighet att läka är försämrad (1). Vid besvär i hälsenans infästning i hälbenet inbegrips både senskada och slemsäcksinflammationer. Haglunds häl räknas också hit, det innebär en benutväxt på hälbenets övre kan ofta orsaka impingement, inklämmning, dvs. en kompression av hälsenan och slemsäckar mot hälbenet (3). Ett vanligt fenomen är också att drabbade patienter får bilaterala problem. I studier där även patienter med bilaterala problem inkluderats uppgår dess andel till 30% av fallen. I en långtidsstudie över åtta år av patienter med akillestendinopati utvecklade 41% av patienterna även besvär i den friska hälsenan (3).

    Akillestendinopati är ett välbekant tillstånd hos motionärer och elitaktiva idrottare, men förekommer även ibland hos icke fysiskt aktiva individer. Tillståndet är vanligast i åldersspannet 36-60 år och förekommer sällan hos individer yngre än 25 år (4). Tidigare har hälsenesmärta beskrivits som vanligare hos män än hos kvinnor men senare studier visar på att könskillnaden idag inte är så stor utan kanske rent av helt utjämnad. Detta pga att kvinnor i dag i lika stor utsträcknng som män ägnar sig åt motions- och idrottsaktiviteter (3). Risken att i ett livstidsförlopp någon gång drabbs av akillestendinopati är i en studie kring tidigare idrottsaktiva män bedömd till 52% för långdistanslöpare, 23.9% för idrottare generellt och 5,9% hos kontrollgrupp vid militär mönstring (5). Hos alla löpare uppges akillestendinopti vara 6-18% av alla skador (3). Av alla idrottsrelaterade skador inom alla olika idrotter uppträder diagnosen i 30-50% av fallen (6).

    Symptom

    Det klart mest framträdande symptomet är smärta vid dorsal- och plantarflexion av fotleden. Smärtan kan delas in i fyra faser; 1. Smärtan uppstår bara efter aktivtet och klingar av helt efter en tids vila. 2. Smärtan finns med under aktivteten men begränsar ej utövaren. 3. Smärtan känns under aktiviteten och har en intensitet som är påtaglig och begränsar idrottaren i sitt utförande. 4. Smärtan har nått kronisk nivå och kvarstår även i vila tillsammans med morgonstelhet (7). Ömhet vid tryck över hälsenan är också ett tydligt symptom (1,2).

    Etiologi

    Akillestendinopati anses ha en multifaktoriell orsak med både yttre och inre faktorer som spelar in (2). Till de yttre faktorerna hör överbelastning, felaktig eller dålig utrustning, träningsfel, träningunderlag, biverkningar av läkemedel. De inre faktorerna utgörs av ålder, vikt, felställningar i ben och fot, minskad flexibilitet, minskad eller ökad fotledsrörlighet, kön, benlängdsskillnad, muskelobalans eller svaghet, tidigare skada (2), blodcirkulation i senan, genetiskt (3). Man kan säga att riskfaktorer är allting som negativt kan påverka hur senan belastas (3). Överbelastning i form av träningsfel med otillräcklig återhämtning och/eller för snabbt ökad mängd och intensitet betraktas dock som främsta orsaken och rapporteras i 60-80% av alla fall av Akillestendinopati (2). Hyperpronation som medför en ökad belastning på de mediala senfibrerna eftersom akillessenan vinklas är en annan vanlig anledning till besvären (7).

    Orsaken till de degenerativa vävnadsförändringarna och den kraftiga smärtsignaleringen vid akillestendinopati har länge diskuterats. Tänkbara förklaringar är flera. Man har lagt märke till att tendinopatier uppvisar ett ökat antal av mastceller, vilka kan frigöra histamin, tryptase och andra substanser vid aktivering och att detta kanske kan finnas med som tänkbar förklaring till utvecklingen av tendinopatier (8). Vid en nyligen gjord studie har man tittat på en familj receptorer (PARs; PAR1, PAR2, PAR3, PAR4) som reagerar på proteases, proteinklyvande enzym som är involverad vid fibros, hyperalgesi, dvs förhöjd smärtkänslighet och ny kärlbildning, vilka alla är förändringar som kan ses vid tendinopatier. För att se vilka skrukturer som är engagerade vid akillestendinopati och vilka dessa proteases kan påverka tog man biopsier från patienter med besvär från mittdelen av hälsenan samt använde sig av en frisk kontrollgrupp som genomgick en immunologisk vävnadsundersökning där avsikten är att lokalisera olika ämnen i cellerna med olika infärgningstekniker. Celler från hälsenebiopsier odlades även in vitro för att studera eventuella förändringar. Resultaten visade en normal fördelning av PARs i senvävnaden och kringliggande vävnad såsom senskidan med alla fyra olika PARs representerade på nerver och kärlstrukturer. Dubbel kontrastteknik på biopsiprover visade samlokalisation av PARs receptorerna vid nociceptiva fibrer som frisätter substans P. Gällande muskelsenans egna celler, tenocyterna, så fann man PAR2, PAR3 och PAR4 både från senbiopsierna och de odlade sencellerna. Detta kan möjligen hjälpa till att förklara vävnadsförändringarna och den kraftiga smärtsignaleringen som uppträder vid akillestendinopatier. Resultaten kan även leda till att PARs blir ett terapeutiskt mål i framtida behandlingsstrategier (8).

    Diagnos

    Kliniska fynd som palpationsömhet och svullnad över senan. En förtjockning av senan kan ofta ses från infästningen i hälbenet och 2-6 cm proximalt. Rörelsesmärta i både dorsal- och plantarflexion (7). Det kan vid distala besvär, där slemsäcken ofta är engagerad, finnas värmeökning och tryckömhet på båda sidor om hälsenefästet (2). Magnetkameraundersökning och/eller ultraljudsundersökning kan ofta visa på förtjockad sena och i en del fall degenerativa förändringar i hälsenan (7). I en nyligen gjord undersökning med ultraljud har man studerat vilka muskelfasciklar som är engagerade vid akillestendinopati i hälsenans mittdel och här tyder resultaten på att det främst är ett engagemang i gastroqnemius mediala huvud och/eller soleus (4). Det är inte helt ovanligt att patienter med akilletendinopati vid ultraljudsundersökning uppvisar en gammal missad totalruptur. Bilderna visar då en förtjockad och oregelbund sena med antingen ett strukturlöst område, diastas i eller ett område där fibrerna går i olika riktning då de läkt utan diastas (3).

    Behandling

    Det finns många olika behandlingar för denna typ av besvär. Det kan röra sig om antiinflammatoriska läkemedel, elektrotrapi, ultraljud, stötvågsbehandling, laserbehandling, skleroserande injektion, kirurgi och rehabiliteringsträning (2,3). Hittills är evidensen starkast för behandling med rehabiliteringsträning och då framförallt excentrisk träning med olika belastnings regim (2,3). Detta är också förstahandsval innan kirurgi kan vara motiverat (2,4,9). Kirurgisk behandling genomförs på patienter som inte svarar på rehabiliteringsträningen. I de fallen kartläggs skadans omfattning och lokalisation under operationen och skadad vävnad tas bort (1,4). Vid distala besvär kan även slemsäcken i området vara inflammerad och det kan ha blivit en utväxt på hälbenet och i sådana fall tas även dessa bort (1). Forskningsresultat har lett fram till allt mer förfinade operationstekniker vad gäller skada på senans mittparti och idag genomförs ofta minikirurgisk skrapning guidad via ultraljud och dopplerteknik (4). Trots många olika behandlingsalternativ så verkar det råda en enighet kring att belastande rehabiliteringsträning alltid ska finnas med vid akillestendinopati. I fall där man väljer operationer, sclerosering och medicinering så utgör det ett viktigt komplement till behandlingen. Detta beror på att senan måste belastas för att bli starkare. Längre tillbaka har man trott att senor har sämre tränings- och läkningskapacitet och betraktat dem som odynamisk vävnad. Modernare studier, gjorda på djur, visar att träning leder till att en sena får förbättrad töjstyrka, styvhet, vikt och tvärsnittsyta medan immobilisering leder till det motsatta. I senare forskning på hälsenor hos människor har man med hjälp av microdialys kunnat konstatera att även blodcirkulationen i senan ökar samtidigt som vävnadsnedbrytningen ökar och ger en ökad uppbyggnad som följd. Detta visar att senan är dynamisk som vävnad och reagerar på träning och belastning. Frågeställningen som fortfarande kvarstår är vilken belastning som är bäst anpassad för optimal läkning. Eftersom läkningsförloppet har olika faser, som ofta benämns akut fas, reparationsfas och remodellering eller mognadsfas, är utmaningen att hitta lagom belastning inom varje fas. Faserna kan givetvis variera i tid hos olika individer vilket är viktigt att vara observant på under behandlingen. En annan viktig aspekt att vara medveten om under rehabiliteringsträningen är att bara för att smärtan försvinner är det inte säkert att skadan har läkt. Träningen behöver ofta fortgå en tid efter det att smärtan försvunnit (3). 

    Vid behandling av patienter med akillestendinopati finns idag två liknande träningsprotokoll som har använts i olika behandlingsstudier. I det ena använder man sig bara av excentrisk belastning och i det andra både koncentrisk och excentrisk belastning i kombination med att belastningen ökas genom att hastigheten på övningarna ökas. På kort sikt har båda protokollen visat sig leda till goda resultat hos patienter med besvär i senans mittdel. Vid långtidsuppföljning på fem år visade det sig att 38% av patienterna som följt protokollet med excentrisk belastning var helt besvärsfria. Bland de som följt protokollet med både koncentrisk och excentrisk belastning var 80% av patienterna helt återställda efter fem år. Träningsprotokollet med bara excentrisk belastning har även studerats och utvärderats hos patienter med besvär från området kring senans infästning i hälbenet. Här visade det sig att detta träningsprotokoll var mer framgångsrikt om man begränsade dorsalflexionen i fotleden vid övningarna med den skadade foten. Därför rekommenderas patienter med distal akillestendinopati att stå plant på marken i stället för på kanten av ett trappsteg när övningarna genomförs. Ibland uppges problemet att rehabiliteringsträningen kan vara smärtsam. Anledningen till att det ibland krävs att patienterna tränar trots smärta är för att nå positiva fysiologiska effekter av träningen och att senan successivt ska tåla mer belastning. Som ett hjälpmedel används en smärthanteringsmodell för att kunna gradera träningsbelastning och intensitet. Det är en numerisk smärtskala från 0, ingen smärta till 10, värsta tänkbara smärta. Utifrån graderingen har man fastställt risknivåerna; 1-2 säker nivå, 2-5 acceptabel nivå och 5-10 högrisknivå. Smärthanteringsmodellen syftar till att hjälpa patienten vidare i sin rehabilitering genom att acceptera att det är tillåtet och inte farligt att träna med smärta ibland och att smärtan i samband med eller efter träning får uppgå till 5 i nivå. Viktig är att smärtan sedan går över eller återgått till normalnivån morgonen efter. Motion eller idrott accepteras under behandlingstiden om man använder sig av och följer smärthanteringsmodellen även där (2).

     

    Citerat behandlingsprotokoll med både koncentrisk och excentrisk belastning (2,3) ;

    FAS 1 Vecka 1-2 (kan bli upp till 6-8 veckor beroende på patient) FAS 2 Vecka 2-5 (De med distala besvär ska ej träna i trappa)

    FAS 3 Vecka 3-12                     

    FAS 4 Vecka 12-6 månader            

     

    Status: Svårt med all aktivitet, svårt med 10 enbenta tåhävningar Status: Smärts vid idrotts-/motionsaktivitet, morgonstellhet, ont vid tåhävningar Status: Hanterar tidigare träningsprogram, ej besvär distalt, möjligtvis minskad eller ökad morgonstelhet Status: Betydligt mindra besvär, inte morgonstelhet varje dag, kan träna fullt även om besvär
    Målsättning: Komma igång att träna, förståelse av besvären, smärthanteringsmodellen Målsättning: Börja styrketräna Målsättning: Tyngre styrketräning, öka eller börja med löpning och hopp Målsättning: Underhållande tung styrketräning, normal motions-/idrottsaktivitet.
    Behandling: Träna varje dag Behandling: Träna varje dag Behandling: Tung träning 2-3 gånger per vecka, lätt träning varje dag Behandling: Tung träning 2-3 gånger per vecka
    - Smärthantering och aktivitetsråd - Tvåbenta tåhävningar i trappa (3x15) - Enbenta tåhävningar i trappa med vikt (successivt öka belastningen 2-6 kg) - Enbenta tåhävningar i trappa med vikt
    - Cirkulationsövningar - Enbenta tåhävningar i trappa (3x15) - Excentriska tåhävningar i trappa med vikt (5 kg kan öka successivt, försiktigt med för tungt) - Excentriska tåhävningar i trappa med vikt
    - Tvåbenta tåhävningar på plant underlag (3x10-15) - Excentriska tåhävningar i trappa (3x15) - Snabba fjädrande tåhävningar - Snabba fjädrande tåhävningar
    - Enbenta tåhävningar på plant underlag (3x10) - Snabba fjädrande tåhävningar (3x20) - Sittande tåhävningar med tung belastning  
    - Sittande tåhävningar (3x10) - Sittande tåhävningar med tung belastning (3x15) - Börja med spänstträning  
    - Excentriska tåhävningar på plant underlag (3x10)      

     

    Prognos

    Om rehabiliteringen sköts på rätt sätt så är prognosen vanligen god (1,2,7). Det är viktigt att förstå att vid all rehabilitering av senor så tar läkningsprocessen relativt lång tid. Det kan ta 3-12 månader eller till och med längre tid (1,2,3). Det är vanligt att läknings- och rehabiliteringsprocessen tar längre tid efter operativt ingrepp (7). För tidig återgång till träning ökar riskerna för återfall, vilket är viktigt att undvika (1). I en systematisk översiktsstudie har man kunnat konstatera att efter ett 12 veckors strikt träningsrehabiliteringsprgram har mellan 10-86% kunnat återgå till motion och idrott. Ser vi till de ettårsuppföljnigar som gjorts har man funnit att 55-90% av patienterna är tillbaka i motion och idrott (2).

     

     

    Referenser

    1. Thomeé R, Swärd L, Karlsson J. Nya motios- och idrottsskador och deras rehabilitring. Stockholm: SISU Idrottsböcker; 2011.

    2. Silbernagel KG, Brorsson A, Karlsson J. Rehabilitati training most effective in Achilles Tendinopathy. Lakartidningen 2014 Sept 3-9;111(36):1428-31.

    3. Karlsson J, Renström P, Holmström E, Forsberg A. Idrottsskador: frontlinjen inom behandling och rehabiltering. Stockholm: Centrum för idrottsforskning; 2007.

    4. Alfredsson H. Clinical commentary of the evolutio of the treatment for chronic painful mid-portion Achilles tendinopathy. Brazilian Journal of Physicl Therapy 2015 Sept-Oct;19(5):429-32.

    5. Counsel P, Comin J, Davenport M, Conell D. Pattern of Fascicular Involvement in Midportion Akilles Tendinopathy at Ultrasound. Sports Health 2015 Sept;7(5):424-8.

    6. Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. Sports Med. 1994;18(3): 173-201.

    7. Bahr R. Internationella Olympiska Kommittén. Idrottsskador: en illustrerad guide. Stockholm: SISU Idrottsböcker 2015.

    8. Christensen J, Alfredsson H, Andersson G. Protease-activated receptors in the Achilles tendon-a potential explanation for the excessive pain signalling in tendinopathy. Mol Pain. 2015 Mars 17;11:13

    9. Roberto Gabriel L. Lopez, Hong Geun Jung. Achilles Tendinosis: Treatment Options. Clin Ortohop Surg. 2015 Mar; 7(1):1-7.

     

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Hej Annika och tack för en fin artikel!

    En kommentar handlar om det du skriver inledningsvis om inflammation. Jag har själv proklamerat att onda senor möjligen är inflammerade i det akuta skedet, men att det annars inte finns någon inflammation i själva senan vid mer långvariga besvär. En systematisk översiktsartikel som publicerades nyligen ifrågasätter dock detta påstående. I studien fann författarna att nivån av inflammatoriska faktorer faktiskt är förhöjd i smärtsamma senor. (1) De avslutar diskussionen med att skriva "our understanding of tendinopathy appears to be moving towards the incorporation of an important inflammatory komponent". Läs gärna denna artikel för att få en inblick i frågan eller lyssna på podcasten som jag refererar till i andra referensen där fysioterapeuten Peter Gettings (en av författarna till artikeln) presenterar fynden. (2) I denna podcast förekommer även en diskussion om just akillestendinopati och det pratas en hel del om Alfredssons excentriska träningsprogram - det är både tankeväckande och underhållande.

    Mvh Henrik

    1. Dean BJ, Gettings P, Dakin SG, Carr AJ. Are inflammatory cells increased in painful human tendinopathy? A systematic review. Br J Sports Med. 2015 Aug 5. pii: bjsports-2015-094754
    2. http://ptpodcast.com/pt-inquest-episode-61-inflammatory-cells-and-painful-tendinopathy/
    Posted 13:44, 12 Dec 2015
    Hej!
    Bra artikel med flyt i texten! Kul att du har lagt in träningsprogram i artikeln. Kanske skulle varit bra med lite mer styckeindelning för att göra texten mer lättläst men i övrigt bra och intressant information. I artikeln du nämner i näst sista meningen är det väldigt stor spridning (10-86%) i hur många som kunde återgå till motion och idrott efter 12 v rehab, kanske kan vara värt att nämna något kring orsaken till detta :-)
    Hälsningar Sanna
    Posted 16:35, 13 Dec 2015
    Tack Henrik för din feedback och intressant vidare läsning/lyssning. Jag har studerat abstractet till artikeln och lyssnat till podcasten. Dock ej beställt hem hela artikeln ännu. Verkar vara en gedigen systematisk sammanställning. Den reflektion jag gör utan att ha tillgång till hela artikeln då är; Hur definierar de tendinopati, vilka tillstånd är inkluderade och ffa vilka olika vävnader har biopsierna tagits ifrån när de studerat de inflammatoriska cellerna. Min tanke är att detta kan ju skilja en del mellan de olika studierna i översiktsartikeln. Gällande akillessenan har ju en skillnad antytts mellan omkringliggande vävnader som t ex, faschia och senskida och själva senvävnaden.
    Hälsning Annika edited 15:00, 15 Dec 2015
    Posted 14:45, 15 Dec 2015
    Hej Sanna!
    Eftersom det är en översiktsartikel så vill man samla gemensam kunskap kring återgång till motion och idrott efter olika långa tidsperioder. Den stora spridningen speglar de olika studiernas resultat och handlar om skillnader i inklusionskriterier, upplägg på träningsprogrammen, belastningar, ev. smärtskattningar osv.
    Hälsning Annika edited 15:00, 15 Dec 2015
    Posted 14:57, 15 Dec 2015
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.