Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Att möta patient med långvarig smärta (SR)

Att möta patient med långvarig smärta (SR)

    Table of contents
    No headers

    Vi som arbetar i vården möter en hel del smärta hos våra patienter. Men hur ska vi förhålla oss till det? Är det så enkelt att den onda ryggen blir bra om vi hittar den perfekta behandlingen?

    Att uppleva långvarig smärta är väldigt vanligt. Det uppskattas att ca 20% av jordens vuxna befolkning lider av långvarig smärta vilket skulle innebära att 96 miljoner människor i Europa är drabbade (1).

     

    Definition

    Definition av långvarig smärta, som tidigare kallades kronisk smärta, brukar vara att förekomsten är längre än vad den förväntade läkningstiden av en vävnadsskada är. En tidsaspekt är att besvären ska ha funnits mer än 3-6 månader. Smärtab kan vara intermittent eller kronisk och personen upplever sällan goda resultat med vanlig analgetikabehandling. Trots att detta så kan jag i SBU´s rapport från 2003 läsa att den vanligaste metoden att behandla smärta är genom läkemedelsförskrivning (2). Ofta medför långvarig smärta påverkan på flera av kroppens system och förutom det fysiska lidandet medföra smärtan över tid även en sänkt livskvalitet, social begränsning, ekonomiska svårigheter med mera.

    Smärta, denna komplexa upplevelse som IASP beskriver i termerna: ”Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada”(1). I den vedertagna beskrivningen ser vi hur smärtupplevelsen alltid är obehaglig men IASP säger även att såväl den fysiska som den emotionella upplevelsen ger smärtans komplexa karaktär.

     

    Smärta med olika aspekter

    För att beskriva smärtupplevelsen kan den delas upp i tre komponenter:

    ·         Den sensoriskt diskriminativa. Denna komponent ger oss smärtans intensitet, lokalisation, karaktär och duration och aktiverar somatosensoriska cortex

    ·         Den affektiva. DEtta är obehagskänslor förenad med smärtupplevelsen och dessa bearbetas i limbiska strukturer

    ·         Den kognitiva komponenten beskriver vilken inverkan och vilka konsekvenser smärtan får för personen och behandlas i prefrontal/frontalcortex (3).

     

    Ofta beskrivs smärta ur ett biopsykosocialt perspektiv. De biologiska effekterna av långvarig smärta kan beskrivas med ett överretbart centralt nervsystem. Denna ökade retbarhet benämns som central sensitisering och innebär en ökad känslighet i sekundärneuronen i ryggmärgens dorsalhorn. Förutom detta har även omkringliggande neuron aktiverats. Dessa kan komma att reagerara på stimuli vi normalt inte tolkar som smärtsamma, t.ex, beröring. Vid långvarig smärta ser man även förändringar i hjärnans aktivitet. Den affektiva komponenten som vid akut smärta förläggs i frontalcortex har man sett förläggs i djupare strukturer, som limbiska systemet, vid långvariga smärttillstånd. Detta medför en ökad aktivitet i amygdala och med detta kan känslor som oro och rädsla öka (3).

    Vårt smärtsystem är alltså plastiskt, föränderligt, så när smärtan blir långvarig så kommer nervsystemet och hela kroppen att anpassa sig. Den kognitiva och den affektiva komponenten i detta förändras även och detta kan ge sig uttryck i t.ex. beteendeförändringar såsom rörelserädsla, undvikande beteende, nedstämdhet och social isolering. Hur vi hanterar ett smärtsamt stimuli kan förändra hur det bearbetas. Forskare har kunnat visa att förväntningar på ett smärtsamt stimuli aktiverar samma områden av hjärnan som vanligtvis aktiveras vid verkligt smärtande stimuli. Förväntanseffekten på att smärta kommer att uppstå ger alltså själva upplevelsen trots att det fysiska stimulit är smärtfritt . Det positiva i detta är att vi kan även uppleva det motsatta. Genom inlärning kan man påverka smärtupplevelsen i motsatt riktning. Genom att träna in ett annat beteende, en positivt tankegång eller en strategi så kan smärtupplevelsen minska (4).

    Så, nu vet vi alltså att smärtupplevelsen är komplex, att personen som har långvarig smärta lider på flera plan, troligtvis är personen rädd och orolig samt att beteendet kan vara en påverkbar faktor. Så hur hjälper vi då?

     

    Egna reflektioner

    Om vi återvänder till raderna ovanför och IASP´s bevingade bekrivning så fastnar jag ibland, men framför allt mina patienter ofta på orden ”Smärta...kan uppträda i frånvaro av vänvandsskada.” Att smärta kan förekomma trots att ”fynden” uteblir är för många av våra patienter en gåta. Eftersom smärta i grunden är en varningssignal borde det logiska vara att ju större skada desto mer smärta. Smärtan har en viktig funktion i att kräva uppmärksamhet och få oss till flykt, återhämtning och läkning (4). Det är inte svårt att förstå att våra patienter ofta är oroliga och söker svar. Här tror jag att vi är många som skulle behöva bli säkrare och känna större trygghet i att inte fortsätta söka efter det enskilda "felet”. Om vi som vårdgivare kunde förklara för patienten hur smärta kan finnas utan att vi hittar vävnadsskada så tror jag att vi får en tryggare patient och en större compliance i vår tänkta behandling.

     Jag tycker även att det är intressant att betona, både för mig själv men framförallt för min patient, att ”Smärtan alltid är subjektiv..” Det är bäraren av smärta och ingen annan som kan beskriva den, det är dennes upplevelse. Upplevelsen och beskrivningen av smärtan är aldrig behandlarens. Att patienten får ha den lilla ”makten” tror jag är viktigt.

     

    Artiklar

    På senare år har ett intresset ökat för en multidisciplinär approach gentemot denna typ av problematik. När jag sökt på artiklar inför detta arbete så finns det en hel del att läsa och många forkare menar att vi måste byta taktik. Vi kan inte behandla långvarig smärta på samma sätt som akut smärta. 

    Som exempel så finns ett internationellt rådgivande organ som kallas CHANGE PAIN. I denna grupp träffas regelbundet ledande specialister inom smärta för att diskutera och försöka komma till konsensus i frågor som rör denna komplexa patientgrupp.

    Jag har valt att läsa två artiklar skrivna av CHANGE PAIN. Den första är från 2013 och här tar man upp komplexiteten i smärtan som mer eller mindre kräver att vi som behandlare inte riktar in oss på ett spår (5). J. Pergolizzi et al menar att smärta i befolkningen ofta är både underdiagnosticerad och underbehandlad. Till sin hjälp hade specialistgruppen olika intressegrupper med läkare, sköterskor, sjukgymnaster etc. Man menar här att framförallt läkare har för dålig kännedom kring smärta och smärtbehandling och att detta leder till mer lidande hos patienten.

    Jag tänker att vi inte ska skylla allt på läkarna. Vi är t.ex. många sjukgymnaster som arbetar i verksamheter där vi dagligen möter dessa patienter. Kanske är du den första vårdgivare som patienten möter, men troligtvis inte. Och bara för att en av dina kollegor missat målet så behöver inte du göra det!

    J. Pergolizzi et al hänvisar till Engel´s artikel från 1977 (The need for a new medical model-a challenge for biomedicine) där det ska ha presenterats en modell som nu är allmänt vedertagen. Det är nämligen den modell vi fortfarande lär oss i smärtkurs eller grundutbildning. Modellen är smärta som en biopsykosocial helhetsupplevelse och att vi vid långvarig smärta ofta inte kan välja en komponent utan måste beakta alla tre aspekter. Studier har, enligt denna artikel, visat att katastroftankar och arbetslöshet är den starkaste prediktorn till att utveckla långvarig ryggsmärta (5).

    Vi har haft kunskapen i 18 år, trots detta arbetar vi vidare i gamla mönster.  Verkligheten med att var femte person lever med långvarig smärtproblematik kräver att vårt synsätt måste förändras.

    CHANGE PAIN menar i sin konsensus att vi måste ha en biopsykosocialt approach för att förstå patienter med långvarig smärta och för att klara detta bör man använda sig av multidisciplinära team. I detta team rekommenderar man att läkare, psykolog, sjukgymnast och sjuksköterska utgör kärnan. Vinsten med detta skulle vara ett mer flexibelt stöd för patienten, en generellt högre standard i omhändertagandet, bättre kontinuitet i behandlingen, ökad livskvalitet förutom eventuella funktionella förbättringar hos patienten.

    2015 träffades så denna specialistgrupp igen och skrev en uppföljande artikel inom samma ämne (1). Här driver H-G Kress et al vidare teorin om att mer utbildning av vårdpersonal gällande bedömning och behandling av smärta är det enda rätta för patient, ekonomi och effektiv sjukvård. Denna gång har man gjort en litteraturöversikt och kommit fram till att patienter ofta anser att vårdpersonal inte har tillräcklig kunskap i området, inte har tid att lyssna och undersöka, att smärta har en låg prioritet etc etc. (1) Med detta kommer givetvis ett missnöje och en brist på tillit till vårdgivaren. I artikeln beskriver H-G Kress et al att i Europa har endast 20% av patienterna med smärta kontakt med en sjukgymnast/fysioterapeut. Man menar att denna profession ofta har mer tid med patienten och därför utgör en viktig del i patientens möjligheter till förbättring. Vidare skriver man att även sjukgymnaster/fysioterapeuter behöver mer utbildning i smärtmekanismen, större kunskap inom behandling och farmakologi men framförallt insikt i vikten av tidiga multidisciplinära åtgärder.

     

    Litet förslag till bättring

    Nu är det ju så, att alla inte har ett smärtteam på sin arbetsplats. En del av oss kanske inte ens har någon annan profession att samråda med. Vad gör man då? Jag föreslår att vi kan börja med oss själva. Se till att lära dig det grundläggande och se till att kommunicera det till patienten. För ska vi någonstans komma med behandlingen så måste vi börja med en god kommunikation. Enligt Linton förbättrar detta såväl förståelse som samförstånd och tillfredställelse hos patienten. Han menar även att anledningen till att patienter söker vård lika ofta beror på önskan om hjälp med symptomen som oro och rädsla. Detta förstår vi nu att kommunikation kan råda bot på (4). Om vi kan ge patienten kunskap om sin egen smärta så kan vi eventuellt minska rädsla, öka en aktivitet och ändra ett beteende. Och kan vi ändra beteendet och hanteringen så kan smärtupplevelsen påverkas.

    Det som finns att lära av artiklarna från CHANGE PAIN tycker jag är att patienten idag är inte helt nöjd med hur vi bemöter smärta.

    Vi kan nu besvara frågan:

    Är det så enkelt att den onda ryggen blir bra om vi hittar den perfekta behandlingen?

    Troligtvis inte vid långvarig smärta. Vi måste istället ta till ett större perspektiv. Vi måste lyssna, undersöka och behandla mer än bara symptomet.

    Jag tror att det är dags att förhålla sig annorlunda (kanske multidiciplinärt) till den komplexa smärtan.

     

     

    Referenser:

    1. Kress H-G et al. A hollistic approach to chronic patin management that involves alla stakeholders: change is needed. Current medical research & opinion. 2015;31(9):1743-1754.

    2. Karin Styrborn. Evidensbaserad äldrevård - en inventering av det vetenskapliga underlaget. SBU; 2003;163:203-2015. http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/2/aldrevard_2003/kronisksmarta.pdf Hämtad 20151207.

    3. Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. 2:a upplagan, Studentlitteratur. 2014.

    4. Linton S. Att förstå patienter med smärta. Studentlitteratur. 2005.

    5. Pergolizzi J. et al. The development of chronic pain: physiological CHANGE necessitates a multidisciplinary approach to treatment. Current medical research & opinion. 2013;29(9).

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Hej! Jag tycker du har en inledning som gör att man blir nyfiken på att läsa vidare, även de avslutande meningarna i varje stycke får en att vilja läsa vidare på nästa. Det blir en tydlig tråd som leder läsaren. Det är lättläst och känns mer levande när du formulerar utifrån vad du själv tycker är viktigt. Det är skrämmande att kunskapen om skillnader i behandling för akut- och långvarig smärta funnits så pass länge och ändå saknas kunskapen hos så pass många enligt CHANGE PAIN…

    Det skulle vara intressant att få hör mer om det biopsykosociala perspektivet, efter det att smärtan blivit beskriven därifrån. Jag skulle önska en tydligare koppling till perspektivet när det ändå nämns i artikeln. T.ex. hur vi ska undersöka och behandla den sociala delen av patienten.

    Tack för en väl genomtänkt artikel.
    Mvh Linn
    Posted 16:05, 9 Dec 2015
    Vilket bra artikel du skrivit! Det var mycket intressant läsning! Snyggt! Du växlar mellan fakta ur litteraturen till egna tankar och reflektioner på ett sätt som gör din artikel lättläst och intressant.

    Du skriver ”Att smärta kan förekomma trots att ”fynden” uteblir är för många av våra patienter en gåta.” ”Om vi som vårdgivare kunde förklara för patienten hur smärta kan finnas utan att vi hittar vävnadsskada så tror jag att vi får en tryggare patient och en större complience i vår tänkta behandling.” Precis som du skriver tror jag mycket i behandlingen, ffa. vid långvarig smärta, handlar om att lyssna på patienten och ge information om mekanismerna bakom långvarig smärta. Att vi som vårdpersonal informerar om hur hjärnan och vårt smärtsystem förändras vid långvarig smärta ger patienten en förutsättning för att bättre kunna hantera smärtan. Med den ökade kunskapen tror jag att patientens rädsla för smärtan kan minska och därigenom kan även den upplevda smärtan minska. Det är mycket intressant hur olika dimensioner i smärtupplevelsen (fysiskt, psykiskt, socialt, emotionellt/andligt) påverkar varandra både till att förstärka och att lindra smärtupplevelsen.

    Det var intressant men skrämmande att läsa att långvarig smärta kan ge sig uttryck i t.ex. beteendeförändringar hos personen. Smärta påverkar verkligen hela vår individ.

    /Anita.
    Posted 20:17, 9 Dec 2015
    Hej! Intressant och trevlig artikel! Håller även med i ovanstående kommentarer. Får själv en del reflektioner som dyker upp när jag läser. Tänk om det vi tror kring hälsoeffekter av multimodala team får raka motsatsen i effekt hos vissa patienter. Då tänker jag på att stå med sin problematik inför flera människor med olika infallsviklar och rekommendationer, kanske också ibland samtidigt, kan leda till en förstärkning av problemen. Att de får uppfattningen att nu måste det vara allvarligt och komplicerat när så många är involverade.

    Jag funderar själv mycket kring attityder och "sanningar" hos människor kring olika saker och hur dessa har uppkommit i livet pga olika erfarenheter. En rad negativa erfarenheter av vad det vara må har en tendens att skapa en sanning i vårt medvetande. T.ex. om jag hade svårigheter att utföra övningarna på gymnastiken i skolan så blev kanske min sanning "jag gillar inte gymnastik" Hur kan det då inte vara med långvarig smärta. Vad skapar det för sanning att möta en rad vårdgivare som inte kan lösa mina problem? "Jag har någonting som inte går att bota"? Mina problem kommer aldrig att gå över"? Ingen kan hjälpa mig? osv. När denna typ av sanningar satt sig i medvetandet, så är min upplevelse att det påverkar indirekt alla försök till hjälp negativt. Sanningarna måste bytas ut först. Jämför en utförsåkare som ska tävla med en uppfattning/sanning att "jag klarar inte att ta högersvängar". Hur kommer högersvängarna då att gå? Vore intressant att veta om beteendeforskningen har några konkreta verktyg med evidens kring här.
    Hälsning
    Annika edited 15:34, 13 Dec 2015
    Posted 10:34, 10 Dec 2015
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.