Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Akut och långvarig smärta (h14xlier)

Akut och långvarig smärta (h14xlier)

    Table of contents
    No headers

    Akut och långvarig smärta

    Inledning

    Smärta är ett symtom på gott och ont, en initial viktig varningssignal för att skydda oss från skador och beskrivs som en obehaglig, subjektiv och individuell upplevelse som kan indelas i akut- och långvarig smärta beroende på dess tidsaspekt. En akut smärta kan övergå till långvarig smärta vilket kan minska patientens livskvalitet och då få en annan innebörd än enbart en varningssignal akut och för individen innebära enorm lidande, vilket kan öka den samhällsekonomiska kostnaden (1).

     

    Bakgrund

    Definition smärta:

    International Association for the study of pain (IASP) som är världens största tvärvetenskapliga internationella organisation inom området smärta definierar smärta på följande sätt:  

    ”smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv och kan uppträda i fråmvaro av vävnadsskada” (2,3).  

     

        I denna definition av smärta (IASP) syns den komplexa kopplingen mellan smärta och upplevt lidande, vilket kan leda till svårigheter att ta ställning till olika behandlingsåtgärder till individen i fråga, både i klinisk forskning och i kliniskt arbete.  Socialstyrelsens rapporter ”Behandling av långvarig smärta” från 1994 och ”Smärtbehandling i livets slutskede” från 2001 diskuterar utförligt om detta (3,4).

     

    Begreppet akut och långvarig smärta

    Smärta klassificeras oftast efter varaktighet i ett tidsperspektiv som akut (kortvarig) eller kronisk (långvarig) smärta (1,5).

     

    Akut smärta

    Akut smärta är temporär, har en logisk förklaring samt rationell funktion och försvinner efter att den skadade vävnaden läkt. Smärtan är en varningssignal om skada/hot om skada och syftet är att skydda individen genom till exempel initiering av reflexer, som leder till bortdragning eller immobilisering.  Exempel på akut smärta är postoperativ smärta efter kirurgiska ingrepp där smärtan orsakats av vävnadsskada och den efterföljande inflammatoriska processen orsakat av ingreppet.  Smärtan avtar successivt som en följd av läkningsprocessen i vävnaden (1,5).

     

    Vad sker vid en akut smärta?

    Det sker en rad olika processer/reaktioner vid akut smärta.  Vi får bland annat en stressreaktion (fight and flight) via det autonoma och det endokrina systemet som ger förhöjt blodtryck, andningsfrekvens, puls, medvetandegrad, svettning och ökad muskelaktivitet. Ett skadligt stimuli (mekaniskt, termisk eller kemisk karaktär) aktiverar smärtneuron C-fibrer eller A-deltafibrer.  Smärtneuronet skickar den potentiellt skadliga signalen via ryggmärgens bakhorn via en omkoppling upp mot hjärnan via tractus spinothalamicus lateralis till thalamus där ytterliga omkoppling sker, vidare upp till hjärnstammen och sedan somatosensoriska cortex där vi blir medvetna om smärtsignalen, eventuell reflex sker. Det sker även en perifer sensitisering i vävnaden, där den normalt höga smärtretningströskeln hos smärtneuronet – nociceptorn sänks pga frisättning av bland annat prostaglandiner. När tröskeln sänkts kommer även andra stimuli än termiska, kemiska och mekaniska stimuli aktivera nociceptorn. Det centralanervsystemet förändras och bidrar till att smärtan upplevs över ett större område via en ökad känslighet i det sekundära neuronet på ryggmärgsnivå (1,5).

     

    Behandling akut smärta

    Den akuta smärtan går oftast bra att behandla med konventionell medicinsk analgetika behandling, vila (kortare sjukskrivning) samt fysioterapi (1,5). Som fysioterapeutisk behandling svarar oftast patienten på orsaksrelaterad behandling där vår uppgift som fysioterpaut är att återställa funktion, samt råd kring problematiken (6).

     

    Långvarig smärta

    Med långvarig smärta avses ett smärttillstånd som är ständig eller intermittent som kvarstår i mer än 3-6 månader efter förväntad läkning av vävnadsskada. Smärtan tappar över tid sin funktion som beskyddande och läkande och övergår mer till ett lidande för individen.  Individen påverkas oftast negativt gällande sömn, inlärning, minne, koncentrationsförmåga samt funktionsförmåga gällande arbete och försämrad livskvalite.

     

    Vad sker vid långvarig smärta?

    Långvarig smärta kan orsakas av att det sker en rad förändringar i nervsystemet fysiologiskt så som central sensitisering, långtidspotentiering, disinhibition etcetera, samt att det sker förändringar ute i periferin i det perifera nervsystemet, samt psykologiska faktorer individuellt där miljö, tidigare erfarenheter kring smärta, tankar, omgivningen etcetera påverkar smärtupplevelsen och kan bidra till långvarig smärta. Central sensitisering beskrivs som en överretbarhet/ökad känslighet av nociceptiva neuron, främst i ryggmärgens bakhorn. Det sker vid både akuta och långvariga smärttillstånd och syftar till smärtförstärkning och immobilisering efter akut trauma. Det kan även uppkomma till följd av ihållande/upprepad perifer nociception, ex. vid långvarig, repetitiv muskelbelastning. Överretbarheten är normalt reversibel om den perifera nociceptionen upphör, men hos en del sannolikt predisponerade individer kan långvarig eller irreversibel central sensitisering utvecklas och medföra långvarig smärta (7, 8). Disinhibition betyder att det blir en dysfunktion i kroppens egna smärthämmande bansystem, varför vet man inte helt säkert. Detta betyder att smärtan kommer upplevas starkare och konstant.  Vid långtidspotentiering sker en ökad signalöverföring mellan det primära och det sekundära neuronet. På central nivå sker bland annat en ökad aktivitet i limbiska strukturer vilket ökar smärtupplevelsen (1,5).

     

    Behandling långvarig smärta

    Denna typ av smärta är oftast svårbehandlad med enbart analgetika behandling och behöver ett multimodalt perspektiv på behandling i team med läkare, fysioterapeut, psykolog/terapeut och eventuellt andra professioner (1,5).

       Som behandlande fysioterapeut är vår roll här oftast mer passiv än aktiv vid intervention av patient med långvarig smärta. Vi får en mer rådgörande funktion och ska stimulera patienten till aktivitet. Fysisk aktivitet som behandling av patienter med långvarig smärta hos fysiotepeut har goda effekter där 3 olika huvudeffekter bland annat kan ses; 1. Smärtlindrande effekt som upnås av fysisk aktivitet, 2. Av ökad fysisk aktivitet ses andra ösnklade effekter så som förbättrat stämningsläge, förbättrad sömn, minskad stresskänslighet och förbättrad orestationsförmåga, 3. Man ser även positiv effelter på livsrelaterad ohäla hos dessa patientersom oftast innan interventionen med fysisk aktivitet är fysikt inaktiva pga sin smärta. Den fysiska aktiviteten bör vara regelbunden och kontinuerlig för att få en indirekt eller direkt smärtlindring, och bör pågå i minst 10 min och gärna längre, och man rekommenderar en intenistet som är måttlig (>60% av VO2-max). Fysioterapeutenväljer en aktivitet som passar individuellt till patienten där främst stöd finns kondition och uthållighetsträning så som promenader, joggning, simning eller cykling. Att tänka på som fysioteraput är att dessa patienter oftast från början har en mycket låg prestationsflrmåga och bör aktivera sig med långsamt stegrande träning/aktivitet och då starta ed lågintensivt, detta är ochså viktigt för patientens self-efficacy till aktiviteten/träningen. Omhändertagandet av patienter med långvarig smärta är komplext, man vet att fysisk aktivitet är en avgärande faktor för att minska lidnadet och förbättra prognosen. Oftast utvecklar dessa patienter en låg fysisk kapacitet och låg livkvalite med ökad risk för social isolering. Patientens oro och katastroftankar tillsammans med aktivitetsinducerad smärta leder oftast till sänkt aktivitetsnivå. Att fysisk aktivitet har en betydande roll och effekt för patienter vet man idag där de är rent smärtlindrande, kan påverka stämningsläget positivt, bryta social isolering, öka den generella aktivitetsnivån och den funktionella kapacioteten, kan förändra kroppsuppfattningen och då ge en stärkt självbild av individen. Man får även en minskning av sekundära muskelbesvär och spänningar till följd av sin smärta via fysisk aktivitet & rörelseträning. Teorin bakom smärtlindring vid fysisk aktivitet är smärtlindring via endogena opioider, betaendorfiner (kroppseget morfin), där de hämmar på tre olika nivåer; ryggmärgens bakhorn och centralt via stimulering av smärthämmande system. Man har sett att betaendorfiner ökar i blodet under fysisk aktivitet. Man har även sett att aktiveringen av ergoreceptorer i stora muskelgrupper vid fysisk aktivitet kan ge en smörtindrnade effekt via ökad central opioid aktivitet via aktivering av A-deltafibrer. Man har sett att högintensiv fysisk aktivitet ger den bästa smärtlindrande effekten (>75-80% av maxiamal syreupptagningsförmågan; VO2-MAX), där man får mjöksyra. Vid lågintensiv fysisk aktivitet krävs >1h duration för att uppnå ökad betaendorfinfrisättning. Man ser ochså att vid fysisk aktivitet kan detta distrahera patienten/avleda från smärtan och fungera som distraktion(6).

     

    Vilka faktorer främjar övergången till långvarig smärta och vilka bidrar till att minska risken?

    Omhändertagandet av en patient är oerhört viktigt vid den akuta smärtan/skadans uppkomst för att minska risken för att akut smärta ska övergå till långvarig smärta.  Att ställa rätt diagnos för att få rätt medicinskt och konservativ behandling som är advekat för tillståndet, samt ett tryggt omhändertagande.  Patientens sensoriska, kognitiva och affektiva del i hjärnan påverkar smärtupplevelsen och kan bidra till att smärtan blir långvarig. Exempel affektiv del om individen är lugn och trygg eller upplever rädsla, oro. Kognitiv del är tankar kring smärta så som tidigare upplevelser, minne. Sensorisk del är hur individen uppfattar hur det känns exempel brännande (1,5). Smärtförklaringens betydelse är viktig, att få en smärtförklaring alternativt en diagnos är för många smärtsjuka en vändpunkt för ökad acceptans och smärthantering redan vid akut smärta samt vid långvarigt smärtsyndrom (9). I multimodal smärtrehabilitering (MMR) är smärtförklaringen en särskilt viktig del, som kan påskynda den kognitiva livsomställningen. Den förståelsen leder till ökat patientansvar och underlättar rehabilitering och arbetslivsåtergång (10).

     

    Referenser

    1. Werner M LI. Smärta och smärtbehandling. Liber AB, 2010.

    2. IASP (International Association for the Study of Pain). Classification of chronicpain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle,IASP Press (Suppl. Eds Mersky H, BogdukN) 1994.

    3. Socialstyrelsen. Behandling av långvarig smärta. SoS-rapport 1994:9. Stockholm,Socialstyrelsen, 1994.

    4. Socialstyrelsen. Smärtbehandling i livetsslutskede. Stockholm, Socialstyrelsen, 2001

    5. Norrbrink C LT. Om smärta -ett fysiologiskt perspektiv. Studentlitteratur AB, Lund, 2015.

    6. Statens Folkhälsoinstitut. FYSS 2008 – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). 2008.

    7. Kosek E, Ordeberg G. Abnormalities of somatosensory perception in patients with painful osteoarthritis normalize following sucessful treatment. Eur J Pain. 2000;4:229-38.

    8. McCormack K. Fail-safe mechanisms that perperuate neuropathic pain. Pain: Clinical Updates. 1999;VII(3):1-4.

    9. Lidbeck J. Mycket att vinna på KBT i smärtrehabilitering. Läkartidningen. 2006;103:3182-6.

    10. Petrie KJ, Frampton T, Large RG, Moss-Morris R, Johnson M, Meechan G. What do patients expect form their first visit to a pain clinic? Clin J Pain. 2005;21:297-01.

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Välformulerad och lättläst artikel om akut och långvarig smärta. Du förklarar den fysiologiska aspekten på ett tydligt sätt. Jag saknar lite mer information angående behandlingen av långvariga smärttillstånd. Du nämner litegrann om det under rubriken "Vilka faktorer främjar övergången till långvarig smärta..." men du skulle kunna gå in lite djupare i det. Jag tänker till exempel på psykologisk behandling, fysisk aktivitet som behandling eller kombination som vid multimodal rehabilitering?

    Som sjukgymnast i primärvården upplever jag att detta är en svår patientgrupp, och precis som du skriver är smärtförklaringen en av dom viktigaste men samtidigt svåraste bitarna.

    Tack för en bra artikel!
    Mvh Tina E
    Posted 16:09, 13 Dec 2015
    Hej!
    Tack för en välskriven och intressant text. Jag gillar hur du på ett lättförståeligt men ändå ingående sätt förklarar fysiologin bakom de båda smärttillstånden. Förstår att det ev var här du ville lägga mest fokus vilket du har gjort bra. Precis som föregående talare saknar jag lite mer ingående text om behandling av det långvarigasmärttillståndet, vad kan de olika professionerna göra och kanske framför allt vad vi sjukgymnaster/fysioterapeuter kan göra.

    Tack för en bra text och för att du förtydligade att smärtförklaringen är en mycket viktig del i rehabiliteringen.

    /Simon
    Posted 21:03, 14 Dec 2015
    Hej Tina & Simon!
    Tack för era kommentarer, håller absolut med att jag kan fördjupa & förtydliga mig i behandlingen av långvarig smärta!
    Posted 14:52, 18 Dec 2015
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.