Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Akut och långvarig smärta (RM)

Akut och långvarig smärta (RM)

    Table of contents
    No headers

     

    Introduktion

    Vad är smärta? Smärta är ett komplicerat fenomen som påverkas av många olika aspekter. Men framför allt är smärta en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse som känns i kroppen. Denna obehagskänsla i kombination med dess anatomiska påverkan gör smärta till ett utmärkt försvar för kroppen. Man skulle kunna beskriva smärta som kroppens varningssystem. Kroppen använder smärta för att signalera om vävnadsskada eller potentiell vävnadsskada (1). Förmågan att känna smärta är med andra ord livsviktig.

    Det finns tre primära komponenter av smärta som tolkas i olika områden i hjärnan. Vi har prefrontala cortex som registrerar den kognitiva komponenten av vår uppfattning av smärtan. Den bearbetar individens tankar kring smärtan. Sedan finns den sensoriskt diskriminativa komponenten som tolkas i somatosensoriska cortex. Där bearbetas frågor som hur ont gör det? Vart gör det ont? Dvs smärtans lokalisation, karaktär osv. Slutligen så har vi den affektiva komponenten av smärta som tolkas/upplevs i de limbiska strukturerna. Där sker den direkt känslomässiga reaktionen till smärta, dvs. oro, ångest, rädsla, stress osv (2).

    Smärta delas vanligtvis in i två huvudtyper, akut smärta och långvarig smärta.

    Akut smärta

    Akut smärta är något som alla människor är med om upprepade gånger under sitt liv. Den kan uppkomma från allt ifrån att man slår i tån i bordskanten till att man bryter ett ben. En av de absolut vanligaste formerna av akut smärta eller till och med smärta över lag bland vuxna är ryggsmärta, mer specifikt ländryggssmärta. Vi kommer att återkomma till ryggsmärta då det är det primära fokuset i artiklarna vi senare kommer att granska. Akut smärta klassificeras vanligtvis som smärta som varar mindre än 3 månader. Akut smärta är vanligtvis något som föranleds av en skada och i de flesta fall försvinner den akuta smärtan då skadan har läkt. Vid en skada triggas många reaktioner i kroppen. Vid till exempel en akut vävnadsskada så sker en inflammatorisk reaktion i kroppen för att främja läkningen av skadan. Andra akuta reaktioner som kroppen har vid skada som påverkar individens upplevelse och även grad av upplevd akut smärta är den affektiva komponenten, dvs en reaktion i de limbiska strukturerna som kan leda till stress, oro, ångest, rädsla osv(2-3).

    Långvarig smärta

    Långvarig smärta klassificeras vanligtvis som smärta i mer än 3 månader, men det är mer än bara akut smärta utdragen i tid. Att ett akut smärttillstånd övergår i ett långvarigt smärttillstånd beror vanligtvis på många olika faktorer. De affektiva processer som drar igång när man får en skada kan om man inte kan hantera dem bli en del i ett långvarigt smärtsyndrom. Till skillnad från den akuta smärtan där man kan ha inflammation och till exempel ett påslag av det autonoma nervsystemet så karakteriseras långvarig smärta av att man försämrad funktion av kroppens smärthämmande system, förändringar i det centrala nervsystemet (central sensitisering) och förstärkta smärtsignaler på spinal och supraspinal nivå. Att smärtan ej försvinner eller att det övergår i ett långvarigt syndrom har ofta många bakomliggande psykosociala orsaker som i detalj bör utredas (2-3).

    Vad gäller behandling av långvarig och akut smärta så finns det många olika behandlingsmetoder för både och, framförallt för långvarig smärta. Då ländryggssmärta är ett av de vanligaste smärtfenomenen bland vuxna så valde jag att i denna artikel granska två vetenskapliga artiklar som har undersökt olika konservativa behandlingsmetoder för ländryggssmärta.

    Artiklar

     I en studie av George et al. från 2008(4) jämförde man effekten av beteendemedicinska och sjukgymnastiska behandlingsmetoder för patienter med akut och långvarig ländryggssmärta. De hade i tidigare studier funnit att psykologiska faktorer som överensstämmer med så kallade ”fear-avoidance” modellen har en stor påverkan på utvecklandet av långvarig ländryggsmärta. I dessa studier har man använt sig av ”graded activity” (GA) och/eller ”graded exposure” (GX) som typer av beteendemedicinsk/psykologisk behandling.

    George et al.(4) valde därför att jämföra mer klassisk sjukgymnastisk behandling för akut och långvarig ländryggssmärta med en beteendemedicinsk behandlingsmodell och en blandad modell för att bland annat utvärdera om man kunde supplementera den klassiska fysioterapeutiska behandlingen med mer beteendemedicinsk behandling för att påverka faktorer som tros öka risken för uppkomst av långvarig ländryggssmärta så som till exempel rädsla. Man antog totalt 108 deltagare till studien som randomiserades till en ”treatment based classification group” (TBC) som innehöll endast fysioterapeutiska insattser, till en GA grupp eller till en GX grupp där man även fick TBC. Samtliga deltagare i TBC gruppen fick en standardiserad behandling baserad på ett TBC system beskrivet av Delitto et al.(5). GA gruppen följde ett graded activity protokoll som används av George et al. i en tidigare studie (6). Här ökade man aktiviteten stegvis för varje pass beroende på om man klarat ökningen gången innan. I GX gruppen använde man sig av TBC i kombination med GX där man använde sig av ett modifierat GX protokoll tidigare beskrivet av Vlaeyen et al.(7). Enligt detta protokoll så valde man 2 vanligt förekommande rädslor för ryggsmärtan ex, framåtböjning eller att lyfta 10kg, sedan skattade man med hjälp av NRS hur rädd man var och så exponerades man gradvis mer och mer för sin rädsla.

    Vidare så följdes resultaten upp efter 4 veckor och efter 6 månader. Resultaten var väldigt tvetydliga, Författarna hade som primär hypotes att deltagare med ökad smärta i relation till rädsla skulle gynnas mest av GX behandlingen. Detta visade sig inte stämma då det ej visade på någon signifikant skillnad mellan grupperna för den parametern. I en tidigare gjord studie av George et al så fann de att ”disability” poängen generellt sett var högre bland deltagarna och att GA gruppen hade bättre effekt än TBC gruppen hos de som hade ökad rädsla och undvikande faktor. Dessa resultat replikerades inte i denna studie. Denna studie visade bland annat att man ej kan supplementera TBC med GA eller GX för att påverka faktorer som ökar risken för långvarig ländryggssmärta.

    Den andra studien jag valde att granska genomfördes år 2007 av Chou et al.(8). Det var en översiktsartikel där författarna granskat ett antal olika ”systematical reviews” som undersökt behandlingsmetoder för ländryggssmärta. Detta för att försöka hitta fördelar och nackdelar med en rad konservativa icke farmakologiska behandlingsmetoder för akut och långvarig smärta. Behandlingsmetoderna som undersöktes i denna studie var bland annat akupunktur, psykologiska interventioner, träning, TENS, värme och ultraljudsbehandling. Totalt utvärderades 17 olika konservativa icke farmakologiska behandlingsmetoder för akut och långvarig smärta. Totalt inkluderade författarna 40 ”systematical reviews” som genomförts senare än år 2000. Chou et al. granskade samtliga artiklars inklusionskriterier, design, population, interventioner och utfall. Samtliga metoder graderades med hjälp av “the Oxman criteria for systematic reviews” och ”the Cochrane Back Review Group criteria for individual trials”.

     Kvaliteten på de inkluderade studierna bedömdes med hjälp av ett specifikt system beskrivet i Chou et als studie(8). Bland annat granskades samtliga inkluderade studiers metoder och olika förbättringar, försämringar i smärta noggrant och poäng på en skala 1-7 tilldelades studien där 1-4 innebar att studien hade låg kvalitet medans 5-7 innebar att studien hade hög kvalitet. Författarna konkluderade att de fann god evidens för psykologiska interventioner så som KBT och progressiv avslappning träning, interdisciplinär rehabilitering, funktionell restoration samt manipulationer för långvarig (definierad som smärta i mer än 4v) smärta. För akut ländryggssmärta (definierat som smärta i mindre än 4v) så fann författarna bäst evidens för värmeterapi och manipulationer.

     

    Diskussion

    George et als studie är mycket intressant och en del av fler och fler studier som visar att behandling av smärta, både akut och långvarig kräver mer än en specifik typ av intervention då bakomliggande orsaker är många fler än man trott och ej enbart somatiska. Anledningar till att just denna studie ej fick några statistiskt signifikanta resultat kan bland annat ha att göra med att deltagarantalet per grupp var lågt, uppföljning skedde endast två gånger och att standardiseringen av till exempel TBC och GX metoderna kunde ha gjorts bättre. Detta nämns även av författarna själva.

    Chou et als studie var även den mycket intressant men självklart finns det även i denna övergripande studie/artikel en del brister. Till exempel hur man valde systematical reviews och graderade dem eller definitionen av kort och långvarig smärta. Dock är det väldigt intressant att denna studie hittade god evidens för olika psykologiska behandlingsmetoder vid långvarig smärta. Detta då det som jag tidigare nämnt mer och mer framkommit att framför allt långvarig smärta och uppkomst av långvarig smärta kan ha flera bakomliggande psykosociala faktorer. Dock visade den första studien inga tydliga tecken på att man kan påverka riskfaktorer för långvarig smärta med hjälp av GA eller GX vilket då lite säger emot att man skulle kunna påverka/behandla långvarig ländryggssmärta med beteendemedicinska/psykologiska behandlingsmetoder. Som man kan se så är det brist på konsensus om beteendemedicinska behandlingsmetoder kan användas som behandling och eller som prevention för framför allt långvarig ländryggssmärta.

    Konklusion

    Avslutningsvis tror jag att gällande akut smärta så vet vi att vissa behandlingsmetoder med bland annat farmakologisk behandling hjälper. Problemet är förebyggande och effektiv behandling av långvariga smärtsyndrom. Personligen så tror jag att det skulle vara hjälpsamt med beteendemedicinska behandlingsmetoder i kombination med rent sjukgymnastiska åtgärder för att förebygga och/eller att behandla inte bara ländryggssmärta utan långvarig smärta generellt sätt. Mer och mer forskning inom smärta och långvarig smärta visar på att psykosociala faktorer troligtvis har en större inverkan än vi tidigare trott. Därför tror jag att det är bra med fler studier som undersöker olika behandlingsmetoder som kombinerar psyke och soma.

     

     

    Referenslista

     

    1. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Phys Ther Rev 2007;12(3):169-78.

       

    2. Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta: Ett fysiologiskt perspektiv. 2:a uppl, Lund: studentlitteratur; 2014.

       

    3. Lännergren J, Westerblad H, Ulfendahl M, Lundeberg T. Fysiologi. 4:e uppl, Studentlitteratur; 2007.

       

    4. George SZ, Zeppieri G, Cere AL, Cere MR, Borut MS, Hodges MJ, et al. A randomized trial of behavioral physical therapy interventions for acute and sub-acute low back pain. Pain. 2008 Nov;140(1):147-157.

       

    5. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Physical Therapy. 1995;75:470–485.

       

    6. George SZ, Fritz JM, Bialosky JE, Donald DA. The effect of a fear-avoidance-based physical therapy intervention for patients with acute low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine. 2003;28:2551–2560.

       

    7. Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts PH, Van Breukelen G. Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear: a replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back pain. Behav Res Ther. 2001;39:151–166.

       

    8. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for an American pain society/American college of physicians clinical practice guideline. Annals of internal medicine. 2007;147(7):492-504.

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Hej, intressant vinkel av din text. Skulle kanske vara bra i inledningen att ha med klassificering av smärta och dess betydelser för t ex långvarig/akut smärta.
    Saknar lite förklaring på "fear-avoidance".
    Det är intressant att du tagit upp artiklar så som du gjort, skulle även vara intressant att veta mer generellt vad forskningen säger och skillnader mellan behandlingsmetoder akut-långvarig smärta.
    Tack för god läsning!
    Sandra
    Posted 08:54, 11 Dec 2015
    Hej!
    Mycket intressant arbete du har gjort här med ett bra upplägg där du analyserar studierna på bra ingående sätt. Här finns inte så mycket mer kritik att tillägga mer än vad föregående talare redan har nämnt. Det jag undrar är om nyare forskning är gjord på området och vad den i så fall säger.
    Tack för intressant läsning!
    /Simon
    Posted 09:42, 14 Dec 2015
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.