Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Smärta och sensorisk behandling, MC3022, ht 2015 > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Akut och långvarig smärta (KW)

Akut och långvarig smärta (KW)

    Inledning

    Smärta är en mycket vanlig orsak till att människor söker vård. Förekomsten av långvarig smärta i Sverige och Europa beräknas vara ungefär 20%. Långvarig smärta innebär negativa konsekvenser för både samhället och för individen till exempel i form av ökade sjukskrivningstal och minskad delaktighet.  (SBU, 2010)

    Definitioner

    Enligt International Association for the Study och Pain är definitionen av smärta "en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse, associerad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sen sådan." Smärta är således inte alltid relaterad till faktisk vävnadsskada utan är en subjektiv och till stora delar emotionell upplevelse. Den ska alltid betraktas som verklig. (Löfgren, Mannerkorpi, Bergman & Knardahl, 2015). Hur smärtan upplevs är beroende av tre komponenter. Den sensoriska diskriminativa komponenten som talar om för oss hur och var det gör ont, den affektiva komponenten som är smärtans emotionella komponent och tidigare upplevelser samt den kognitiva komponenten som innebär de konsekvenser smärtan får på våra tankar och handlingar. (Norrbrink & Lundemark, 2014). Smärtan kan således upplevas väldigt olika beroende på sammanhang. (SBU, 2010)

    Det saknas egentligen bra definitioner för vad det innebär med akut respektive långvarig smärta. Den vanligast förekommande beskrivningen är att dela in det just i tid; långvarig smärta är smärta som pågått i mer än 3-6 månader. Det är dock sannolikt inte endast tidsaspekten som är det viktiga i definitionen av akut respektive långvarig smärta. (Norrebrink & Lundeberg, 2014)

    Akut smärta är när smärtsystemet fyller sin skyddande funktion, ofta till följd av vävnadsskada eller hotande vävnadsskada. (Löfgren et al, 2015) Smärtan är därmed funktionell och har en tidsaspekt som är relaterad till skadans omfattning. (Norrebrink & Lundeberg, 2014)

    Långvarig smärta är ofta betydligt mer komplex och kan sällan ses som akut smärta under lång tid (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Enligt International Association for the Study och Pain innebär det smärta som varar längre än den förväntade läkningstiden efter en skada. (Apkarian, Baliki & Geha, 2009) Den långvariga smärtan är ofta förknippad med fysiologiska förändringar i perifera och centrala nervsystemet och kan inte längre förklaras endast av de mekanismer som utlöste smärtan från första början. (Löfgren et al, 2015) Smärtan kan mer räknas som ett syndrom än ett symptom och har således övergått till att vara dysfunktionell. (Norrbrink & Lundeberg, 2014) Långvarig smärta är något som ofta påverkar livskvalité, arbetsförmåga, personliga relationer med mera. (Dansie & Turk, 2013)

    Dock så finns det exempel på långvarig smärta där smärtan faktiskt försvinner om den perifera smärtgenererande komponenten försvinner. Detta gäller oftast tillstånd där smärtan är intermittent till exempel artros. Smärtans patofysiologi liknar här mer den vid akut smärta, även om smärtan kan ha pågått under flera år. Där klingar smärtan oftast av om man sätter in en protes. (Norrbrink & Lundeberg, 2014) Denna typ av långvarig smärta är inte den som beskrivs i resten av texten.

     

    Orsaker till långvarig smärta

    Man bör alltid betrakta uppkomst och vidmakthållande av långvarig smärta ur ett biopsykosocialt perspektiv. (Norrebrink & Lundeberg, 2014)

    Psykologiska riskfaktorer

    En stark prediktor för övergång från akut till långvarig smärta är psykologiska riskfaktorer. Linton & Shaw (2011) har i sin artikel beskrivit några specifika beteenden som ökar risken för övergång till långvarig smärta. En förklaringsmodell är rädsla-undvikande beteende vilket innebär att en person som skadat sig har katastroftankar och negativa känslor förknippat med skadan, uppmärksammar skadan mer än nödvändigt och till slut undviker vissa rörelser och aktiviteter. Detta är något som på sikt är värre än smärtan i sig, eftersom det leder till minskad aktivitet och därmed försämrade fysiska funktioner, försämrad smärttolerans och färre försök till att faktiskt övervinna fysiska hinder. Det blir en ond cirkel där personen till slut både får ökad smärta och minskad funktion.

    En annan förklaringsmodell är missriktad problemlösning. Detta är en modell som kan förklara ökad oro och katastroftankar i samband med långvarig smärta. Ett exempel är att personens fokus kanske enbart ligger på den fysiologiska biten av smärtan och inte tar hänsyn till psykologiska faktorer. Om problemet, alltså smärtan, då inte går att lösa leder detta till ökad oro och ökade katastroftankar och det blir en ond cirkel av negativa tankar, emotioner och ökat fokus på smärta. (Linton & Shaw, 2011)

    Ytterligare en förkalringsmodell är stress-diates modellen. Den går ut på att personer som redan tidigare haft depressiva episoder eller har en stor psykologisk stress i nuläget har större risk för att drabbas av fysiska funktionshinder relaterat till smärtan och utveckla en större emotionell stress. Linton och Shaw (2011) refererar till ett flertal artiklar där man visat på ett samband mellan psykologisk stress och övergång från akut till långvarig smärta.

    Fysiologi

    En mer fysiologisk förklaring till långvarig smärta kan relateras till förändringar som sker perifert och centralt i nervsystemet. Till dessa förändringar räknas till exempel central sensitisering, vilket innebär en överkänslighet i sekundärneuronen i ryggmärgens bakhorn samt i närliggande postsynaptiska neuron. Detta leder till att ett normalt sett icke smärtsamt stimuli eller ett stimuli som normalt uppfattas som väldigt lite smärtsamt istället upplevs som kraftigt smärtsamt. Det leder också ofta till att smärtans utbredningsområde ökar. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)

    Hos en person med långvarig smärta fungerar inte heller kroppens egna smärthämmande system optimalt. Balansen mellan hämmande och stimulerande faktorer/substanser är störd vilket sammantaget leder till en ökad smärtupplevelse. Man har också kunnat se förändringar i hjärnan hos personer med långvarig smärta, där smärtområdet tar upp en större del av hjärnbarken än normalt. Dessa förändringar tycks vara irreversibla. (SBU, 2010)

    Behandling

    Med tanke på hur mycket fysiologin skiljer sig åt mellan akut och långvarig smärta bör även behandlingen skilja sig åt.

    Vid akut smärta kan patienten initialt ha en mer passiv roll i behandlingen (Börjesson, Mannerkorpi, Knardahl, Karlsson & Mannheimer, 2008). Fokuset kan ligga på analgetika och vid muskuloskeletala besvär en sjukgymnastisk behandling som är inriktad på att återställa funktion som fanns före skadan. (Löfgren et al, 2015)

    Dansie & Turk (2013) trycker på vikten av att behandling av patienter med långvarig smärta ska fokusera på hela personen, med tanke på den flerdimensionella problematiken. Endast i början av en behandling kan det vara rimligt med ett enbart biomedicinskt synsätt. De poängterar också vikten av att tidigt identifiera riskfaktorer för långvarig smärta.

    SBU (2010) har sammanfattat en rad studier som undersökt effekterna av mutlimodal rehabilitering. De har kommit fram till att det ökar förutsättnignar för återgång i arbete och patientens egen uppfattning om sin arbetsförmåga. Det ger dock ingen skillnad i smärta jämfört med mindre omfattande insatser, detta hos personer med långvarig smärta från nacke, ländrygg och skuldror.

    Vid behandling av långvarig smärta är det också viktigt att patientens roll bli mer aktiv och behandlaren mer har en rådgivande roll. (Löfgren et al, 2015)

    Personer med långvarig smärta har ofta en sänkt aktivitetsförmåga jämfört med friska individer. Löfgren et al (2015) lägger därför mycket fokus på ökad fysisk aktivitet. Dels på grund av den ökade risken för de andra sjukdomar och ohälsa som det innebär att vara fysiskt inaktiv, dels på grund av att man vill öka den fysiska funktionen och tilltron till den egna förmågan att kunna hantera smärtan. Man vill också sätta igång kroppens egna smärthämmande system, dock kan fysisk aktivitet ha motsatt effekt hos personer med centralt störd smärtmodulering till exempel patienter med fibromyalgi.

    En viktig aspekt att tänka på vid behandling av långvarig smärta är förstås de psykologiska faktorerna. Linton och Shaw (2011) lägger fram acceptance and commitment model vilket innebär att patienten får lära sig att acceptera smärtan och istället för att lägga fokus på smärtan så läggs fokus på att försöka leva livet och delta i aktiviteter. Genom teorin om missriktad problemlösning förklarar de också att om man byter "problem" från själva smärtan till att man till exempel inte klarar en viss aktivitet så kan patienten troligare lösa problemet.

    Referenser

    Apkarian, A.V, Baliki, M.N. & Geha, P.Y. (2009). Towards a theory of chronic pain. Prog Neurobiol., 87(2), 81-97.

    Börjesson, M., Mannerkorpi, K., Knardahl, S., Karlsson, J. & Mannheimer, C. (2008). Smärta. I Ståhle, A. & Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (red.) Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

    Dansie, E.J. & Turk, D.C. (2013). Assessment of patients with chronic pain. British Journal of Anaesthesia, 111(1), 19-25.

    Linton, S. J. & Shaw, W. S. (2011). Impact of Psychological Factors in the Experience of Pain. Physical therapy,91(5), 700–711.

    Löfgren, M., Mannerkorpi, K., Bergman, S. & Knardahl, S. (2015). Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd. Från http://fyss.se/wp-content/uploads/20...9C%C3%91nd.pdf

    Norrebrink, C. & Lundeberg, T. (2014) Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur.

    SBU. (2010). Rehabilitering vid långvarig smärta - en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU.

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Tack för intressant läsning!
    Innehållsrik, förklarande och bra fakta baserat på flera olika källor.

    Har en liten tanke kring meningen i texten ang behandling "Vid akut smärta är det rimligt att patienten har en mer passiv roll i behandlingen." referad till Löfgren et al. Med tanke på att definition av akut och långvarig smärta är svårdefinierat och inte sällan delas in efter tid med skadan så kan denna behandling vara svår att överföra, 3 månader passiv behandling? Däremot om man gör som du skriver att enbart ta hänsyn till de fysiologiska effekterna så kan detta tänk vara överförbart. Att passivt behandla initialt i behandlingen för att sedan tidigt börja med mer aktiva behandlingsmetoder..

    Mvh
    Robin G
    Posted 13:47, 9 Dec 2015
    Hej!
    Tack för din artikel! Jag tycker att den på ett överskådligt sätt sammanfattar det som vi har fått läsa i vår kurslitteratur/hört på föreläsningarna under kursen.

    En sak var nytt för mig och det var begreppet "stress-diates", det gjorde mig nyfiken. Skulle du kunna förklara lite mer om det?

    Angående de fysiologiska förändringarna vid långvarig smärta så skriver du att förändringarna tycks vara irreversibla. Under Mattias Anderssons föreläsning "Den komplicerade/komplexa smärtpatienten" så lade jag märke till att han sa (någonstans vid bilden "Smärtklassificering") att långvarig smärta tycks funka olika vid olika syndrom. Vid artrossmärta så tillbakabildas denna "wind up" efter en operation så att den långvariga smärtan avstannar. Nacksmärtepatienter därmot blir inte alltid bättre efter en operation. (Jag tänker att det förstås inte finns några tvära skott, nog finns det artrospatienter som har kvar smärta efter en protesoperation och nacksmärtepatienter som blir bättre av operation) men på något sätt verkar det som att motorn för långvarig smärta inte funkar lika på alla typ av besvär. Har ingen referens uppskriven, kanske var det mer hans reflektioner men om du hinner kanske du kan luska lite i om det finns någon sanning i detta påstående?

    Med vänliga hälsningar
    Lisa
    Posted 22:52, 13 Dec 2015
    Hej!
    Tack för era kommentarer!
    Robin: Jag ändrade formuleringen angående den passiva behandlingen, bra poäng.
    Lisa: Jag visste inte hur jag på ett bättre sätt skulle förklara "stress-diates modellen" i själva texten, det är egentligen översatt från "stress diathesis model". Diates betyder sjukdomsanlag men om man tittar på förklaringen på tyda.se så står det " constitutional predisposition to a particular disease or abnormality". Som jag förstår det så är det alltså människor som sedan har "anlag" eller lätt för att bli stressade eller depressiva som då löper större risk att utveckla en större emotionell stress och till följd av detta även långvarig smärta.
    Jag funderade på om jag skuille ta med det där med wind up, det blir kanske bättre att faktiskt göra det, eftersom inte all långvarig smärta faktiskt är likadan. La till ett stycke om det, vet inte om det blev placerat så bra egentligen men det får bli så :)
    Mvh Karin
    Posted 20:31, 18 Dec 2015
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.