Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Förskrivningsrätt för vissa läkemedel och förbrukningsartiklar > Inkontinens > Stressinkontinens grupp 2

Stressinkontinens grupp 2

    Table of contents
    No headers

    Ansträngningsinkontinens – Stressinkontinens

    Författare: Anna Nygård, Anna Asp & Charlotte Terner

     

    Inledning

    Urininkontinens klassas idag som ett folkhälsoproblem och är en folksjukdom (12,13). Urininkontinens definieras enligt ICS, International Continence Society som ”A condition in which voluntary loss of urine is objectively demonstrable and is a social or hygenic problem” (7). Den vanligaste formen av urininkontinens är ansträngningsinkontinens även benämnd stressinkontinens, som vidare är vanligast hos kvinnor. Den visar sig som urinläckage vid ansträngning då muskulaturen i bäckenet blir påverkat och trycket i bukhåla och urinblåsa därmed ökar, som t.ex. vid nysning, hosta, fysisk aktivitet (1,2,8,13).

     

    Prevalens och genus perspektiv

    Urininkontinens - alla typer

    Prevalensen av urininkontinens skiljer sig åt mellan olika undersökningar. I en SBU-rapport definieras urininkontinens som ”Hos kvinnor med läckage minst en gång per vecka”. I rapporten framkom att 3-5 procent av kvinnorna har besvär i 20-årsåldern. Därefter sker en ökning till 10 procent vid 40 år. Vid 80 års ålder uppger 25 procent av kvinnorna besvär (12). .

    I rapporten redovisades också prevalensen hos män. Bland 20-åriga män uppger 2-3 procent att de har besvär. Bland män i 70-års åldern var motsvarande siffra 7-10 procent. Män vid 80 år och uppåt har en prevalens på 20 procent eller mer (12).

    Många patienter med urininkontinens sköts av primärvården. Närmare 40 procent av kvinnorna samt 10 procent av männen som söker vård hos allmänläkare beräknas ha urininkontinens (12).

    Ansträngningsinkontinens

    Prevalensen för ansträngningsinkontinens varierar i olika studier. En studie visar att upp till var tredje kvinna kommer någon gång i livet att drabbas av ansträngningsinkontinens (8). En annan visar att cirka var fjärde kvinna är drabbad av ansträngningsinkontinens (13). Ytterligare en studie, gjord bland kvinnor i västvärlden, visar på en så hög prevalens av ansträngningsinkontinens som nära 40 procent (9).

    Psykosociala aspekter 

    Många kvinnor ser på ansträngningsinkontinens som det normala efter förlossning eller något i det normala åldrandet. Det finns även fler myter om ansträngningsinkontinens som att det skulle vara ärftligt eller att det skulle gå över efter några år (8). Ansträngningsinkontinens är något som är belagt med skam. Många, både män och kvinnor, söker därför inte sjukvård och mörkertalet är därför stort (1, 3,12,13).

    De kvinnor och män som drabbas av ansträngningsinkontinens kan uppleva initiativlöshet, nedsatt fysisk arbetsförmåga, minskade sociala kontakter samt lägre självkänsla (12). I en studie med syfte att mäta livskvalitet hos kvinnor med urininkontinens visade det sig att depressiva symtom kan ses hos de som drabbas oavsett typ av urininkontinens. I samma studie framkom att blandinkontinens medför en ökad negativ inverkan på livskvaliteten jämfört med kvinnor som drabbas av ansträngningsinkontinens. Det visade sig också att grad av inkontinens påverkar kvinnornas livskvalitet, ju högre grad av inkontinens desto mer försämrad livskvalitetet (10). Det finns risk för påverkan på det sociala livet med svårigheter att planera sin tillvaro. Individen avstår från att göra det den tycker är roligt till exempel dans, träning samt socialt umgänge. Många kvinnor, främst äldre, reducerar sitt vätskeintag för att undvika urinläckage. För unga kvinnor som lever ett aktivt liv blir det påtagligt handikappande att drabbas av ansträngningsinkontinens. Det intima samlivet kan också påverkas negativt vilket är ett förbisett problem (6,12). Få hållbara studier finns dock inom området psykosociala aspekter av ansträngningsinkontinens (12).

     

    Anatomi och fysiologi

    Den päronformade urinblåsan består av en tjock muskelvägg med flera lager av glatt muskulatur som på insidan är klädd med slemhinna. Vid urinrörets utlopp från urinblåsan finns den inre sfinktern /slutmuskeln, som består av två lager glatt muskulatur, vars funktion är att agera som ett lås. Den styrs av det autonoma, icke viljestyrda, nervsystemet som består av det sympatiska och det parasympatiska nervsystemet. När urinblåsan inte är fylld är muskelspänningen i den inre sfinktern hög och utflödet av urin avstängt (1,4,6,12). Denna funktion, det vill säga att se till att blåsan håller tätt, styrs av det sympatiska nervsystemet (4).

    I blåsväggen finns rikligt med sträckreceptorer som reagerar när blåsan fylls med urin. När urinblåsan blir halvfull skickas signaler till hjärnan att vi behöver kissa (6,12). I takt med att blåsan fylls på ökar den parasympatiska aktiviteten. Detta leder till en avslappning av muskulaturen i den inre sfinktern och en samtidig kontraktion i urinblåsans vägg vilket leder till att urinen rinner ut. Den yttre sfinktern består av tvärstrimmig muskulatur och styrs av det somatiska, det vill säga viljestyrda, nervsystemet. Med hjälp av den yttre sfinktern kan individen hålla tätt ett tag trots att urinblåsan är full, samt även initiera en blåstömning (1, 4,6,12). Det går inte att ”hålla sig” hur länge som helst, till slut blir muskel-sammandragningarna så starka att den yttre sfinktern slappnar av och urinen släpps ut (6,12).

    I bäckenbotten finns muskler och ligament som tillsammans hjälper till att hålla urinblåsan och blåshalsen i rätt anatomisk position för att förhindra urinläckage (1,4)

     

    Patofysiologi

    Vid en ansträngningsinkontinens är vilotrycket i urinröret normalt men vid ansträngning uppstår urinläckage på grund av ett ökat tryck i buken. Detta beror på att de strukturer, det vill säga ligament, bindväv och muskler, som omger blåshals och urinrör inte fungerar som de ska. Orsaker till den försämrade funktionen kan vara försvagade/uttänjda muskler vilket ger ett sämre stöd åt urinröret. Det kan då inte stå emot det ökade buktrycket och urinröret sjunker nedåt/bakåt och följden blir att urinläckage uppstår (1,2,4,6,12).

    Ansträngningsinkontinens kan även bero på förändringar i sfinkterfunktionen kring urinröret som exempelvis uppstår vid operation i underlivet, strålbehandling och neurologiska sjukdomar (1, 2,6,12).

    Riskfaktorer

    Hos kvinnor är graviditet och vaginal förlossning de viktigaste riskfaktorerna. Den växande livmodern utövar ett tryck mot bäckenbottens muskulatur och dess ligament som töjs ut. När barnet är fött kan en kvarstående förlust av spänst i muskulatur och ligament medföra att urinblåsan kan läcka (4,6,12).

    Hormonella förändringar efter menopaus kan leda till en försämrad elasticitet i slemhinnan i underlivet. Låga östrogennivåer bidrar till att vävnader i urinblåsa och urinrör blir sköra. Bindvävens genomblödning minskar med ökad risk för urinläckage (1, 4,6,12).

    Hög ålder medför också en försämrad funktion i det stödjande strukturer som omger urinblåsa och urinrör hos kvinnor (4,6,12). Gynekologiska operationer och strålbehandling mot underlivet medför en ökad risk för urininkontinens (2,6,12). En studie visade på en fördubblad risk att drabbas av urinläckage hos hysterektomerade kvinnor (9).

    Andra riskfaktorer är rökning, kraftig övervikt, förstoppning, kroniska luftrörssjukdomar som astma och KOL, genetiska anlag samt neurologiska sjukdomar som MS (2,6,12).

    Män drabbas i mindre utsträckning än kvinnor av ansträngningsinkontinens beroende på att mannens urinrör är längre (6,12). De har även en stabilare bäckenbottenstruktur samt ett snävare bäcken och de påverkas inte på samma sätt av hormonförändringar (5). Vid prostataoperation finns risk att den inre sfinktern skadas och mannen kan drabbas av urinläckage (4,6,12). Den risken är större vid en radikal prostataektomi då prostatakörtel, körtelkapsel och sädesblåsor tas bort (2,6,12). Ansträngningsläckage hos en man som inte är prostataopererad är ovanligt men kan förekomma och då kan orsaken vara bäckenskada, tumör, neurologisk sjukdom eller en medfödd missbildning (2).

     

    Symtom

    Urinläckage i samband med exempelvis hopp, hosta, tunga lyft, skratt, jogging. Individen läcker små skvättar urin utan att känna urinträngningar (2,4,6,12).

    Symtomen kan delas in i tre svårighetsgrader: Grad 1 - urinläckage vid hosta, grad 2 - urinläckage vid fysisk ansträngning och grad 3 – konstant urinläckage som ses vid neurologiska sjukdomar, strålskador samt efter operationer i underlivet (6,12).

     

    Utredning och diagnostik av ansträngningsinkontinens

    Vid misstanke om ansträngningsinkontinens görs en utredning, dels för att säkerställa diagnosen, dels för att få klarhet i hur omfattande problemet är. Utredningen ska omfatta anamnes, kroppsundersökning, miktionslista, urinprov, provokationstest och mätning av residualurin (1,6,15).

    Anamnes

    En utförlig anamnes där patienten får möjlighet att beskriva sina besvär och i hur hög grad de påverkar livssituationen är det viktigaste underlaget vid fastställande av en inkontinensdiagnos. Samtalet ska också innehålla frågor om antal graviditeter och förlossningar, eventuella operationer eller strålbehandling i underliv och bukhåla. Vidare efterfrågas andra kroppsliga besvär, såsom smärta i underlivet eller förstoppningsproblem, andra sjukdomar, medicinering samt rökvanor. I samtal med män är det viktigt att fånga in symtom på eventuell prostataförstoring. Ett väl genomfört samtal ger ofta svar på vilken typ av inkontinens det rör sig om (1,6).

    Kroppsundersökning

    På kvinnor görs en gynekologisk undersökning för att bedöma eventuella atrofiska slemhinnor, förekomst av uterusprolaps, fistlar eller rectocele. På män görs prostatapalpation. Längd och vikt bör mätas för att få en uppfattning om BMI, då viktnedgång kan bli aktuellt som en del i ett behandlingsprogram (1,11,15).

    Miktionslista

    Miktionsregistrering bör ske under minst tre dagar och utifrån anamnes kan det ibland vara aktuellt att även registrera urinmängder och vätskeintag. Ibland kompletteras miktionslistan med läckagetest som innebär att patienten bär ett inkontinensskydd som vägs före och efter läckage (1,2,6). För kvinnor som kan komma ifråga för operation av sin ansträngnings-inkontinens har det visat sig att preoperativ utredning med miktionslista ger ett bättre utfall av operationen (16).

    Urinprov

    Undersökning med urinsticka och urinodling görs för att utesluta infektion men även invasiva processer som tumörer (1).

    Provokationstest

    Vid provokationstest får patienten göra vissa övningar för att få en bild av läckaget, till exempel hoppa jämfota eller böja sig framåt och hosta. Läckaget kan mätas med hjälp av inkontinensskydd som vägs före och efter. Ett positivt provokationstest bekräftar diagnosen ansträngningsinkontinens (1,5,15).

    Residualurin

    Mätning av residualurin gjordes tidigare med tappningskateter men idag används ultraljud (1,5).

     

    Behandling av ansträngningsinkontinens

    Patientutbildning och livsstilsinterventioner

    Vid all inkontinensbehandling är steg ett att ge patienten ökad kunskap och förståelse för hur miktionen fungerar. Samt vilka förutsättningar som ökar möjligheterna att vara och förbli kontinent. För patienter med ansträngningsinkontinens är genomgång av bäckenbottens uppbyggnad och funktion viktig då förbättrad kontinens kan uppnås genom ökad styrka i bäckenbottens muskulatur (1,6,15).

    Patienter med högt BMI, framför allt de med BMI över 30, ska ges stöd för viktnedgång eftersom viktreduktion för dessa patienter ofta ger minskade besvär (11,15). Rökning som riskfaktor avseende inkontinens är ännu lite belyst. Då rökning ofta leder till hosta, är det angeläget att uppmuntra till rökstopp. Genomgång av vätskeintag och eventuell justering av medicinering kan också bli aktuellt (15).

    Bäckenbottenträning

    Träning av bäckenbotten utgör steg två i behandling av ansträngningsinkontinens för både män och kvinnor. Behandlingen bör pågå i minst tre månader och ske under handledning samt pågå kontinuerligt för att ha fortsatt effekt. Bäckenbottenträning kan kombineras med såväl elektrostimulering som biofeedback (1,5,6,15). För att förebygga ansträngningsinkontinens är det viktigt att redan på mödravårdscentralen, under graviditet, belysa vikten av profylaktisk bäckenbottenträning (6,12). Bäckenbottenträning kan påbörjas sent i livet och ända ha en god effekt (1).

    Operation

    Om inte bäckenbottenträning och livsstilsinterventioner ger sådan effekt att patienten känner sig nöjd med sin livssituation kan operation erbjudas som behandling för kvinnan. Operation skall alltid föregås av noggrann utredning och tydlig information om vad som kan förväntas efter ingreppet. Operation bör helst inte utföras förrän efter avslutat barnafödande (2,15). Inkontinenskirurgin har utvecklats och förenklats i hög grad under de senaste tio åren och utvecklingen har gått från öppen bukkirurgi, med många dagars slutenvård, till ett enkelt vaginalt ingrepp där patienten går hem på operationsdagen. Det vanligast ingreppet idag är så kallad intravaginal slyngplastik, där urinröret med hjälp av ett band lyfts upp mot symfysen (12,15,16). Resultaten av operationen är goda. Närmare 80 procent uppger sig helt botade ett år efter operation. Periuritral injektionsbehandling, där kvaddlar av olika gelartade substanser injiceras i uretraväggen, är en metod som ännu bedöms vara osäker (15).

    Läkemedelsbehandling

    För trängningsinkontines finns ett flertal läkemedel att erbjuda. För ansträningsinkontinens finns endats ett: Yentreve®, verksam substans Duloxetin. Preparatet är en serotonin- och noradrenalin-återupptagshämmare som ger en ökad tonus i urinrörets tvärstrimmiga muskulatur. Det kan erbjudas kvinnor med måttlig till svår ansträningsinkontinens. Det bör kombineras med bäckenbottenträning för bästa effekt (17). Lokalt östrogen har ingen tydligt dokumenterad effekt vid ansträningsinkontinens men brukar rekommenderas kvinnor med atrofiska slemhinnor (2,15)

    Inkontinensskydd

    Inkontinensskydd ska erbjudas de patienter som inte blir kontinenta trots behandling. Vid alla utprovningar av inkontinensskydd är det viktigt med individuell utprovning och uppföljning då behovet kan förändras över tid (1). För den som är bosatt och folkbokförd i Sverige finns lagstadgad rätt till skattefinansierade inkontinenshjälpmedel. Regler och anvisningar samt sortiment kan variera i olika landsting och kommuner. Som brukare kan hjälpmedel levereras hem till bostaden (1).

     

    Regelverk

    Hjälpmedelsförskrivning inom hälso- och sjukvård regleras bland annat genom:

    • Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som är en övergripande lag där det bl.a. framgår att hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller krav på god vård och bygga på respekt för vårdtagarens självbestämmande och integritet. Vården ska vara lättillgänglig och kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.
    • Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) innefattar regler för arbetsgivaren att bland annat kvalitet och patientsäkerhet efterföljs genom uppföljningar, att aktuella metoder eftersträvas, uppdaterad och kompetent personal finns samt att det finns risk- & avvikelserapportering.
    • Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som ska främja hög patientsäkerhet gällande bland annat verksamhetsanmälningar och behörighetsfrågor.
    • LMTP - Lagen om medicintekniska produkter (SFS 1993:584) som reglerar bestämmelser kring vad en medicinteknisk-/hjälpmedelsprodukt är samt att det är en produkt som bl.a. är lämplig för ändamål samt rätt installerad.
    • Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:1). Denna lag reglerar förskrivning av, användning samt rapportering av tillbud vid användning av medicintekniska-/hjälpmedelsprodukter.
    • Patientdatalagen (SFS 2008:355)
    • Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) reglerar bland annat hur och att hjälpmedelsprodukter ska dokumenteras (14).

     

     

     

     

     

     

    Referenser

     

    1. Hellström, A-L. & Lindehall, B. (red.) (2009) Uroterapi, Lund; Studentlitteratur.

     

    2. Peeker, R. & Samuelsson, E. (2012).  Läkemedelsboken 2011-2012. Urininkontinens. Uppsala; Läkemedelsverket.

     

    3. Hedin, K & Löndahl, M.(2012). Allmänläkarpraktikan. Njursjukdomar Urologi Gynekologi. Lund; Studentlitteratur.

     

    4. Aarbakke, J., Hasselström, J., Simonsen, T. (2012). Illustrerad farmakologi 2. 3 uppl. Stockholm: Natur & Kultur.
     

    5. Hahn, I. & Myrhage, R. (1988) Bäckenbotten. Byggnad, funktion och träning, Göteborg; Anakomp.

     

    6. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)  och Apoteket AB (2005). Behandling av urininkontinens. Frågor och Svar. Stockholm; SBU.

     

    7. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ulmsten, U., et al. (2002). The standarization of terminology of lower urinary tract function; report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 21,167-178.

     

    8. Magon, N., Kalra, B., Malik, S. & Chauhan, M. (2011). Stress urinary incontinense; What, when, why, and then what.J Midlife Health. 2(2),57-64.

     

    9. Altman D., et al.(2007) Hysterektomy and risk of stress-urinary-incontinence surgury: nationwide cohort study. Lancet, 370,1494-9.

     

    10. Coyne K.S., Zhou Z., Thompson C., Versi E. (2003). The impact on health-related quality of life of stress, urge, and mixed urinary incontinence. BJU International, 92, 731-735.

     

    11. Lopez, M.&Vargas, R.(2009) Prevalence of urinary incontinence and its association with  body mass index among women in Puerto Rico. Journal of Womens Health,18(10),1607-1614

    12. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2000) Behandling av urininkontinens. SBU-rapport 2000. Hämtad den 31 januari, 2012 från: http://sbu.se/upload/publikationercontento0/1/urininkontinens/urin.kap6.pdf

     

    13. Råd om vård från Sveriges landsting. (2011). Hämtad den 3 Januari 2013 från:http://www.1177.se/Varmland/Fakta-och-rad/Sjukdomar/inkontinens/

     

    14. Socialstyrelsen. Hämtad den 3 Januari 2013 från:http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/

     

    15. Sveriges kommuner och landsting (SKL) (2011) Indikation för operation vid ansträngnings-inkontinens hos kvinnor. Rapport 2011:06 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer. Hämtad den 30 december 2012 från:http://www.skl.se/site/CMS/Templates/skl/cachedPage.aspx?url=http%3a%f%2fwww.skl.se%2fvi_arbetar-med%2fhalsaochvard%2kvalitetsutveckling-och-uppföljning%2fmedicinska-indikationer

     

    16. Kjeldgaard, A. (2010) Utredning inför inkontinenskirurgi ger bättre resultat. Återrappport från inkontinensoperationsregistret 2010. Hämtad den 31 januari 2012 från: http://www.gynop.org/rapporter/atrapp_PreopUtredning_Inkontinensop.pdf

     

    17. Läkemedelsverket (2004). Yentreve (Doluxetin). Hämtat den 2 januari 2013 från: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Yentreve-duloxetin

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Var lite mastigt att läsa prevalensen, lite hoppigt, men bra att både män och kvinnor nämns. Även regelverket också lite mastigt och rörigt, hade gärna sett att regelverket stolpats upp istället för att få en bättre översikt. Saknar de psykosociala aspekterna om männen, eftersom ni har nämnt männen på andra ställen i arbetet. I de andra innehållet i arbetet har ni fått med bra information. Under läkemedel nämner ni en substans, men inte hur den verkar. Annars mycket bra jobbat arbete ni har gjort.
    mvh
    grupp 6
    Andrea Bratiloveanu, Katrin Hägerström, Katarina Lindberg, Anette Nydelius
    Posted 09:06, 9 Jan 2013
    Glömde ....en tanke på att nämna att även bäckenbottenträningen inte bara är för kvinnor utan även för männen. Ni nämnde att de redan på mödravården tog upp bäckenbottenträning för gravida kvinnor, vikitgt att nämna att det är även männen som behöver den träningen. :)
    Posted 09:12, 9 Jan 2013
    Grupp 2, stressinkontinens:
    Informativt och bra uppspaltat arbete. Under prevalens redovisas flera studier där resultaten skiljer sig. Det blir lite osammanhängande. Ett tips kan vara att dela upp i stycken.
    Under psykosociala aspekter finns inget med om män.
    Anatomi och fysiologi är lättläst och bra beskrivet, likaså patofysiologin.
    Under ”symtom” är texten lite kort. Lite oklart om symtomen gäller inkontinens i stort eller stressinkontinens. Med några meningar till kan det bli mer lättläst och förklarande.
    Utredning, diagnostik och behandling är bra uppställt och lättläst.
    Det finns inget med om t.ex. bemötande av patienterna, distriktssköterskans roll, etc. Det vore intressant även om de rubrikerna inte var nödvändiga att ha med.
    Lite petigt: Små stavfel här och där och några meningsbyggnadsfel. Parentesen med referensen ska föregås av mellanslag i löpande text.
    Sammanfattningsvis ett lättläst och bra arbete med mycket bra information. Alla delar som ska vara med finns med.
    Kerstin Andersson, Katrin Magnusson och Jeanette Persson
    Posted 22:39, 10 Jan 2013
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.