Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Förskrivningsrätt för vissa läkemedel och förbrukningsartiklar > Inkontinens > Stressinkontinens grupp 1 > Stressinkontinens

Stressinkontinens

    Table of contents
    No headers

     

    Studieuppgift 2:1

     Förskrivningsrätt för vissa läkemedel.

     

     

     

     

     

    Stress inkontinens

     

     

     

    Författare:

    Gina Larsson

    Linda Hedlund

    Lena Stenberg


     

    Prevalens

    Urininkontinens (UI) är ett utbrett folkhälsoproblem där många människor är drabbade. UI är vanligast hos kvinnor. Uppskattningsvis besväras cirka 10-15 % av landets kvinnor medan männen står för cirka fem procent av UI (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2012). Hur besvärande urinläckaget är kan variera mellan olika personer. Det kan konstateras att personer som endast besväras i liten grad av UI tenderar avstå från att söka hjälp hos sjukvården för besvären (Socialstyrelsen, 2011). Stressinkontinens (SUI) som även benämns ansträngningsinkontinens står för den vanligaste formen av UI hos kvinnor och den svarar för 50 procent av alla de olika UI sorter som finns hos kvinnor. SUI förekommer även som blandinkontinens tillsammans med trängningsinkontinens (Huebner, Riegel, Hinninghofen, Wallwiener, Tunn & Reisenauer, 2011). SUI är två till fyra gånger vanligare hos kvinnor jämfört med hos män. Detta är vanligt förekommande i samband med graviditeter, förlossningar, hög ålder samt vid operationer i underlivet (Hemachandra, Rajapaksa & Manderson, 2009). SUI är ett besvärande tillstånd hos de drabbade som påverkar livskvaliteten negativt. Många drabbade påverkas både fysiskt och psykiskt av tillståndet. Det är inte ovanligt att de drabbade isolerar sig socialt samt upplever sexlivet som försämrat (Billington, 2010).

    Patofysiologi

    Vid SUI ökar trycket i urinblåsan och vid ansträngning ökar trycket på både urinrör och slutarmuskeln. Detta kan leda till att små urinmängder läcker ut tillföljd av en dålig stängningsfunktion i den inre sfinktern.  Främst drabbas kvinnor men även män efter prostata operationer (Simonsen & Hasselström, 2012). Vid SUI uppstår skador på de pudendala nerverna vid urinröret samt på bäckenbottens nerver. Dessa skador leder till förändringar på urinrörets läge (Billington, 2010). Urinröret förflyttas nedanför och bakom bäckenbottennivån och kan därför inte parera det ökade buktrycket, vilket leder i sin tur till läckage av urin i samband med ansträngning. Besvären uppkommer vid olika fysiska ansträngningar som tunga lyft, hosta, hopp, skratt, övervikt och gång. Trycket i blåsan uppkommer av olika orsaker men beror framförallt på att buktrycket ökar vid dessa fysiska ansträngningar (Kristoffersen, 2002). Andra riskfaktorer till att drabbas av SUI är tunga lyft i kvinnans arbete, övervikt. Atrofierade slemhinnor i samband med klimakteriet anses stå som riskfaktor till att drabbas av SUI. Vid klimakteriet försvagas slutmuskeln i urinröret tillföljd av nedsatta östrogennivåer. Andra riskfaktorer var livmoderframfall då livmodern blir sänkt vilket i sig ökar trycket på blåsan. Ärftlighet visades också ha betydelse till att drabbas av SUI (Almås, 2011). I en studie visade det sig att det även förelåg större risk att drabbas av SUI tolv år efter förlossning och det drabbade kvinnor i större utsträckning som under graviditeten haft problem av detta (Viktrup, Rortveit & Lose, 2008).

    Symtom

    Symtom vid SUI karakteriseras av urinläckage från urinröret vid olika former av fysisk aktivitet och ansträngning. Det är vanligt att personen inte känner sig kissnödig innan läckaget utan det läcker vanligtvis urin helt spontant. Urinläckage kan förekomma vid hosta, nysning samt vid skratt och hopp (Skotnes & Omli, 2010). Det finns olika svårighetsgrad av SUI vilka indelas i tre grupper. Grad I innebär läckage vid hosta och nysning. Grad II innebär läckage enbart vid fysisk aktivitet och Grad III innebär konstant urinläckage. Urinblåsans slutmuskel kan även ha skadats till följd av cancer, operationer, strålbehandlingar eller på grund av neurologisk sjukdom (SBU, 2012). Urinläckage anses inte vara en sjukdom i sig utan ett symtom på sviktande blåstömning (Almås, 2011).

     Regelverk

    Patienten har rätt till individuell utredning och behandling vid inkontinens. Patienter som har problem med inkontinens och är i behov av inkontinenshjälpmedel kan få hjälp hos distriktssköterskan i landstinget eller sjuksköterskan i kommunen som har förskrivningsrätt. Det är endast efter individuell utprovning och efter utredning som inkontinenshjälpmedel får förskrivas och då utifrån vad som är upphandlat. Arbetet runt omkring inkontinens utredningen och vården vilar på medicinska grunder och ska följa gällande lagar, allmänna råd och föreskrifter (SBU, 2012).

    •SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen

    •SFS 1993:584 Lag om medicinsktekniska produkter

    •SFS 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

    •SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården.

    •SOSFS 2007:10 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering.

    •SOSFS 2006: 11 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SOL, LVU, LVM och LSS.

    •SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (Vårdhandboken, 2012).

    Utredning

    Vid utredning av SUI är det basala i utredningen att noggrann anamnes och status utförs. Anamnes kartlägger hur långt tillbaka patienten har besvärats av inkontinens varvid medicinska bakomliggande orsaker kan uteslutas (Socialstyrelsen, 2012). En fysisk undersökning bör komplettera anamnesen av patientens buk, ändtarm, prostata hos män samt en gynekologisk undersökning hos kvinnor. I den gynekologiska undersökningen undersöks bäckenbottenmuskulaturen, vagina, slidans knipförmåga samt urinblåsans storlek (SBU, 2001). Status kartlägger hur omfattande och besvärande inkontinensen är för den drabbade i nuläget och hur personen påverkas psykosocialt. Vidare utreds patienten med urinmätning, läckagemätning, dryckesmätning samt att residualurin kan kontrolleras. Urinmätning visar hur stor urinmängden är vid varje blåstömning, mängd urin per dygn och antal tömningar på ett dygn. Urinmätningen visar likaså antal blåstömningar dagtid respektive nattetid samt att eventuellt urinläckage kontrolleras. Dryckesmätning utförs samtidigt vid urinmätning och läckagemätning med hjälp av en vätskelista (Socialstyrelsen, 2012). Då status utförs ingår även en kartläggning av patientens kognitiva status, anpassning till dagligt liv (ADL), ordinerade läkemedel och urinprov. Vidare kontrolleras blodsocker, avföringsvanor och avföringskonsistens för att utesluta förstoppning. Detta är faktorer som kan vara orsak till SUI. Därför är det viktigt att dessa faktorer primärt utreds för att sedan kunna behandlas (Vårdriktlinjer vid urininkontinens, 2004).

    Läckagemätningen utförs med syftet att rätt inkontinensskydd tas fram. Läckagemätning utförs av patienten själv eller med hjälp av närstående under minst två dygn. Detta innebär att inkontinensskyddet vägs med torr vikt samt med våt vikt efter miktion. I fastställandet av rätt inkontinensskydd ingår frågor som läckage vid sidan av inkontinensskyddet. Vidare syftar läckagemätning till att inkontinensskyddet har rätt absorption, fastställandet av antal byten samt val av ett kostnadseffektivt inkontinensskydd (Socialstyrelsen, 2012).

    Diagnos

    Diagnosen ställs utifrån symtom, anamnes, status samt fysisk undersökning. Diagnosen kompletteras med läckagetest genom hostprovokation. Vid hostprovokation ska patientens urinblåsa vara fylld med urin samtidigt som patienten hostar kraftig, varvid patienten läcker urin. Genom detta ställs diagnosen SUI (SBU, 2001, Läkemedelsverket, 2011). Läckagemätning och urinmätning ska likaså utföras, då detta kan skilja SUI från trängningsinkontinens (Socialstyrelsen, 2012).

    Behandling

    Stressinkontinens (SUI) behandlas hos kvinnor med bäckenbottenmuskelträning under tre till sex månader samt farmakologisk behandling kan vara aktuell hos patienter med måttlig till svår SUI. Läkemedlet Duloxetin kan i rekommenderad dos 40mg vid två tillfällen per dag öka urinrörets muskulatur. Detta kan lindra måttlig till svår urininkontinens. Preparatet kan dock ge biverkningar som illamående, mun torrhet, yrsel och trötthet. Dessa biverkningar klassas som vanliga. Hos män som drabbats av SUI bör bakomliggande orsak utredas och behandlas. Bäckenbottenskada hos män beror ofta på cancer, medfödda missbildningar eller på grund av neurologisk skada. Neurologisk skada kan uppstå som komplikation vid operation av prostata (Läkemedelsverket, 2011). Bäckenbottenmuskelträning kan även kombineras med elektrisk stimulering med kontraktioner mot bäckenbotten. Dessa övningar stimulerar bäckenbotten till ökad styrka, bättre kvalitet samt uthållighet av bäckenbottenmuskulaturen vilket resulterade i ökad kontroll av urinblåsan varvid SUI kunde botas (Simard & Mai Tu, 2010).Det är viktigt att träning av bäckenbottenmuskulaturen sker på rätt sätt. Kvinnor instrueras utföra dagliga knipövningar från ändtarmen, slidan till urinröret. Behandlingen påbörjas med knipövningar i två sekunder för att sedan slappna av under två sekunder. Dessa övningar bör upprepas till en början 10 gånger per session och dag samt utökas till att knipa och slappna av under fem sekunder. Detta kan under behandlingens gång utökas till 20 knipövningar per session och dag. Kvinnan instrueras även att utföra allt kraftigare knip för att stärka muskulaturen än mer under behandlingens gång. Män med SUI kan likaså behandlas med bäckenbottenmuskelträning genom att utföra knipövningar. Män utför knipövningar av muskulaturen från ändtarmen och riktningen mot bäckenbotten under samma behandlingsupptrappning som hos kvinnor (Vårdriktlinjer vid urininkontinens, 2004). Vid svårighet att hitta de rätta musklerna vid bäckenbottenmuskelträning kan kvinnan vara hjälpt av vaginala koner eller kulor för att hitta musklerna på rätt sätt (Peeker & Samuelsson, 2005).

    Kirurgisk behandling vid SUI utförs genom operation genom metoderna TVT eller TVT-O. Dessa operationer innebär att intravaginal slyngplastik utförs under dagkirurgi. Det har visat sig att dessa operationer behandlar SUI till 80 procent hos kvinnor som opereras. Operation bör därför erbjudas till kvinnor som uppnått dåligt resultat med bäckenbottenmuskelträning efter tre till sex månaders behandling (Läkemedelsverket, 2011). Operation bör likaså erbjudas kvinnor med stora besvär av SUI då barnafödandet är avklarat. I Sverige finns tre invasiva behandlingar att tillgå, förutom intravaginal slyngplastik finns två andra behandlingar som kolsuspension och periuretral injektionsbehandling. Kolsuspension utförs inte lika frekvent som Intravagianal slyngplastik då detta ingrepp bör utföras av en erfaren kirurg för att uppnå bästa möjliga resultat. Periuretral injektionsbehandling utförs genom inläggning av geleliknande kvaddlar vilka förs in via cytoskop i urinrörsväggen. Vid Intravagianal slyngplastik utförs inläggning av ett vävnadsvänligt nät gjort av plast i bindväven. Detta ger ett stöd mot urinröret. (Socialstyrelsen, 2011).Inkontinensskydd kan användas som ett komplement till den kurativa behandlingen. Inkontinensskydd har en absorberande funktion av urin och står för den allra vanligaste åtgärden vid urininkontinens (SBU, 2000). Då inkontinensskydd utprovas och förskrivs är det alltid viktigt att detta görs individuellt utifrån patientens behov. Läckagemätningen avgör valet av inkontinensskydd vilken utförs under minst 48 timmar. Det är likaså viktigt att patienten upplever trygghet och komfort med det utprovade inkontinensskyddet. Det utprovade skyddet ska likaså utvärderas årligen då patientens status kan förändras (Socialstyrelsen, 2012). Patienter som blir botade av SUI kan istället avsluta användandet av inkontinensskydd (Socialstyrelsen, 2006).Vid val av inkontinensskydd är det viktigt att kvinnan känner sig trygg för att kunna leva ett så normalt liv som möjligt med livskvalitet (SBU, 2000).

    Genus perspektiv

    Kvinnor har en större tendens till att drabbas av SUI dock kan även männen utveckla denna inkontinens. Den vanligaste orsaken till att män drabbas av denna inkontinens kan förekomma som komplikation till prostataoperation. Mer än en procent av män som genomgår prostataoperation drabbas av bestående besvär av SUI efter utförd operation via urinröret. Risken att drabbas av SUI ökar än mer om radikal prostataektomi utförts till följd av prostatacancer. Om denna inkontinens förekommer hos män där prostatabesvär inte står som orsak och därmed inte opererats, kan detta bero på andra orsaker som missbildning eller sjukdom. Detta skulle kunna vara bäckenskada, tumör, medfödd missbildning eller neurologisk sjukdom (Läkemedelsverket, 2011).

    Psykosociala aspekter

    Det har påvisats att män kunde uppleva mindervärdeskomplex vid SUI. Män kunde uppleva sig som mindre maskulina samt att SUI förknippades med infertilitet och impotens på grund av frekvent urinering samt synlig väta på byxor (Elstad, Taubenberger, Botelho & Tennstedt, 2010). Kvinnorna som deltog i studien oroade sig för om andra människor i omgivningen skulle tycka illa om och misstrodde dem för att ha dålig hygien. Kvinnorna som deltog i studien kunde likaså känna oro till om de luktade urin. Däremot kunde ingen större skillnad gällande genusperspektiv ses då män och kvinnor tenderade i det stora hela ha snarlika funderingar kring symtomen vid SUI.Då patienterna valde att uppsöka sjukvården för sina problem var det viktigt att personalen såg till hela människan och inte enbart de symtom patienten hade. Att kunna tillfredsställa en människas livskvalitet var att stärka dessa människor och därigenom hjälpa de drabbade att må bättre i sin situation (Eldstad m.fl. 2010). Det var vanligt att både kvinnor och män upplevde negativa effekter gällande livskvalitet, fysisk hälsa, socialt liv och psykiskt välbefinnande. Resultatet visade att båda könen kunde ha svårigheter vid förändring av sitt liv på grund av att de ansåg att detta inverkade för mycket på deras livskvalitet. Vidare visades att de drabbade oftare valde att genomgå kirurgisk behandling för att ta bort eller minimera inkontinens problematiken. Genom detta kunde det psykosociala lidandet minskas samt att livskvaliteten ökades (Busuttil – Leaver, 2011). En del kvinnor kunde uppleva skuld och skam. Detta ansågs bero på att de inte hade sökt hjälp från sjukvården i tid för sin SUI samt att de inte utfört bäckenbottenmuskelträning som rekommenderats. Äldre kvinnor med inkontinens accepterade sitt lidande i större utsträckning jämfört mot yngre kvinnor, då de trodde besvären hade med stigande ålder att göra men självkänslan drabbades dock (Nicolson, Kopp, Chapple & Kelleher, 2008). Hos andra kvinnor kunde sexlivet påverkas till det negativa med rädsla för urinläckage samt urin lukt under sexakten. En kvinna som deltog i studien upplevde tillföljd av detta rädsla för att bli lämnad av sin make (Hemachandra, Rajapaksa & Manderson, 2009).

    Kriterier för förbruknings artiklar inom stress inkontinens

    För att erhålla kostnadsfria inkontinenshjälpmedel skall utredning och utprovning konstatera ett behov på grund av sjukdom, skada eller tillföljd av behandling vid urininkontinens (UI). Personen skall vara anslutna till allmänna försäkringskassan, vara folkbokförd i det förskrivande länet samt bo på enskilt eller särskilt boende. De personer som inte botas av exempelvis bäckenbotten träning och har fortsatt besvär med inkontinens har rätt att erhålla inkontinenshjälpmedel. Dessa personer skall fortsatt utredas vidare för att erhålla rätt inkontinenshjälpmedel då behoven kan förändras. I Hälso- och sjukvårds lagen står det att personer som har rubbningar av blåsfunktionen med urin och avföringsläckage, efter utredning och utprovning och som visar ett bestående behov av hjälpmedlen har likaså rätt att erhålla dessa. Det kan även vara men som uppstått till följd av en behandling eller sjukdom. Även då personerna bor i eget boende eller på särskilt boende kan de få rätt till att erhålla inkontinenshjälpmedel (HSL, 1982:763). Ett kriterium till att få kostnadsfria inkontinenshjälpmedel är att SUI ska ha pågått i sex månader och mer. De kostnadsfria inkontinenshjälpmedel som finns är absorberande inkontinensskydd som blöjor och bindor. Andra inkontinenshjälpmedel kan vara bäckenstödjande produkter och katetrar (SBU, 2001). Inkontinenshjälpmedel är avsedda att användas i en kortare tid före behandling och under. Inkontinenshjälpmedel skall likaså användas i de fall där behandling gett otillräckligt resultat samt vid de fall då patientens allmäntillstånd är sådant att denne inte klarar av att genomgå eller fullfölja behandling (Socialstyrelsen, 2006). Ett annat kriterium till att få utprovade inkontinensskydd är att läckagemätning samt urinmätning ska vara utfört. Detta avgör valet av rätt inkontinensskydd som är individuellt utprovat till rätt antal byten. Viktigt är att det valda inkontinensskyddet är kostnadseffektivt. Inkontinenshjälpmedel ska regelbundet utvärderas och följas upp (Socialstyrelsen, 2012).

    Referenslista

    Almås, H., Stubberud, D. & Grønseth, R. (red.) (2011). Klinisk omvårdnad. 1. (2., [uppdaterade] uppl.) Stockholm: Liber.

    Billington, A. The management of stress urinary Incontinence. (2010). British Journal of Advaced Nursing, (19), 18: 20-25.

    Busuttil - Leaver, R. (2011). Urinary stress incontinence. Practice Nurse,(41),12: 31-38.

    Elstad, E.A., Taubenberger, A., S.P., Botelho, E.M. & Tennstedt, S.L. (2010) Beyond incontinence: the stigma of other urinary symptoms. Journal of Advanced Nursing, 66: 2460–2470.

    Haubner, M., Riegel, K., Hinninghofen, H., Wallwiener, D., Tunn, R. & Reisenauer, C. (2011). Pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence: A randomized, controlled trial comparing different concervative therapies. Physiotherapy Research of International Journal, 16: 133-140.

    Hemachandra, N. N., Rajapaksa, L. C. & Manderson, L. (2009). A "usual occurence:" stress incontinence among reproductive aged woman in Srilanka. Social Science & Medicine, 69: 1395-1401.

    Hälso- och sjukvårdslag, 1982:763. Hämtad 121220 från

    http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-..._sfs-1982-763/

    Kommunal hemsjukvård och särskilda boenden i Örebro län. (2004). Vårdriktlinjer vid urininkontinens.

    Kristoffersen, N.J. (red.)(2002). Allmän omvårdnad. Stockholm: Liber AB

    Nicolson, P., Kopp, Z., Chapple, C.R. & Kelleher, C. (2008). Its just the worry about not being able to control it! A qualiative study of living with overactive bladder. British Journal of Health Psychology, 13: 343-359.

    Peeker, R. & Samuelsson, E. (2005). Urininkontinens. Ingår i Apotekets AB, AO Konsult. Läkemedelsboken 2005-2006. Stockholm.

    Simard, C, M-D. & Mai Tu, L. (2010). Longterm efficacy of pelvic floor muscle rehabilitation for older women with urinary incontinence. Journal of Obestetrics and Gynaecology Canada, 32, (12): 1163-1166.

    Simonsen, T. & Hasselström, J. (2012). Illustrerad farmakologi. 2, Sjukdomar och behandling. (3., [rev.] utg.) Stockholm: Natur & kultur.

    Skotnes, L. H. & Omli, R. Eliminations problem. I.B. Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Hylen Ranhoff, A. (red.) (2010). Geriatrisk omvårdnad: god omsorg och vård till den äldre.( sid. 268-280). Stockholm: Liber.

    Socialstyrelsen. (2006). Inkontinensvård, tillsyn av insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Artikelnummer: 2006-109-30. Stockholm: Socialstyrelsen.

    Socialstyrelsen. (2011). Indikation för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor- Nationella Medicinska Indikatorer. Rapport 2011: 06. Stockholm: Socialstyrelsen.

    Socialstyrelsen. (2012). Urininkontinens i öppna jämförelser. Artikelnummer: 2012-10-25. Stockholm: Socialstyrelsen.

    Statensberedning för medicinsk utvärdering. (2000). Behandling av urininkontinens. Sammanfattning och slutsatser av SBU:s Styrelse och råd. Stockholm: SBU.

    Statensberedning för medicinsk utvärdering. (2001). Behandling av urininkontinens. (SBU-rapport nr 143). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering

    Statensberedning för medicinsk utvärdering. (2012). Hämtad 121214 från

    http://www.sbu.se/sv/Publicerat/?eps...e=SV%2cSV%2cSh

    Sverige, Läkemedelsverket. (2011). Läkemedelsboken, 2011/2012. Uppsala, Läkemedelsverket.

    Viktrup, L., Rortveit, G. & Lose, G. (2008). Does the impact of subsequent incontinence risk factors depend on continence status during the first pregnancy or the postpartum period 12 years before? A cohort study in 232 primiparous women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, (199), 1: 173-177.

    Vårdhandboken. (2012). Regelverk urininkontinens. Hämtad 121213 från

    http://www.vardhandboken.se/texter/urininkontinens/oversikt/

    his page has no content. Enrich DU Wiki by contributing.

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Arbetet: rätt titel.
    Titeln: beskriver på ett korrekt sätt det arbete som redovisas.
    Arbetet innehållet alla delar.
    Referenserna är rätta.
    Referenser finns i alla citat i texten.
    Språket är korrekt förutom stycken med (Prevalens och Patofysiologi)där förekommer stavfel(gulmarkerade)och något osammanhängande text. Språket i dessa två stycken är mer som talspråk.
    Helhetsintrycket av uppgiften: Lärorik, väl genomarbetad och informativ.
    Förslag:
    Prevalens borde begränsas till enbart stressinkontinens i enlighet med titeln, det känns onödigt med (UI)???
    (1)Otydlig, kvinnor?
    (2) Generöst med "detta"
    (3) (ansågs), inte längre ?
    (4) vilken studie ?
    (5)Hela det understrykta stycket kunde omformuleras tydligare.
    (6) Tveksamt om alla dessa paragrafer har något informativt eller pedagogiskt värde för läsaren.
    Fathi & Sara, grupp 7 edited 08:17, 10 Jan 2013
    Posted 22:28, 9 Jan 2013
    Opponentskap från Pernilla Karlsson, Maria Werme & Malin Åström.

    Titeln på arbetet beskriver innehållet som redovisas. Innehållet i sin tur har tydliga referenser. De delar som enl studiehandledningen skulle vara med i arbetet finns med som prevalens, patofysiologi, symptom, regelverk, utredning, diagnos, behandling, genusperspektiv, psykosociala aspekter, kriterier för förbrukningsartiklar och referenslista.
    Referenshanteringen är korrekt
    Bra uppbyggnad och struktur på arbetet. Några förslag på ändringar:
    Ordet "detta" används ofta
    "(SBU), 2012)", ta bort andra parantesen
    ".Stressinkontinens (SUI)" ett mellanslag efter punkt
    "SUI var tunga lyft", ordet "var" kan kanske ändras till "är", för det är väl aktuellt än? Samma i meningen "klimakteriet ansågs stå", anses kan användas. Mellanslag efter i, "då livmodern blir sänkt vilket isig ökar"
    "Studien visade även att det", Vilken? hänvisa istället "i en studie av....". Arbetet är lättläst med styckindelningar och feta rubriker.
    Helhetsintrycket är ett informativt och intressant arbete med en genomarbetad text. Relevanta referenser i referenslistan. edited 08:23, 11 Jan 2013
    Posted 10:18, 10 Jan 2013
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.