Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Förskrivningsrätt för vissa läkemedel och förbrukningsartiklar > Inkontinens > Analinkontinens grupp 6

Analinkontinens grupp 6

    Table of contents
    No headers

    Författare: Andrea Bratiloveanu, Katrin Hägerström, Katarina Lindberg, Anette Nydelius

    Att leva med analinkontinens

    Inledning

    Några definitioner:

    • Analinkontinens; Läckage av gas, lös avföring och /eller fast avföring.
    • Fekal inkontinens; utgör ett samlingsnamn för läckage av lös avföring och fast avföring.
    • Soiling innebär nedsmutsning av underkläder eller skydd med slem eller avföring (1).

    Analinkontinens skall inte ses som en sjukdom utan som ett symtom (1). Det innebär att inte hinna på toaletten i tid och att inte heller kunna styra över sina toalettbesök. Det kan röra sig om små eller större, överraskande avföringsläckage. Dessa symtom behöver inte förekomma ensamma utan kan vara kombinerade (2).

    Prevalens

    Studier har visat en prevalens på 5-15% globalt, av fekalinkontinens. Inom geriatriken är talet högre, 10-30% och hos dementa 25-50% (3).

    Prevalensen ökar med stigande ålder och är nästan lika vanlig hos bägge könen i hög ålder (1).

    Analinkontinens uppträder sällan ensamt utan ofta i kombination med urininkontinens (3). Då det ofta finns fler än en orsak till analinkontinens, är det viktigt med adekvat utredning (1).

    Patofysiologi

    För att kunna vara kontinent krävs ett samspel mellan tarmrörelser, att nervfunktionen i alla muskler och nerver kring analkanalen fungerar.

    Om någon av dessa funktioner inte fungerar delas analinkontinens upp enligt följande: Sensorisk,  innebär att inte känna eller uppfatta att det finns avföring i ändtarmen. Det ger ett omedvetet läckage av feces och kan uppstå vid exempelvis rectalprolaps. Motorisk, oförmåga att hindra ett medvetet läckage. Vid trängningsinkontinens känner personen ett behov av att tömma tarmen, men det uppkommer akut och finns ingen toalett att tillgå finns risk för läckage.(4)

    Det finns flera orsaker till fekalinkontinens, medfödda missbildningar såsom ryggmärgsbråck, missbildningar i ändtarm och/eller analkanal: till exempel anal atresi, som innebär att ändtarmsöppningen är sluten. Morbus Hirschsprung är en genetisk störning, som orsakas av en brist på nervceller i tarmväggen. Detta leder till störd motorik i den sjuka delen av tarmen och yttrar sig som ett tarmhinder. Barnet kan inte tömma tarmen och området före den sjuka  tarmbiten spänns ut  av luft och avföring som inte kan passera. Andra orsaker som har betydelse för att kunna vara kontinent är avföringens konsistens, diarré eller lös avföring, där den bakomliggande orsaken kan vara en infektion, Irritable bowel syndrome (IBS), som är en motilitetsstörning i tunn- och/eller tjocktarm, födoämnesallergi, kostorsaker, stress, oro eller påverkan av läkemedel. Ett trauma av något slag kan ge fistlar recto-vaginalt och även orsaka nedsatt funktion i bäckenbotten och/eller slutmuskeln, anledningen kan vara en förlossningsskada, eller långvarig obstipation med intensivt krystande.

    En Inflammatorisk tarmsjukdom ( IBD) till exempel Ulcerös colit, Morbus Crohn. Adenom eller maligna tumörer i colon eller rectum med postoperativ strålbehandling, ger ofta problem med fekal inkontinens. 

    Patienter med neurologiska sjukdomar till exempel Multipel skleros, Parkinson, stroke, diabetesneuropati, eller ryggmärgsskador, degenerativa tillstånd som demens, B12- brist. Men även psykologiska orsaker, däribland mental ohälsa (1,3).

     

    Symtom

    - Soiling, fläckar av slem eller avföringsrester på underkläder.

    - Att inte hinna till toaletten, oavsett om man känner behov eller ej.

    - Oförmåga till kontroll över tarmen, gällande gas, vätska och/eller avföring. Till exempel på grund av sfinkterskada, oförmåga att hindra medvetet läckage (1,5).

    - Omedvetet läckage av avföring, till exempel orsakat av en rektalprolaps. Ingen förvarning, utan läckaget upptäcks först efteråt (1,2,5).

    Ovan nämnda symtom kan förekomma kombinerat med:

    - Förstoppning.

    - Diarré.

    - Uppkördhet och gaser.

    - Kramp i magen (2).

    - Urininkontinens (3,5).

    Symtom som alltid skall utredas av läkare är förekomst av blod eller slem i avföringen, viktminskning, nedsatt aptit, buksmärtor, smärta i samband med avföring och ändringar i avföringsvanorna som uppkommit plötsligt (1).

     

     

    Regelverk

    Ordination av inkontinenshjälpmedel får inte ersätta en utredning och behandling av de orsaker som kan ligga bakom besvären. I rätten att förskriva hjälpmedel ingår också ett ansvar för att rätt hjälpmedel, i rätt mängd och pris förskrivs till rätt person. Därför bör det först göras en noggrann utprovning samt bedömning, gäller även för barn (6).

    Lagar:

    SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 3 c § 18 b § 26a §)

    SFS 1993: 584 Lag om medicintekniska produkter

    SFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen

    SFS 2008:355 Patientdatalagen

    Författningar:

    SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården

    SOSFS 2007:10 (M och S) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering

    SOSFS 2008:14 (M) informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården

    SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

     

    Utredningar

    Vid utredning av analinkontinens är det viktigt att ta en noggrann anamnes vid bedömningen av patienten. En kostanamnes bör också ingå. Det är även viktigt att fråga patienten om överkänslighet eller allergier finns och om  patienten röker eller är överviktig? (1).

    Särskild inriktnining i anamnesen bör vara på:

    • Graden av inkontinens, har patienten inkontinens för endast gaser, tillfälligt vid lös avföring (diarrétillstånd) eller inkontinent också för fast avföring.
    • Hur ofta och när, förekommer inkontinensen, variationer kan vara allt från enstaka tillfällen per månad till flera gånger dagligen.
    • Dålig kontroll av slutmuskeln, bristande känsel eller en kombination av bägge, kan ge läckage utan att patienten kan kontrollera det.
    • Avföringsvanorna skall analyseras detaljerat i form tidpunkt, regelbundenhet, form, färg och konsistens.
    • Finns symtom på IBS, hemorrojder, prolaps, tumörsjukdom, urinvägssymtom och så vidare.
    • Obstetrisk anamnes, antalet förlossningar, långdragna och komplicerade förlossningar med sfinkterskada.
    • Neurologiska sjukdomar, till exempel MS, diabetes.
    • Tidigare operationer anorektalt och gynekologiskt, predisponerade tillstånd som homosexualitet.
    • Läkemedelsgenomgång.
    • Psykosocial inverkan på arbete, umgänge, sexualfunktion osv.
    • Det finns många utarbetade och användbara frågeformulär som är till hjälp i samtalet med patienten (1,3).

     

    Diagnostik

    Basala undersökningar:

    - Inspektion av huden kring anus, förekomst av rodnad, irritation, slemhinneförändringar, hudflikar.

    - Palpation av sfinktern mellan anus och vagina.

    - Finns framfall av anal- eller tarmslemhinna?

    - Knipförmåga och känselbedömning.

    - Finns hemorrojder, fissurer?

    - Förekomst av fistlar (1,3).

    Efter de basala undersökningarna skall alltid patienten undrsökas med prokot/rectoskopi. Detta görs för att utesluta anal- eller rectalprolaps, hemorrojder, sår eller inflammation. Finns misstanke om tumörer/polyper görs colonröntgen eller coloskopi.

     

    Gynekologisk undersökning

    Vid denna undersökning skall de yttre och inre genitialerna inspekteras. Det är viktigt att observera vad som händer vid krystning och knip? Förekomst av prolaps? (1,3)

     

    Undersökningar på specialistnivå

    Anorektal utredning:

    - Kryststolsundersökning (patienten sitter på en toalettstolsförhöjning och uppmanas krysta och knipa). Bäckenbotteninsufficiens, förekomst av prolaps, framfall och urininkontinens med mera, kan påvisas med hjälp av den här undersökningstekniken.

    - Analt ultraljud påvisar om det finns skador på yttre och inre analsfinktern.

    - Ultraljudsundersökning av hela bäckenbotten, analt, perianalt och vaginalt. Undersökningen visar om det finns anatomiska och funktionella förändringar vid krystning och knip.

    - Anorektal manometri, med hjälp av en vatten eller luftfylld ballong i olika dimensioner, kan rektalvolymen studeras och mätas under konstant tryck. Med hjälp av denna undersökning kan analkanalens vilotonus, känseln i rektum och den maximala knipförmågan fastställas.

    - Defekografi är en röntgenundersökning av bäckenbottens anatomi och tarmtömning. Den görs genom att artificiell faeces, som innehåller röntgenkontrastmedel sprutas in i ändtarmen. Sedan får patienten sitta på en specialutformad toalettstol, som är genomlysbar. På detta sätt filmas tömningsakten med röntgenteknik.

    - Magnetröntgen kan användas för att påvisa avvikelser i bäcken och bäckenbotten (1,3,4).

     

    Gynekologiskutredning:

    Viktigt att kartlägga bäckenbottenstatus och undersöka om det finns tecken på cystocele, rektocele, enterocele, prolaps eller fistelbildning. Likaså är det av vikt att ta upp problem med sexualfunktion (1,3,4).

     

    Neurologiskt status:

    De två mest använda undersökningsmetoderna är EMG/Pudendalislatensmätning, en smärtsam undersökning, som visar bäckenbottens nervfunktion och nervlatensundersökning /PNTML (pudendal nerve terminal motor latency), som mäter nervledningshastigheten i Pudendalis nerven. Detta är en enklare och mindre obehaglig undersökning. Båda dessa metoder ger ett mått på graden av nervledningsskada. Pudendal neuropati är vanligt hos inkontinenta (1,3,4).

     

    Gastroenterologisk utredning:

    Utredning av förstoppning, diarré, inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) och IBS (1).

     

    Teamkonferens

    För helhetsbedömning och åtgärdsförslag görs en team diskussion, där bland annat kolorektalkirurg, gynekolog, urolog, neurolog, uroterapeut/stomiterapeut, dietist med flera kan ingå (1).

     

    Behandlingar:

    Profylax

    Förlossningsskador kan minskas eller förebyggas exempelvis genom att undvika långa utdrivningsskeden och att på rätt sätt hantera sfinkterskador. Kejsarsnitt skall övervägas, om kvinnan fått sfinkterskada vid tidigare förlossning och/eller om känd bäckenbotteninsufficiens finns (3).

     

    Konservativ behandling:

    Konservativ behandling är alltid ett förstahandsval, 10-70% blir bättre (4).

    Konservativ behandling görs av uroterapeut, stomiterapeut, dietist, eller specialistutbildad sjuksköterska/sjukgymnast (1).

    - Stödjande samtal, rådgivning, genomgång av livsstil och matvanor

    - Träning i grundläggande kroppskännedom, avslappning och andningsteknik

    - Tarmtömningsteknik

    - Biofeedback (elektrisk stimulering) metoden innebär att patienten tränar sfinktermuskulaturen (3,7,11).

    - Sakral nervstimulering (7).

    - Bäckenbottenträning

    - Läkemedel (bulk/fiber/stoppande) (1,3,4).

    - Lavemang/irrigation görs för att försäkra sig om att rektum hålls tom. Ett mikrolavemang, till exempel Toilax eller Mikrolax, alternativt lavemang 2-3 gånger i veckan. Irrigation av kolostomi kan ibland göra att patienten håller tätt mellan lavemangen (3,4).

    - Utprovning av analpropp, ett speciellt framtaget hjälpmedel för analinkontinens, gjord av polyuretanskum och fungerar som en tampong som placeras innanför analsfinktern och andra hjälpmedel så som inkontinensskydd med kolfilter för att eliminera lukt och byxblöjor vid större läckage (1,4,6,8).

     

    Kirurgisk behandling:

    - Injektionsbehandling i analkanalen med olika volymexpanderande ämnen (9).

    - Sfinkterplastik (1,3,4).

    - Sacral nervstimulering (SNS), en pacemaker med elektroder införes i korsbenet för att påverka nervfunkionen till bäckenbotten (1).

    Denna metod används till all typ av fekalinkontinens. Det är en relativt enkel metod, men dyr (4).

    - "Artificial bowel sphincter" Vid avsaknad eller skadad sfinkter. Metoden var från början lovande, men långtidsuppföljning visade sig vara mindre bra. Den har lett till många reoperationer och hög morbiditet och används mindre ofta (4).

    - Gracilisplastik kan användas vid avsaknad av eller svårt skadad sfinkter. När allt annat misslyckats. Det är en patientkrävande metod, som innebär en muskeltransposition för att förstärka en otillräcklig sfinkter. Bland annat används Gluteus maximus till detta. Inte så vanligt längre (1,3,4).

    - Stomioperation. Hos en del patienter misslyckas både konservativ och kirurgisk behandling, eller så anses vinsterna för små. Då återstår stomioperation, vilket inte behöver ses som ett dåligt val. En bra fungerande colostomi, med väl fungerande stomimaterial leder ofta till ett gott resultat (3).

     

    Genus perspektiv

    Gas och/eller avföringsinkontinens är vanligt hos både yngre och medelålders personer. Det är i likhet med urininkontinens oftast kvinnor som drabbas. Långvariga förlossningar, som krävt sugklocka, kan orsaka analinkontinens. Tillståndet är vanligare efter många förlossningar, men ej efter kejsarsnitt (3).

     

    Psykosociala aspekter

    Analinkontinens påverkar personen fysiskt, psykiskt och socialt, med försämrad livskvalitet, som följd (1). Inte förrän i början av förra seklet blev det känt att analinkontinens är vanligt. Kvinnor har lättare att diskutera problem som urininkontinens med läkare, men de med analinkontinens söker inte hjälp i lika stor omfattning.  Det anses mer tabu att ta upp analinkontinens med läkaren än urininkontinens (4)Fekal inkontinens är framförallt ett kvinnligt problem. I en svensk studie utförd i Lund på personer med tarm problem i ålder över 75 år hade bara 40 % av de med fekal inkontinens sökt hjälp i form av inkontinensskydd och då hade man ändå sökt hjälp för sina tarm problem.I denna studie upplevde kvinnorna stor livskvalite' försämring av inkontinensen, medan männen sa att de hade mest besvär av smärta och förstoppning.(10)

    Statistiken är osäker för analinkontinens och har ett stort mörkertal. Bland annat på grund av att våra tarmvanor är belagda med ett starkt tabu. Många människor döljer sitt handikapp, av skam och vill inte avslöja sina besvär. Det kan dröja flera år innan hjälp söks (3).

     

    Kriterier för förbrukningsartiklar

    Personer med avföringsinkontinens har rätt till hjälpmedel om de är anslutna till försäkringskassan, bor i enskilt eller särskilt boende, folkbokförda i det förskrivande länet, inte ligger på sjukhus eller efter utredning och utprovning, visar sig ha ett varaktigt behov på grund av skada eller sjukdom (8).

     

    " A good stoma is better than a bad anus"

    Lars Påhlman professor U.A.S

     

     

    Referenslista

    1. Dahlberg, M., Gylin, M., Westling, E., Häggqvist, S & Sonesson, A-C. (2012). Riktlinjer för analinkontinens. Riktlinjer framtagna av leg.sjuksköterskor, uroterapeuter och stomiterapeuter från flertalet sjukhus i Sverige. Finns att beställa från Coloplast. 

    2. Royal College of Surgeons of England guideline on fecal incontinence, www.rcseng.ac.uk Tillgänglig dec 2012.

    3. Hultén, L., Nordgren, S., Öresland, T., (1995) Fekal inkontinens- Ett gömt problem. Janssen-Cilag AB.

    4. Österberg, A.,(1999) Faecal Incontinence, Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of medicine 899,

    5. Föreläsning Fekal inkontinens, av Asbjörn Österberg, kolorektalkirurg, Mora lasarett. augusti 2012.

    6. Nylin, H Red :Medicinska mag och tarm sjukdomar.(2008) Studentlitteratur

    7.http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=13920 Tillgänglig dec 2012.

    8.http://nu./hjalpmedel/bastammelser. Tillgänglig dec 2012.

    9.http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)62297-0/abstract?rss%3Dyes Tillgänglig dec 2012.

    10.Stenzelius, K. Urinary and faecial incontinens among older women and men, in relation to health complaimts, quality of life and independency. Department of Health Sciences , Faculty of medicine, Lund University, Sweden Bulletin No 20 from the unit of Caring Science, (2005)

    11. Norton, C., Whitehead, W., Bliss, D., Harari, D., Lang, J. (2009). Management of fecal incontinence in adults. Neurology and Urodynamics 2010;29(1):199-206. doi: 10.1002/nau.20803 Tillgänglig 31 januari 2013 från http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nau.20803/pdf

     

      

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    8.

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Opponentskap från Grupp 2 Anna Asp, Anna Nygård & Charlotte Terner

    En intressant och lärorik text som ger en tydlig bild av problemet. De områden som ingår i uppgiften finns med.
    Ett önskemål är att ha ett enhetligt begrepp för analinkontinens, då ni växlat mellan analinkontinens alt fekal inkontinens. Vi hittar inte tydlig referens till vetenskaplig artikel/artiklar. På sina håll finns lite språkfel som blir skönhetsfel i ett annars bra innehåll. Önskemål från oss är att utveckla delen Psykosociala aspekter, kanske det finns en intressant artikel/studie som berör detta område. En liten detalj är att under stycket symtom ligger referenserna inom parantes i fel ordning.
    Vänligen Anna, Anna & Charlotte
    Posted 15:18, 8 Jan 2013
    Opponentskap från grupp 10 Anette Ernebrink, Elisabeth Sundström och Åsa Fremén

    Vi ser nu att ändrignar har gjorts idag, vi opponerar på orginalet som vi drog ut i går.

    Ett bra och intressant arbete. Mycket lärorik och ingående fakta. De områden som ingår i uppgiften finns med.

    Vi upplever att det finns talspråk och särskrivningar i vissa delar av arbetet.
    Rubriken Prevalens känns mer som en inledning. Tar upp fler områden än bara prevalens.
    Utredning, symtom och behandling tas upp på flera ställen och blir svåröverskådligt.

    Punktsystem är bra i detta arbete, men på vissa ställen hade samanhängande text passat bättre.
    När man använder sig av Vancouversystemet skall referenserna komma i nummerförljd i arbetet. Oklar referens på vetenskapliga artiklar.

    Vi har lite funderingar kring konservativ behandling: 10-70% som blir bättre tycker vi är ett väldigt stort spann. Kanske ni kan förklara lite närmare? Begreppet CVL används inte längre. Vi saknade Bristolskala som en referens i samband med utredning.
    Posted 11:20, 9 Jan 2013
    Den konservativa behandlingen har ett stort spann enligt föreläsaren Asbjörn Österberg och litteraturen vi har använt.Bristolskalan används inte i lika stor utsträckning idag.
    Posted 20:08, 31 Jan 2013
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.