Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Tidigare kurser inom Medicinsk vetenskap > Förskrivningsrätt för vissa läkemedel och förbrukningsartiklar > Inkontinens > Analinkontinens grupp 5

Analinkontinens grupp 5

    Table of contents
    No headers

    Analinkontinens

     

    Bakgrund

    Prevalens

    Enligt Hultén, Nordgren & Öresland (1995) definieras analinkontinens som att viljemässigt kontrollera defaekation, att kunna hålla tätt under sömn, samt att kunna skilja gas från formad avföring. Faecesinkontinens kan innebära fysiskt och psykiskt handikapp samt medföra sociala konsekvenser.

    Begreppet fekal inkontinens används internationellt och innebär läckage av lös eller fast avföring. Soiling är ett begrepp som innebär ett mindre läckage av slem eller avföring. Inkontinens är inte tillfälliga besvär vid diarré med svårigheter att hinna till toaletten i tid (UTFNordic (UTF), 2013). Analinkontinens är ett symtom, inte en diagnos. Det viktigt att diagnostisera orsaken eller orsakerna för varje individ, eftersom det kan upplevas nedvärderande (National Institute for Health and Clinical Excellence,(NHS), 2007).

    Enligt dokumentet Riktlinjer för analinkontinens (2012) visar studier att förekomsten av analinkontinens är mellan 2-10 %. Prevalensen är nästan lika hög hos män som hos kvinnor och ökar med åldern. Damon et al. (2008) beskriver att prevalensen analinkontinens är 5,7 % hos kvinnor och 6,2 % hos män över 40 år i England och 5,1 % i Frankrike. En amerikansk studie visar att 1-7,4 % hos den friska befolkningen lider av analinkontinens och upp 25 % hos personer som vårdas på institution (Satish, 2004).  Hos äldre personer över 65 år är prevalensen 7-10 % (UTF, 2013).

     

    Patofysiologi

    Den process då faeces pressas ned i rectum är ett samarbete mellan olika reflexer och kallas defekation och medför bl a att den inre slutarmuskeln dilaterar och den yttre kontraherar. För att defekation skall ske måste impulser komma från det somatiska nervsystemet till den yttre slutarmuskeln, detta är viljestyrt (Fasting & Hougaard, 2009).

    Soiling kan bero på hemorrojder som är en utbuktning av tarmslemhinnan. Skada i nerver och muskulatur i bäckenbotten kan ge större läckage av gaser och/eller avföring. Neurologiska sjukdomar kan ge nedsatt känsel med svårighet att känna trängning. En ökad känslighet kan uppstå i ändtarmen och ge täta trängningar orsakat av tumörer och inflammatoriska tarmsjukdomar. Förstoppning som gett upphov till många års krystande kan ge inkontinens även stigande ålder medför att muskulaturen försvagas (Vårdguiden, 2012).

    Vissa personer löper större risk att drabbas av analinkontinens. I riskguppen ingår: Personer med förstoppningsproblematik, svaga äldre personer, besvär med lös avföring eller med nedsatt kognitiv förmåga. Även neurologiska sjukdomar och/eller skador, efterstrålbehandling i bäckenbotten, efter colo- och/eller anorektal kirurgi, kvinnor efter komplicerad förlossning, miljö- och livsstilsfaktorer, t ex övervikt, läkemedelsbiverkan, kroppsligt handikapp, urininkontinens, vaginal eller rektal prolaps samt svag bäckenbotten (UTF, 2013).

    Medfödda missbildningar, omgivningsfaktorer såsom immobillitet samt psykologiska faktorer, som trauma, övergrepp eller mental ohälsa kan även det vara orsaker till analinkontinens (Riktlinjer, 2012).

     

    Symtom

    Det är viktigt att kartlägga symtomen eftersom de kan bero på olika faktorer. Läckage av fast och lös avföring, fukt eller fläckar i underkläder, svårigheter att hålla gas även att viljemässigt hålla tillbaka avföringen samt ett brådskande behov vid trängning är symtom på analinkontinens (Vårdguiden, 2012).

    Slemtillblandning i avföringen, buksmärtor, viktnedgång, blod i avföringen, smärta i samband med tömning samt plötsligt ändrade avföringsvanor skall alltid utredas av läkare (Riktlinjer, 2012).

     

    Psykosociala aspekter och genus

    Hultén et al (1996) menar att analinkontinens ofta medför svåra sociala konsekvenser och är ett psykiskt och fysiskt invalidiserande tillstånd. Tarmvanor pratas det ogärna om eftersom det är starkt tabubelagt. Analinkontinens kan sägas vara ett dolt handikapp, då många människor kan ha haft långvariga problem utan att söka hjälp hos sjukvården. Enligt riktlinjer (2012) påverkar analinkontinens individen psykiskt, fysiskt samt socialt vilket medför försämrad livskvalité och är ofta förenat med tabu och skam. Många finner det svårt att prata om problemen med vänner och anhöriga, studier visar även att få individer tar upp problemet med sjukvårdpersonal.

    Willam et al (2009) har kommit fram till att analinkontinens har en ödesdiger effekt på livskvaliteten. Effekterna inkluderar skamsenhet, social isolering och även förlust av arbete. Patienter med analinkontinens berättar sällan för sjukvårdspersonal om sina besvär.

    Även Damon et al (2008) påvisar att symtomen på analinkontinens ofta är svåra, livskvaliteten förändras, samt att ångest och depression är vanligt. Dunberger et. al (2010) beskriver att kvinnor med anal inkontinens har en sämre livskvalité jämfört med kvinnor som inte har analinkontinens. Kvinnorna avstod från att gå på fester och resa. Arbetsförmågan, deras sexualliv påverkades och även deras personlighet förändrades.  Det framkom att analinkontinens medförde konsekvenser på kvinnornas sociala, psykologiska, sexuella och funktionella liv.

    I den medicinska litteraturen finns det lite skrivet om män med analinkontinens. Trots att anatomiska och psykologiska funktioner skiljer sig åt mellan män och kvinnor är besvären och inverkan på livskvalitén densamma (Christoforidis et al, 2010).

     

    Utredning

    Hultén, Nordgren & Öresland (1995) menar att noggrann anamnes är särskilt viktig vi bedömning av patienter med analinkontinens. Anamnesen kan ge en god uppfattning om hur påverkad patienten är av sin anala inkontinens. För att utreda symtomen används ofta frågeformulär. Dagbok är ett annat hjälpmedel, där patienten noggrant skall skriva upp hur många och typ av läckage han/hon har under ca 2 veckor. En noggrann läkarundersökning genomförs med bland annat palpation av ändtarmen för bedömning av knipförmågan. Ibland kompletteras undersökningen med rektoskopi, koloskopi och/eller tjocktarmsröntgen. Även laboratorieprover som t ex TSH, blodsocker, Hb, faeces-Hb, urin-och faecesodling kan vara viktiga att ta. Inspektion utförs för bedömning av lokal hudirritation, hemorrojder, samt sluten/öppen anus, finns perianal knipreflex mm (UTF, 2013).  I vissa fall behövs specialundersökningar som analtrycksmätning, kryströntgen, elektromyografi som mäter nervfunktionen samt ultraljud för att upptäcka skador på ringmusklerna (Vårdguiden, 2012).

     

    Behandling

    Enligt Vårdguiden (2012) är egenvård ett första steg i behandling vid lättare analinkontinens. Det är viktigt med regelbundna dryckes- mat- och toalettvanor. Kontakt med dietist för hjälp med ändring av kostvanor samt ev. utredning av födoämnesallergi kan ge goda resultat. Toalettbesök bör försöka planeras till när avföringen tränger på eller till ca en timme efter matintag. Bäckenbottenträning med knipövningar för att stärka muskulaturen och förbättra slutmuskeln, samt att undvika tunga lyft rekommenderas också.

    Uroterapeut eller sjukgymnast kan hjälpa till med sk Biofeedback-träning som är bäckenbottenträning med hjälp av en apparat som underlättar att hitta musklerna genom att ge synlig återkoppling.

    I Riktlinjer för inkontinens (2012) beskrivs att sjuksköterskan kan identifiera patienter med symtom, gå vidare med att samtala om anamnes, tarmfunktion, identifiera graden av symtom, samt påverkan i dagligt liv. Utifrån denna utredning kan den enskilda patienten erbjudas en kombination av följande behandlingsalternativ: kostråd, allmänna råd om livsföring, inkontinenshjälpmedel, bäckenbottenmuskelträning, samt läkemedel/tarmregleringsmedel. Utvärdering bör ske efter 3-6 månader, om behandlingen ej haft effekt bör patienten remitteras till specialistsjuksköterska-uroterapeut/stomiterapeut eller specialistläkare. Där utförs fortsatta utredningar och behandlingar, bland annat stödjande samtal.

    Uroterapeuten kan ge allmänna råd, kostråd, instruktioner till hemträning samt förskriva hjälpmedel. Även distriktssköterska kan skriva ut inkontinensskydd. Genom operation kan muskelskador behandlas. Medicinsk behandling kan leda till förbättring om inflammation i ändtarmen är orsak till inkontinensen. Ett behandlingsalternativ kan vara en stomioperation, vilket kan leda till förbättrad livskvalitet (Vårdguiden, 2012). Sfinkerskada och rektalprolaps/rektalinvagination kan korrigeras kirurgiskt (Läkemedelsboken, 2011-2012). För att förebygga att huden blir skadad bör den smörjas med skyddande salva. Äldre patienter och patienter med analinkontinens, som bor på institution, bör få hjälp med att byta inkontinensskydd, tvättas/rengöras. Mjukt toalettpapper samt skyddande hudsalva skall användas för att skydda huden (Satish, 2004).

    Bulkmedel som innehåller fibrer och gelbildande fibrer som formar avföringen kan användas vid analinkontinens, behandlingen bör pågå i minst fyra veckor och anpassas efter individen. Mortalitetsdämpande läkemedel reglerar tarmens mortalitet, höjer vilotonus i sfinktern och verkar därmed stoppande. Kombination av bulkmedel och mortalitetsdämpande läkemedel kan motverka inkontinens. Vid svårigheter att tömma tarmen helt, som medför läckage efter toalettbesök, kan minilavemang rekommenderas (Ryn, 2001).

    Graf & Karlbom (2010) beskriver sakral nervstimulering som en bra metod vid analinkontinens då det har visat sig att tarmens autonoma innervation påverkas, även spinala och cerebrala nervcentra påverkas. Det visade sig att det påverkar rektala volymtoleranser och anala vilotryck, dock kunde ingen förändring avseende kniptryck upptäckas. Vid teststimuleringen punkteras S2-S4 och en temporär elektrod förs in, patienten använder sedan en extern stimulator och kan registrera sina symptom i en dagbok. Efter tre veckor görs en utvärdering och om patienten har uppnått en 50 % -ig symptomreducering erbjuds patienten en permanent implantation. Nackdelen kan vara att utrustningen kan ge utslag vid detektionssystem, t ex i varuhus och säkerhetskontroller.  Patienten får därför med sig ett särskilt ID-kort.

     

    Kriterierna för förbrukningsartiklar för analinkontinens

    Då patienten efter utredning och utprovning av inkontinenshjälpmedel fortsatt besväras av analinkontinens har denne rätt till förskrivna inkontinenshjälpmedel. Patienten har rätt att erhålla inkontinenshjälpmedel vid analinkontinens där påvisad allvarlig skada eller sjukdom konstaterats. Eller vid tillfällen då analinkontinens uppstått till följd av behandlingar för sådan skada eller sjukdom. Detta innefattar personer som bor i enskilt eller särskilt boende och som är anslutna till allmänna försäkringskassan. Personen ska likaså vara folkbokförd i det förskrivande länet (SFS 1982: 763).
     

    Regelverk

    SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 3 c, 18 b, 26 a)

     

    SFS 1993:584 Lag om medicintekniska produkter

     

    SFS 2010 659 Patientsäkerhetslagen

     

    SFS 2008 355 Patientdatalagen

     

    SOSFS 2011:9Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

     

    SOSFS 2006:11(S) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS

     

    SOSFS 2007:10(M och S) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering

     

    SOSFS 2008:1(M) Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården

     

    SOSFS 2008:14 (M) Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (Nikola, 2012).

     

    Diskussion

     

    Hultén et al beskrev redan 1996 att analinkontinens medför svåra sociala konsekvenser, samt är fysiskt och psykiskt invalidiserande. Även nyare studier, Damon et al (2008), Dunberger et al (2010), Christoforidis et al (2010) bekräftar detta, samt att livskvaliteten försämras. Det finns också beskrivet i Riktlinjer för analinkontinens (2012), samt att problemet är belagt med skam och tabu, vilket medför att många lever med analinkontinens utan att söka vård.

    Författarna fann det svårt att finna relevant litteratur inom området och har diskuterat om det kan bero på att det fortfarande är ett tabubelagt område. Vid kontakt med specialistsjuksköterska/uroterapeut bekräftades att det inte finns mycket litteratur angående analinkontinens.

    I ovanstående arbete finns beskrivet att analinkontinens medför försämrad livskvalité och påverkar det sociala livet för individen. Behandlingarna som beskrivs i lästa artiklar är inriktade på fysiska besvär, åtgärder angående det psykiska lidandet finns inte beskrivet.

    I de svenska riktlinjerna för analinkontinens kan patienten få stödjande samtal vid kontakt med specialistsjuksköterska/uroterapeut. Detta gäller endast patienter som redan haft en första kontakt med sjukvården, men har fortsatta symtom efter basal utredning och behandling. Författarna anser att stödjande samtal borde erbjudas vid första kontakt med sjukvården eftersom det framkommit att patienterna kan ha haft besvär i flera år innan de vågar söka hjälp.

     

    Prevalensen av analinkontinens är likvärdig för män och kvinnor, men det finns få studier riktade mot män. Christoforidis et al (2010) beskriver att livskvaliteten försämras i lika hög grad hos män som hos kvinnor. I studien inkluderades 85 män och 408 kvinnor. Damon et al (2008) inkluderade i sin studie 114 män och 507 kvinnor. I ovanstående studier är antalet kvinnor betydligt fler än antalet män.

    Det diskuterades av författarna om det kan bero på att kvinnor har lättare att prata med sjukvårdpersonal angående analinkontinens, i samband med till exempel gynekologisk undersökning, samt efterkontroll vid förlossning. Kvinnor går regelbundet på gynekologiska kontroller, vilket män inte gör. Det kan vara en bidragande orsak att fler kvinnor inkluderas i studier än män, tror författarna.

     

     

    Referenslista

     

    Christoforidis, D., Bordeianou, L., Rockwood, A.C., Lowry, S., Parker, S. & Mellgren, A.F. (2010). Faecal Incontinence in men. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2011;13:906-913

     

    Damon, H., Schott, A-M., Barth, X., Fauscheron, J-L., Abramowitz, L., Siproudhis,L., Fayard,M-O., Colin,C., Valancogne,G., Bonniaud,V., Mion,F. (2008). Clinical characteristics and quality of life in a cohort of 621 patients with feacal incontinence. Int J Colorectal Dis. 2008;23:845-851

     

    Dahlberg, M., Gylin, M., Westling, E., Häggqvist, S. & Sonesson, A-C. (2012). Riktlinjer för analinkontinens Version 1.0.

     

    Dunberger, G., Lind, H., Steineck, G., Waldenström, A-C., Nyberg, T., Al-Abany, M., Nyberg, U. & Åvall-Lundqvist, E. (2010). Fecal Incontinence Affecting Quality of Life and Social Functioning Among Long-Term Gynecological Cancer Survivors. Int J Gynecol Cancer 2010; 20: 449-460

     

    Fasting, U. & Hougaard, J. (2009) Fysiologi och anatomi. Den levande människan. Riga

    ISBN 978-91-1-302279-6

     

    Hultén, L., Nordgren, S. & Öresland,T. (1995) Fekal inkontinens Ett gömt problem. Janssen-Cilag AB Sollentuna

    ISBN 11-222-3333-4

     

    Hultén, L., Nordgren, S. & Öresland, T. (1996). Kirurgi god hjälp vid analinkontinens. Läkartidningen 1996; 93: (37): 3141-3148

     

    Läkemedelsverket (2011). Läkemedelsboken 2011- 2012. Elanders Sverige AB. ISBN 978-91-9799605-0-2

     

    National Institute for Health and Clinical Excellence. (2007). Faecal incontinence. Faecal incontinence: the management of faecal incontinence in adults. NICE clinical guideline 49

     

    Ryn, A-K. (2001) Anal inkontinens hos kvinnor, Utredning och behandling Rapport nr:46 Elanders Tofters, Östervåla

     

    Satish, S.C Rao. (2004). Diagnosis and Management of Fecal Incontinence. American journal of gastroenterelogy. 2004; 1585-1604

     

    Whitehead, W.E., Borrud, L., Goode, P.S., Meikle, S., Mueller, E.R., Tuteja, A., Weidner, A., Weinstein, M. & Ye, W. (2009). Fecal Incontinence in US Adults: Epidemiology and Risk Factors. J. Gastroenterology. 2009; 137: 512-517

     

     

    Elektroniska referenser

     

    http://www.1177.se/Varmland/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Avforingsinkontinens/

     Tillgänglig: 2012-12-18

     

    http://www.vardguiden.se/Sjukdomar-och-rad/Omraden/Sjukdomar-och-besvar/Anal-inkontinens/ Tillgänglig: 2012-12-18 

     

    http://www.nice.org.uk  Faecal incontinence Faecal incontinence:the management of faecal incontinence in adults. National Institute for Health and Clinical Exellence Issue date: June 2007

     

    Graf, W. & Karlbom, U. (2010). Sakral nervstimulering ger bra effect vid analinkontinens.

    http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=13920

    Tillgänglig: 2013-01-04

     

    http://www.coloplast.se/SiteCollectionDocuments/Inkontinens/Kalender/Sem30-31jan2012/Riktlinjer%20vid%20analinkontinens%20-%20Meta%20Gylin%20och%20Eva%20Westling.pdf

    Tillgänglig: 2012-12-30

     

    http://nikola.nu/hjalpmedel/bestammelser

    Tillgänglig: 2012-12-30

     

    http://www.utfnordic.org/LinkClick.aspx?fileticket=1Jm1uxhAP64%3D&tabid=130&language=en-US

    Tillgänglig: 2013-01-04

     

    Av: Pernilla Karlsson, Maria Werme & Malin Åström

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Jätteintressant läsning där ni fått med alla delar enligt instruktionen, förstår att ni haft svårt att hitta litteratur men vad vi kan se har ni högst relevant litteratur. Det ni kan göra är dock att se över litteraturhänvisningen i er text då vissa stycken saknar referens.

    Ni har valt allt att skriva ert arbete som en artikel och då skulle vi gärna se att ni utvecklar er metod med bla sökord, vilka databaser ni har sökt i, inklusion- och exklusionskriterier. Sen under definationen över analinkontines undrar vi om det fallit bort ett ord eller om definationen är för analkontinens?!

    I er text skriver ni omäxlande analinkontinens och anal inkontinens, se över det så det står analinkontinens på alla ställen. Sen om ni kunde omformlera resultatet från Grat & Karlboms studie som var mycket krångligt formulerad.

    I diskussionen lyfter ni ganska lite av era egna reflektioner. Iställer har ni valt att till största del diskutera metoden. Vi tycker det skulle vara intressant att få mer del av era reflektioner gällande den här patientkategorin och hur vi kan identifiera dessa personer och hur vi ska bemöta dom.

    Hälsningar från Marie Mattsson & Johanna Lindstedt
    Posted 19:34, 8 Jan 2013
    Feedback från grupp 1
    Prevalens
    Förekomst av analinkontinens är beskriven, förekomsten mellan män och kvinnor beskrivs som lika samt att den tenderar öka med stigande ålder. Bra att ni förklarar begreppet soiling, detta tydliggör innebörden då begreppet används i arbetet. Ett tips som skulle kunna förbättra arbetet är gällande referenshantering, se rödakorsets guide till referenshantering enligt APA-systemet. När ett verk har två till fem författare ska alla förnamnen skrivas ut första gången dessa refereras till i arbetet. Står på sidan 2 i guiden. Likaså då man refererar till förkortningar skrivs hela förkortningen ut första gången (UTF, 2013), (NHS, 2007). Detta står på sid 3 i guiden.
    Patofysiologi
    Patofysiologin beskrivs på ett utförligt sätt och orsaker till analinkontinens framkommer.
    Lång mening på riskgrupper, ett helt stycke, kan detta delas upp?
    Symtom
    Symtom beskrivs på ett utförligt sätt, bra att såkallade "alarmsymtom" kom med. Detta tydliggör den icke normala avföringsproblematiken som patienten akut bör uppsöka vård för.
    Psykosociala aspekter och Genusperspektiv
    Psykosociala aspekter får ni med på ett tydligt sätt trots att de flesta studier som finns inom detta riktar sig i huvudsak till kvinnor. Intressant det ni diskuterar under diskussion, att kvinnor kan ha lättare att prata med sjukvården om problematiken. Det kanske är så att kvinnor i och med detta tenderar att uppsöka vård i större utsträckning än män...Det kan förklara att kvinnor förekommer i studier i större utsträckning än vad män gör...Gällande genusperspektiv så har ni fått med att livskvaliteten påverkas till det sämre i lika hög grad hos män respektive kvinnor. Det låter ju logiskt då prevalensen visades som nästan lika förekommande av analinkontinens hos båda könen.
    Utredning
    För att förbättra arbetet skulle ni kunna förbättra språkhanteringen då ni beskriver anamnes. Denna mening var lite svår att läsa "Anamnesen kan ge en god uppfattning till patientens inkontinens" Ni skulle förslagsvis kunna skriva något som: Anamnesen kan ge en god uppfattning om hur påverkad patienten är av sin analinkontinens. Det saknas lite information om anamnes, kan tänka att den ger lite mer information om hur analinkontinensen har utvecklats under tidens gång, hur långt tillbaka samt hur denna påverkar patienten i dennes vardag. Detta är troligtvis ett mycket handikappande besvär. I övrigt är utredningen bra och tydligt beskriven.
    Behandling
    Behandlingen beskriver ni likaså på ett utförligt och tydligt sätt. Intressant med sakral nervstimulering. Vet ni hur botningsfrekvensen ser ut för de patienter vars besvär minskade med 50 % - framledes, om analinkontinensen botas helt? Utifrån behandlingen som ni skrivit så är det lätt att förstå vikten av att patienterna med besvär söker sjukvård för detta då god symtomlindring finns samt att operativa ingrepp kan lindra besvären.
    Kriterier för förbrukningsartiklar vid analinkontinens
    Detta beskrives. För att förbättra arbetet skulle ni kunna skriva om stycket, det blir lite svårt att läsa då det hänger ihop med en och samma mening. Ni skulle förslagsvis kunna skriva:
    Då patienten efter utredning och utprovning av inkontinenshjälpmedel fortsatt besväras av analinkontinens har denne rätt till förskrivna inkontinenshjälpmedel. Patienten har rätt att erhålla inkontinenshjälpmedel vid analinkontinens där påvisad allvarlig skada eller sjukdom konstaterats. Eller vid tillfällen då analinkontinens uppstått till följd av behandlingar för sådan skada eller sjukdom. Detta innefattar personer som bor i enskilt eller särskilt boende och som är anslutna till allmänna försäkringskassan. Personen ska likaså vara folkbokförd i det förskrivande länet (SFS 1982: 763)
    Regelverk
    Detta beskriver ni utifrån gällande lagar och författningar.
    Diagnos
    Saknas.
    Referenslista
    Referensen Satish, 2004, den skrivs annorlunda mot de andra referenserna som är tagna från vetenskapliga artiklar. Ni varierar er lite med punkt respektive bindestreck på författare från artiklar som har dubbel efternamn till exempel: C. L och ibland skriver ni C-L (som exempel till förklaring). Ett tips se över detta samt referenshänvisning generellt i löpande text se kommentar under prevalens. Då blir arbetet genomgående snyggt.
    Gällande referenserna titta i APA och läs där i hur detta ska gå till väga. Det är lite svårt och oöverskådligt att koppla web referenserna till referat i löpande text. NHS (2007) står refererat till nice-som web adress i referenslistan, kan vara lite svårt att se på en gång, man får leta lite. Samma sak med referensen UTF(2013).... Referenslistan skulle kunna tydliggöras genom att ni skriver ut lika som i löpande text innan web adressen. Se APA guiden sid 22. Ett förslag:
    Statens beredning för medicinsk utvärdering (2012). Hämtad 121214 från
    http://www.sbu.se/sv/Publicerat/?epslanguage=SV%2cSV%2cSh
    Kontrollera meningsuppbyggnader och stavfel i texten. I övrigt har ni har ett bra täckande kunskaps innehåll i arbetet, där ni lyft fram väsentligheter. Arbetet känns genomtänkt. Det var intressant och lärorikt att läsa erat arbete. Har varit ut i högskolans databaser och kan inte annat än att instämma om att få artiklar är utförda på män. Arbetet har rätt titel.
    Posted 11:43, 10 Jan 2013
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.