Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > WAD (KE)

WAD (KE)

    Table of contents
    No headers

    WAD

    Karolina Engström

    ”Whiplash associated disorders” är ett begrepp som innefattar de besvär som kan uppstå efter en nackdistorsion (Holmström & Moritz, 2007). Whiplash (pisksnärt) är när kroppen utsätts för en plötslig deceleration-accelerations energi mot nacken. Som kan uppstå vid påkörning bakifrån eller från sidan, men kan också uppkomma vid dykningsolyckor eller andra missöden. Vilket kan resultera i ben- eller mjukdelsskador, som i sin tur kliniskt kan yttra sig på olika sätt (Drescher et al., 2008). Då huvudet är relativt tungt och bärs upp av en relativt svag nacke så innebär det höga påfrestningar på nacken när huvudet kastas bakåt och/eller framåt. Ofta ingår även vrid eller stötvåld (Fagius & Aquilonius, 2006). Det finns olika teorier om patofysiologin bakom whiplash men evidensen är svag och inkonsekvent. Det har föreslagits att det är en systemsjukdom med symtom som kommer från patologi, psykologisk respons och sociala aspekter. Det är en komplex skada med variationer av symtom och progression (Drescher et al., 2008).

    Klassifikation WAD:                                                                                                             

    Grad I: Nackbesvär i form av stelhet och smärta. Normalt status.                                       

    Grad II: Nackbesvär som vid grad I samt ev. neurologiska fynd. Muskuloskeletala fynd i form av nedsatt rörlighet och palpationsömhet                                                                              

    Grad III: Nackbesvär och status som vid grad II samt neurologiska fynd. (Fagius & Aquilonius, 2006).

    Mellan 20-40% av de patienter med akut WAD utvecklar långvarig smärta. Av de med långvarig smärta har 10% svår, konstant smärta (Löfgren, Mannerkorpi, Bergman & Knardahl, 2016). 50% av patienterna med WAD rapporterar att de fortfarande har besvär med nacksmärta ett år efter skadetillfället. (Ludvigsson, Peterson, OLeary, Dedering, & Peolsson, 2015).                                                                                                                                       

    Det är av stor vikt att tidigt försöka hitta de patienterna med ökad risk för långvarig smärta. Det som har visat sig öka risken är hög WAD-grad, hög initial smärtintensitet, rörelserädsla, låg allmän aktivitetsnivå, arbetsmässiga svårigheter, låg utbildningsgrad samt tidigare nackbesvär (Borg, Gerdle, Grimby & Sunnerhagen, 2006).                                                                         

    Ludvigsson et al. (2015) skriver att en orsak till att nacksmärtan kan bli kvarstående är insufficiens i nackmuskulaturen som kan påverka stabiliteten i cervikalcolumna. Det har visat sig att det kan finnas morfologiska förändringar i nackmuskulaturen och även förändring i muskelaktiveringen, minskad styrka och uthållighet.

    De symtom som förekommer vid WAD är framför allt nacksmärta som ofta är av molande karaktär och ökar vid rörelse samt ökar i intensitet längre fram på dagen. Smärtan sprider sig så småningom mot skuldror och bröstrygg. Det är vanligt med suboccipital eller occipital huvudvärk som ibland involverar ansiktssmärta. Av smärtan i nacken så uppstår också en stelhet i nacken (Holmström & Moritz, 2007) Vid långvarig WAD kan det finnas en försämrad fysisk funktion och ökade svårigheter att klara av vardagen. Detta p g a minskad fysisk aktivitet, undvikande att belasta armarna och röra på huvudet (Löfgren, et al., 2016). Det förekommer även käkbesvär. Symtom som parestesier, stickning och domningar framför allt i dig IV-V uni- eller bilateralt finns ibland med i bilden. Vid nervrotskada så finns även, förutom parestesier, nedsatt kraft, påverkade reflexer och känselstörning (Holmström & Moritz, 2007). Nedsatt balans och yrsel kan komma av skada i nackmuskulatur, leder och ligament, men balansrubbning kan också bero på skada på hjärnstammen eller lillhjärnan. Om det förekommer en cervikal yrsel är det vanligt med tinnitus. Ibland kan skadan drabba ryggmärgen cervikalt och då kan symtom på centralnervös skada uppstå med exempelvis hyperreflexi i extremiteterna. Vissa upplever dimsyn som beror på svårigheter att samordna ögonmuskulaturen. Det kan även förekomma sväljningsbesvär, öronsus, nedsatt minnesfunktion och emotionella symtom. Sömnbesvär är vanligt som leder till trötthet och lättretlighet. Det kan vara svårt att skilja på symtom som kommer av den stress som den ständiga smärtnivån ger, och rena whiplashsymtom (Holmström & Moritz, 2007). Då det är stora variationer mellan olika patienters funktionstillstånd är det viktigt att bedöma vilka förutsättningar för fysisk aktivitet som finns. Som fysisk funktion, hälsotillstånd och förmåga att hantera smärta (Löfgren, et al., 2016).

    Det saknas vetenskaplig kunskap om effektiv behandling vid WAD (Ludvigsson et al., 2015), och det finns endast begränsad evidens vad gäller långtidseffekter av fysisk aktivitet (Wiangkham, Duda, Haque, Madi & Rushtom, 2015). Trots att det finns kliniska rekommendationer, finns det ingen klar evidens om att någon konservativ behandling gynnar långvarig WAD (Ludvigsson et al., 2015).                                                                             

    Som behandling av långvarig WAD rekommenderas information, undvikande av nackkrage, individanpassad fysisk aktivitet där det ingår hållningsträning och rörlighetsövningar för nacken, läkemedel och KBT (Löfgren, et al., 2016). I Drescher et al. (2008) review beskrivs det att aktiva interventioner rekommenderas framför nackkrage.                                                                      

    I första hand är målet med träningen att öka den fysiska aktivitetsnivån och fysiska funktionen. Eftersom dessa patienter ofta har träningsrelaterad smärta och inte sällan yrsel och illamående är det svårt att få till träningen på den nivå som krävs för att förbättra den fysiska kapaciteten. Av den anledningen är det lämpligt att utforma träningen beteendemedicinskt utifrån patientens resurser för att öka self-efficacyn till att hantera smärtan under träning och även under andra aktiviteter (Löfgren, et al., 2016). I en studie av Robinson, Theodore, Dansie, Wilson & Turk (2013) skriver de att många med subakut WAD har en rädsla för att vara fysisk aktiva. Det är därför viktigt att identifiera, förstå och angripa patientens rädsla för smärta. Då rädsla kan öka smärtan i sig, undvikande av aktiviteter samt riskera att utveckla och upprätthålla aktivitetsbegränsningar.                                                                                                                   Studier har visat att vid WAD grad I-II har individuell handledd träning och råd bättre effekt på smärta och funktion vid jämförelse med individuella instruktioner och råd om fysisk aktivitet. Vid långtidsuppföljning efter behandling kvarstod förbättringar men ingen skillnad mellan grupperna fanns(Löfgren, et al., 2016). Löfgren et al. (2016) rekommenderar vid WAD grad I-II rörlighetsövningar och funktionell träning utifrån patientens besvär. Initialt är övningarna utan belastning med få repetitioner som ökas succesivt.                                                                                               

    Vid WAD grad II-III har det visat sig ha effekt på smärta och funktionsnedsättning med nackspecifik träning och individanpassade funktionella övningar. Även förskrivning av fysisk aktivitet på recept har visats minska smärta (Löfgren, et al., 2016). En RCT studie har visat på goda resultat av nackspecifik träning jämfört med förskrivning av fysisk aktivitet på recept vid långvarig WAD (Ludvigsson et al., 2015). Löfgren et al. (2016) rekommenderar vid WAD grad II-III initialt att utföra den fysiska aktiviteten försiktigt med dagliga obelastade nackspecifika övningar med få repetitioner. Progression sker individuellt utifrån patienten tolerans för symtomökning.                                                                          Vad gäller vilken typ av träningsprogram som är det mest effektiva finns det ingen evidens på att något är bättre än något annat, då studierna har använt individuellt utformade program och olika interventioner (Dresher et al., 2008). Rekommendationen enligt Löfgren et al. (2016) är att de individuella programmen utformas utifrån patientens tolerans för symtomökning, vikt läggs vid god hållning och progression av övningar sker efter patientens förutsättningar.          Evidensen för träning av postural muskulatur, vad gäller reducering av smärta och tid borta från arbete, är endast moderat vid behandling av akut WAD (Dresher et al., 2008).                   

    Studier har inte visat någon förbättrad effekt av träning tillsammans med beteendeförändrande interventioner jämfört med enbart träning (Ludvigsson et al., 2015). En review av Wiangkham et al. (2015) har dock visat att beteendeinterventioner kan på kort sikt vara en effektiv behandling för att minska smärta och förbättra nackrörligheten hos patienter med akut WAD grad II.  Läkemedel kan vara till hjälp för en mindre del av patienterna. Den här patientgruppen svara vanligen dåligt på analgetika och därför är inte läkemedel den primära behandlingen. De läkemedel som då används är vissa antidepressiva och antiepileptiska läkemedel. Syftet med medicinering är att minska smärtan för att kunna vara mer fysisk aktiva för att på lång sikt få en bättre situation (Löfgren, et al., 2016).

     

     

    Referenser:

    Borg, J., Gerdle, B., Grimby, G., & Sunnerhagen, K. S. (2006). Rehabiliteringsmedicin: Teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.

    Drescher, K., Hardy, S., MacLean, J., Schindler, M., Scott, K., & Harris, S. R. (2008). Efficacy of postural and neck-stabilization exercises for persons with acute whiplash-associated disorders: A systematic review. Physiothearpy Canada, 60(3), 215-223. doi:10.3138/physio.60.3.215.

    Fagius, J., & Aquilonius, S-M. (2006) Neurologi (4. ed.) Stockholm: Liber.

    Holmström, E., & Moritz, U. (2007) Rörelseorganens funktionsstörningar: Klinik och sjukgymnastik. Lund: Studentlitteratur.

    Ludvigsson, M. L., Peterson, G., OLeary, S., Dedering, A., & Peolsson A. (2015). The effect of neck-specific exercise with, or without a behavioral approach, on pain, disability, and self-efficacy in chronic whiplash-associated disorders: A randomized clinical trial. The clinical journal of pain, 31(4), 294-303. doi:10.1097/AJP.0000000000000123.

    Löfgren, M., Mannerkorpi, K., Bergman, S., & Knardahl, S. (2016). Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd. Hämtad 2018-12-17 från http://www.fyss.se/wp-content/upload...a-utbredda.pdf

    Robinson, J. P., Theodore, B. R., Dansie, E. J., Wilson, H. D., & Turk, D. C. (2013). The role of fear of movement in subacute whiplash-associated disorders grade I and II. Pain, 154(3), 393-401. doi:10.1016/j.pain.2012.11.011.

    Wiangkham, T., Duda, J., Haque, S., Madi, M., & Rushtom, A. (2015). The effectiveness of conservative management for acut whiplash associated disorders (WAD) II: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS ONE, 10(7), 1-22. doi:10.1371/journal.pone.0133415.

     

    Slutkommentar

    Jag skulle kunna utveckla min artikel genom att titta mer på hur det psykosociala faktorerna påverkar patienter med WAD och hur man kan jobba beteendemedicinskt med dem. Se om det finns studier på att beteendemedicinska behandlingar har god effekt på den här patientgruppen, då det i de artiklar som jag titta på till den här artikeln visar att det är bristfällig evidens på det. Jag fick några bra kommentarer som rekommenderade artiklar i ämnet som skulle kunna vara ett bra komplement. Jag tror att det är som med en del andra diagnoser, att det är svårt att hitta en standard behandling när man inte är helt överens om mekanismerna bakom och vad orsaken till smärtan är. Just den patofysiologiska bakomliggande orsaken är något som jag också skulle kunna titta mer på och se vad forskningen säger där. Vilka teorier som finns.

     

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Tack för en välskriven sammanfattning av WAD! Du har lyckats få med flera aspekter av problematiken och även vad litteraturen säger om åtgärder. Personligen är jag framför allt intresserad av hur psykologiska faktorer och beteende påverkar smärta, och därav även hur psykologiska och beteendeterapeutiska behandlingar påverkar smärta. Jag har verkligen fastnat för Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och tror verkligen att det kan hjälpa människor med långvarig smärta.

    I en retrospektiv studie av Zetterqvist, Holmström, Maathz och Wicksell (2017) såg man att psykologisk inflexibilitet (mer specifikt sagt "undvikande") var en unik prediktor för smärtrelaterad funktionsnedsättning och depressiva symtom hos personer med WAD. Wicksell, Olsson och Hayes (2010) visade på att psykologisk inflexibilitet har en medierande effekt gällande smärtrelaterad funktionsnedsättning hos personer med WAD. Avslutningsvis visade Wicksell, Ahlqvist, Brind, Melin och Olsson (2008) i sin RCT-studie att ACT gav signifikanta positiva utfall gällande smärtrelaterad funktionsnedsättning, livsnöjdhet, rörelserädsla, depression och psykologisk inflexibilitet hos personer med WAD.

    Mvh Peter Lindberg edited 08:29, 18 Dec 2018
    Posted 08:26, 18 Dec 2018
    Jag tycker din artikel innehåller bra relevant information om WAD.

    Texten skulle kännas mer lättläst om du delar in den i dels kortare stycken och dels lägger till rubriker i texten, tex
    1) 'Inledning' / 'Vad är WAD?'
    2) 'Hög risk att WAD ger långvarig smärta'
    3) 'Vanliga symtom vid WAD'/ 'WAD är mer än nackvärk'
    4) 'Behandling vid WAD'/ 'Vad kan vi fysioterapeuter bidra med?'

    mvh
    Ingela
    Posted 13:41, 20 Dec 2018
    Vilken välskriven och intressant artikel om WAD. Du belyser verkligen problematiken i behandlingen av dessa patienter. Då träning är viktigt, men många andra faktorer spelar roll för ett lyckat resultat. En spännande studie tycker jag, som man kan fundera över, är den som vår kollega Aris Seferiadis gjort. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25955823 Där såg man i en RCT att kroppsmedvetandeträning var snäppet bättre än fysisk träning vid kronisk WAD. Varför ? Slump ? Effekter relaterade till gruppen ?
    Spännande att fundera över vilken roll rörelsekvalitet spelar tycker jag och om fokus på medvetenhet och kvalitet i rörelsen var avgörande? Vad tänker ni andra och vad tänker Mathias Andersson?
    Intressant även att du tar upp psykologisk flexibilitet. Jag tror det gäller fler patienter med långvarig smärta. Vi utvärderar det på samtliga patienter där jag jobbar.
    Emma
    Posted 14:16, 21 Dec 2018
    En mycket informativ och förklarande artikel, där du fått med det mesta för att förklara WAD och dess problematik! Jag håller dock med Ingela, som förslår indelning i stycken med rubriker, för att få den ännu mer lättläst och lättare att gå tillbaka till stycken som man vill läsa om igen för att reflektera kring det man läst.
    Det är intressant att det finns kliniska rekommendationer för behandling av långvarig WAD, men ingen klinisk evidens för att någon konservativ behandling gynnar WAD, som du skriver i mitten av artikeln. För oss SG/FT är det kanske då ännu viktigare hur vi bmöter och tar hand om pat initialt, då skadan är ganska ny- för att undvika att det blir långvariga problem.
    Jag tror som Dresher säger, att det är inte exakt vad som tränas som är det viktiga, utan hur vi bemöter patienten och dennes besvär, lugnar, bekräftar och får patienten känna sig sedd och trygg med de övningar som jag anser lämpliga för den individ jag har framför mig. Jag tror också på att vid dessa skador är det viktigt att vi träffar patienten ofta initialt för att stämma av och lugna patienten. För många år sedan hade vi i Västra Götalandsregionen ett speciellt WAD-program som skulle följas och det var stora pappersluntor som först läkaren skulle fylla i och sedan flera sidor som vi SG/FT skulle fylla i. Helst skulle patienten vara bärare av häftena för att vi skulle få det direkt när patienten kom till oss (hade inte samma datajournal då, läkare och SG/FT) Detta gjorde inte patienten bättre, då det var stort fokus på vad som smärtade, när var hur och vad som begränsade......därmed inte sagt att vi inte ska göra en noggrann undersökning och dokumentera- men kanske inte på det sättet, då patienten blev så problemfokuserad, att det var svårt att få den med på den initialt viktiga rörelseträningen.
    Tack för en bra artikel, som väckte många minnen och tankar till liv igen- då det var ett tag sedan jag träffade någon WAD-patient.
    Gott nytt 2019!
    Mvh Katarina
    Posted 14:45, 31 Dec 2018
    Hej och tack för intressant läsning om WAD!
    Du beskriver komplexiteten vid behandling av denna patientgrupp väl. Svårigheter att nå funktionsförbättringar och minskad smärta vid behandling av denna patientgrupp är stora och utmanande tycker jag därför var det extra kul att läsa studien som är skriven av Ludvigsson et al (2015) som ändå visar effekt av nackspecifik träning. Dock är det lite förvånande att läsa att den behandling där de även adderade ett beteendemedicinskt förhållningssätt till den nackspecifika träningen inte gav någon ytterligare effekt.
    Med vänlig hälsning, Maria
    Posted 17:19, 2 Jan 2019
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.