Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Underlivssmärta hos kvinnor (ÅÖ)

Underlivssmärta hos kvinnor (ÅÖ)

    Table of contents
    No headers

    Underlivssmärta hos kvinnor

    Många kvinnor drabbas av smärta i underlivet, det är ett vanligt besvär vid tex urinvägsinfektioner, svampinfektioner eller pga långvariga spänningar. Det har inte funnits någon enskild orsak till smärtorna och den biopsykosociala modellen är en bra grund för bemötande(1).

    Det finns många diagnoser kopplade till underlivssmärta, då bäckenbotten fyller flera viktiga funktioner så föreligger det risker att störas på flera sätt. Dels tömmer blåsan ut via urinröret som omges av bäckenbotten och får vi en blåsproblematik med trängningar eller urinvägsinfektion så kan det ge en bäckenbottensmärta. Sedan omsluter bäckenbotten slidan och kan påverka slemhinnorna där och runt ändtarmsöppningen. En dysfunktion i bäckenbotten har sammankopplats med risken för underlivssmärta (1). Underlivssmärtan är tätt sammankopplad med samlagssmärta och uppskattad sexuell nöjdhet. (2)

     

    Diagnos och klassifikation

    Det finns många benämningar för underlivssmärta i litteraturen och 2015 kom en konsensus över terminologin för smärta i och runt slidöppningen.

    Diagnosen delas in i två delar - vulvodyni och vulvasmärta.

    Första delen, vulvasmärta, är då klassificeringen en specifik smärta som kan ha utlösts av trauma, infektioner, inflammationer, av hormonella eller iatrogena orsaker.

    Andra delen, vulvodyni, beskrivs när smärta kvarstått en lägre tid, över 3 månaders tid, utan tydlig orsak eller förklaring. Där finns flera undergrupper som tex lokaliserad, generaliserad, spontan eller provocerad. Även primär eller sekundär kan anges i klassificeringen (3).

    LPV (Lokaliserad Provocerad Vulvodyni) som anges också som PVD(Provocerad VulvoDyni) är den vanligaste typen av vulvodyni. Andra termer som tidigare använts tex vulva vestibular syndrom, vestibulit och vulva vestibulit bör ej längre användas (4).

    Utöver dessa diagnoser så kan kvinnor även drabbas av uretrit, ofta med liknande smärtbild men med smärtupplevelse från urinröret istället för eller utöver slidöppningen. Internationellt kallas tillståndet bladder pain syndrome (BPS) (5).

    Den femte upplagan av Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), klassificerar sexuell smärta under samma diagnos GPPPD (Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder) (4, 6).

     

    Prevalens

    Vulvodyni är relativt vanligt, det uppskattas i populationsstudier med frågeformulär att runt 6-8% av kvinnorna anger smärta. Under livstiden kan uppemot 25% uppleva smärta, då provocerad smärta (LPV). Ca 3% drabbas årligen, då oftare yngre kvinnor och ytterligare en ökning runt klimakteriet. Sexuellt aktiva kvinnor i alla åldrar kan drabbas. Närmare hälften av kvinnorna med besvär söker inte hjälp, av de som gör det är det få som får en diagnos eller adekvat hjälp (4).

    I en svensk populationsstudie rapporterade 13 % av kvinnorna i åldern 20-29 att de någon gång upplevt svår eller långvarig samlagssmärta (7). Det finns studier som visar på samband mellan smärta i underlivet, blåsfunktion och bäckenbottendysfunktion (8).

    Prevalens för uretritsmärta är svårberäknad av olika skäl – kriterier ändras, det är en komplex bild bakom symptomen och det tros föreligga en stor underdiagnosticering, endast 10% av kvinnor med blåssmärta diagnosticeras med PBS. Prevalens tros vara upp emot 6,5% och det drabbar fem gånger så många kvinnor som män (5).

     

    Riskfaktorer

    Patofysiologin vid vulvodyni är komplex och multifaktorell. Faktorer som man kan associera till underlivssmärta är tex urinvägsinfektioner, svampinfektioner, sömnstörning (4,5), psykosociala faktorer, andra kroniska smärttillstånd såsom  fibromyalgi, endometrios och IBS och muskuloskeletala besvär (3, 5).

    Det har identifierats en stark korrelation mellan PBS och fysiska, sexuella eller psykologiska övergrepp (5).

     

    Symptom

    LPV triggas vanligen vid provokationer såsom vaginal penetration, gynekologisk undersökning eller införande av tampong. Många beskriver smärtan som skarp, huggande eller brännande och kan även uppleva klåda eller en känsla av tryck. Smärtan kan sitta i från några minuter efter provokationen upp till flera dagar efter provokation.  Det finns en stor variation i symptomintensitet från svagt ömmande obehag till kraftig och aktivitetsbegränsande smärta.  

    Bladder pain syndrome (BPS) innefattar trängningar, smärta relaterad till blåstömning och smärta i underlivet/urinröret. Även smärta mot ryggen, magen och ändtarmsöppning kan anges. 84% av de med PBS anger trängningar som symptom. Smärtan förvärras efter penetrerande samlag och varierar i menstruationscykeln(4). Smärtan beskrivs ofta som svidande, brännande och/eller som klåda.

    En del beskriver att det inte går att genomföra ett penetrerande samlag, att det tar stopp.  Detta beror oftast på en hög tonus i bäckenbottenmuskulaturen som de har svårt att känna eller släppa på. Många kvinnor genomför penetrerande samlag trots smärta och obehag (4).

    Dessa underlivsbesvär kan tydligt sättas i samband med andra upplevelser, tankar, känslor och beteenden som kan riskera förvärra eller vidmakthålla besvären. Många uppger tex minskad sexlust vid både LPV och PBS (5,6). Det är inte ovanligt att bära på en känsla av otillräcklighet, skuld och skam är förknippat med underlivssmärta (6).

    Kvinnorna har ofta en hypervigilans kopplad till beröring av underlivet och det kan förstärka den muskelanspänning som finns i bäckenbottenmuskulaturen, det är ett skyddsmekanism troligt pga oro, ångest och sensitisering (9). Tidigare studier pekar på att kvinnor med LPV har en lägre smärttröskel och en hyperalgesi, ibland generaliserad (10). 

     

    Orsaker till smärtan

    Troliga orsaker till den primära smärtan är en inflammatorisk smärta pga en infektion/skada. Att smärtan vidmakthålls genom en central sensitisering vid hög spänning i bäckenbottenmuskulaturen, en hög stress, oro eller rädsla.  Patienterna kan börja med kompensatoriska beteenden och tankar som förvärrar situationen. (11, 12) Det finns psykosociala riskfaktorer  som riskerar förvärra och vidmakthålla smärtan, såsom ett starkt undvikande, katastroftankar och rädsla.

     

    Fysioterapeutisk behandling

    Fysioterapi har god effekt vid samtliga tillstånd och bör helst kombineras med psykologisk behandling och stresshantering. Teamarbete kan vara bra, gärna i form av ett multimodalt team (5,8,14, 15).

    Det är viktigt för fysioterapeuten att ha kunskap om bäckenbottendysfunktion och långvarig smärta och, om möjlighet till att arbeta i team saknas, även ha kompetens inom KBT/ACT.

    De behandlingar som används idag är avslappning och kroppskännedomsträning samt stretchövningar för att förbättra kroppskännedomen och kunna släppa på spänningar.

    Bäckenbottenträning instruktioner ges om att knipa/lyfta och släppa på spänning i bäckenbotten.  Avspänning är den viktigaste delen för många då de kan ha en nedsatt förmåga att få ner sin bäckenbottentonus vid långvarig underlivsmärta. En viktig del är att vara medveten i vardagen vid stress och försöka känna en ökad spänning vid stressande situationer och då försöka släppa(1,16).

    Det finns också kopplingar mellan smärta i bäckenbotten och en nedsatt förmåga till stabilitet av bålen (17) och därför är det relevant att gå igenombalans- styrke- och koordinationsträning för att förbättra stabilitet i bål och bäcken, öka förmågan att känna, styra och slappna av i musklerna runt bäckenet och förbättra koordinationen

    För alla som upplever smärta från urinröret eller träningar så kan man gå igenom teknik för toalettbesök samt blåsträning. Även kvinnor med LPV kan ha en tendens att spänna sig och krysta vid toalettbesök.

     

    Psykologisk behandling

    Behandling med KBT kan minska lidande och upplevelse av besvär (15,16) då det är hjälpsamt att förstå hur tankar och känslor påverkar upplevelsen och då nervsystemet ofta är centralt sensitiserat.  Fokus ligger på stress- och smärthantering och där är även ACT tillämpbart då många kämpar för att bli av med smärtan.

    Kunskap om sexologisk behandling är också viktigt då dessa smärtor ofta påverkar kvinnornas sexliv och relationer samt att de kan ha traumatiska och smärtsamma sexuella erfarenheter (11,18). 

     

    Prognos

    Prognos vid diagnosticering och behandling kan vara god om man får tillgång till kombinationsbehandling KBT och fysioterapi (15). Det stora problemet är at så många inte söker hjälp och att så många inte får adekvat diagnos och behandling (1,4).  Det kan ske en spontanläkning och kraftig minskning av besvär efter två år, egentligen oavsett behandling. Ingen behandling har visat sig vara överlägsen någon annan. (2)

    Vi vet ännu inte orsaken till att underlivssmärta utvecklas och varför tillstånden blir långvariga men tidigare trodde man att de förblev kroniska och att smärttillstånden inte förbättrades men efter en studie gjord där kvinnor, som genomgick olika behandlingar eller inte fick behandling, följdes upp efter 2 år visade den på en signifikant minskning i upplevd smärta oavsett behandling. Däremot förbättrades de inte gällande upplevd sexuell nöjdhet till skillnad från grupperna som fått behandling (2).

    Min beprövade erfarenhet är att det blir enorma förbättringar i symptom för dessa kvinnor om man kan ge dem en förståelse för smärtfysiologi, den biopsykosociala modellen, avspänning och en chans att få bra KBT-inriktade samtal. Många blir helt symptomfria och kan dessutom göra bättre livsval och må bättre med mindre stress.

     

    Referenser

    (1) Morin M., Bergeron, S., Pelvic floor rehabilitation in the treatment ofdyspareunia in women, Department of Psychology, Université de Montréal, Sexologies (2009) 18, 91—94

    (2) Davis, S. mfl, Women with Provoked Vestibulodynia Experience Clinically Significant Reductions in Pain Regardless of Treatment: Results from a 2-Year Follow-Up Study, *Université de Montréal,  Department of Psychology, Montreal, Journal Sexual Medicine,  2013;10:3080–3087

    (3)  Bornstein J, mfl.2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. J Sex Med.2016 Apr; 13(4):607-12.

    (4) Henzell H, Berzins K, Langford J. Provoked vestibulodynia: current perspectives. International Journal of Women´s Health, 2017:9 631-642

    (5) Syed L, Ilchak D, Bladder Pain Syndrome in Females, The Journal for Nurse Practitioners; Philadelphia Vol. 13, Iss. 4, (Apr 1, 2017): 291-295.

    (6) Al-Abbadey M, Liossi C, Curran N, Schoth DE, Graham CA. Treatment of Female Sexual Pain Disorders: A Systematic Review. Journal of sex & marital therapy. 2016;42(2):99-142

    (7) Danielsson I mfl.. Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women: results from a population study. Scand J Public Health, 2003; 31(2):291-304

    (8) Colleen M. Kennedy, MD mfl. Vulvar disease: A pelvic floor pain disorder? American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 1829–35

    (9) Janson P-O, Landgren B-M red. Gynekologi. Studentlitteratur 2015. ISBN: 97891440925912

    (10) Hampson, J. P, mfl. *Augmented Central Pain Processing in Vulvodynia, the American Pain Society, The Journal of Pain, Vol 14, No 6 (June), 2013: pp 579-589

    (11) Kosek, E., Lampa, J., Nisell, R. (2014). Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. Lund: Studentlitteratur

    (12) Norrbrink, C., & Lundeberg, T. (Red.). (2014). Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv (2 uppl.). Lund: Studentlitteratur.

    (13) Mandal D, Nunns M, Byrne J, Mc Lelland R. Guidelines for the management of Vulvodynia. British Journal of Dermatology, 2010 162, pp1180-1185

    (14) Van der Meijden, W.I., Boffa, M.J., ter Harmsel, W.A., Kirtschig, G., Lewis, F.M., Moyal-Barracco, M., Tiplica, G.S. and Sherrard, J. (2017), 2016 European guideline for the management of vulvar          conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol, 31: 925–941. doi:10,1111/jdv.14096

    (15)  Morin M, Carroll MS, Bergeron S. Systematic Review of the effectiveness of physical therapy modalities in women with provoked vestibulodynia. Sex Med Rev. 2017 Jul; 5(3):295-322.

    (16) Pukall, C., Mitchell, L., Goldstein, A, Non-Medical, Medical, and Surgical Approaches for the Treatment of Provoked Vestibulodynia, Current Sexual Health Reports, <time datetime="2016-12">December 2016</time>, Volume 8, issue 4, pp 240–24

    (17)  Bussey mfl). M. Bussey,  S. Milosavljevic, D. Aldabe,  Increased postural stability in posterior pelvic girdle pain, Physiotherapy journal,  May 2015, Volume 101, Supplement 1, Pages e191–e192

    (18)  Rosenbaum T. Physiotherapy treatment of sexual pain disorders. Journal of sex and marital therapy. 2005;31:329-340

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Lärorik artikel som tar upp ett ämne som jag personligen har dålig erfarenhet av som sjukgymnast, intressant! Tar upp olika typer av besvär som kvinnor kan ha, beskrivning av symtom och tänkbara fysiologiska förklaringar. Uppskattar att du listar åtgärder som sjukgymnast/fysioterapeuter kan ansvara för vid behandling för denna målgrupp. Bör uppmärksammas mer, hade i min utbildning extremt lite innehåll om kvinnohälsa vilket är tragiskt med tanke på hur hög prevalens det ändå är. Ifall man arbetar inom primärvården bör man stöta/ha stött på kvinnor med denna problematik. Vore en vinst för många vårdsökande att få en första kontakt med någon typ av råd och regim istället för att vänta på en massa svar och behandling genom att bli vidareskickad till specialistvård och först där få hjälp.
    Feedback angående formalia undrar jag kring varför det ibland är kursiv stil och ibland inte? Undrar även över numreringen för referenserna då vid Vancovers referenssystem ska referensernas nummer komma löpande (som du har det i referenslistan). Ex. referens nr 6 kommer innan 5 och referens 13 kommer tidigt i texten. Kan vara bra att tänka på vid kommande uppsatsskrivning :)

    // Terese Landin
    Posted 13:26, 13 Dec 2017
    Jag håller med om att det var ett intressant ämne som jag tror att få har kunskap om men som jag vet att du har gott om kunskap om, vilket jag också tycker framgår av artikeln. Jag tror att du skulle kunna förtydliga inledningen lite och kanske ange någon referens till den information som finns där. Jag saknar också referenser i en del andra stycken i texten t ex under orsaker och fysioterapeutiska behandlingar. Jag funderar också liksom ovanstående på varför du har blandat kursiv och inte kursiv text.
    /Paula Eriksson
    Posted 20:46, 13 Dec 2017
    Håller med både Paula och Terese, jätteintressant ämne. Artikelnamnet lockade mig att läsa din artikel då jag är helt novis i ämnet. Träffar inte dessa patienter i min vardag, men har säkert någon i min närhet som är drabbad om man skulle prata om det. Det krävs mer kunskap på området för alla som träffar patienter, att det är en sådan underdiagnosticering beror säkert på okunskap men även att många patienter inte vågar ta upp sina besvär. Det märks i din artikel att du är väldigt kunnig på området. För mig som är helt okunnig i ämnet så skulle det underlätta om du skriver om vad som provocerar LPV i samband med att du beskriver klassifikationen så behöver man inte fundera på det. Har man i studier kunnat se vad det beror på att yngre kvinnor samt kvinnor kring klimakteriet har en ökad prevalens för att drabbas av LPV? När det gäller den fysioterapeutiska behandlingen gällande träning skriver du där efter egen erfarenhet eller finns det studier som beskriver att dessa behandlingsmetoder (avslappning/stretch/bäckenbottenträning)är de som ger bäst resultat. Tror att du på något ställe kan ha växlat BPS och PBS
    //Lisa Nüth
    Posted 23:10, 14 Dec 2017
    Tack Therese, Paula och Lisa för trevliga och relevanta kommentarer.

    Jag har tagit bort det kursiva, det fanns en plan men jag har klippt och flyttat på så mycket text att planen försvann. Jag lade dock inte märke till det själv.

    Kommentarerna om referenserna var relevant, då jag skrev texten i löpande form först och sedan paketerade in det under rubriker så flyttade jag runt både texter och referenser så det blev oordning. Bra att ta med sig till magisteruppsatsen, att ha en bättre plan, håller med ig helt Therese ;o)
    Jag har nu ordnat upp referenserna!

    Jag hade ingen introduktion alls i början vilket jag tyckte behövdes, dock kan jag hålla med om att den var lite kort, Jag har nu utvecklat den lite och skrivit några referenser.

    Jag skrev till referenser på fysioterapeutiska åtgärder och lite på prognos.

    Tack igen för bra kommentarer!
    Posted 17:38, 18 Dec 2017
    Gällande mer kunskapsinhämtning så behöver jag lära mig mer kring diagnosen "uretrit" och vilken konsensus finns kring begreppet. Funderar på om det snarare kan vara en del av begreppet vulvodyni. Vi skiljer gärna på urologi, gynekologi samt gastroenterologi men gällande involvering och besvär knytet till bäckenbotten så kanske vi inte bör göra det.
    Posted 08:19, 18 Jan 2018
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.