Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Smärta vid Psoriasisartrit (MS)

Smärta vid Psoriasisartrit (MS)

    Table of contents
    No headers

    Smärta vid psoriasisartrit

    ———————————————————————————————————

    Bakgrund

    Psoriasisartrit (PsA) är en inflammatorisk ledsjukdom som är nära associerad med hudsjukdomen psoriasis. Den tillhör gruppen spondylartriter dit också Ankyloserande spondylit (AS) och reaktiv artrit hör (Klareskog, Saxne, & Enman, 2005). Sjukdomen debuterar ofta i 30-55 års åldern och är lika vanlig hos kvinnor som hos män. För en del debuterar ledengagemangen före hudsjukdomen men för de flesta har man redan inflammation i huden när ledbesvären uppkommer. Prevalensen för psoriasis är 2% och av dessa har 5-40% ledbesvär av något slag (Kosek, Lampa, & Nisell, 2014).

    På 1970-talet gjordes av Moll och Wright en av de första klassificeringarna av sjukdomen. De delade in sjukdomen i 5 undergrupper (Klareskog, et al., 2005)(Kosek, et al., 2014). 

    • Mono- och oligoartrit drabbar cirka 50%, de flesta män.
    • Symmetrisk polyartrit (25%), engagerar småleder i händer och fötter, mest kvinnor och är den form som liknar Reumatoid Artrit (RA) mest. 
    • Inflammatoriskt ryggengagemang (spondartritliknande symtom) förekommer som en del med axiala ryggbesvär hos så många som 20-40% med PsA. Bilateral sakroilit är kopplat till antigenen HLA-B27.
    • Distalledsartrit är kopplat till nagelpsoriasis och daktylit
    • Artritis mutilans är en form som drabbar mest kvinnor och kan ge leddestruktioner.

    Ovannämnda former kan variera över tid hos den enskilda patienten (Lindqvist, 2017). 

    Övriga symtom vid PsA är entesiter (inflammationer i muskelfästen, ligament och senor) vilket förekommer hos ungefär 20% av patienterna med PsA. Daktylit (svullnad av en hel tå eller ett finger), tenosynovit (inflammation i senskida) samt perifert arm- eller benödem är andra vanligt förekommande symtom (Kosek, et al., 2014) (Lindqvist, 2017).

    Man har sett att det finns ökad risk för sänkt livskvalité, depressiva symtom, påverkan på arbetsförmågan och utvecklande av långvarig smärta vid denna diagnos. Upp till 27% utvecklar fibromyalgi och man vet inte exakt varför, men en teori är att återkommande mjukdelsinflammationer bidrar till en smärtsensitisering (Kosek, et al., 2014).

     

    Smärta

    Inflammation är en vanlig orsak till smärta vid PsA. Inflammationen och de ämnen som den skapar aktiverar nociceptorer vilka skickar iväg impulser i smärtsystemet. Det är vanligt att smärtan orsakas av inflammation i muskelfästen, ligament eller senor (entesiter) (Kosek, et al., 2014). Entesitsmärta förekommer vanligast i nedre extremitet så som i fästet för akillessenan eller plantarfascians fäste på hälbenet, men även trochanter major, mediala knät, patellarsenan, axel, armbåge är ställen där man finner entesiter (Klareskog, et al.,2005). Entesitsmärtan är ofta lokal och lokal mjukdelssvullnad kan förekomma. Vid långvarig entesit kan bennybildning förkomma genom utveckling av kapsulär ossifikation och sedan benmärgsförändring. Vid långvariga besvär mellan sena och ben kan man ibland också se benerosioner (Kosek, et al., 2014). 

    Ledinflammation, direkt eller indirekt smärta över sakroiliacaleder (SI-leder) och/eller ryggkotpelaren är andra orsaker till smärta hos dessa patienter (Lindqvist, 2017). Igångsättningssmärta , till exempel på morgonen eller efter att ha suttit still en längre stund är mycket vanligt och rörelse lindrar då smärtan. Annars är smärta i muskel- eller senfästen belastnings- och rörelserelaterad vid entesit.  (Kosek, et al., 2014). 

     

    Diagnos

    Diagnosen PsA ställs, fram för allt, genom klinisk undersökning (Kosek, et al., 2014). De senaste klassifikationskriterierna är från 2006.  

    "CASPAR (ClASsfication criteria for Psoriatic ARthritis) klassifikationskriterier för psoriasisartrit (PsA): 

    Inflammatorisk ledsjukdom (perifer -, axial - eller entesial sjukdomsbild) samt ≥ 3 poäng av följande; (hudpsoriasis vid undersökningstillfället ger 2 poäng, övriga fynd ger en poäng var). 

    • Vid undersökningstillfället pågående hudpsoriasis, anamnes (verifierad av läkare) på egen psoriasis eller familjeanamnes på psoriasis.
    • Vid undersökningstillfället typiska nagelförändringar inkl onycholys, pitting, och hyperkeratos.
    • Negativ Reumatoid Faktor-test (RF) med valfri metod utom latex.
    • Pågående daktylit, definierad som svullnad av en hel tå/finger, eller anamnes på daktylit bedömd av reumatolog.
    • Radiologiska förändringar; juxtaarticular bennybildning (ej osteofyter) på slätröntgen av händer och fötter." 

    (Lindqvist, 2017)

    Differentialdiagnoser är bl.a. Reumatoid Artrit (RA), Ankyloserande Spondylit (AS, Mb Bechterew), giktartrit, septisk artrit, ospecificerad spondylartrit och artrosis deformans (Lindqvist, 2017). Det finns en del olika mätinstrument man kan använda vid PsA. Flera är från början utformade för patienter med AS, men är ändå kliniskt relevanta eftersom många symtom är gemensamma för de båda diagnoserna. Det finns t.ex. flera mätinstrument för entesit, men gemensamt för alla är att man applicerar ett jämt tryck på cirka 4 kg/cm² (= tillräckligt tryck för att undersökarens fingernagel vitnar) och får ett svar om ömhet eller inte, ibland ska man även gradera ömheten. Leeds Enthesitis Index (LEI) är speciellt utformat för PsA och innehåller 6 punkter (laterala epikondyler, mediala femurkondylerna, akillessenorna, alla på både höger och vänster sida). Man testar för ömhet ja eller nej. Ett annat instrument för test av entesit är Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score (MASES). Från början var detta test utformat för AS men används nu vid PsA samt spondartriter generellt (Mease, 2011). 

     

    Behandling

    Idag är fysisk aktivitet och träning en del av behandlingen vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar bl.a. för att personer med dessa sjukdomar har en ökad risk att utveckla hjärt-kärlsjukdomar men också pga att personer med inflammatoriska reumatiska sjukdomar vanligen är mindre aktiva i vardagen. Träningen syftar också till att bygga upp muskulatur för att skydda och stabilisera leden samt öka koordinationen och öka genomblödningen i musklerna vilket kan leda till smärtlindring. Information om fysisk aktivitet och träning vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar är viktigt (Kosek, et al., 2014).

    Det finns inte så många studier gjorda på effekten av träning vid PsA, men den allmänna uppfattningen är att träning kan öka funktionen och förbättra livskvalitén (Roger-Silva, Natour, Moreira, & Jennings, 2017). Roger-Silva et al. (2017) genomförde därför en studie där syftet var att ta reda på om styrketräning hade effekt på funktion, styrka, sjukdomsaktivitet och livskvalité. Det var en RCT-studie med en blindad utvärderare. Interventionsgruppen fick träna styrketräning 2 ggr/v under 12 veckor efter ett i förväg bestämt träningsprogram. Man tränade på 60% av 1 RM. Kontrollgruppen blev uppsatta på en väntelista. Resultatet visade att styrketräning förbättrar funktion, sjukdomsaktivitet och generell livskvalité hos patienter med PsA, men det var inte relaterat till förbättrad muskelstyrka. Att notera är att antalet deltagare i studien var liten.

     

    Prognos

    Prognosen ser väldigt olika ut beroende på vilken form av PsA man utvecklat, men det är inte ovanligt med utveckling av generaliserad smärta (Kosek, et al., 2014). 

     

    Det finns inte så mycket forskning på fysioterapeutiska/sjukgymnastiska behandlingsmetoder specifika för patienter med psoriasisartrit. Det är ju en diagnos som ter sig ganska olika från patient till patient, men som kan orsaka långvarig smärta och funktionsnedsättningar och påverka patienten mycket vad gäller sänkt livskvalité. Ett tidigt omhändertagande är viktigt. 

     

    Referenser

    Klareskog, L., Saxne, T., & Enman, Y. (2005). Reumatologi. Lund: Studentlitteratur. 

    Kosek, E., Lampa, J., & Nisell, R., (2014). Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. Lund: Studentlitteratur AB

    Lindqvist, U./internetmedicin.se. (2017). Psoriasisartrit. Hämtad 2017-12-12 från http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1362

    Mease, P. J. (2011). Measures of Psoriatic Athritis. Arthritis Care & Research, volym(63), S64-S85. doi:10.1002/acr.20577

    Roger-Silva, D., Natour, J., Moreira, E., & Jennings, F., (2017). A resistance exercise program improves functional capacity of patients with psoriatic arthritis: a randomized controlled trial. Clinical Rheumatology, https://doi.org/10.1007/s10067-017-3917-x

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Hej! Intressant läsning. Jag tror att dessa är några vi träffar inom primärvården, men att dessa framförallt är de som inte har fått hudbesvär, och att de inte har fått en diagnos. Bra att förstå att det kan se så olika ut.
    Att det finns en koppling till AS var intressant. Är det vanligt att de som får PsA diagnosen har antigenen HLA-B27 eller är detta något som endast återfinns hos dem som även får diagnosen AS?
    Skulle vara intressant att veta om det finns några typiska tecken man kan titta efter eller om det finns anamnestiska och kliniska tecken som man kan koppla ihop om man misstänker diagnosen och patienten i fråga inte är diagnosticerad.
    Antar att dessa patienter medicineras. Finns det typiska fysiska biverkningar som vi som fysioterapeuter ska vara uppmärksamma på?
    Att den fysiska träningen är viktig kan man ju förstå, men viktigt var med din artikel att man, i och med att symtomen kan vara så olika, inser att typ av träning och framförallt dosering kommer att vara mycket individuell.
    Posted 12:35, 18 Dec 2017
    Intressant artikel, precis som alla andra vi läst. Vilken fantastisk faktadjungel vi skapat på Wiki!
    Du skriver att inflammation är "den vanligaste orsaken" till smärta, men jag kan inte hitta att du skriver om andra orsaker. Det du beskriver i texten är snarare följder av inflammationen. Finns det andra orsaker till smärta vid just PsA?
    Du refererar till Kosek och att igångsättningssmärta är mycket vanligt. Jag tänker direkt att det rent kliniskt kanske missas och att det differentialdiagnostiseras som artros. Vad tänker du kring detta?
    Det är ett av många spännande områden som behöver forskas vidare på, för som du skriver i artikeln så är det ett fåtal studier gjorda. Du reflekterade ju också att det var en liten studie, vilket är bra att poängtera! Jag reflekterar dessutom över studien där 80 tillfrågades och bara närmare hälften valde att delta.Jag tänker mig att de är de mest träningsmotiverade som deltar i studien, och då kanske det är svårt att veta hur resultatet går att koppla till klinik?
    Posted 13:11, 18 Dec 2017
    Du skriver att prevalensen av PsA är 2 % och att 5-40 % har ledbesvär av någon form. Finns det några siffror på hur många som har smärtproblematik eller är det inräknat i 5-40 %? Kan symptombild och förekomst variera beroende på ålder?
    Jag undrar också vad det finns för differentialdiagnoser till PsA? Det hade varit intressant att ha med.
    De viktigaste målen med behandling är enligt psoriasisförbundet att bromsa sjukdomsprocessen innan ledbrosk förstörs och även minska smärtan. Du skriver om träning som fysikalisk behandling annars hittar jag precis som du inte mycket kring fysioterapi och PsA. Hur tänker du kring behandling, har du själv några egna kliniska erfarenheter av fysikaliska behandlingsmetoder som är att föredra? Det skulle vara intressant att veta om du träffat patienter med PsA.

    /Caroline
    Posted 14:09, 18 Dec 2017
    Slutkommentar.
    Tack för bra och insiktsfulla kommentarer. Jag har ändrat/kompletterat lite i texten utifrån era synpunkter men också från några av mina egna synpunkter. Era övriga frågor ska jag försöka svara på här.
    Vad gäller förekomsten av antigenen HLA B27 vid PsA, så är den enligt en källa 20-35% till skillnad mot AS där prevalensen är 80-90%. Vid PsA är den vanligtvis kopplad till formen med axial sjukdomsbild. Jag har inte hört att man kan ha både PsA och AS utan det vanligaste är nog antingen eller.
    Jag har i artikeln nämnt kliniska symtom, men har kanske inte redogjort för dem så tydlig och ingående. Där skulle jag ha kunnat fylla på med lite mer specifika fakta. Många patienter har igångsättningssmärta, precis som vid artros, som en av er kommenterade och ser man bara utifrån det symtomet så är det svårt att skilja diagnoserna åt, men vid diagnossättning av PsA så ska man uppfylla fler kriterier. När det kommer till biverkningar av mediciner så är det svårt att svara på vad vi som fysioterapeuter kan uppmärksamma eftersom PsA ter sig olika i de olika formerna så får de olika mediciner.
    Jag tror att jag formulerade mig lite fel när jag skrev att inflammation är den vanligaste orsaken till smärta. Nu har jag formulerat om texten, men det som kanske framkommer lite otydligt är att dessa patienter har en ganska hög risk att få långvarig smärta och då är det inte den akuta inflammationen utan kanske snarare central- o perifer sensitisering som ger smärta. Det jag har läst och min egna kliniska erfarenhet säger att dessa patienter kan ha en svårbehandlad smärta eftersom många haft delar av sina symtom länge utan att få diagnos. Jag har själv tolkat "ledbesvär" som smärtsamma besvär och har så här i efterhand inte hittat några mer konkreta siffror. Jag tycker att frågan om ålder är bra men kan inte svara bättre på den utom att jag läst att man kan t.ex. ha hudproblem som ung, men att ledbesvären inte yttrar sig förrän i senare ålder och tvärtom. Tyvärr har jag ingen referens till det, då det var en av flera artiklar jag valde att inte ta med.
    Jag arbetar på en reumatologklinik och träffar ofta patienter med PsA. Som jag nämner så finns det inte så mycket forskning gjord på denna diagnos och fysioterapi. I kliniken arbetar vi utifrån att dessa patienter vanligen antingen har det vi kallar för perifer sjukdomsbild och då behandlas i stort sett som en RA-patient eller också har de axial sjukdomsbild och då gäller samma strategier som vi AS. Detta hade jag kunnat skriva mer om i artikeln tycker jag själv. Vissa passar inte in alls i dessa "fack" och det är därför som det kan vara en utmaning att hjälpa dessa patienter med sin smärta.
    Jag har haft svårt att hitta bra artiklar som tar upp smärta och smärtbehandling vid PsA. Även behandling av entesiter (som är mycket vanligt symtom) har varit svårt att krympa ner till något överblickbart. Uppenbarligen behöver jag bli bättre på detta område.
    / Maria
    Posted 17:49, 22 Dec 2017
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.