Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Skuldersmärta efter stroke (TL)

Skuldersmärta efter stroke (TL)

    Table of contents
    No headers

    Skriven av Terese Landin

     

    Stroke

    Stroke är en av de vanligaste folksjukdomarna och drabbar varje år cirka 30 000 personer, varav cirka 7 000 är återinsjuknanden (Terént, 2014). Det drabbar främst personer över 65 år men en femtedel av alla som drabbas är yngre. Män insjuknar i större utsträckning än kvinnor. 10% av alla personer som insjuknar i stroke dör inom en månad. Tre månader efter insjuknandet så har 20% av de överlevande kvarstående behov av hjälp i det dagliga livet (Socialstyrelsen, 2017).

    Vanligaste orsakerna till stroke är en infarkt eller blödning i hjärnan som orsakar syrebrist och/eller lesioner i vävnader som påverkar olika funktioner negativt. Vilka symtom som uppstår är beroende på skadans lokalisation i hjärnan. Vanliga symtom som uppkommer akut vid en stroke är kroppslig pares, oftast ena kroppshalvan (hemipares), känsel/sensorikstörningar, svårigheter med talet och medvetandepåverkan (Willén, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2016). Flera patienter har kvarstående kroppsliga symtom som hemipares, störd muskeltonus/spasticitet och nedsatt/förändrad sensorik. Pares innebär förlorad eller avsaknad av motorisk kontroll som beror på skador i områden som styr motoriken exempelvis motoriska cortex och talamus. Detta gör att en patient kan få svårt med att exempelvis gå, hålla balansen eller aktivt använda arm och ben. Spasticitet innebär svårigheter med att reglera muskeltonus och ger ofrivilligt spända muskler. 20-30 % av alla patienter med stroke har besvär med spasticitet och en del av dem får aktivitetsbegränsningar och kontrakturer som följd (Pessah-Rasmussen, 2014). Störd muskeltonus kan även innebära hypotonus det vill säga slapp tonus och bland annat orsaka subluxation i axelleden (Treister, Hatch, Cramer & Chang, 2017). Skador på områden i hjärnan som tolkar sensorik kan ge sensorisk påverkan (Nissel & Lundeberg, 1999).

    Axelleden och skuldran är känsliga områden för förlorad motorik, förändrad sensorik, subluxation eller spasticitet som kan leda till smärta. Uppemot en tredjedel av alla patienter med hemiparetiska symtom får skuldersmärta (Adey-Wakeling et al., 2015). Därför har jag valt att fördjupa min artikel om skuldersmärta.

     

    Skuldersmärta

    Etiologi

    Det är finns ingen klarlagd förklaring till varför skuldersmärta uppstår och troligtvis är skuldersmärta både av nociceptiv och neuropatisk typ. De allra flesta patienter som utvecklar skuldersmärta efter stroke har nedsatt motorisk kontroll i den smärtande armen (Adey-Wakeling et al., 2015). Nedsatt motorisk kontroll i en arm påverkar både muskler och lednära strukturer (ligament, ledband) då musklerna inte kan stödja leden mot gravitationen och kan på sikt leda till subluxation. En annan åkomma är spasticitet som kan drabba patienter efter stroke. Vid spasticitet sker ofrivilliga kontraktioner av musklerna i bland annat armen som gör det svårt att viljemässigt styra sin motorik och svårt att ta ut rörelseomfång i lederna (Treister et al., 2017). Ständig belastning av muskulär och lednära vävnader leder till mekanisk retning av nociceptorer. Detta leder både till perifer sensitisering och så småningom central sensitisering. Skuldersmärta skulle också kunna förklaras som muskuloskeletal smärta orsakad av ischemi som ger en förändrad kemisk miljö som nociceptorer reagerar på som leder till sensitisering och smärta (Norrbrink & Lundeberg, 2014).

    En förklaring till hur skuldersmärta kan tolkas som neuropatisk är i de fall när en stroke har sin lokalisation i områden som tolkar eller vidarekopplar inkommande flöde från sensoriska neuron till exempel somatosensoriska cortex och talamus, det vill säga central neuropatisk smärta. Det kan bland annat orsaka allodyni (retning som normalt inte är smärtsam) eller parestesi (förändrad känselförnimmelse som sker spontant eller framkallad)

    I en litteraturstudie från 2015 tar författarna upp tänkbara orsaker bakom skuldersmärta. Bland annat beskriver de att vid spasticitet i axelledens inåtrotatorer och adduktorer och vid dåligt omhändertagande som utebliven mobilisering av armen finns det risk för kontrakturer som kan leda till adhesiv kapsulit liknande som vid frozen shoulder (Manara, Taylor & Nixon, 2015).

     

    Symtom

    Patienter beskriver att smärtan kommer smygande, att det är svårt att definiera när smärtan debuterade. Skuldersmärta beskrivs med olika karaktärer; dov, huggande, brännande och/eller stickande känsla (Lindgren, Gard & Brogårdh, under utgivning; Treister et al., 2017). Vissa besväras av smärtan dagligen, både vid vila och aktivitet medan andra upplever att smärtan endast provoceras vid vissa rörelser. Det är inte ovanligt att en patient med skuldersmärta har en subluxerad axelled och/eller spasticitet i angränsande muskler (Treister et al., 2017). I en prospektiv studie som följde strokepatienter under 12 månader och studerade förekomsten av skuldersmärta och hur smärtan förändrades under tid, visade att patienter med skuldersmärta hade som mest ont cirka 4 månader efter insjuknandet med median på visuell analog skala (VAS) 40 mm (Adey-Wakeling et al., 2015). 

     

    Undersökning

    Norrbrink och Lundeberg (2014) skriver om hur neuropatisk smärta diagnostiseras. För att klassificera smärtan som definitiv neuropatisk smärta ska patienten ha negativa eller positiva fynd gällande sensoriken i det aktuella innervationsområdet för den skadade nervstrukturen (perifert eller centralt) samt ett diagnostiskt test (exempelvis röntgen) som bekräftar skada eller sjukdom som förklarar orsaken till smärtan (exempelvis skador i hjärnan). Uppfyller patienten endast en av ovanstående kriterier kan smärtan tolkas som trolig neuropatisk.

    Adey-Wakeling et al. (2015) tog anamnes på alla sina deltagare i sin studie där de frågade om historik av skuldersmärta innan stroke, debut, smärtans intensitet/svårighetsgrad med VAS och vad som provocerade smärtan. Därefter utförde sjukgymnaster Neer’s test, passivt hand i nacken-test och passiv utåtrotation i axelleden som jämfördes med den icke-afficerade sidan. Om smärta framkallades under testerna ansågs de vara positiva samt om den afficerade sidan hade 10 grader mindre rörelseomfång än den icke-afficerade vid utåtrotation ansågs det vara positivt för inskränkt rörelseomfång. I deras resultat kunde de se att en tiondel av alla strokepatienter hade positiva fynd på testerna vid insjuknandet och efter fyra månader var det en fjärdedel som svarade positivt. Författarna förtydligar att ovanstående tester inte kan avgöra om smärtan är neuropatisk och/eller nociceptiv men att det kan vara användbart att inkludera dessa tester vid “screening” för skuldersmärta efter stroke i anslutning till ett neurologiskt status.

     

    Behandling

    Det finns begränsat med evidens för olika åtgärder avseende smärtlindring för patienter med skuldersmärta. De behandlingsmetoder som har forskats på är bland annat ortoser för att avlasta subluxation, tejpning med elastiskt tejp, transkutan elektrisk stimulering (TENS), neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) och akupunktur. Palmcrantz och Sommerfeld (2014) sammanfattar i sin artikel att bedömning av sensorik, tonus och motorik, behandling med TENS och akupunktur samt passivt och aktivt rörelseuttag har viss evidens för smärtlindring men låg prioritet utifrån nationella riktlinjer vid behandling efter stroke. Om det föreligger spasticitet kan det behandlas med antingen injicering botolinum toxin lokalt i muskulaturen eller baclofen (Manara et al., 2015). För farmakologisk behandling av generell neuropatisk smärta (central eller perifer) är förstahandsvalet antiepileptika (Molin, 2014). I studien som Lindgren et al. (under utgivning) har skrivit berättar deltagarna att de har haft bäst erfarenhet och effekt av rörelseträning (passivt och aktivt) och träning i varmvatten.

     

    Referenser

    Adey-Wakeling, Z., Arima, H., Crotty, M., Leyden, J., Kleinig, T., Anderson, C. S., & Newbury, J. (2015). Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain poststroke: prospecive population-based study. American congress of rehabilitation medicine, 96(2), 241-247.

    Lindgren, I., Gard, G., & Brogårdh, C. (under utgivning). Shoulder pain after stroke - experiences, consequences in daily life and effects of interventions: a qualitative study. Disability and rehabilitation. doi: 10.1080/09638288.2017.1290699.

    Manara, J. R., Taylor, J., & Nixon, M. (2015). Management of shoulder pain after a cerebrovascular accident or traumatic brain injury. Journal of shoulder and elbow surgery, 24(5), 823-829.

    Molin, B. (2014). Farmakologisk behandling av smärta. I C. Norrbrink & T. Lundeberg (Red.), Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv (2. uppl., s. 129-149). Lund: Studentlitteratur.

    Nissel, R., & Lundeberg, T. (1999). Smärta och inflammation, Fysiologi och terapi vid smärttillstånd i rörelseorganen. Malmö: Studentlitteratur.

    Norrbrink, C., & Lundeberg, T. (2014). Klassifikation av smärta. I C. Norrbrink & T. Lundeberg (Red.), Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv (2. uppl., s. 51-77). Lund: Studentlitteratur.

    Palmcrantz, S., & Sommerfeld, D. (2014). Strokerehabilitering - aktuellt kunskapsläge. Fysioterapi, 7, 36-42. http://www.fysioterapi.se/admin/filer/Forskning%20pagar_Fysioterapi_7-14.pdf

    Pessah-Rasmussen, H. (2014). Rehabilitering och eftervård. I A. Gottsäter, A. Lindgren & P. Wester (Red.), Stroke och cerebrovaskulär sjukdom (2. uppl., s. 333-346). Lund: Studentlitteratur.

    Socialstyrelsen. (2017). Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20618/2017-5-13.pdf

    Terént, A. (2014). Epidemiologi och incidens av stroke i Sverige. I A. Gottsäter, A. Lindgren & P. Wester (Red.), Stroke och cerebrovaskulär sjukdom (2. uppl., s. 21-29). Lund: Studentlitteratur.

    Treister, A. K., Hatch, M. N., Cramer, S. C., & Chang, E. Y. (2017). Demystrifying poststroke pain: from etiology to treatment. American academy of physical medicine and rehabilitation, 9(1), 63-75.

    Willén, C., Grimby, G., & Stibrant Sunnerhagen, K. (2016). Stroke. I A. Ståhle, M. Hagströmer & E. Jansson (Red.), Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA), Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS 2017 (s. 610-617). Läkartidningen förlag AB.

     

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Intressant och välskriven artikel som ligger mig nära till hands att relatera till. Precis som du skriver så upplever jag att detta är ett stort problem som många stroke-patienter besväras av och att det ofta är ett stort hinder i rehabiliteringen. Tyvärr även svårbehandlat, vilket även den begränsade evidensen styrker. Jag hade hoppats när jag såg rubriken behandling att du skulle hittat någon ny artikel som visat lovande resultat. Det känns som man ofta provar det mesta utan direkt framgång. Visar någon studie bättre resultat av någon behandlingsmetod än någon annan? Har man i studier jämfört behandlingsmetoder? Har du själv i ditt arbete upplevt att någon form av behandling fungerar bättre än någon annan? /Hanna
    Posted 17:03, 15 Dec 2017
    Hej!Bra och välskriven artikel. Jag träffar inte så många stroke patienter men det händer och framförallt träffar jag sådana som haft det för flera år sedan och som inte har så många kvarvarande symtom annat än smärta i axeln som kommit smygande. Ibland kan det då vara svårt att avgöra om axelbesväret beror på stroken eller om det är annan genes. Viktigt då att tänka på att axel smärtan kan komma av stroken. Finns det någon tidsaspekt på när axelsmärtan kommit i förhållande till när personen hade stroken? Kan man se någon sådan eller vilka kriterier har funnit för att man ska koppla ihop dessa? Det här är väldigt intressant och väcker många funderingar både hur vi diagnostiserar och hur vi väljer behandlings strategier då det kan vara olika typer av smärta och symtomen kan te sig så olika. Skulle varit intressant att fått dina reflektioner om du ser dessa patienter regelbundet. // Ulrika edited 17:48, 18 Dec 2017
    Posted 17:47, 18 Dec 2017
    Tack för er feed-back. Som ni säger, dessa patienter dyker upp både på strokeavdelningar men även långt senare efter insjuknandet inom primärvården och kan då "glömmas" bort att det kan vara smärtbesvär i axeln/skuldran till följd av stroke. Jag hade svårt att hitta studier där de jämförde olika behandlingsmetoder, fanns främst artiklar som jämförde ex. ortos mot "vanlig behandling" liknande rörelseuttag samt någon om kinesiotejpning. Palmcrantz och Sommerfeld har i sin sammanställning jämfört alla riktlinjer som berör fysioterapeuter inom strokevård där nästan alla olika interventioner för skulderproblematik hade låg prioritet d.v.s. låg evidens. Min erfarenhet av strokepatienter med skuldersmärta är varierande, vissa har fått väldigt god effekt av akupunktur kombinerat med motorisk träning och i enstaka fall har patienter upplevt att tejpning av skuldran ned mot armbågen avlastar något och tar bort den konstanta värken (kanske beror på proprioceptivt inflöde?). Dock kan skuldersmärta framkallas av intensiv träning liknande motorisk träning vid avsaknad motorik i den förlamade sidan vilket då blir ett moment 22 - prioritera och försöka återfå så mycket motorik som möjligt men då också riskera smärta vilket kan försvåra progression av träningen. Viktigt, om möjligt, att ha en dialog med de övriga professionerna i ett team om man jobbar på strokeavd., exempelvis ha adekvat smärtlindring med farmaka om nödvändigt och samarbeta med arbetsterapeut när de tränar ADL så att axeln/skuldran inte överarbetas/underåterhämtas även vid deras träning. Av de patienter jag har träffat så har det varit i subakut skede (cirka 3 - 6 mån efter insjuknandet) på öppenvårdsmottagning vilket betyder att patienten har kommit hem och går på rehab under dagarna. Resultatet i artikeln som Adey-Wakeling et al. skrivit visar på att patienterna hade som mest ont cirka 4 månader efter insjuknandet vilket jag tycker stämmer ganska bra med verkligheten, vissa får ont mycket tidigare dock. Av de jag har träffat så har ungefär hälften haft nedsatt sensorik vilket kan tolkas vara neuropatisk smärta.
    Posted 17:02, 21 Dec 2017
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.