Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Segmentell Rörelsesmärta (EB)

Segmentell Rörelsesmärta (EB)

    Segmentell rörelsesmärta (SRS) är ett svenskt uttryck för det som internationellt kallas Degenerative Disc Disease (DDD) och är en undergrupp till långvarig ryggsmärta (1). Ett segment definieras som två kotor med mellanliggande disk, ledband, facettleder, muskler och nerver (2). SRS avser mekaniskt utlöst smärta orsakad av diskdegenerativa förändringar och/eller facettledsartros (1). Facettledsartros är dock ovanligt utan samtidig diskdegeneration. SRS förekommer även som begrepp vid diskbråck och andra degenerativa ryggsjukdomar där belastningsrelaterad ryggsmärta från ett segment dominerar. Till de degenerativa ryggsjukdomarna räknas diskbråck, diskdegeneration med eller utan facettledartros, spondylolistes, degenerativ skolios och spinal stenos (1). Vilken av strukturerna i segmentet som utgör smärtgenesen vid SRS är inte helt klarlagt.

    Vilka drabbas av denna typ av smärta, och hur vanligt är det?

    Förekomsten av SRS är okänt. Ländryggssmärta är extremt vanligt runtom i världen med en prevalens mellan 60-90% (3). Det är dock svårt att identifiera orsaken till ländryggssmärta och framförallt långvarig ryggsmärta där psykosociala faktorer spelar en stor roll (3).

    SRS är vanligast i den äldre befolkningen och debuterar vanligen i 30års-åldern. Diskdegeneration liknar till stor del åldrandet i annan muskuloskeletal vävnad men går mycket fortare varför symtomen ofta debuterar i arbetsför ålder (1). Enligt ryggregistret 2016 fanns det 636 patienter registrerade för operation år 2015. 46 % var män och 54 % kvinnor. 4 % var rökare och medelåldern var 46 år. Ca 7 % av all degenerativ ryggkirurgi utgörs av patienter med SRS.­

    Då flera degenerativa ryggsjukdomar saknar tydlig definition råder oklarhet om de enskilda riskfaktorernas betydelse men det har visats att ärftliga komponenter och rökning ökar risken för diskdegeneration (1). Som vid artros i andra leder är potentiella riskfaktorer för utvecklande av facettledsartros bl.a. ålder, kön, anatomiska deformiteter, övervikt och hälso- och livstilsfaktorer (2)

    Vilka är de vanligaste symtomen?

    Smärtan vid SRS ska per definition vara mekanisk och alltså kopplad till belastning i vissa lägen. Initialt är smärtan ofta intermittent för att sedan bli mer kontinuerlig och beskrivs i regel som en molande låglumbal smärta med huggande eller skärande värk vid belastning. Patienter återger ofta smärta vid hastiga eller oförutsedda rörelser och en ökad smärta vid kontinuerlig belastning såsom långvarigt sittande. Vid avlastning eller vid lågintensiv aktivitet såsom promenader lindras smärtan eller avtar helt. Ofta tilltar smärtan av ländryggsflexion medan extension lindrar (4). SRS ger vanligen inte upphov till neuropatisk smärta men refererad smärta i ett eller två ben är vanligt där utstrålning mot klinkor, baksida lår är vanligast. Den refererade smärtans intensitet, utbredning och duration samvarierar med ryggsmärtan (1). Nedsatt blås- och tarmdysfunktion och sexuell dysfunktion förekommer hos patienter med SRS men är i regel relaterade till smärtproblematiken (1).

    Vad orsakar smärtan?

    Smärtan vid SRS är nociceptiv och förekommer vanligtvis i de tre nedersta segmenten och är vanligast i de två nedersta segmenten (L4-L5, L5-S1). Orsaken till smärta vid SRS är komplex och verkar vara en kombination av mekanisk deformitet och förekomsten av inflammatoriska mediatorer (5).

    Degenerativa förändringar har bevisats kunna medföra symtom samtidigt som prevalensen hos asymtomatiska individer är hög. Eftersom förekomsten av degenerativa förändringar hos en person bevisats att på inget sätt innebära symtom hos en individ är det svårt att fastställa vilka symtom som verkligen orsakas av diskdegenerativa förändringar med eller utan facettledsartros (1).

    Den inflammatoriska processen tros spela en stor roll för smärtan och den degenerativa processen i facettleder och diskar. Den inflammatoriska processen vid facettledsartros är inte helt klarlagd men liknar sannolikt den som beskrivs vid artros i andra synovialleder (1).

    Facettledens kapsel, synovialmembran och det subkondrala benet har liksom andra synovialleder visats vara rikligt innerverade av nociceptorer (2). Man har i djurstudier sett att även facettleder har rikligt med mekanoreceptorer i ledkapseln (2). Smärtupplevelsen kan orsakas av synovit i ledkapseln som ger upphov till inflammatorisk smärta och perifer sensitisering (1). Vidare kan uttänjning av ledkapseln stimulera mekanoreceptorer och vara ytterligare upphov till smärtupplevelsen vilket kan ske genom ökad mängd ledvätska i leden eller genom leddeformiteter skapade av osteofyter (1). Flera substanser spelar en stor roll för den inflammatoriska smärtkomponenten vid artros, däribland kan nämnas prostaglandiner och cytokiner (1). Förekomst av IL-1beta, TNF-alfa och SP ökar frisättningen av prostaglandiner och NGF som faciliterar frisättning av cytokiner. SP och NGF är vanligt förekommande i artrotisk synovialvätska, kan driva en inflammaotirsk process, stimulera synovit samt nerv- och kärlinväxt (1).

    Den degenereade disken är dehydrerad, sämre energiförsörjd och arkitekturen förändras. En förändrad kollagensammansättning gör disken bindvävslik och hård. Dehydrering gör att disken tappar sin elasticitet och sin stötdämpande förmåga. Degenererade diskar från patienter med smärtsymtom har uppvisat ett större antal icke-myeliniserade, nociceptiva nervtrådar i diskens ändplattor och i nucleus pulposus vilket tillsammans med kärlinväxt kopplas till inflammation och smärta (1).  Nervtrådarna uttrycker receptorer för NGF (Nerve growth Factor trk A), är NGF-känsliga och frisätter SP. Kärlen som växer in via ändplattorna frisätter NGF vilket stimulerar till nervinväxt av NGF-känsliga afferenter. Eftersom man visat att enbart degenererade diskar som ger upphov till smärta bildar NGFb verkar inväxten av nociceptiva afferenter avgörande för att disken ska ge upphov till smärtupplevelsen (1).

    Diskdegeneration påskyndar de degenerativa förändringarna i facettlederna p.g.a. den minskade diskhöjden och segmentell instabilitet men verkar inte vara den dominanta predisponerande faktorn (2).

    Diagnos

    Diagnosen SRS ställs genom en noggrann anamnes och klinisk undersökning tillsammans med typiska degenerativa fynd på MR eller CT. Anamnesen uttrycker en belastningsrelaterad smärta med symtom beskrivna ovan och ofta beskrivs även icke funktionella rörelsemönster och rörelserädsla. Den kliniska undersökningen kräver en smärtökning/avlastning beroende på belastat segment samt ömhet vid rotationsbelastning och djuppalpation av spinalutskott på den röntgenverifierade nivån (1). 

    Behandling och prognos

    Det finns inget botemedel för degenerativa förändringar och behandlingen syftar i huvudsak till att förbättra funktion och livskvalité (1). Smärttillståndet vid SRS har många likheter med artros men detta är inte helt accepterat varför många patienter ofta känner sig ifrågasatta och möts av oförståelse (1). Patienter bör först och främst informeras om tillståndet och vikten av fysisk aktivitet och att träning inte är skadligt för ryggen. Detta inte minst för vikten av förbättrad förmåga till egenvård som visats vara viktig. Rökning är en riskfaktor för degenerativ ländryggssmärta och hjälp med avvänjning bör erbjudas. Även hjälp med viktnedgång bör erbjudas för att främja fysisk aktivitet även om detta inte är en lika stark riskfaktor (1).

    I långtidsuppföljningar har konservativ behandling visats vara lika effektiv som kirurgisk intervention (6) men det är svårt att hitta vetenskapliga studier som beskriver bålstabiliserande träning och multimodal rehabilitering som ofta rekommenderas som första linjens behandling vid SRS. En nyligen publicerad norsk studie med en multicenter-randomiserad kontrollerad design visade goda förbättringar och enbart små skillnader avseende disability, smärtintensitet, livskvalité när multimodal rehabilitering jämfördes med diskproteskirurgi (7).

    Den sjukgymnastiska träningen bör vara individuellt anpassad och ske ofta med en regelbunden sjukgymnastisk kontakt. Patienter som utvecklat rörelserädsla behöver mer tid för exponering och information om vikten av fysisk aktivitet trots smärta vid belastning. Patienten bör få hjälp att anpassa belastningen i förhållande till kapacitet och symtom men inga tydliga riktlinjer förutom klinisk erfarenhet finns. Den ryggspecifika träningen syftar till att stärka och stabilisera bål och rygg med fokus på det smärtande segmentet med omkringliggande muskulatur. Träningen bör följas upp för att öka följsamheten (1).

    Kirurgi

    Om konservativ behandling vid långvarig ryggsmärta efter 6 månader misslyckas är kirurgi genom fusion (steloperation) eller insättning av diskprotes ett alternativ för undergruppen med SRS (6). Fusion syftar till att minska rörelse i det smärtande segmentet och har ansetts som en typ av guldstandard för kirurgisk intervention (8). Flera studier som jämfört fusion med konservativ behandling har dock visat tvetydiga resultat samtidigt som metoden tros öka belastningen på närliggande segment och uppkomst av liknande degenerativa symtom på nästa nivå varför man föreslagit insättning av diskprotes, som i bl.a. en svensk studie visat goda resultat i en 5-årsuppföljning (6). Det saknas dock starka vetenskapliga bevis genom studier med långtidsuppföljningar för båda typerna av kirurgi och framförallt för diskproteskirurgin (6).

     

    1. Kosek, E., Lampa, J., & Nisell, R. (Eds.). (2016). Smärta och inflammation: vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten (uppl. 1:2). Studentlitteratur.
    2. Kalichman, L., & Hunter, D. J. (2007, October). Lumbar facet joint osteoarthritis: a review. In Seminars in arthritis and rheumatism (Vol. 37, No. 2, pp. 69-80). WB Saunders.
    3. Hicks, G. E., Morone, N., & Weiner, D. K. (2009). Degenerative lumbar disc and facet disease in older adults: prevalence and clinical correlates. Spine34(12), 1301.
    4. Taher, F., Essig, D., Lebl, D. R., Hughes, A. P., Sama, A. A., Cammisa, F. P., & Girardi, F. P. (2012). Lumbar degenerative disc disease: current and future concepts of diagnosis and management. Advances in orthopedics2012.
    5. Modic, M. T., & Ross, J. S. (2007). Lumbar degenerative disk disease. Radiology245(1), 43-61.
    6. Sköld, C., Tropp, H., & Berg, S. (2013). Five-year follow-up of total disc replacement compared to fusion: a randomized controlled trial. European spine journal22(10), 2288-2295.
    7. Furunes, H., Storheim, K., Brox, J. I., Johnsen, L. G., Skouen, J. S., Franssen, E., ... & Hellum, C. (2017). Total disc replacement versus multidisciplinary rehabilitation in patients with chronic low back pain and degenerative discs: 8-year follow-up of a randomized controlled multicenter trial. The Spine Journal17(10), 1480-1488
    8. Mirza, S. K., & Deyo, R. A. (2007). Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine32(7), 816-823.

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Vilken intressant och välskriven
    artikel! Kanske skulle även Byströms metanalys från
    2014, som visar att "motorcontrol"-träning verkar vara bättre än annan beh vid långvarig ryggsmärta, kunna vara av intresse i diskussion kring segmentell smärta o fysioterapi// emma https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23492976
    Posted 12:21, 21 Dec 2018
    Hej! Tack för intressant läsning,
    SRS säger ju egentligen inte så mycket om tillståndet, det kan ju innebära flera olika diagnoser. Är det av stor vikt att veta exakt diagnos? Och varför i så fall?
    Långvarig smärta har ju tendens att förändras med tiden, kan det vara en av anledningarna till att det är svårt att diagnostisera? Istället för ett segment lär ju smärtan vara utbredd över stora delar av ryggen och mer svår att sätta fingret på. Vilka riskfaktorer anser du vara de största? Vad söker dina patienter för? Själv tänker jag att livsstilen i kombination med ingen eller mycket lite fysisk aktivitet utgör den största riskfaktorn. Hur kan vi fånga upp riskgrupperna i ett tidigt skede i vårdkedjan? Finns det några förebyggande interventioner?
    Du presenterar en procentsats på 7 % av all degenerativ ryggkirurgi som utgörs av patienter med SRS. Är detta en stor/liten procent i sammanhanget? Vad utgör resten av ryggkirurgin i för undergrupper?
    Lycka till, Karin
    Posted 18:25, 25 Dec 2018
    Hej!
    Tack för en intressant och välskriven artikel! Texten är djup och detaljrik och du har använt dig av ett bra forskningsunderlag med aktuell vetenskap. Som fysioterapeut är man alltid ute efter att "fylla på sin verktygslåda" när det gäller att undersöka och behandla patienter, och din text klargjorde mer om de bakomliggande orsakerna till SRS. Vad jag saknar i artikeln är möjligen lite mer text under rubriken "Diagnos", kanske mer ingående hur vi fysioterapeuter kan undersöka för att diagnosticera och utesluta differentialdiagnoser? Ländryggssmärta är väldigt brett och ibland diffust, kanske kan man resonera kring hur undersökning/behandling liknar/skiljer sig från andra ländryggstillstånd?

    Jag uppskattar även att du i din artikel tar upp hur dessa patienten kan drabbas av rörelserädsla och undvika träning, och därför kan behöva behandling i form av information exponering och en anpassad behandling. Det återkopplar väl med det vi har fått lära oss under kursens gång!
    Posted 18:34, 6 Jan 2019
    "Fusion syftar till att minska rörelse i det smärtande segmentet och har ansetts som en typ av guldstandard för kirurgisk intervention (8). Flera studier som jämfört fusion med konservativ behandling har dock visat tvetydiga resultat samtidigt som metoden tros öka belastningen på närliggande segment och uppkomst av liknande degenerativa symtom på nästa nivå."

    Väl sammanfattat. Belastning > kapacitet = skada. Bara för att man opererar ett segment/led/vadsomhelst betyder inte att belastningen kommer minska, eller att den kommer fortsätta hamna i samma område (tänkt kinesiopatologi och patokinesiologi). För vissa patienter kan jag förstå att de vill steloperera sig när de kommit upp kring 75-80, men jag har också fått in patienter under 50 som som stelopererat ländrygg eller nacke och man vet att det kommer innebära stora problem längre fram.

    Jag anser att målet för patienter med SRS inte är att göra dem smärtfria, utan att långsiktigt försöka bibehålla dessa segments hälsa genom fortsatt rörelse. Om vi för snabbt behandlar på ett sätt så smärtan försvinner men problemet kvarstår, vad blir konsekvenserna av det 10-20 år senare när de degenerativa förändringarna gått så långt så vi inte kan påverka dem längre?

    /VP edited 18:40, 6 Jan 2019
    Posted 18:39, 6 Jan 2019
    Tack för kommentarer. Apropå kommentar #1 och #3 och behandling: Byström-studien är intressant och aktuell. Jag stötte på den själv när jag undersökte behandling av SRS. Jag tycker Motor Control-träning är intressant och det utgör ett kunskapshål inom området. Jag tror kanske i enlighet med diskussionen i studien att det också är mer effektivt än vad vi ännu känner till. Det är rimligt att anta att det skulle fungera lite extra bra för just patientgruppen med SRS som ju har mindre generella symtom och belastningsrelaterade symtom. Studien inkluderar dock patienter med långvarig ryggsmärta vilket innefattar flera diagnoser och ska man vara petig vet man ju inte hur bra det fungerar vid SRS. Jag har överlag svårt att hitta studier som behandlar just behandling av SRS och jag instämmer nog i Byströms et als uttryckta behov av fler studier som undersöker vilka undergrupper till långvarig ryggsmärta som bäst svarar på kontrollträning.

    #2: SRS säger ju egentligen en hel del. Jag ser det som en väl avgränsad undergrupp till långvarig ryggsmärta. De exakta radiologiska fynden eller vilken av de degenerativa förändringar som orsakar smärtan torde däremot vara av mindre intresse.

    Diagnosen verkar överlag svår att sätta och det hänger till viss del ihop med att långvarig ryggsmärta är komplex. Det som ryms i texten under diagnos verkar självklart, men jag har utöver dessa krav stött på psykologiska riskfaktorer som skall vara frånvarande. Jag har försökt hitta nationella riktlinjer och frågat 2st ryggkirurger utan att bli klokare varför jag utelämnat detta i texten.

    Jag vet inte vilka riskfaktorer du syftar på, men jag tror att rörelserädsla är den största riskfaktorn för att utveckla långvariga svåra symtom vid SRS. När det gäller utvecklande av artros överlag och facettledsartros i synnerhet tror jag det är en kombination av flera faktorer.

    Att screena för psykologiska riskfaktorer (gul flagg) i ett tidigt skede och att aktivt ta hänsyn till dem under behandling tror jag är viktigt för att fånga upp patienter tidigt och för att förebygga framtida besvär. Detta är också min största lärdom under den här kursen och uppgiften. Det utgör också området i vilket jag behöver mera kunskap i ämnet. Jag har svårt att hitta studier som behandlar detta för just SRS men det finns ju väl beskrivet när det gäller långvarig ryggsmärta.

    Procentandelen 7 % av den totala ryggkirurgin är relativt liten. Den största delen av ryggkirugin utgörs av central spinal stenos (48 %), olika typer av diskbråck (27 %) och foraminal+lateral stenos (11%).

    # 3 Diagnosen kräver röntgenfynd varför anamnes på belastningsrelaterad smärta och kliniska fynd blir det som vi fysios har att gå på. Jag fyller ut avsnittet under diagnos om detta och hänvisar i övrigt till stycket Symtom!

    # 4 Ja, det verkar tveklöst som att för många opereras/opererats. Kanske har man också tidigare trott att operationerna varit bättre än de egentligen är p.g.a. att man inte fångat upp nya besvär av belastning på närliggande segment. Dessutom finns inte många studier som jämför med multimodal rehabilitering och patienterna i behov av multimodal rehabilitering skiljs inte effektivt ut. edited 23:39, 13 Jan 2019
    Posted 22:57, 13 Jan 2019
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.