Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Postoperativ smärta (AP)

Postoperativ smärta (AP)

    Table of contents
    No headers
    Skrivet av Anna-Maria Phalén.
     
    1. Bakgrund/Inledning
     
    1.1. Vad är postoperativ smärta?
     
    Vid kirurgi liksom vid andra trauman aktiveras nociceptorer i vävnaderna vilka skickar signaler till ryggmärg och vidare till hjärnan. Detta medför en rad fysiologiska reaktioner som tillsammans är avsedda att skydda från ytterligare skada och att ge bättre förutsättningar för läkning av vävnadsskadan. Inflammatoriska ämnen frisätts i vävnaden, och antalet inflammatoriska celler i området ökar. Kärlpermeabiliteten ökar och nociceptorerna får en ökad känslighet (perifer sensitisering). Som svar på de inkommande nociceptiva signalerna aktiverar hjärnan descenderande banor. Detta kallas för central modulering, och kan antingen innebära minskad smärta (antinociceptiv effekt) genom inhibition eller ökad smärta (pronociceptiv effekt) genom facilitering. (Westerling, 2017) Vid kirurgiska ingrepp kan en nervskada även ge upphov till en akut neuropatisk smärta. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
    Smärtkänslighet och effekt av smärtstillande läkemedel varierar inte bara mellan individer utan även hos samma individ beroende på situation och sinnesstämning. För att en smärtbehandling ska bli framgångsrik måste den anpassas efter varje enskild individ och för varje enskild situation. (Westerling, 2017)
     
    1.2. Varför ska vi behandla postoperativ smärta?
     
    Enligt Montréaldeklarationen är tillgång till adekvat smärtlindring är en mänsklig rättighet (www.iasp-pain.org). God smärtlindring är viktigt för att minska det direkta lidandet, men också för att minska risken för postoperativa komplikationer. Häribland finns t.ex. risk för tromboembolism, nedsatt lungfunktion samt psykologiska effekter såsom oro och nedstämdhet. (Westerling, 2017) Adekvat smärtlindring är en förutsättning för tidig mobilisering, som i sig minskar risken för ovan nämnda postoperativa komplikationer. Adekvat postoperativ smärtlindring minskar risken för utveckling av långvarig smärta (Rudin, Brantberg, Eld & Sjölund, 2010) 
     
    2. Behandling av postoperativ smärta
     
    2.1. Farmakologisk behandling
     
    För att uppnå en bra postoperativ smärtlindring använder man sig ofta av s.k. multimodal postoperativ analgesi. Det innebär att man kombinerar flera analgetika med olika verkningsmekanismer, lokalanestetika och icke-farmakologiska metoder. Detta ger en bättre smärtlindrande effekt än vad varje enskild behandlingsmetod eller preparat för sig skulle ge. Vid multimodal behandling minskar risken för biverkningar eftersom man kan använda lägre doser jämfört med vid monoterapi. (Westerling, 2017)
     
    2.1.1. Lokalanestetika kan ge god smärtlindring både under operation och postoperativt. Vid användning av lokalanestetika minskar risken för komplikationer eftersom patienten är vaken, och förutsättningarna för tidig mobilisering är bättre än vid generell anestesi följt av opioidbaserad postoperativ smärtbehandling. Lokalanestetika kan ges på olika sätt och med olika läkemedel, t.ex. genom centrala blockader (epidural, spinal), lokal infiltration och perifera nervblockader. (Westerling, 2016) Vanliga biverkningar vid behandling med lokalanestetika är hypotension, bradykardi, yrsel och sänkt medvetandegrad. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
     
    2.1.2. Analgetiska preparat finns i många olika former, med olika verkningsmekanismer och olika administrationssätt (intravenöst, intramuskulärt, subkutant, peroralt, patientkontrollerad analgetikatillförsel). (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
     
    Paracetamol saknar kartlagd verkningsmekanism, men utövar sin effekt centralt. Det är ett förstahandspreparat för behandling av akut, ickeinflammatorisk smärta. Paracetamol har utöver sin analgetiska och antipyretiska effekt ingen uttalad antiinflammatorisk effekt. Paracetamol är ett säkert preparat vid användning hos individer utan leversjukdom, och vid användning inom rekommenderade doser. Vid intag av engångsdoser har paracetamol inte visat sig ha mer biverkningar än placebo. Överdosering kan dock ge leverskador, i värsta fall med dödlig utgång. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
     
    NSIADs (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) är analgetiska, antipyretiska och antiinflammatoriska och verkar genom minskad produktion av prostaglandiner. Detta hämning av enzymet COX (cyklooxygenas). Konventionella NSAIDs påverkar både COX-1 och COX-2, men man har även utvecklat så kallade coxiber som är selektiva för COX-2. NSAIDs medför risk för blödning, njursvikt och kardiovaskulär påverkan, varför användbarheten begränsas hos patienter med vissa sjukdomar (astma, nedsatt njurfunktion, tarmsjukdomar) liksom vid tillstånd som ökar risken för biverkningar med preparaten. Coxiber är kontraindicerade vid hjärtkärlsjukdom på grund av risken för kardiovaskulära biverkningar. Biverkningar från CNS vid användning av NSAIDs är t.ex. yrsel, huvudvärk, synpåverkan, förvirring och sömnstörning. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
     
    Opioider utövar sin effekt huvudsakligen i CNS genom att aktivera opioidreceptorer och är indicerade vid svår, opioidkänslig smärta. Opioider aktiverar även smärthämmande descenderande bansystem. Vanliga biverkningar vid opioidbehandling är illamående, klåda, förstoppning, muntorrhet, andningspåverkan, mios och sedering. Opioider är vanebildande och kan leda till missbuk och beroende. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
     
    Gabapentin och pregabalin utövar sin effekt via kalciumkanaler. Dessa substanser är indicerade vid neuropatisk smärta och ingår ofta i en multimodal smärtbehandling, där de har en opioidsparande effekt. (Westerling, 2017) Yrsel, trötthet, ataxi och kognitiv påverkan exempel på vanliga biverkningar. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
     
    Ketamin har i små doser analgetiska egenskaper. Det verkar som antagonist och binder till NMDA-receptorer. En låg kontinuerlig dos kan användas för patienter med långvarig opioidbehandling/beroende eller patienter som visar tecken på opioidindicerad hyperalgesi. Psykiska biverkningar är vanliga, t.ex. hallucinationer och förvirring. (Westerling, 2017)
     
    Klonidin kan förlänga effekten vid centrala och perifera nervblockader och motverkar opioidabstinens. Klonidin verkar som agonist via a2-adrenerga receptorer. Här är sedering, hypotension och bradykardi exempel på biverkningar. (Westerling, 2017)
     
    Kortikosteroider har genom sin antiinflammatoriska effekt visats minska postoperativ smärta. Kortikosteroider hämmar inflammation genom att minska bildningen av arakidonsyra från fosfolipidhaltiga, skadade cellmembran. Detta minskar produktionen av prostaglandiner och andra proinflammatoriska substanser. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
     
    2.2. Icke-farmakologisk behandling
     
    2.2.1. Psykologiska metoder kan användas för att minska risken för både svår akut och långvarig postoperativ smärta. Genom saklig, upprepad information, närvarande empatisk personal, god omvårdnad och en lugn miljö kan man minska risken för utveckling av svår smärta. Genom preoperativ information kan man minska opioidbehovet postoperativt, och det har även visats medföra kortare sjukhusvistelse (Chou et al., 2016). Med musik i hörlurar under och efter operation, avslappningstekniker, andningsövningar och hypnosbehandlingar kan man ytterligare minskar oro, smärta och opioidbehov. (Westerling, 2017)
     
    2.2.2. Fysioterapeutiska åtgärder såsom t.ex. sensorisk stimulering genom akupunktur och transkutan elektrisk stimulering (TENS) har i senare studier visat positiva resultat vid behandling av postoperativ smärta, även om evidensen är begränsad. Både TENS och akupunktur är så gott som biverkningsfria. Även kryoterapi, d.v.s. behandling med kyla kan användas vid behandling av postoperativ smärta, t.ex. efter knäartroplastik (Kullenberg, Yllipä, Söderlund & Resch, 2003), men många studier har visat att behandling med kyla verkar sakna effekt (Chou et al., 2016) Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård belyser vikten av tidig mobilisering som en del i en multifaktoriell postoperativ behandling. (Rudin et al., 2010)
     
    3. Utvärdering av behandling
     
    Postoperativ smärta skattas ofta, både i vila och rörelse, och de mätinstrument som används ska vara lätta att förstå och använda. Smärta delas in i olika dimensioner (intensitet, lokalisation, duration och karaktär), och vid postoperativ smärta ligger fokus oftast på smärtans instensitet. Oftast används endimensionella mätinstrument. Vid mer komplicerade smärttillstånd behöver man använda mer komplexa mätinstrument för att kunna utvärdera smärtan utifrån flera olika dimensioner. (Brantberg & Allvin, 2016) 
     
    3.1. Numerisk skala (numerical rating scale, NRS) är en 11-gradig skala som innebär att patienten väljer en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta). Siffran kan anges såväl verbalt som genom att patienten markerar siffran på en linjal eller en pappersskala. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
     
    3.2. Verbal beskrivande skala (t.ex. verbal describing scale, VDS eller verbal rating scale, VRS) innebär att patienten bekriver sin smärta med ord istället för en siffra. Skalan kan bestå antingen av sju (ingen, lätt, måttlig, medelsvår, svår, outhärdlig, värsta tänkbara) eller fyra (ingen, lätt, måttlig, svår) ord som beskriver smärtans intensitet. (Brantberg & Allvin, 2016) 
     
    3.3. Visuell analog skala (VAS) används oftast i form av en plaststicka där patienten anger sin smärta med en markör på en linje med ändpunkterna "0 = ingen smärta" och "10 = värsta tänkbara smärta". Skalan går från 0-100. (Norrbrink & Lundeberg, 2014)
     
    3.4. Smärtskattning hos äldre genomförs på samma sätt som vid smärtskattning hos vuxna, med hänsyn till att äldre patienter kan behöva längre tid på sig att svara. Hos äldre patienter förekommer i större utsträckning demens eller kognitiv svikt, och då kan ovan nämnda skattningsskalor vara svåra att använda. Om patienten har svårt att uttrycka sig verbalt eller om smärtskattning inte kan ske på ett tillfredsställande sätt finns en risk att patientens smärta underbehandlas. Man kan t.ex. titta på ansiktsuttryck, smärtljud, rörelsemönster, förändringar i sinnesstämning eller ändrat förhållningssätt till omgivningen. Även försämrad aptit och ändrat sömnmönster kan vara tecken på smärta. (Brantberg & Allvin, 2016)
     
    3.5. Smärtskattning hos barn fungerar på olika sätt vid olika åldrar. Små barn (0-3 år) saknar ett utvecklat språk, och här används olika beteendeskalor tillsammans med fysiologiska parametar och föräldrarnas bild av barnets smärta. För barn 4-6 år kan t.ex. Poker Chip Tool användas. För äldre barn från 7 år kan man använda en ansiktsskala (Faces Pain Scale - Revised) som grund för smärtskattningen. Barn över tio år klarar vanligtvis att skatta sin smärta med NRS eller VAS. (Norrbrink & Lundeberg, 2014) 
     
    Referenser
     
    Brantberg, A.-L. & Allvin, R. (2016) Smärtskattning av akut och postoperativ smärta. Hämtad 11 december, 2017, från Vårdhandboken, http://www.vardhandboken.se/Texter/S...arta/Oversikt/
     
    Chou, R., Gordon, D. B., de Leon-Casasola O. A., Rosenberg, J.M., Bickler, S., Brennan, T., … Wu, C. L. (2016) Guidelines on the Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From The American Pain Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, 17(2), 131-157. Från  https://pqip.org.uk/FilesUploaded/Li...ive%20Pain.pdf
     
    Kullenberg, B., Yllipä, S., Söderlund, K., Resch, S. (2006) Postoperative Cryotherapy After Total Knee Arthroplasty, A Prospective Study of 86 Patients. The Journal of Artroplasty, 21(8), 1175-9. Från https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17162178
     
    Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (2014). Om smärta: Ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur AB.
     
    Rudin, Å., Brantberg, A.-L., Eldh, E. & Sjölund, K.-F. (2010) Riktlinjer för postoperativ smärtbehandling. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. hämtad från https://sfai.se/riktlinje/medicinska...smartlindring/
     
    Westerling, D. (2017) Smärta, postoperativ - vuxna. Hämtad 11 december, 2017, från Internetmedicin, http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1516

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Välskrivet och strukturerat. Du beskriver väldigt väl behandling av postoperativ smärta och utvärdering av behandling. Nyttigt för mig att läsa då jag ofta träffar patienterna lite längre fram i rehabiliteringen. Det enda jag kanske saknar är en kort sammanfattning eller några egna reflektioner. Tack för intressant läsning! /Linda
    Posted 17:12, 18 Dec 2017
    Tack för din input Linda! :)

    Min första tanke kring det här ämnet (postoperativ smärta) är att det finns så många "bra" strategier med god evidens, men ändå är det så svårt att smärtlindra patienter på ett optimalt sätt i verkligheten. Det får mig att bli nyfiken på hur det kommer sig att vår upplevelse av smärta och kroppens reaktioner på smärtbehandling kan skilja sig åt så pass mycket? Även två patienter med till synes likvärdiga förutsättningar; samma kön, samma ålder, samma fysiska funktionsnivå innan en operation, liknande socialt nätverk och livssituation, samma ingrepp och ändå helt olika reaktion rent smärtmässigt och i behov av två olika smärtlindringsstrategier...

    Sen skulle jag gärna vilja veta mer icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder, eftersom det ju är det vi har att jobba med i vår profession. Det är relativt få metoder som det finns evidens för, och frågan är om det finns annat vi kan göra för att ytterligare hjälpa våra patienter?

    Otroligt nyttigt och intressant att få en anledning att reflektera över hur det fungerar på ens egen arbetsplats; varför vi gör som vi gör, varför man i vissa lägen väljer en annan väg och vad det egentligen finns för evidens bakom. Vad är det egentligen man behandlar på vårdavdelningen med de olika läkemedlen man bara hör pratas om?

    Det här arbetet har givit mig otroligt mycket, men det finns som sagt väldigt mycket mer jag skulle vilja veta!

    /Anna-Maria
    Posted 07:58, 22 Dec 2017
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.