Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Bröstsmärta vid ischemisk hjärtsjukdom (SO)

Bröstsmärta vid ischemisk hjärtsjukdom (SO)

    Table of contents
    No headers

     

    Av Stina Oknelid
     

    Val av intresseområde

    Eftersom jag arbetar med hjärtrehabilitering till vardags kommer jag i kontakt med en hel del patienter med bröstsmärta. Majoriteten av patienterna jag träffar är diagnostiserade med ischemisk hjärtsjukdom/kranskärlssjukdom. Fysisk träning är en etablerad del i hjärtrehabiliteringen i Sverige men mycket fokus ligger på att träning har preventiva effekter på sikt gällande minskad risk för förtida kardiell död etc och min uppfattning är att det inte pratas särskilt mycket om vad träning har för effekt tex vid bröstsmärta. Därför är jag intresserad av att undersöka litteraturen närmare gällande detta.

    Under det senaste året har vi också haft två patientfall där vi fått remiss för att prova ut TENS vid refraktär angina vilket är ett nytt område för mig och de kollegor jag rådfrågat, har också haft begränsad erfarenhet omkring TENS-behandling vid angina. Jag hoppas att jag genom detta arbete kan fördjupa mina kunskaper gällande träningseffekter vid ischemisk bröstsmärta samt TENS-behandling vid refraktär angina.

     

    Bakgrund och förekomst av ischemisk hjärtsjukdom

    Hjärt-kärlsjukdom är en av våra största folksjukdomar och drabbar ca 20 % av Sveriges befolkning. Hjärt-kärlsjukdom är den dominerande dödsorsaken i Sverige. Ischemisk hjärtsjukdom är en av de vanligaste hjärtsjukdomarna och innefattar kärlkramp (angina pectoris) och hjärtinfarkt. Ca 190 000 svenskar har kärlkramp och det årliga insjuknandet beräknas till ca 11 000 personer i åldrarna 45-70 år. Enligt hjärtrapporten 2017 drabbades år 2015 26 602 svenskar av hjärtinfarkt. (Hjärtrapporten 2017) I Sverige har vi haft en positiv trend gällande ischemisk hjärtsjukdom de senaste 20-30 åren med färre som insjuknar och effektivare behandling vilket lett till att dödligheten minskat bland dem som insjuknar. (Ståhle, Bäck & Cider 2016)

     

    Symptom och beskrivning av bröstsmärta vid ischemisk hjärtsjukdom

    Vid akut ischemisk hjärtsjukdom är det vanligt att insjukna med plötslig, kraftig central bröstsmärta som sitter i längre än 15 min och symptom som yrsel, illamående, kallsvettning, andnöd och ångest är inte ovanliga även om symptomen kan vara mer diffusa och det är viktigt att komma ihåg att alla inte drabbas av bröstsmärta vid hjärtinfarkt. (Wallentin & Lindahl 2010) Smärtan kan vara central eller av refererad typ och då förläggas i samma segment som hjärtat, tex till vänster/båda armarna, halsen, käkarna och ryggen. (Norrbrink & Lundeberg 2014, Wallentin & Lindahl 2010) Smärtkaraktären vid ischemisk bröstsmärta är ofta tryckande/brännande/kramande eller som en tyngdkänsla i bröstet. Patienter med återkommande bröstsmärta brukar ha smärta av liknande karaktär vid varje tillfälle. Bröstsmärtan sitter vanligen i mellan 1-15 min och tilltar ofta i styrka för att sedan klinga av successivt. Om bröstsmärtan sitter i längre än 15 min kan det vara tecken på akut hjärtinfarkt. (Wallentin & Lindahl 2010).

     

    Riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom

    De flesta riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom hänger ihop med vår livsstil som tex; förhöjt blodtryck, höga blodfettsnivåer, rökning, diabetes, låg grad av fysisk aktivitet, bukfetma, psykosocial stress, lågt intag av frukt och grönsaker samt hög alkoholkonsumtion. Andra riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom som vi inte kan påverka med vår livsstil är hög ålder, manligt kön och ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom. (Hjärtrapporten 2017, Persson & Stagmo 2014 samt Ståhle, Bäck & Cider 2016) Att ischemisk hjärtsjukdom är vanligare hos män än kvinnor beror på att kvinnor har en skyddande effekt av hormonet östrogen. Detta innebär för kvinnornas del att risken för ischemisk hjärtsjukdom ökar efter menopaus och vid ungefär 70-års ålder insjuknar ungefär lika många kvinnor som män i ischemisk hjärtsjukdom. (Persson & Stagmo 2014).

     

    Orsaker/Fysiologi vid myokardischemi

    Bröstsmärta vid ischemisk hjärtsjukdom beror på att hjärtmuskeln drabbas av syrebrist. Denna syrebrist beror på påverkan i att ett eller flera av hjärtats kranskärl, som normalt försörjer hjärtmuskeln med syre och näringsämnen. Den vanligaste påverkan som sker i kranskärlen är åderförkalkning/ateroskleros. Det betyder att fett och kalk lagras in i kärlväggen, och om det uppstår en spricka i detta reagerar kroppen med att bilda en blodpropp vilket leder till att kärlen delvis eller helt täpps igen, vilket ofta är orsaken till akut ischemisk hjärtsjukdom. Kranskärlen kan också påverkas av spasm/kramp (spasmangina) eller så kan en kärlskada uppstå, sk kärldissektion. Vid spasmangina uppkommer bröstsmärtan pga minskat blodflöde i kranskärlen och då minskad syretillförsel till hjärtmuskeln. En annan vanlig form av bröstsmärta är ansträngningsutlöst angina/effort angina som uppkommer då hjärtmuskelns syrebehov ökar vid ansträngning. (Persson & Stagmo 2014)

    Cirkulatoriska faktorer som påverkar syretillförseln till hjärtmuskeln är; kärlmotståndet i kranskärlen, längden på den diastoliska fasen samt tryckgradienten över kärlbädden. Dessa faktorer påverkas tex av fysisk eller psykisk ansträngning och kan akut leda till ökad sympaticustonus, ökad hjärtfrekvens, ökad kontraktilitet, ökad volymbelastning, ökad tryckbelastning och ökad tension i hjärtkammarväggen. Vid ischemisk hjärtsjukdom har hjärtat inte samma förmåga till dilatation av kranskärlen som normalt och kan då inte kompensera för detta vilket kan leda till ischemi och bröstsmärta. (Persson & Stagmo 2014, Sthåle, Bäck och Cider 2016)

     

    Diagnostik

    Kärlkramp/angina pectoris delas in i stabil och instabil angina. Stabil angina är angina med oförändrade symptom under de senaste 3 månaderna. Till instabil angina hör nydebuterad angina, förvärrade symptom av tidigare stabil angina; antingen nytillkomna besvär i vila eller förvärrade besvär vid tex ansträngning. Man ska alltid söka vård vid instabil angina eftersom det är ett tillstånd som obehandlat kan övergå till hjärtinfarkt. Diagnos ställs efter läkarundersökning med noggrann anamnes och EKG, ibland utökat med arbets-EKG, coronarangiografi och i särskilda fall myokardscintografi, datortomografi eller magnetkameraundersökning. (Persson & Stagmo 2014)

    Vid misstanke om akut hjärtinfarkt tas EKG, läkare lyssnar på hjärtat och blodprover tas för att titta efter Troponinstegring som är en hjärtmuskelskademarkör. Ibland kompletterande undersökningar som ovan. (Persson & Stagmo 2014 och Wallentin & Lindahl 2010)

     

    Behandling

    Behandling vid hjärtinfarkt sker vanligen akut med PCI (ballongvidgning, ofta i kombination med inplacering av ett stent (nät) i kärlet) men i vissa fall behandlas infarkten med trombolys eller CABG (by-pass kirurgi). Behandlingen sätts in så fort som möjligt för att minska utbredningen av hjärtmuskelskada. Farmakologisk optimerande behandling ingår också i behandlingen livslångt. (Wallentin & Lindahl 2010)

    Vid instabil angina påbörjas medicinsk behandling och PCI eller CABG utförs ofta inom ett par dygn. Hos patienter med stabil angina pectoris (kärlkramp) behandlas bröstsmärta vanligen med nitroglycerin vid behov vilket har en kärlvidgande effekt. Kontinuerlig farmakologisk behandling ingår även här livslångt. I svårare fall kan även PCI eller CABG bli aktuell.

    Refraktär angina (bröstsmärta där varken PCI/CABG eller farmakolgisk behandling haft tillräcklig effekt) kan behandlas med TENS dels i anfallskuperande syfte men också förebyggande och om detta har god effekt kan patienten få en ryggmärgsstimulator inopererad. (Persson & Stagmo 2014)

    Fysisk träning är en viktig del i behandlingen för att minska risken för förtida kardiell död, förebygga sjukhusinläggning, minska riskfaktorer samt förbättra kondition och styrka. Rekommenderad fysisk träning vid kranskärlssjukdom är aerob träning på måttlig och hög intensitet minst 90 min/v fördelat på 3-5 tillfällen samt muskelstärkande övningar 2-3 ggr/v. (Ståhle, Bäck och Cider 2016)

     

    Effekter av fysisk träning vid ischemisk bröstsmärta

    Regelbunden fysisk träning kan utöver ovannämnda minska bröstsmärtan på sikt vid ischemisk hjärtsjukdom genom att stimulera till anpassningar i vävnaderna som innebär att man kan klara av mer fysisk ansträngning utan att få bröstsmärta. Vältränade muskler perifert har bättre syreupptagningsförmåga och behöver då inte lika mycket syre som tidigare vilket gör att hjärtat inte behöver arbeta lika hårt och ställer då inte samma krav på kranskärlen att leverera syre till hjärtmuskeln. Hjärtfrekvensen behöver inte stiga lika mycket vid samma arbete som tidigare och även blodtrycket är lägre vilket underlättar för hjärtmuskeln. (Fletcher et al 2013, Persson & Stagmo 2014 och Ståhle, Bäck & Cider 2016) I en artikel av Wienbergen & Hambrecht 2013 beskriver författarna att fysisk träning bla leder till minskad vasokonstriktion i kranskärlen och perifera kärl, blodtryckssänkning, minskat perifert motstånd, minskad sympaticustonus, förbättrad kammarfunktion, hämmande av aterosklerosprocessen och nybildning av kollaterala kärl. Dessa träningseffekter påverkar alltså de tidigare nämnda fysiologisk faktorerna som bidrar till ischemi i motsatt riktning. (Wienbergen & Hambrecht 2013)

     

    Personlig reflektion

    Jag kan konstatera att långtidseffekterna av fysisk träning inverkar positivt på flertalet av de fysiologiska reaktioner som leder till ischemi i hjärtmuskeln. Akut kan dock fysisk ansträngning utlösa bröstsmärta vid ischemisk hjärtsjukdom om man tränar på nivå som kräver mer syre än kranskärlen klarar att leverera. Det fanns väldigt många artiklar att läsa inom området men trots det var det svårt att hitta studier som undersökt träningseffekterna ingående utan att hamna på väldigt avancerad nivå fysiologiskt. Det jag tänker att jag har mest nytta av är förklaringsmodellen att träning kan bidra till minskad bröstsmärta genom att anginatröskeln flyttas fram vid träning. Jag tror att det kan vara mer konkret och motiverande för vissa patienter än den preventiva effekten på sikt.

    Gällande TENS vid refraktär angina hittade jag knappt några artiklar alls och endast få artiklar gällande ryggmärgsstimulator vid refraktär angina även om resultatet av dessa var positiva till ryggmärgstimulering. Förmodligen eftersom att det är få patienter som diagnostiseras med refraktär angina. Jag kan inte dra några slutsatser av det vetenskapliga underlag jag hittade inom det området och valde därför att inte ta med detta.

     

    Referenser

    - Fletcher, GF., Ades, PA., Kligfield, P., Arena, R., Balady, GJ., Bittner, VA., … Williams, MA. (2013) Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128(8):873-934. doi: 10.1161/CIR.0b013e31829b5b44

    - Hjärtrapporten 2017. Hjärt-lungfonden. Hämtad 2017-12-01 från https://www.hjart-lungfonden.se/Docu...lutversion.pdf

    - Norrbrink, C. & Lundeberg T. (2014) Om smärta -ett fysiologiskt perspektiv. (2:a upplagan)Lund: Studentlitteratur.

    - Persson, J. & Stagmo, M. (2014) Perssons kardiologi. Hjärtsjukdomar hos vuxna. (upplaga 7:1) Lund: Studentlitteratur.

    - Ståhle, A., Bäck, M., Cider, Å. (2016) Kapitel om Kranskärlssjukdom. FYSS. Hämtad 2017-12-01 från http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/Kranskärlssjukdom.pdf

    - Wallentin, L. & Lindahl, B. (red.) (2010) Akut kranskärlssjukdom. (4:e upplagan) Stockholm; Liber.

    - Wienbergen, H. & Hambrecht, R. (2013) Physical exercise and its effects on coronary artery disease. Current opinion in pharmacology. 2013 Apr;13(2):218-25. doi: 10.1016/j.coph.2012.12.003

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    Tack för givande läsning!
    Jag har inte så mycket kunskap eller erfarenhet inom detta område och för mig var artikeln lättläst och strukturerad.
    Intressant och viktigt att du valt att fokusera delar av artikeln på träningens effekt på bröstsmärta, håller med dig att man mest hör om de preventiva effekterna av träning. Jag tar med mig förklaringsmodellen att "träning kan bidra till minskad bröstsmärta genom att anginatröskeln flyttas fram" som du nämner under "personlig reflektion" till nästa gång jag träffar någon ur denna patientgrupp.
    Är nyfiken på om du såg du i någon artikel hur man utvärderade bröstsmärtan, VAS, NRS, BORG eller något annat instrument?
    En liten fundering: hur länge brukar dessa patienter träna hos er (antar att du arbetar på sjukhus) och brukar ni sedan hänvisa till primärvården eller egen träning på t.ex. gym? //Linda S
    Posted 20:30, 17 Dec 2017
    Slutkommentar;
    Tack för feedback Linda!
    Jag arbetar precis som du tänkte på sjukhus med hjärtrehabilitering inom specialiserad öppenvård. Vi har träningsgrupper hos oss och erbjuder en träningsperiod på 3 mån, vilket är minimum enligt litteraturen. Enligt FYSS ska träningsperioden vid kranskärlssjukdom vara minst 3 mån men gärna närmare 6 mån, baserat på denna artikel nedan av Haykowsky et al som också beskriver fördelarna med att starta träningsperioden så tidigt som 1 vecka efter patienten skrivits ut från sjukhuset efter behandling av akut kranskärlssjukdom;
    Haykowsky M, Scott J, Esch B, et al. A meta-analysis of the effects of exercise training on left ventricular remodeling following myocardial infarction: start early and go longer for greatest exercise benefits on remodeling. Trials. 2011;12:92.
    Efter avslutad träningsperiod hos oss brukar vi skriva FaR och patienterna fortsätter då träna på egen hand vilket vi följer upp per telefon efter ca 3 mån. I enstaka fall hänvisar vi till primärvården efterföljande, men det är ovanligt att det behövs.
    Gällande smärtskattningsinstrument vid bröstsmärta är min uppfattning att Borg CR-10 är vanligast förekommande, både kliniskt och i studier. Det är den skalan vi använder där jag arbetar på Falu lasarett (både i öppen- och slutenvården) vilket stämmer överens med det nationella registret SEPHIA (sekundärprevention efter hjärtintensivvård) där bröstsmärta enligt Borg CR-10 efterfrågas vid registrering. (VAS efterfrågas också i registret men då är det självskattad fysisk kapacitet som avses, ej bröstsmärta).
    Jag tycker det varit givande att skriva detta arbete och jag tänker att jag kommer ha klinisk användning av kunskaperna kring att flytta fram anginatröskeln med hjälp av träning. Med mer kunskap behandlar man också patienterna med större övertygelse vilket jag tänker leder till ökad trygghet vilket är viktigt för denna patientkategori där rörelserädsla är vanligt förekommande initialt.
    Gällande refraktär angina och TENS-behandling har jag fortsatt behov av mer kunskap och erfarenhet och tänker att jag ska hålla kolla på litteraturen och rådfråga fler kollegor vid nätverksträffar etc. För trots att det är få patienter som är drabbade har dessa patienter stora besvär och det känns viktigt att iaf prova TENS om vi nu har en behandling som kan lindra besvären.
    Posted 11:00, 22 Dec 2017
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.