Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Artros (PE)

Artros (PE)

    Table of contents
    No headers

    Artros                                                                                                                                                                                            Skrivet av: Paula Eriksson

    En av de vanligaste orsakerna till långvarig smärta hos medelålders och äldre individer är artros. Artros förekommer hos cirka 10 % av den vuxna befolkningen och förekomsten stiger med ökande ålder. Artros kan ses som en del av det naturliga åldrandet och är ett tillstånd som drabbar kroppens leder. Artros är vanligast i höft-, knä och fingerleder men förekommer även i många andra leder. Prevalensen av symptomgivande artros ökar markant mellan 50 – 70 års ålder men planar därefter ut. Hos människor i åldern 60 – 70 år finns radiologisk påvisbar artros hos cirka 75 % medans det är mycket ovanligt hos de som är yngre än 40 år, (Kosek, Lampa & Nisell, 2014). Kvinnor drabbas oftare av artros än män (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013) och hos kvinnor över 60 år har 18 % besvär relaterade till artros medan motsvarande siffra hos män är 10% (Kosek, et al., 2014).  Det verkar fortfarande vara oklart varför kvinnor drabbas oftare av artros. Det forskas en del kring om det kan finnas en hormonell påverkan men hittills har man inte funnit något klart samband (de Klerk et al., 2009). Då god muskelstyrka och bra koordination har en ledskyddande effekt och anses kunna förebygga artrosutveckling (Kosek, et al., 2014) funderar jag om kvinnor kan vara mer disponibla för artros då de ofta har mindre muskelmassa än män? Det är också bevisat att övervikt ger större risk för artros hos kvinnor än män (Kosek et al., 2014) vilket kanske också skulle kunna bero på att kvinnor har svagare muskulatur och därmed utsätter sina leder för större belastning när de blir överviktiga. 

    Ledens glidyta utgörs av ledbrosk. I brosket finns ledbroskceller (kondrocyter), typ 2 - kollagen och proteoglykan. Belastning är nödvändigt för ledbroskets ämnesomsättning. Omkring ledbrosket finns ledvätska som förutom vatten innehåller viktiga näringsämnen som via diffusion (tryck – avlastning) transporteras in till kondrocyterna. Ledvätskan absorberar också tryck och minimerar kontakten mellan broskytorna vid belastning (Hommel & Bååth, 2013). Vid artros sker en gradvis förlust av ledbrosk vilket vanligen leder till smärta. Då brosket försvinner blir friktionen högre och ledens stötdämpande förmåga minskar. Detta resulterar i en ökad belastning på det subkondrala benet, en ökad tjocklek och densitet i den subkondrala benplattan samt benpålagringar, (osteofyter) och uttänjning av ledkapseln. Det är vanligt att det även förekommer ett inflammatoriskt tillstånd med inflammerat synovialmembran och svullnad, (Kosek, et al., 2014).

    Risken att utveckla artros beror på en mängd olika faktorer som kan delas in i tre olika grupper; faktorer som påverkar själva leden, livsstilsfaktorer samt systemiska faktorer. Studier har visat att en måttlig belastning av leden påverkar brosket positivt och verkar förebyggande för att utveckla artros men att elitidrott med stor och repetitiv belastning och ökad risk för skada, t ex fotboll, ger en ökad risk för att utveckla artros (Roos & Dahlberg, 2004). Det är vetenskapligt bevisat att prevalensen att utveckla artros är 50 % större hos personer som ådrar sig en meniskskada eller en främre korsbandsskada jämfört med icke skadade individer (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013) och i arbetet med postoperativ rehabilitering efter en knäartroplastik är det vanligt att patienten berättar att den under tidigare idrottskarriär skadat det aktuella knät. Tidiga kirurgiska ingrepp för att åtgärda menisk eller korsbandsskada har inte visat sig påverka artros utvecklingen (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). I arbetet med patienter som har en främre korsbandsskada ses ofta quadricepshypotrofi och man skulle kunna spekulera kring om det är den nedsatta styrkan som ger dessa patienter en högre risk att utveckla artros? Tidigare har det ansetts att nedsatt muskelstyrka varit en sekundär orsak till artros men nyare studier talar för att muskeldysfunktion, som bland annat leder till sämre ledstabilitet, i stället föregår och initierar smärta och artros och på så sätt bidrar till artrosutvecklingen (Kosek, et al., 2014, Roos & Dahlberg, 2004). Det finns också studier som visar att svullnad i leden ger nedsatt afferent inflöde till alfamotorneuronen och på så sätt ger en sämre muskelfunktion (Lindström, 2017) och så gott som alla patienter med en akut knäskada som kommer till kliniken har symptom som svullnad i efterförloppet. Om man ser till livsstilsfaktorer som påverkar artrosförloppet är övervikt den största risken (Kosek et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). Det är både den ökade belastningen och den ändrade ämnesomsättningen och hormonbalansen som ökar risken och forskning tyder på att störningen av fettmetabolismen vid övervikt kan vara en av de patofysiologiska mekanismerna som leder till artros (Hommel & Bååth, 2013). Det finns en större risk att utveckla knäartros hos de som överviktiga, vilket kan verka logiskt då knäleden är en led som med sin placering i kroppen får ta mycket belastning. Hos kvinnor har man sett att artrosutvecklingen ökar linjärt med vikten (Kosek, et al., 2014). Även olika yrken kan påverka utvecklingen av artros. Det finns evidens för att tungt arbete ökar risken för att få artros (Hommel & Bååth, 2013) och höftledsartros är mer vanligt förekommande hos jordbrukare (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013) och fingerledsartros hos textilarbetande kvinnor (Kosek, et al., 2014). Många patienter som genomgår en artroplastikoperation till följd av artros berättar om föräldrar eller syskon som med artros och det finns studier som visar att ärftlighet påverkar risken att drabbas, framför allt vid höftartros (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013).

     

    Symptom/Diagnos

    Artros börjar ofta som en intermittent belastningsrelaterad ledsmärta som avtar vid vila. Sjukdomen utvecklas långsamt och försämring av leden sker gradvis (Hommel & Bååth, 2013). Längre fram i förloppet blir smärtan ofta mer varaktig och det förekommer ofta vilovärk och nattlig smärta (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). Ledbrosk saknar ledförsörjning och kan därför inte ge nociceptiva signaler. Smärtan orsakas därför av andra strukturer kring leden, till exempel subkondralt ben, fettvävnad, menisker, ledkapsel, blodkärl, muskulatur och senor. Det kan även förekomma en perifer eller central sensitisering samt psykosociala och omgivningsfaktorer som påverkar graden av besvär (Hommel & Bååth, 2013). Det är mestadels kring den drabbade leden som det smärtar men refererad smärta kan förekomma, till exempel hos patienter med höftartros där smärtan ofta förläggs till knät (Kosek, et al., 2013). Orsaken till den refererade smärtan skulle kunna vara att den långvariga och intensiva smärtsignaleringen har aktiverat tysta synapser i dorsalhornet vilket leder till ökade receptoriska fält och därmed större smärtspridning (Norrbrink & Lundeberg, 2014).

    Diagnosen ställs vanligen kliniskt. I anamnesen beskrivs ofta belastningsrelaterade besvär, stelhet och igångsättningssvårigheter och det kan finnas ledtrauma eller ärftlighet för artros (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). Vid undersökning finns ofta en lokal svullnad, leddeformitet, rörelseinskränkning, muskelsvaghet och nedsatt neuromuskulär koordination (Kosek, et al., 2014). Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer (2012) skall det vid misstanke om höftartros göras en samlad bedömning över de olika riskfaktorerna: ålder, övervikt, rökning, överbelastning under arbete/fritid och ärftlighet samt de tre vanligaste symptomen höftsmärta, stelhet efter inaktivitet och nedsatt funktion samt klinisk undersökning med tre typiska fynd, t ex nedsatt rörlighet vid flexion och inåtrotation och smärta vid rörelseuttag. De viktigaste riskfaktorerna när det gäller att ställa diagnos på knäartros är ålder, kvinnligt kön, övervikt, tidigare ledskada, överbelastning under arbete/fritid och ärftlighet. Det skall finnas symptom som belastningssmärta, stelhet efter inaktivitet och nedsatt funktion tillsammans med tre undersökningsfynd, t ex krepitationer, nedsatt ledrörlighet och breddökad led, (Socialstyrelsen, 2012).  I det tidiga sjukdomsförloppet visar sig ofta inte artros vid en slätröntgenundersökning, då sambandet mellan röntgenförändringar och symptom är svagt (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013, Roos & Dahlberg, 2004). Röntgen i tidigt skede skall endast utföras om det råder osäkerhet kring diagnos (Hommel & Bååth, 2013). I senare skede och om det är aktuellt med en remiss till ortoped med frågeställning operativ åtgärd behövs ofta en röntgenundersökning och denna skall då utföras med benet i belastat läge. Vid tecken på artros syns på röntgenbilden ofta en sänkt ledspringa, skleros (ökad kalkinlagring), cystbildning (hålrum i skelettet) samt osteofyter (benpålagringar) kring leden (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013).

     

    Behandling av artros

    Behandling av artros kan ses som en pyramid där den nedre delen/första steget utgörs av en grundbehandling innefattande information, utbildning, träning, viktnedgång och egenvårdsbehandling, som till exempel anpassad aktivitet, bra och väldämpade skor samt ortoser. Om symptomlindringen är otillräcklig med endast grundbehandling blir nästa steg en tilläggsbehandling bestående av till exempel läkemedel (paracetamol), hjälpmedel (till exempel kryckkäppar) och TENS. Om inte heller detta räcker till och besvären är svåra och den hälsorelaterade livskvalitén låg är det sista steget i behandlingstrappan att erbjuda kirurgisk behandling där den sjuka leden ersätts med en ny konstgjord led. De senaste åren har trycket på proteskirurgi varit högt på landets ortopedkliniker och det är ungefär 10 - 15 % av de som fått diagnosen artros som blir opererade med en artroplastik (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). En operation innebär för det mesta en minskad smärtintensitet och en ökad livskvalitet (Kosek, et al., 2014). Då medellivslängden ökar och andel äldre i befolkningen blir fler ökar också antalet protesoperationer. Det är vanligast att man ersätter leden med en cementerad protes men hos vissa patienter ofta dem som är lite yngre (under 60 år) väljer man ibland ocementerad protes (Svenska höftprotesregistret, 2017). I Sverige är andelen reoperationer låg (Svenska höftprotesregistret, 2017). Enligt svenska höftprotesregistret följdes 97 % av alla höftprotesoperationer med helprotes de senaste 10 åren inte av någon omoperation. Tyvärr ser vi i det kliniska arbetet på ortopedkliniken allt för ofta patienter som kommer till operation och som inte har erbjudits den grundläggande behandlingen för artrossjudomen vilket är beklagligt då det finns evidens för att information om sjukdomen samt råd gällande fysisk aktivitet har god effekt på symptombilden (Socialstyrelsen, 2012). Den vanligaste orsaken till inaktivitet hos personer över 65 år är artrossymptom och man vet även att rörelserädsla har ett större samband med aktivitetsbegränsning än både ålder och graden av röntgenologiska förändringar (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). Desvärre brukar det för oss sjukgymnaster/fysioterapeuter på ortopedkliniken i praktiken var svårt att "hindra" de patienter som inte genomgått den konservativ behandlingen från att välja operativt ingrepp då vi träffar dem sent i förloppet när de redan är inställda på en operation. Några få fall har vid dock genom åren fått på andra tankar så att de har valt att att vänta med ett operativt ingrepp till förmån för konservativ behandling.

    Ett koncept som brukar erbjudas är artrosskola där deltagarna i grupp får information om sjukdomen och därefter erbjuds träning handledd av fysioterapeut/sjukgymnast alternativt individuellt utformat träningsprogram. Träningen bör fokusera på att öka/bibehålla rörelseomfånget i leden samt öka muskelstyrka, stabilitet, balans, koordination och kondition. Då artros är en sjukdom som utvecklas långsamt är det viktigt att träningen är lustfylld så att patienten känner motivation för att utföra aktiviteten även på lång sikt (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). Den ökade belastningen som träningen innebär kan till en början ge patienten ökade besvär och många patienter som vi träffar på ortopedavdelningen berättar att de provat enstaka träningstillfället hos sjukgymnast/fysioterapeut men avbrutit behandlingen på grund av ökad smärtproblematik. Detta är synd eftersom träningen om den skulle pågå en längre tid (minst 4 – 6 veckor) istället skulle kunna innebära en smärtlindrande effekt, bland annat genom aktivering av ergoreceptorer påverkar kroppens egna smärthämmande bansystem (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Här tror jag att vi sjukgymnaster/fysioterapeuter har en viktig roll att fylla när vi informerar patienten om varför den skall träna och att vi talar om att det inte är farligt att det gör lite ont bara den tilltagande smärtan avtar inom rimlig tid. Det är rekommenderat att smärtan bör vara acceptabel under pågående aktivitet och eventuell ökning av smärtan bör avta inom ett dygn efter avslutad aktivitet. Sjukgymnasten/fysioterapeutens roll är att successivt anpassa övningarna, intensitet och duration så att patienten kan träna så besvärsfritt som möjligt (Kosek, et al., 2014). Då sjukdomen ofta går i skov kan träningen behöva anpassas under tid. Det är vetenskapligt bevisat att broskets kvalitet förbättras vid en ökad nivå av fysisk aktivitet men för förbättringar på lång sikt krävs kontinuitet i träningen (Kosek, et al., 2014, Roos & Dahlberg, 2004). Även om patienten senare blir aktuell för ett operativt ingrepp kan vi i kliniken se stora fördelar med att patienten har tränat inför operationen vilket ofta innebär att den har lättare att komma igång postoperativt. Viktminskning kan också vara till hjälp vid besvär orsakade av artros då en minskad vikt både kan förhindra utveckling av symptomgivande artros men även för att reducera symptom hos de som redan är drabbade (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013).  Då vi går är den faktiska belastningen på leden två till tre gånger större än kroppsvikten (Kosek, et al., 2014). En viktnedgång på ett kilo minskar belastningen på knät med fyra gånger så mycket (Hommel & Bååth, 2013).  Gånghjälpmedel som krycka, käpp eller gåstavar kan öka understödsytan och minska belastningen på den smärtande höft- eller knäleden (Kosek, et al., 2014).

     

    Referenser

    Kosek, E., Lampa, J., Nisell, R. (2014). Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten (1:2). Lund: Studentlitteratur AB.

    Hommel, A., Bååth, C. (2013). Ortopedisk vård och rehabilitering (1:1). Studentlitteratur.

    de Klerk, B. M., Schiphof, D., Groeneveld, F. P. M. J., van Osch G. J. V. M., van Meurs, J. B. J., Bierma-Zeinstra, S. M. A. (2009). No clear association between female hormonal aspects and osteoarthritis of the hand, hip and knee; a systematic review. Reumatology, 48 (9), 1160 - 5.

    Norrbrink, C., Lundeberg, T. (2014). Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. (2:4). Lund: Studentlitteratur AB.

    Roos, E. M., & Dahlberg, L. (2004). Motion som artrosmedicin – träning påverkar brosk positivt. Läkartidningen, 101 (25), 2178 – 2180.

    Svenska höftprotesregistret. (2017). Hämtad från https://shpr.registercentrum.se

    Socialstyrelsen (2012). Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. (Artikelnummer 2012 – 5 – 1). Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-5-1.

    Lindström, M. (2017). ACL injury and surgery: Aspects on funktion, muscular morphometry and effusion. (Doktorsavhandling, Karolinska institutet, Stockholm).


     [k1]

    This page has no content. Enrich DU Wiki by contributing.

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Jag tycker att din artikel är välbeskriven och skriven på ett tydligt och lättbegripligt sätt. Bra!
    Jag undrar om du läst något om varför kvinnor drabbas i högre grad än män? Anatomiska skillnader? Hormonella skillnader?
    Sen är jag lite nyfiken på hur ni gör på kliniken med de patienter som inremitteras men inte har fått grundläggande behandling? Skickar ni tillbaka dem en vända för att starta med steg 1 i behandlingspyramiden? Gör ni någon skillnad i behandlingen beroende på ålder? Proteserna har väl fortfarande begränsad livslängd och man vill väl helst undvika ett behov av protesbyte i framtiden? Mvh Stina
    Posted 12:14, 15 Dec 2017
    Artikeln beskriver artros grundligt och jag håller med Stina om att den är tydlig och lättläst.
    Du skriver att "tidiga kirurgiska ingrepp för att åtgärda menisk eller korsbandsskada har inte visat sig påverka artros utvecklingen", negativt förmodar jag, vilket jag tycker är intressant då man, för inte så länge sedan, trodde att så var fallet. Du skriver också att i grundbehandlingen av artros ingår bl.a. egenvårdsbehandling. Vad menar man då? Har du något exempel på innehåll?
    Det du skriver om träningen är jätteviktigt tycker jag. Att patienterna "ger upp" pga ökad smärta i början. Jag jobbar inte i primärvården så jag vet inte hur resurserna ser ut, men det verkar som om det "fattas" något. Antingen information till patienten om att positiva effekter av träningen kommer inte direkt eller att patienter kanske behöver tätare uppföljning i början? Sen är det väl så att hur mycket vi än informerar så tar var och en till sig det de vill och kan/orkar just för tillfället. Jag arbetar med reumatiker och där är träningen en viktigt del och precis som vid artros så kan smärtan öka i början. Det är en utmaning för oss (fysioterapeuter/sjukgymnaster) att få med oss dessa på patienter på "träningståget". Det hade varit intressant att höra vad du själv har för erfarenheter/åsikter om det.
    Jag har en fundering kring dina referenser. Du hänvisar till Roos & Dahlberg på ett par ställen, 2004 + 2013? Men du har bara en referens i listan (2004). Det kanske bara är ett tryckfel?
    Posted 13:48, 17 Dec 2017
    Intressant artikel! Jag håller med föregående kommentarer, artikeln är tydlig, innehållsrik och lättläst.
    Du har valt ett viktigt område då artros är en av de vanligaste diagnoser i primärvården.
    Bra att du tar upp att det förekommer skov vid artros. Precis som du tror jag att det är viktigt att följa dessa patienter över tid (t.ex. under några månader) för att justera träningen t.ex. vid skov för minska risken att patienten avbryter träningen vid ökad smärta.
    Du skriver att måttlig belastning påverkar brosket positivt och att elitidrott och stor repetitiv belastning påverkar brosket negativt. Jag är nyfiken om du såg någonstans i litteraturen att låg belastning kan påverka brosket negativt?
    Jag arbetar i primärvården och vi erbjuder artrosskola (4 föreläsningar + träning 2 gånger per vecka under 6 veckor) och min upplevelse är att patienterna är väldigt nöjda bland dem som fullföljer programmet. Har du några erfarenheter om det är någon skillnad postoperativt gällande styrka, rörlighet, komma igång med träning etc på de patienter som har tränat innan operationen jämfört med de som inte har tränat alls? /Linda
    Posted 17:55, 17 Dec 2017
    Slutkommentar:
    Tack för all feedback och kloka kommentarer.
    Jag har valt att svara på de flesta frågor direkt i texten då jag tycker att era funderingar skulle förbättra innehållet i artikeln.
    Jag valde att skriva om ämnet artros för att det är en sådan vanlig sjukdom och för att jag arbetar med patienter med artros i stort sett varje dag. Eftersom det finns så mycket som patienten själv kan göra för att förbättra sitt sjukdomstillstånd och för att specialistsjukvårdens resurser är begränsade tror jag tror att det är viktigt att sprida kunskapen kring artros och här är jag helt övertygad om att vi sjukgymnaster/fysioterapeuter är de bästa kunskapsspridarna. Till min stora glädje har jag under de senaste veckorna observerat att kvällstidningarna valt att skriva om artros på sina löpsedlar. Jag har inte haft möjlighet att se vad innehållet i tidningarna tagit upp men det känns ändå viktigt att diagnosen även lyfts i ett sådant sammanhang för att nå fler drabbade individer.
    Tyvärr innebär mitt dagliga arbete på ortopedkliniken att jag inte träffar så många patienter som skall behandlas konservativt eftersom de flesta kommer till oss först när det blir aktuellt med operation. En frågeställning som kom upp i kommentarerna är vad som händer om vi inser att patienten som planeras för proteskirurgi inte har genomgått konservativ behandling. Tyvärr händer detta lite titt som tätt och vi har då inte så stor möjlighet att bromsa det operativa ingreppet eftersom patienten är inställd på att bli opererad och ofta har väntat länge på att få operation. Vi brukar dock vara tydliga med att vid den preoperativa informationen verkligen tala om att träning kan minska besvären. Det är dock få patienter som väljer att avstå från en operation i det skedet. I remissen som skickas från primärvården till ortopedkliniken skall det egentligen vara ifyllt att patienten har provat konservativ behandling. Så är inte alltid fallet men jag tänker att även om rutan är kryssad är det inte alltid så att patienten verkligen har tränat och vi vet ju inte heller vilken kvalité och regelbundenhet det har varit på träningen. Jag skulle önska att patienter som kommer för operation men kanske inte har så stora besvär eller inte har tränat innan faktiskt återremitterades till primärvården eller att vi kunde erbjuda några veckors gruppträning i vår regi och det skulle vara intressant att försöka finna ut vilken typ av övningar/träning som fungerar bäst. Jag kan också nämna att vi sjukgymnaster på ortopeden i Mora flertalet gånger har påtalat för verksamhetschefer och divisionschefer att det förekommer att patienter blir opererade utan att ha genomgått rekommenderad konservativ behandling men att vi inte har fått gehör för våra åsikter, vilket jag tror beror på två saker: 1: patienter vill bli opererade då de tror att det är den enda behandlingen som hjälper 2: ortopedläkare vill operera. I min värd är en operation en stor risk för hälsan men jag tror att många patienter inte tar till sig information om vilka risker som finns och ser en operation som en enklare väg än den jobbiga och smärtsamma träningen. Det kom också en fråga om huruvida behandlingen är olika för patienter i olika åldrar. Min känsla är att det är fortfarande flest äldre (över 70 år) som genomgår protesoperation men att det även blir vanligare hos yngre patienter. Vi har hos oss haft några enstaka fall där patienter har varit födda på 70 - talet men då är det ofta fråga om artos pga skada eller medfödda sjukdomar. Jag tycker inte att vi i det kliniska arbetet ser så många patienter som är i behov av en reoperation, vilket också statistiken från Svenska höftprotesregistret visar men jag tror att det kan bli fler i framtiden eftersom de allt fler yngre som opereras ofta ställer större krav på att bibehålla en hög aktivitetsgrad.
    Att patienter som gått artrosskola och tränat före operation klarar sig bättre postoperativt skulle jag vilja påstå stämmer. Jag har inte några vetenskapliga bevis för det i nuläget men skulle gärna vilja titta lite mer på det framöver.
    Slutligen: med den ökande åldrade befolkningen och minskade resurser inom sjukvården tror jag att det är otroligt viktigt att vi når artrospatienter i ett tidigt skede så att vi kan informera och erbjuda träning och lära patienterna att leva med och anpassa sig till sin sjukdom så att de som verkligen kommer till proteskirurgi har behov av en operation.
    Jag har märkt att jag behöver bli bättre på att använda rätt sökmotorer både för att hitta den litteratur som jag söker men även för att slippa läsa en massa "onödigt" material.
    /Paula
    Posted 11:06, 22 Dec 2017
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.