Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Smärta i olika åldrar > Långvarig smärta hos barn och ungdomar (AÄ)

Långvarig smärta hos barn och ungdomar (AÄ)

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Kunskapen om smärta hos barn och ungdomar har utvecklats mycket senaste 20 åren (Lundeberg & Holm, 2010). Vi vet i dag att smärtsinnet hos små barn är välutvecklat och att det redan mycket tidigt i graviditeten börjar att utvecklas smärtreceptorer och nervfibrer, men att dessa fibrer är tunna och omyeliniserade. Helt myeliniserade är inte nervfibrerna förrens i vecka 30. Dock kan smärtsignaler nå kortikala områden innan dess för att aktivera reflexer och sympatikussymstemet (Läkemedelsverket, 2015). Under första levnadsåren är barn smärtkänsligare och för mycket nociceptivt inflöde kan ge långsiktiga förändringar i det centrala nervsystemet (Lundeberg & Holm, 2010). Man har också sett att smärta tidigt i livet kan ge konsekvenser på smärtsinnet. För tidigt födda barn kan visa mindre smärtkänslighet senare i livet jämfört med fullgångna barn (Läkemedelsverket, 2015). Det har också visat sig att smärta tidigt i livet ofta kvarstår i vuxen ålder, dock är prognosen bättre hos barn och ungdomar jämfört med vuxna (Caverius, 2016). Med tanke på denna kunskap är det viktigt att man behandlar barn och ungdomar på ett så bra sätt som möjligt för att undvika framtida konsekvenser (Lundeberg & Holm, 2010) men inte bara farmakologiskt då långvarig smärta också kan påverka andra faktorer såsom livskvalité samt fysiska och psykosociala funktioner (Läkemedelsverket, 2015).

     

    Ökad prevalens och vidmakthållande av långvarig smärta hos barn har kopplats ihop med faktorer såsom depression, ångest, oro, traumatiska händelser tidigare i livet, kvinnligt kön samt föräldrars oro för sitt barns smärta och katastrofiering hos föräldrarna (Läkemedelsverket, 2017). Även för barn kan långvarig smärta ha en stor påverkan på livskvalité och daglig funktion såsom skol- och fritidsaktiviteter och det sociala umgänget med vänner och familj. Samsjuklighet med depression är också vanligt förekommande precis som hon vuxna (Petersen et al., 2009).

     

    Prevalens samt symtombild

    Det är svårt att uppskatta prevalensen gällande långvarig smärta hos barn och ungdomar pga den stora variationen i studier gällande smärtdefinitioner, inklusionskriterier, studieupplägg och åldersgränser (Lundeberg & Holm, 2010; Alfvén & Olsson, 2008; Caverius, 2016). Dock verkar de vanligaste kriterierna för långvarig smärta hos barn, enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2006), vara en 18-årsgräns samt att långvarig smärta definieras som smärta som funnits mer än 3 mån. Enligt läkemedelsverket (2017) är oftast långvarig smärta hos barn och ungdomar av okänd/organisk orsak, men det finns även vanliga smärttillstånd av nociceptiv och neuropatisk karaktär tex. cancer, reumatiska sjukdomar samt perifera och/eller centrala nervskador.

     

    I en epidemiologisk studie av King et al. (2011) såg man att mellan 5-15% av barnen har en svår långvarig smärta, vilket definieras som smärta som är återkommande eller fortlöpande minst en ggr/v och skattad till minst 5 på på en numerisk skattningsskala (NRS). I samma studie rapporterade man också att den vanligaste lokalisationen för smärta var mage, huvud, muskler, leder och rygg. De mindre barnen hade oftare buksmärta medans de äldre barnen drabbades i större utsträckning av huvudvärk. Av barnen med långvarig smärta hade en tredjedel ont på flera ställen. Gällande könsskillnader visade det sig att smärta hos flickor är dubbelt så vanligt i tonåren jämfört med pojkar i samma ålder. Det gäller inte i 0-3 års åldern där det är vanligare med smärta hos pojkar än hos flickor. Man har inte helt kartlagt varför, men spekulerar i om det är genetiska, sociala och/eller hormonella orsaker. Riskfaktorerna var mycket varierande mellan studierna men de faktorer som var återkommande vara oro, stress, depression, smärta i familjen, skolproblem och låg självkänsla.

     

    I en artikel av Alfvén och Olsson (2008) såg man att 15-60 procent av barnen har långvarig smärta och att det var huvudvärk, buksmärta, muskuloskeletal smärta samt neuropatisk smärta som dominerade i symtombild. Den långvariga smärtan var ofta utan påvisad organisk orsak. Man påpekade också att långvarig negativ stress spelar stor roll för att utveckla långvarig smärta.

     

    Läkemedelsverket (2017) kom nyligen med behandlingsrekommendationer för långvarig smärta hos barn och ungdomar. I den beskrivs att 5-10% av barn och ungdomar har kontinuerliga eller återkommande smärtor och de vanligaste orsakerna är huvudvärk, muskuloskeletala besvär samt magont. Mer utbredd och generaliserad smärta är också vanligt förekommande. Man ser också att ångest, depression, sömnsvårigheter förekommer samtidigt som smärtan.

     

    Smärtbedömning

    Långvarig smärta hos barn och ungdomar börjar alltid med en smärtanalys vilket innefattar anamnes och undersökningar för att fastställa orsaken till smärtan. Bedömningen av smärtintensiteten är framförallt viktigt vid akut smärta men vid långvarig smärta mindre värdefullt. Viktigare är påverkan på aktiviteter i det dagliga livet, livskvalité, funktionen samt om eventuella förbättringar i behandling är varaktiga (Caverius, 2016). I samband med behandlingen kan det dock vara bra att regelbundet bedöma smärtintensiteten för att kunna utvärdera effekt av behandling (Lundeberg & Holm, 2010; Läkemedelsboken, 2015).

     

    Smärtskattning

    Då smärta är en subjektiv upplevelse anses självrapportering vara golden standard (Läkemedelsverket, 2015).

     

    0-3: Hos ickeverbala barn mellan noll och tre år samt äldre med funktionshinder används framförallt beteendeskalor, observation av beteenden i kombination med fysiologiska parametrar och kommunikation med föräldrarna (Lundeberg & Holm, 2010, Läkemedelsverket, 2015). För barn mellan noll och sju år samt äldre med kognitiva eller kommunikativa hinder, är det instrument som är mest validerat (och även på svenska) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) (Läkemedelsverket, 2015). Ett annat validerat frågeformulär för långvarig smärta med mer sammansatta mått är PPQ (The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnaire) (SBU, 2006).

    4-6: Barn mellan fyra och sex år kan ofta ge uttryck för sin smärta men har inte den kognitiva mognaden som krävs för att överföra upplevelsen till en visuell analogskala (VAS). Ett användbart självskattningsinstrument är Poker Chip Tool där man får 4 spelmarker och barnet ska då skatta sin smärtupplevelse med antal smärtmarker från ett till fyra; där en spelmark motsvarar lite smärta och fyra mycket smärta (Lundeberg & Holm), 2010).

    7-10: Barn som blivit sju år klarar ofta olika typer av skalor. De vanliga skattningsskalorna VAS och NRS som används mycket hos vuxna för att uppskatta smärta kan även användas hos barn, men från tioårsåldern. Innan dess kan man använda olika ansiktsskalor där barnet får se en serie med mer eller mindre ledsna barn och ska då peka på det ansikte de tycker liknar mest hur ont de har, så kallad Faces Pain Scale - Revised (FPS-R) (Lundeberg & Holm, 2010).

     

    För långvarig smärta för vuxna finns ett mätinstrument som skattar smärtans intensitet och smärtrelaterad funktionsinskränkning och det kallas Chronic Pain Grading (CGP). Det har även validerats och kan användas för ungdomar (Wager et al., 2013).

     

    Andra frågeformulär som är validerade och som kan användas för att mäta funktion är Pain Interference Index (PII) och Functional Disability Index (FDI) (Caverius, 2016).

     

    Beskrivningen av smärtskattning i litteraturen fokuserar mycket på intensiteten av smärtan och beskriver inte så många andra aspekter av smärtan vilket jag saknar och efterfrågar. Kanske ett framtida forskningsområde?

     

    Behandling

    Enligt de nya behandlingsrekommendationerna från läkemedelsverket (2017) skriver man att: ”Icke-farmakologisk behandling är grundstenen vid långvarig smärta hos barn”. Med det menas att behandling med läkemedel saknar evidens, eller är mycket svaga, för effekt på livskvalité, smärtintensitet eller funktion på lång sikt. Fysioterapi och kognitiv beteendeterapi (KBT) rekommenderas i stället i första hand. Multimodal behandling eftersträvas då långvarig smärta hos barn och ungdomar ofta är komplex.

     

    En systematisk review av Eccleston et al. (2002) visar att det finns finns evidens för KBT-behandling vid långvarig smärta hos barn. Dock är svårigheten att studierna ofta har en dåligt beskriven metodik och att KBT innefattar många olika interventioner. Man använder liknande metoder som vid behandling av vuxna såsom exponering, acceptans och rörelse/undvikande (Alfvén & Olsson, 2008).

     

    Ibland behöver man dock överväga läkemedelsbehandling, då det finns en bakomliggande nociceptiv eller neuropatisk orsak och då i första hand paracetamol och/eller COX-hämmare för nociceptiv smärta. Indikation för opioider är väldigt sällsynt vid långvarig smärta hos barn. Neuropatisk smärtbehandling läkemedel görs i samråd med barnspecialist då det idag inte finns några godkända och utvärderade läkemedel. Behandlingen sker i princip med samma läkemedel som hos vuxna (Läkemedelsverket, 2017). Läkemedelsbehandling ska förstås, som alltid, utvärderas och sättas ut om det ej ger den effekt den syftar till (Alfvén & Olsson, 2008).

     

    Det viktigaste i behandlingen är dock att bekräfta smärtan för familjen men uppmuntra till copingstrategier som behåller fysiska och sociala aktiviteter, även i närvaro av smärtan. Föräldrarnas beteenden är viktiga för hur barnet upplever smärtan och prognosen (Caverius, 2016). Om man är ytterligare nyfiken på detta område kan jag rekommendera vidare läsning i boken: ”Managing your child´s chronic pain” av Palermo och Law från 2015.

     

    Referenser

    Alfvén, G., & Olsson, GL. (2008). Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan och bör behandlas. Läkartidningen, 105(10), 720-22. http://www.lakartidningen.se/OldWebA...10s720_722.pdf

    Caverius, U. (2016). Långvarig och återkommande smärta. I S. Lundeberg & GL. Olsson (Red.), Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar. (s. 149-156). Lund: Studentlitteratur.

    Eccleston, C., Morley, S., Williams, A., York., & Mastroyannopoulou, K. (2002). Systematic review of randomised controlled trials of psychological therapy for chronic pain in children and adolescents, with a subset meta-analysis of pain relief. Pain, 99(1-2): 157-65.

    King, S., Chambers, CT., Huguet, A., MacNevin, RC., McGrath, PJ., Parker, L., & MacDonald, AJ.(2011). The epidemiology of chronic pain in children and abdolescents revisited: a systematic review. Pain, 152(12), 2729-38. doi: 10.1016/j.pain.2011.07.016.

    Lundeberg, S. & Holm, S. (2010). Smärta hos barn och ungdomar. I C. Norrbrink & T. Lundeberg (Red.), Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. (s. 155-164). Lund: Studentlitteratur.

    Läkemedelsverket. (2015). Smärta och smärtbehandling. Hämtad 2017-12-04 frånhttps://lakemedelsboken.se/kapitel/smarta/smarta_och_smartbehandling.html#q1_85

    Petersen, S., Hagglöf, BL., & Bergström, EI. (2009). Impaired health-related quality of life in children with recurrent pain. Pediatrics, 124(4), 759-67. doi: 10.1542/peds.2008-1546

    Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt (SBU-rapport 177). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

    Wager, J., Hechler, T., Darlington, AS., Hirschfeld, G., Vocks, S., & Zernikow, B. (2013). Classifying the severity of paediatric chronic pain – an application of the chronic pain grading. European Journal of Pain, 17(9): 1393-1402. doi: 10.1002/j.1532-2149.2013.00314.x.

     

    Av: Anna Ärlebäck

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    En otroligt välformulerad artikel med bra layout som tar upp alla viktiga delar kring smärta hos barn och är korrekt och tydligt refererad. Bra att du valde att ta upp smärtskattningsinstrument som är lämpliga att använda i olika åldrar. I mitt kliniska arbete på ortopedavdelning tycker jag ofta att man missar att skatta smärtan med lämpligt instrument vilket jag till stor del tror kan bero på okunskap i området.
    /Paula
    Posted 22:01, 13 Dec 2017
    Håller med Paula om att det du skrivit är välformulerat och tar upp flera olika delar kring smärta hos barn. Jag upplever att kunskapen ofta saknas när det gäller smärta hos barn, i alla fall i den stora massan av sjukgymnaster/fysioterapeuter. De som är duktiga på barn arbetar ofta inom habiliteringen eller på barnsjukhus. Jag tänker att många av dessa besvär stöter man även på i primärvården. Eller ännu hellre skulle det finnas sjukgymnaster med denna kompetens inom skolan för att lättare kunna fånga upp och hjälpa dessa barn. I alla fall när det handlar mer om smärta som inte har en lika tydlig somatisk orsak. Och framför allt när du skriver att skola och fritid påverkas samt att samsjuklighet med ångest, depression och sömnstörningar är vanligt. Tänker att det även vore bra med mer info och diskussion om barn och ungdomars smärta under utbildningen. Vad jag kommer ihåg pratade vi endast barn under några föreläsningar inklusive 2 veckors praktik, och då var det stort fokus på habilitering om jag inte minns fel? Hur upplever ni andra att kunskapen om barns smärta under utbildningen var? Tack för tips om bok att läsa mer i!
    Har du i litteraturen läst något om hur smärta hos barn och ungdomar förändrats över tid? Min uppfattning är att det mer och mer rapporteras i t.ex. media om barns ohälsa med ökad stress, mobbning och smärta. Har det ökat eller rapporteras det bara mer?
    Och som du skriver, intressant det där med olika smärtskattningsinstrument som används och vilka aspekter av smärta som skattas. Varför fokuserar vi på smärtintensiteten hos barn när vi mer och mer går ifrån det och vidgat formulären hos vuxna?
    En annan reflektion är också lite hur "man klumpar ihop" smärta hos barn till en enda grupp. Som du skriver finns det många olika orsaker tex cancer, reumatiska eller neurologiska sjukdomar/skador men även nociceptiva eller ej klarlagda orsaker. Den litteraturen du tittat på som är om långvarig smärta, vilken typ av långvarig smärta har inkluderats i dessa studier? Är det olika typer av muskuloskeletala besvär eller är även reumatiska eller neurologiska sjukdomar/skador inkluderade? /Hanna
    Posted 12:07, 14 Dec 2017
    Instämmer med föregående kommentarer; superintressant och välformulerad artikel! Jag funderar också på hur smärtan "klumpas ihop", både som Hanna skriver när det gäller olika orsaker till smärtan, men också när det gäller olika åldrar. Tänker mig att det ju måste vara skillnad på hur en tvååring och en sjuttonåring upplever smärta? Spelar de hormonella omställningar som puberteten innebär någon roll, och i så fall vilken, för smärtupplevelsen? Är det skillnad mellan flickor och pojkar?
    Håller med om att kunskapen när det gäller undersökning och behandling av barn känns liten, skulle önska att det fick ta större plats under grundutbildningen i och med det du skriver om att smärtupplevelser i tidiga år följer med patienten senare i livet... Tack för mycket trevlig läsning!
    /Anna-Maria
    Posted 14:34, 14 Dec 2017
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.