Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Smärta i olika åldrar > Smärta hos äldre med nedsatt kognitiv förmåga

Smärta hos äldre med nedsatt kognitiv förmåga

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    ”En obehaglig och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som sådan”; så beskriver International Association for the Study of Pain innebörden av ordet smärta. Smärta förekommer inom alla kategorier av människor, gamla som unga, kvinna, man och icke-binär, alla riskerar vi att drabbas av smärta. Smärta delas in i olika kategorier, ofta efter uppkomstmekanism, alltså vad som orsakat eller tros ha orsakat smärtan.

    Hos äldre personer är det dock viktigt att se utanför den traditionella indelningen av smärta och se till ett större perspektiv och den totala smärtbilden; alltså både den fysiologiska uppkomstmekanismen sammantaget med en psykologisk dimension (till exempel oro, sorg, dödsångest och förnekelse) en social smärta (att mista sin plats i det sociala sammanhanget, oro för anhöriga och rädsla för att förlora kroppsliga förmågor) och en existentiell smärta (till exempel genom att se tillbaka på misslyckanden och försummelser, livets mening och vad som händer när allt är slut). (Rydwik, 2016, Bondevik & Nygaard, 2008)

     

    Ofta förekommande inom smärtlitteratur är att smärta är någonting subjektivt och självupplevt. Två personers smärta kan inte jämföras och därför är den beroende av att kommuniceras; det vill säga smärtbäraren måste kunna beskriva sin känsla av smärta. (Rydwik, 2016)

    Detta sett ur äldre personers perspektiv är att ju äldre vi blir ju större är risken att vi drabbas av kognitiva nedsättningar som kan göra det svårare för oss att kommunicera vår smärta. Enligt Svenskt Demenscentrum insjuknar varje år 25 000 personer i någon form av demenssjukdom, idag beräknas det finnas totalt 160 000 redan diagnosticerade. (Svenskt Demenscentrum, 2016)

     

    Studier har visat att även de fysiologiska mekanismerna i smärtupplevelsen ändras ju äldre vi blir. Det handlar då framförallt om att det har framkommit i experimentella studier en minskad känslighet mot mild smärta men tvetydligt nog även en minskad smärttröskel. (Hadjistavropoulos et.al., 2014) Det vi också vet är att den äldre populationen löper en ökad risk för vissa smärttillstånd så som artros, osteoporos samt till detta smärta efter frakturer, ryggsmärta, postherpatisk neuralgi samt diabetesneuropati – för att nämna några. (Norrbrink & Lundeberg, 2010)

     

    Att diagnosticera och behandla smärta hos äldre med demenssjukdom

    Det har visat sig att just äldre personer med neurologiska funktionsnedsättningar så som demenssjukdom inte är tillräckligt undersökta och därmed också underbehandlade när det kommer till smärta. Den största orsaken till detta tycks vara att personer med demenssjukdom inte kan kommunicera sin smärta till anhöriga, socialtjänsten och/eller hälso-och sjukvården så som kognitivt friska personer kan. Hur man kan kommunicera sin smärta tycks även korrelera med hur pass långt gången personen är i sin demenssjukdom. (Hadjistavropoulos et.al., 2014)

     

    Författarna Hadjistavropoulos et.al har därför i en studie observerat hur ansiktsuttryck kan vara ett bra sätt att identifiera smärtupplevelse hos personer med demenssjukdom. I studien har de sammanställt hur man idag kan identifiera smärta i olika beteenden, nedan finns denna tabell citerad ur artikeln.

    Facial expressions

    Grimacing, tighter face, wrinkled nose

    Brow lowering, closed or tightened eyes, upper lip or cheek raising

    Wincing

    Squinting or narrowing of eyes

    Mouth opening

    Vocalisations

    Moaning, groaning, grunting, crying

    Specific sounds or words for pain (eg, “ow”, “ouch”, and “that hurts”)

    Gasping or noisy breathing

    Body movements

    Flinching or pulling away

    Thrashing, rocking

    Refusing to move, moving slow

    Bracing, avoidance of certain body positions

    Rubbing, holding, and/or guarding sore area

    Limping

    Clenched fist

    Going into fetal position, knees pulled up

    Stiff or rigid

    Shaking or trembling

    Changes in interpersonal interactions

    Not wanting to be touched, not allowing people near

    Decreased social interactions and communication

    Difficult to console or reassure

    Changes in activity patterns or routines

    Sleep changes

    Sudden cessation of common routines, decreased activity

    Mental status changes

    Are there mental status changes that could be due to pain, and cannot be attributable to another cause (eg, delirium due to medication)?” (Hadjistavropoulos et.al., 2014)

     

    Alla dessa olika kännetecken hos äldre med demenssjukdom ska alltså vara en indikation på att vidare utredning angående smärta är nödvändig. En konkret sak att ta med sig i den kliniska vardagen för alla som arbetar med målgruppen. Någonting även författarna i studien lyfter fram då vi idag är en ökad äldre befolkning och därmed även en ökad prevalens av demenssjukdomar och andra neurologiska sjukdomar som till exempel stroke - vilka ofta medför nedsatt kommunikativ förmåga. Sjukvården behöver därför bli bättre på att identifiera och behandla smärta hos denna population. Lyckas vi med detta så kan ”bieffekten” bli en ökad livskvalité, minskad risk för depression, ångest och utåtagerande samt minskad risk för fallolyckor hos den äldre befolkningen. (Hadjistavropoulos et.al., 2014)

     

    Som tidigare nämnts är personer med demenssjukdom i stor utsträckning både underdiagnosticerade och underbehandlande när det kommer till smärta. Idag behandlas till största delen personer med läkemedlet paracetamol, då muskuloskeletal smärta är den främsta orsaken till smärta hos denna population. I en intressant litteraturstudie från 2012 vars huvudämne var behandling av central neuropatisk smärta hos personer med demenssjukdom finns beskrivet hur en optimal farmakologisk smärtbehandling kan initieras när man fått någon indikation på att smärta upplevs hos personer med demenssjukdom, i denna finns bland annat paracetamol och opioider under den första fasen.

     

    Det författarna Scherder och Plooij vill framföra är dock att det finns en stark koppling mellan vitsubstansförändring och central neuropatisk smärta och då vitsubstansförändring är ett kliniskt symptom på begynnande demenssjukdom – borde även central neuropatisk smärta förekomma i denna population. Central neuropatisk smärta har ofta dålig effekt av paracetamol. Studien påvisar dock att både antidepressiva läkemedel och antikonvulsiva läkemedel har effekt på central neuropatisk smärta. 

     

    En kort notis står också om icke-farmakologisk behandling vid smärta, där lyfts TENS fram som en behandlingsmetod för denna målgrupp. Dock är förutsättningen för detta att afferenta nervbanor är intakta för stimuli. (Scherder & Plooij, 2012)

     

    Smärta och rörelseförmåga hos äldre med demenssjukdom

    En annan studie följer samma spår som den tidigare citerade men beskriver också hur förändring i rörelseförmåga kan indikera smärta men också vara själva roten till uppkomsten av smärta. Någonting som är viktigt för oss fysioterapeuter att ta med oss. Studien som är en litteraturstudie som jämfört sambandet mellan smärtskattning och depression, agitation och fysisk funktion fann samband mellan smärta och nedsatt fysisk funktion, då framförallt i utförande av både personlig-ADL och instrumentell-ADL. Det sågs också i förmåga att självständigt förflytta sig, imobilitet och malnutrition.

     

    Problemet som författarna såg var att de studier som jämfört smärta med fysisk funktion inte hade detta som huvudämne för studierna och därför inte ägnat så stor del som man kanske önskat till ämnet. Här håller jag med författarna att det finns ett viktigt och intressant område att titta närmare på. (Van Dalen-Kok et al., 2015)

     

    Källor:

    Bondevik, M., Nygaard, H. (Red.).(2008) Geriatrik ur ett tvärprofessionellt perspektiv (1:4) Malmö: Studentlitteratur.

    Hadjistavropoulos, T., Herr, K., Prkachin, M. K., Craig, D. K., Gibson, J. S., Lukas, A., Smith, H. J.(2014) Pain Assessment in elderly adults with dementia. THE LANCET Neurology,13(12)1216-1227. Doi: 8443/10.1016/S1474-4422(14)70103-6

    Norrbrink, C., Lundeberg, T. (Red.).(2010) Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur

    Scherder, J. A. E., Plooij, B. (2012) Assessment and management of pain, with particular emphasis on central neuropathic pain, in moderate to severe dementia.Drugs & Aging, 29(9):701-6. Doi:10.1007/s40266-012-0001-8

    Svenskt Demenscentrum. (2016). Vad är demens?.[Elektronisk]Hämtad 171205 http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Vad-ar-demens/

    Rydwik, E.(Red.). (2012). Äldres hälsa – ett sjukgymnastiskt perspektiv (1:2) Lund: Studentlitteratur

    Van Dalen-Kok, A.H., Pieper, JC.M., Lukas, A., Husebo, S.B., Achterberg, P.W.(2015) Association between pain, neuropsychiatric symtoms, and physical funtion in dementia: a systematic review and meta-analysis. BMG Geriatrics,15:(49)Doi:10.1186/s12877-015-0048-6

    Files (1)

    Comments (7)

    Viewing 7 of 7 comments: view all
    Välskriven artikel där du tar med olika bakgrunder för kognitiv svikt ex. demenssjukdom och konsekvenser av stroke. Tar med både det som kan vara viktigt att analysera i kroppsspråk och beteende då denna målgrupp är underdiagnosticerad och behöver ökad uppmärksamhet från vårdpersonal. Skulle vara intressant om det finns någon artikel/debatt angående läkemedelsrelaterad yrsel/delirium och om det kan påverka patienters kognition och ge smärta genom ökad risk för fall och fallskador. Skulle även vara intressant att utveckla fysioterapeuter/sjukgymnasters roll avseende patienter med demenssjukdom, bl.a. FYSS 2017 skriver om hur fysisk aktivitet kan förebygga/begränsa demensutveckling och minska fall genom förbättrad fysisk kapacitet och på lång sikt eventuellt minska smärta.
    En "strukturkommentar", så skulle jag önska referenslistan i alfabetisk ordning då det är APA-referenssystem.

    // Terese Landin
    Posted 10:31, 13 Dec 2017
    För det första Linn… Vilket intressant ämne du har valt! Du belyser tydligt problemet med att smärta är beroende av att kunna uttryckas, vilket vi i dagsläget är dåliga på när det kommer till kommunikativa svårigheter så som demens och andra kognitiva nedsättningar. Och att den äldre befolkningen ofta är både underdiagnostiserade och underbehandlade när det kommer till smärta.
    Tycker du lyft en intressant vinkel i det femte stycket som beskriver att smärtupplevelsen ändras när vi blir äldre och att studier visat både på minskad känslighet mot mild smärta och en minskad smärttröskel. Har du kommit i kontakt med något exempel som belyser detta?
    Gällande bedömning av smärta finns det ett bedömningsinstrument som heter Facial Action Coding System (FACS). I denna artikel ”Pain assessment using the Facial Action Coding System, A systematic review” bedöms det som objektivt och reliabelt vid smärtbedömning. Hur väl ställer det sig till Hadjistavropoulos tabell över smärtuttrycken. Kanske värt att lyfta instrumentet som en hjälp att identifiera smärta hos denna patientgrupp?
    Det här med TENS-behandling av smärta vid demens och/eller kognitiva nedsättningar tänker jag är en komplex behandlingsform då det kräver att mottagaren är välinformerad om vad TENS är och hur det fungerar. Det betyder att behandlingen inte alltid är att rekommendera på individnivå. Hur tänker du om det?
    Har du kommit i kontakt med fler icke-farmakologiska behandlingsmetoder i samband med ditt litteratursökande? Vore intressant med fler bra exempel förutom TENS då det är ett område högst relevant för oss fysioterapeuter.
    / Katarina H edited 18:18, 14 Dec 2017
    Posted 12:50, 13 Dec 2017
    Intressant artikel, och som Terese skriver bra att även fånga upp andra orsaker till kognitiv svikt som stroke. Jag funderar på om de fysiologiska förändringarna du nämner gäller även för yngre individer med demenssjukdom (t.ex. Alzheimer eller CTE/"boxardemens"), alltså om förändringarna hör demenssjukdomen eller "bara" åldern till?
    I tredje stycket undrar jag om det inte är "subjektivt" du menar? Och inte objektivt? Eller..? :) Det är ju en problematisk formulering när det kommer till litteratur om smärta, just det där att smärtan måste beskrivas av bäraren. En svårt demenssjuk och kommunikation är ju inte den mest självklara kombinationen direkt. Här känns det ju som att en ny definition av smärta (som ju diskuteras..) verkligen skulle vara på sin plats!
    Blir också fundersam på TENS som behandlingsmetod, svårt att såväl informera/instruera som att anpassa intensitet på stimulering och att utvärdera när patienten har kognitiva och kommunikativa svårigheter...
    Till sist håller jag med Terese, skulle också vilja ha referenserna i bokstavsordning :)
    /Anna-Maria
    Posted 14:53, 14 Dec 2017
    #1 Tack för fin feedback och kloka funderingar. Jag har inte stött på någonting om det området när jag sökt efter artiklar. Det känns som någonting som är väldigt vanligt förekommande och det skulle vara intressant om man kunde titta närmare på det. Jag tycker att det händer relativt ofta att jag läser frasen "har varit förvirrad under vårdtiden" i vårdplaner och att patienter ramlat. Tack för strukturkommentaren, missade den delen! Ordnar det på en gång!

    PS. ska absolut in och läsa i FYSS!
    /Linn
    Posted 19:19, 19 Dec 2017
    #2 Tack för din kommentar Katarina!
    Jag kommer inte in i studien du citerat, är inne i pubmed via Du.se men kan inte få fram någon fulltextknapp. Har du läst den på något annat sätt? Just det bedömningsinstrumentet finns dock inte med i den grupp bedömningsinstrument som rankats högs i den här studien. Men det skulle som du sa vara intressant och jämföra om det är lite samma saker som bedöms.
    Jag förstår den tanken angående TENS! Frågan är ju om det som en kommer fram till i studier går att applicera i den kliniska vardagen. Jag läste i någon studie om massage och akupunktur men att resultatet inte varit kliniskt signifikant. Det jag tycker att jag ser i min kliniska vardag är att fysisk aktivitet och rörelse gör någonting med patienter med demenssjukdom, sen om det går att mäta som "smärtlindring" just vet jag inte riktigt. Jag får läsa vidare tills jag hittar någonting handgripligt att använda.
    /Linn
    Posted 19:34, 19 Dec 2017
    Tack Anna-Maria för din feedback!
    Jag har kollat runt lite och jag kan inte hitta några studier i ämnet. Använde "Pain" AND "Dementia" AND "younger". Det kanske finns några bättre sökord?
    Jag håller med i era frågor om hur man i den kliniska vardagen kan använda TENS hos patienter med nedsatt kognitiv förmåga, jag har inga bra svar på det. Jag tror att man måste försöka och ibland kanske man skräms av det och därför väljer att inte alls prova. Ofta inser man ju ganska snabbt vad det är för patient man har framför sig och åt vilket håll saker och ting kan gå.
    Jag har ändrat dom små strukturfelen! Det var subjektivt jag menade, tack för rättningen! Man tycker att man läst igenom 1000 gånger! Haha!
    /Linn
    Posted 19:40, 19 Dec 2017
    Slutkommentar:
    I min kliniska vardag möter jag varje dag patienter med smärta och/eller demenssjukdom/nedsatt kognitiv förmåga och jag tycker att det är väldigt svårt att få till det bra med dessa individer. Jag tycker ofta att smärta berörs som hastigast och att det alltid är så lätt att ge en alvedon eller något morfinpreparat men jag undrar hur ofta det är en faktiskt utredd smärta och hur den i så fall ska behandlas på bästa sätt. Under den här perioden när jag faktiskt aktivt letat efter artiklar om detta så inser jag att det finns lite att läsa, och jag tycker att det är intressant. Det ska bli kul att börja använda mig av det jag läst på riktigt!

    Jag fick några kommentarer angående TENS hos patienter med nedsatt kognitiv förmåga och förstår absolut dessa! Jag tänker att man måste prova, sätta sig ned och försöka att kommunicera på olika sätt för att se hurvida man ska fortsätta eller inte. Ibland kan det finnas någon i en dement patients vardag som lyser lite extra, som gör det lättare och som patienten lättare kommunicerar med, kanske en anhörig eller en kontaktperson inom vården. Man kan ta hjälp av denna någon och försöka prova. Det jag sett mycket är att taktil massage används mycket vid oro och ångest, jag har inte hittat någonting om detta i mina sökningar.

    Någonting jag ser väldigt god effekt av är fysisk aktivitet och rörelse. Jag håller i sittgymnastik 1 ggr/veckan, mycket lätta övningar men till musik så kan även de som gått väldigt långt i sin demenssjukdom och som ofta har tydliga symtom från studien jag läst, verkligen leva upp!

    Slutligen så tror jag att det behövs mer undersökning av patienter med kognitiv nedsättning. Man kan inte använda sig av ursäkten "han/hon/hen är dement". Alla måste våga vara delaktiga och göra sin del i rehabiliteringen. Det finns otroligt mycket att läsa, men det finns också otroligt många outforskade områden som man skulle vilja djupdyka i. Men det får bli till nästa gång!
    Posted 20:00, 19 Dec 2017
    Viewing 7 of 7 comments: view all
    You must login to post a comment.