Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Smärta i olika åldrar > Långvarig smärta hos barn och ungdomar (CM)

Långvarig smärta hos barn och ungdomar (CM)

    Table of contents
    No headers

    Introduktion

    Långvarig smärta påverkar patienter i alla åldrar, och i de flesta fall på ett negativt sätt. När det kommer till barn och ungdomar med långvarig smärtproblematik kan smärtan göra att de undviker rörelse och aktiviteter på grund av rädsla för att förvärra smärtan. I förlängningen kan det medföra att de här barnen drar sig undan så passa att det påverkar skolgång, vänner, fritid och i på sikt till en nedsatt funktionsnivå och livskvalité.(6) Utöver det så är det vanligt med inkomstbortfall för familjen, då föräldrar ofta är frånvarande från arbete. I många fall kvarstår den långvariga smärtan och problemen i vuxen ålder, vilket inte allt för sällan leder till långtidssjukskrivning som vuxen.(7) Situationen påverkar inte bara barnet utan även i hög grad föräldrar och syskon. (6) ”Återkommande smärta är vanligt förekommande. Omkring 400 000 barn i Sverige anger smärta från huvud, mage eller rygg minst en gång per vecka, enligt beräkningar från epidemiologiska studier. Ont i armar och ben förekommer också hos många.” (6). Flera studier som är gjorda visar att vi i Sverige har ett långt ifrån optimalt omhändertagande av akut och långvarig smärta hos barn och ungdomar. Även om kunskapen  på senare år har ökat, visare resultaten av många studier att smärta hos barn fortfarande är underbehandlad. (8) Eftersom smärta är ett mycket vanligt symtom hos sjuka barn och smärta är det symtom som barn fruktar mest, bör vara vår ambition vara att minimera lidandet för barn med långvarig smärta så att deras livskvalité och funktion förbättras. (6)

     

    Bedömning och smärtskattning 

    Smärta är en subjektiv upplevelse som är beroende av många faktorer, så som ålder, personlighet, oro, stresströskel, trötthet, tidigare erfarenheter, förväntan om smärta, illamående hunger och otrygghet för att nämna några. Detta gäller inte cancersmärta där situationen är mer komplex, eftersom smärtan utgör ett livshot. Smärta brukar delas in i akut, pågående eller långvarig smärta. (8) Långvarig smärta, som ofta definieras som smärta som pågår mer än tre månader, handlar om icke-maligna tillstånd och kan sträcka sig från månader och år till att ibland bli livslångt, kan vara ihållande eller återkommande. (4) 

    Ett annat sätt att kategorisera smärta är nociceptiv smärta, neurogen smärta och idiopatisk smärta. (1) Man brukar även prata om psykogen smärta, som är ett mycket ovanligt tillstånd som kan förekomma hos patienter med psykisk sjukdom. Den ska dock inte vara en exklusionsdiagnos utan måste baseras på tydliga psykiatriska fynd. (8) Nociceptiv smärta uppstår i nociceptorn till följd av en faktisk eller hotande skada på vävnad, medan neurogen smärta uppstår till följd av en skada eller sjukdom i nervsystemet, perifert eller centralt. (1) Neurogen smärta är ovanlig bland barn jämfört med vuxna, men förekommer. (8). 
    Idiopatisk smärta, är ett samlingsbegrepp för olika typer av smärtor där bakomliggande sjukdom ej kan påvisas, till exempel navelkolik, epigastralgier utan tecken till magkatarr eller esofagit. (8) Smärtan kan även vara inflammatorisk eller icke-inflammatorisk. Ibland kan ett smärtsyndrom vara pålagrat nociceptiv smärta. Det kan då röra sig om t ex inflatorisk tarmsjukdom eller ledsjukdom, där smärtan och lidandet inte står i proportion till den pågående inflammationen. 

    Långvarig smärta utan organisk sjukdom, där man inte hittar en förklaring, har uppmärksammats allt mer det senaste decenniet. Huvudvärk, muskuloskeletal smärta, buksmärtor är mer eller mindre vanligt förekommande hos barn. (7) Det skiljer sig i studier hur många som har olika smärttillstånd eftersom man har olika inklusionskriterier i olika studier. 

    Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse som är individuell, är det omöjligt att jämföra olika smärtupplevelser. Man kan dela in smärtupplevelsen i tre olika dimensioner eller komponenter och det är viktigt att man tittar på alla tre delar; den sensoriska (lokalisation, intensitet och karaktär), den affektiva (emotioner och obehagsupplevelsen) och den kognitiva komponenten (tankar om smärtan). (1) Man börjar även diskutera att en social komponent och en existentiell komponent skall ingå som egna undergrupper i den samlade smärtupplevelsen, men än så länge är detta inte vedertaget. 

    Vuxna har ett utvecklat logiskt tänkande och kan sätta in olika smärtsamband i olika sammanhang utifrån tidigare erfarenheter och det de vet om smärta. Barn däremot, som inte har denna mognad, kan uppleva smärtan som ett hot. (1) Eftersom barn mognar olika och kronologisk ålder och biologisk ålder kan skilja sig markant åt under barn- och ungdomsåren, bör man ha i åtanke att en 12-årig pojke biologisk sett kan vara 10 år gammal och prepubertal, eller ha en biologiskt utvecklingsnivå som motsvarar en 14-åring och vara långt in i puberteten. (5)

     

    Forskningen har kommit ganska långt i förståelsen om smärta hos barn. Tidigare trodde man inte att foster reagerade på smärta, men forskning visar att man utvecklar förmågan att registrera någon form av smärtsensation redan i fosterstadiet. Spädbarn reagerar på smärta trots att deras nervsystem inte är fullt utvecklat. (2) Barns smärta skiljer sig från vuxnas i och med att nociceptorerna hos barn är högre i antalet och har en längre aktiveringströskel och ökad känslighet. Det innebär att man får kraftigare och längre svar vid stimulering, vilket gör att det nociceptiva inflödet således blir betydligt kraftigare för samma skadliga stimuli hos barn än hos vuxna. Under de första två levnadsåren utvecklas det nociceptiva systemet och även de nedåtgående smärthämmande nervbanorna, men är inte fullt moget förrän i 12-14 års ålder. (1) Barn kan därför ha svårt att särskilja smärta och obehag till ett konkret ställe, utan upplever istället smärta mer diffust i ett större område. Man bör således alltid väga in barnets fysiska- och mentala ålder samt den kognitiva utveckling när man gör en smärtbedömning, eftersom det samlat ger den totala smärtupplevelsen. 

    En grundlig anamnes och undersökning är viktig att göra får att få en samlad bild av smärtan. Skattningsskalor är ett bra komplement i bedömningen. Yngre barn kan ge uttryck för att de ha ont, men har inte den kognitiva mognaden att överföra en upplevelse till t ex en visuell analog skala (VAS). Därför är det viktigt att man använder rätt skattningsskala för olika åldrar. Hos 0-3 åringar och icke-verbala barn med funktionshinder, så bör smärtskattning i första hand ske med beteendeskalor, här kan man t ex titta på ansiktsuttryck, kroppsspråk och gråt. I 4-6 års åldern används VAS genom t ex Poker chip tool. Barnet får fyra spelmarker och markerar smärtupplevelsen från 1-4 där fyra är högst smärta. Barn mellan 7-10 år kan med fördel använda någon form av ansiktsskala, t ex Fack pain skall - reviced (FPS-R). Barn som är äldre än tio år kan använda numerisk skattningsskala (NRS) eller VAS. Skattningsskalor bör vara lätta att använda i kliniska sammanhang, så att man både kan utföra dem i vila och rörelse. (1) Smärtmätning bör utgå från följande komponenter; verbala rapporter, direkta smärtuttryck, fysiologiska uttryck och föräldramedverkan. (8)

     

    Behandling 

    Många barn har livlig fantasi och har kanske sett saker på film och kopplar samman smärtan med något de sett eller hört. Något som kan skapa rädsla i sig. Det är en utmaning som man både kan använda sig av som behandlare, men som man också bör ta hänsyn till. Mindre barn kan vara rädda för att bli övergivna. Barn mellan fem och tio år kan vara rädda för själva smärtan. Äldre barn kan tänka på framtiden och följderna av en sjukdom. I tonåren utvecklas den affektiva delen i hjärnan och även om tonåringen börjar få ett utvecklat logiskt tänkande, så kan emotioner så som oro och rädslor ändå ta överhand. Att låta barnet själv beskriva smärtan och hur den upplevs, så ökar möjligheten för att behandlingen riktas efter barnets individuella behov. Smärtbedömning ska baseras på barnets egna upplevelser, barnets beteenden och barnets psykologiska reaktioner. Kulturell uppväxt och miljö, tidigare upplevelser av smärta samt barnets ålder påverkar hur barn uttrycker smärta. (8) Yngre barn behöver tryggare miljöer där föräldrar finns med som stöd, till skillnad från tonåringar där integritet och kontroll är den övervägande faktorn.(1) Föräldrars input är viktiga, men barnets upplevelse är central. 

    För att få en framgångsrik behandling av långvarig smärta bör man bryta negativa mönster som patienten hamnat i och återföra individen till ett så aktivt och normalt liv som möjligt. (3) Vid långvariga smärttillstånd där barnet utvecklat ett smärtbeteende ser man inte allt för sällan att farmakologiska behandlingar inte är tillräckliga och ibland helt verkningslös. Fysikalisk behandling så som fysioterapi men även kognitiva och psykologiska behandlingsmetoder kan och bör användas som komplement till farmakologisk behandling. Här kan multimodala behandlingsteam vara en stor hjälp. Avsikten är att både minska om möjligt smärtintensiteten och öka den fysiska aktivitetsnivån hos individen så att personen får en bra psykosocial vardag med livskvalité. (1)

    I den fysioterapeutiska behandlingen kan man, istället för att lirka och tvinga barnet, med fördel använda lek som verktyg, något som även kan användas på äldre barn och ungdomar. (1) Allsidighet som grund, lek som form och glädje och långsiktig utveckling som mål är en viktig parameter i träning med barn och ungdomar. Det är också viktigt att träningen är genomtänkt och individ- och åldersanpassad, utifrån den situation man befinner sig i. (5) Vet man t ex att den fysioterapeutiska träningen troligtvis kommer ge upphov till ökad smärta, bör man se till att patienten är så smärtlind att övningar kan utföras utan att barnet upplever hot om smärta. Att informera barnet och föräldrarna om att kroppens egna edogena opioida system bidrar till minskad nociception vid aktivering, gör att de kan få en förståelse om att rörelse är viktigt för helheten. (1)

    Akupunktur och TENS kan användas på barn om behandlaren har goda kunskaper till detta och är vana att behandla barn, samt att barnet är villig till dessa behandlingsformer. Akupunktur är t ex inte optimalt för ett barn som är rädd för nålar. Andra typer av sensorisk stimulering så som värme, kyla och massage kan underlätta smärtsensationen och kan med fördel användas vid olika smärttillstånd. (1)

    Psykologiska behandlingsmetoder är något som kan kompletteras i smärtbehandling hos barn, men är inte lika utvecklade i Sverige som i Nordamerika. KBT (kognitiv beteendeterapi) med olika inriktningar, avslappningtekniker och biofeedback börjar komma mer och mer i smärtbehandling för barn. (1) Coopingstrategier så som att avleda uppmärksamheten från smärtan på olika sätt kan med fördel användas.

     

    Oavsett behandlingsmetod är det viktigt att man skapar en tydlig kommunikation och att man tillsammans med barnet och föräldrarna, kommer fram till det bakomliggande problemet, vilka åtgärder som bör vidtas och sätter upp mål som är relevanta för individen. Det är dock viktigt att man pratar till barnet och inte ovanför huvudet på barnet. Genom att man ställer öppna frågor inbjuder man barnet att öppnar upp och berättar sin historia, något som ökar förståelsen av dennes smärtupplevelse. Genom validering uttrycker man som behandlare att man har förstått patientens beskrivning av sina känslor, tankar och yttre beteenden. (2)

     

    Sammanfattning

    Jag träffar en del barn med både akut och långvarig smärta i primärvården. Enligt de referenser jag har hittat så fick inte barn med akuta och långvariga smärtproblem den optimala behandlingen enligt Socialstyrelsen. Jag har pratat med barnläkare och BVC sköterskor och enligt deras mening är det fortfarande undermålig behandling av barn både med akut men framför allt med långvarig smärta. Det finns specialistmottagningar för barn, men inom allmänna primärvården behandlas många gånger barn som mindre vuxna, där man inte har ett bemötande riktat till barnens ålder och mognad. Något jag själv upplevt som mamma när man sökt vård för sina barn. Dock har jag inte hittat studier som bekräftar eller dementerar detta. De enda uppgifterna som jag hittar som fortfarande stödjer den här teorin finns på olika vårdsidor online, ex doctor.com (9), där man menar att många barn inte får den hjälp de har behov av, uppgifter från läkare på smärtmottagningen på KI och i smärtmottagningen i Lund. 

    Eftersom barns smärtfysiologi skiljer sig från vuxnas  behöver vi ta stor hänsyn till detta när vi behandlar, så som barnets ålder, den fysiologiska- och mentala mognaden, men också föräldrarnas input och åsikter. Genom att ställa öppna frågor, validera och prata till barnet hellre än bara med föräldrarna, kan man få fram den bakomliggande orsaken, få förståelse för smärtproblematiken, se vilka åtgärder som ska vidta och tillsammans sätta upp mål som är relevanta. Härefter kan olika behandlingsformer, strategier och fysikaliska metoder användas.

     

     

     

     

     

    Av Carina Maineborn

     

    Referenser:

    Böcker:

    1. Norrbrink, C., & Lundeberg, T (2016) Om smärta, Lund: Studentlitteratur

    2. Linton, S (2014) Att förstå patienter med smärta. Lund: Studentlitteratur

    3. Kosek, E., Lampa, J., & Nisell, R. (2014) Smärta och inflammation. Lund: Studentlitteratur

    4. Magnusson, S., Mannheimer, C. (2015) Långvarig smärta - behandling och rehabilitering. Lund : Studentlitteratur.

    5. Tonkonogi, M. & Bellardini, H. (2012) Åldersanpassad träning för barn och ungdom, Stockholm: SISU Idrottsböcker.

     

    Artiklar:

    6. Alfvén, G., Caverius, U. & Nilsson, S. (2012) Smärta hos barn och ungdomar ett eftersatt område, Läkartidningen nr 19.

    7. Alfvén, G. & Olsson, G (2008) Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan och bör behandlas, Läkartidningen nr 10.

    8. Socialstyrelsen. (2001) Barn och smärta - state of the art. 

    http://www.svenskbarnsmartforening.se/svenskbarnsmartforening/dokument/sota.pdf

     

    Sidor på internet:

    9. doctorn.com   http://www.doktorn.com/artikel/många...kronisk-smärta

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Författaren skriver att vi Sverige har ett långt ifrån optimalt omhändertagande av barn och ungdomar med akut och långvarig smärta. Referensen från socialstyrelsen, barn och smärta- state of the art” är från 2001. Hur ser det ut idag? det har gott många år sedan dess. Finns det fortfarande många barn som är underbehandlade?
    Posted 21:30, 13 Dec 2017
    Artikeln startar med påståendet att långvarig smärta påverkar patienter i alla åldrar, i de flesta fall på ett negativt sätt. Då blir jag nyfiken på exempel där långvarig smärta påverkar på ett positivt sätt? Det skrivs också att vi i Sverige inte har ett optimalt omhändertagande av barn och ungdomar med akut och långvarig smärta. Finns det några riktlinjer eller studier som tar upp hur ett optimalt omhändertagande ser ut? Vad är det vi i Sverige saknar? Finns det exempel på länder som hanterar dessa patienter bättre/ på ett annat sätt? Det är en intressant artikel som väcker en del frågor.
    Posted 11:52, 16 Dec 2017
    Jätteintressant, det är ett viktigt ämne. Jag kan verkligen förstå utmaningen i att bemöta barn med smärta bättre utifrån din text.

    Just då barns nervsystem, smärtmedierande och -hämmande banor är under utveckling/uppbyggnad så borde tidiga smärtupplevelser troligtvis leda till en stark inlärning.

    Du skriver att "föräldrars input är viktiga men barnets upplevelse central".
    På vilket sätt är föräldrars input viktiga?
    Finns det något beskrivet gällande risk- och friskfaktorer gällande föräldrars kunskap, hantering eller egna upplevelser?

    Jag har mött flera vuxna kvinnor med långvarig smärta som har varit utsatta för mobbning i sin barndom. Ofta fick de ont i tidiga tonåren, ett par jag mött har beskrivit "jag har haft ont så länge jag kan minnas".
    Har du läst något om ett sådant samband gällande långvarig smärta för barn?
    Jag skulle gärna vilja läsa mer om olika riskfaktorer gällande barn och utveckling av smärta/långvarig smärta. Hur kan vi förebygga långvarig smärta hos barn och ungdomar?
    Posted 13:59, 17 Dec 2017
    Tack för jätte bra och spännande input, jag väljer att slå ihop kommentar #1 och #2 då de tar upp liknande frågeställningar.

    Det som ni skriver har jag reflekterat över när jag skrev artikeln och hade gärna dragit in det i artikeln, men tyckte det blev alldeles för långt. Därför väljer jag ändå att ta bort delar av sammanfattningen och lägga en reflektion omkring detta istället, men skriver även mer utförligt i kommentaren nedan.

    Jag är precis som ni nyfiken på hur behandlingarna ser ut idag för barn med akut och långvarig smärta, om det fortfarande är så att barn blir underbehandlade, men har inte hittat nyare uppgifter som styrker eller dementerar detta. Jag har heller inte hittat nyare riktlinjer från de som Socialstyrelsen skriver från 2001, därför gör jag ett antagande att det är samma riktlinjer som gäller till dess att dessa uppdateras. Om någon hittat det får ni gärna återkomma till mig.

    Dock har jag pratat med barnläkare och BVC sköterskor som upplever att det inte finns samma omhändertagande för barn med just långvarig smärta, utifrån den mängd inkomna remisser. Barnläkaren som jag pratat med har arbetat både i Sverige, Norge och Danmark och han upplever att vi skulle kunna bli mycket bättre utbildade inom primärvården i alla Skandinaviska länder på att ta hand om barn med akut och framför allt kronisk smärta eftersom smärtklinikerna snabbt blir uppfyllda och det inte finns plats till alla som har behov.
    Eftersom jag själv har tre barn som har träffat läkare vid akut smärta och sjukdom, så vet jag tyvärr av egen erfarenhet att den vårdpersonal som arbetar på barnmottagningen är specialistutbildad att ta hand om barn, vilket märks i deras bemötande. Till skillnad från viss personal inom primärvården som inte är det. Där har upplevelsen av omhändertagandet istället har blivit till en mycket negativ upplevelse. Även de BVC sköterskor jag pratat med i primärvården upplever också att både läkare och annan vårdpersonal skulle få mer utbildning i och omkring behandling och bemötande av barn.
    Jag har tyvärr ingen referens på hur det ser ut idag helt enkelt för att jag inte har hittat någon källa som visar hur det faktiskt ser ut idag i Sverige, förutom de vårdsidor som finns online t ex doctor.com.

    Jag har inte hittat några direkta riktlinjer om vad som är ett optimalt omhändertagande, men kan endast spekulera i att man bör som med vuxna se till och ta hand om och behandla alla dimensioner i smärtupplevelsen och utgå från barnets mognad och ålder.
    Stefan Lundeberg och Sara Holm skriver i boken ”Om smärta”; ”Optimal smärtbehandling vid akuta och långvariga smärttillstånd kräver att man använder psykologiska behandlingsmetoder”. De menar att vi i Sverige inte är så speciellt utvecklade inom detta området till skillnad från USA och Kanada samt att behovet är större än vad det finns resurser till i Sverige.


    Jag tror inte att all smärta påverkar personer negativt, men ofta upplevs det negativt. Det här baserar jag endast på egna erfarenheter under de 14 år jag arbetat som fysioterapeut. Jag möter dagligen patienter som har kronisk smärta och många uttrycker att smärtan påminner dem om att ta det lugnare och att lyssna på kroppen. Så i det perspektivet så vill jag påstå att smärtan inte är negativ, men kanske inte heller positiv utan mer neutral i upplevelsen. Jag har själv kronisk värk och har haft under ca 15 års tid. För mig är inte smärtan negativ, utan en påminnelse om att ta hand om min kropp. När jag inte ”sköter mig”, så får jag mer värk, vilket gör att jag väljer att ta hand om kroppen.
    Posted 12:51, 20 Dec 2017
    Jätte bra reflektioner och frågaställningar som jag själv tänkt på och nu får möjlighet att utveckla.

    Det jag menar med att föräldrars input är viktiga är att när jag träffar barn i primärvården så kan de ha svårt att komma ihåg och berätta hela sambandet runt tex olyckan eller den långvariga smärtproblematiken. Hur lång tid barnet har haft ont, om det finns andra sjukdomar som kan ligga till grund för symtomen osv. Ofta är barnen kortfattade och pekar var de har ont, självklart är detta beroende på ålder och barnets mognad. Här är föräldrar viktiga för mig för att få en större bild. Dock vet jag också att vi föräldrar och även andra är med att påverkar barn, så det är en fin balansgång. Jag har tyvärr inte haft möjlighet att läsa hela artiklar som jag hittat om detta, då det var betalartiklar och jag valde andra referenser istället. En som låter spännande är ” Family and parent influences on pediatric chronic pain: A developmental perspective”. Publicerad i American psychologist.


    Jag tror också som du skriver att olika situationer så som mobbing osv absolut är med att påverkar hur vår smärtupplevelse blir. Har man även haft smärta i unga år och får upplevelser härav så kommer det nog absolut påverka våra smärtupplevser som vuxna. Dock har jag inte hittat något gällande riskfaktorer på barn och hur de utvecklar långvarig smärta, samt hur vi förebygger det. Här är ett jättestort området där vi kan göra stor skillnad tror jag. Både i beteendemönster, påverkar från samhälle så som vänner, föräldrar osv, men även i hur vi sedan väljer att behandla smärtupplevelsen. Jag hade gärna fortsatt skriva mycket mer om det här ämnet eftersom det ligger mig varmt om hjärtat och är ett viktigt ämne.
    Posted 12:52, 20 Dec 2017
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.