Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Smärta vid Multipel Skleros

Smärta vid Multipel Skleros

    Table of contents
    No headers

    Av: Katarina Hesselgren

     

    Fakta om sjukdomen

    Multipel Skleros (MS) är en autoimmun sjukdom, det vill säga kroppens immunsystem angriper kroppseget antigen (Westerblad, Ulfendahl, Lundeberg, & Lännergren, 2012). Vad som orsakar MS är inte helt klarlagt. MS drabbar det centrala nervsystemet genom bildandet av inflammatoriska härdar, även kallat plack, i framför allt vit substans. Detta ger skador på nervcellernas myelin och även en påverkan på blod-hjärnbarriären. När inflammationen efter ett tag minskar ses en ärrbildning genom en ansamling av gliaceller. Symtomen, som kan vara både sensoriska och motoriska, beror på lokalisation av placken. Exempel på symtom är känselrubbning, neurologiska besvär som uppträder vid eller förvärras av värme, rubbning av balans och motorik samt spasticitet. I en artikel från Läkartidningen 2004 räknas MS upp som en av de vanligaste orsakerna till neurologiskt handikapp hos unga vuxna (Åkesson & Fredriksson, 2004). Prevalensen är ca 189,9/100.000 invånare och incidensen 10/10.000 per år(”Multipel Skleros (MS), utredning”, u.å.). Det är i snitt dubbelt så många kvinnor som insjuknar.

    Sjukdomen karaktäriseras av ett varierande försämringsförlopp, så kallade skov. Efter ett skov återfås viss funktion men patienten blir aldrig helt återställd. I dagsläget saknas botande behandling för MS. Istället kan bromsmediciner användas som syftar till att minska antal skov och dämpa immunsystemet. 

     

    Förekomst av smärta

    2008 publicerades en artikel som rapporterade att ca 50 % av alla MS-patienter besvärades av smärta. 2013 visade en meta-analys att den siffran istället var 63 % (Sawant, Dadurka, Overend, & Kremenchutzky, 2015)(Paolucci m.fl., 2016; Sawant m.fl., 2015). Vanligaste rapporterade smärttillstånden var huvudvärk, ryggsmärta, Lhermitte-parestesier (”elstötar” som via ryggraden strålar ut i armar och ben framför allt vid framåtböjning i nacken)(Åkesson & Fredriksson, 2004), muskelspasmer, spasticitet och trigeminusneuralgi. Det är heller inte ovanligt med behandlingsinducerad smärta till exempel myalgi och influensaliknande symtom.

    Störst risk att drabbas av smärta är de med en uttalad disability och som haft sjukdomen under en längre tid (Paolucci m.fl., 2016).

     

    Orsaker till smärta

    Smärta vid MS kan ha både neuropatisk karaktär (till följd av skador i det somatosensoriska nervsystemet) och nociceptiv karaktär (ischemi, mjukdelsskador. Ofta ses en samexistens av dessa (Paolucci m.fl., 2016). Smärtan kan vara både centralt och perifert orsakad.

    Spasticitet är ett tillstånd där en påverkan på balansen mellan aktivering och hämning av sträckreflexen ses. Vid spasticitet är sträckreflexen överdriven och muskeltonusen ökad i framför allt extensormuskulatur och de muskler som motverkar tyngdkraften(Westerblad m.fl., 2012). Biomekaniska förändringar i form av ändrat kropps- och rörelsemönster på grund av ofrivilliga muskelspasmer och förhöjd muskeltonus kan leda till smärta.

    Diagnos och klassificering av smärttillstånd görs efter grundlig anamnes och undersökning.

     

    Behandling

    Grunden i behandling av spasticitet bör bestå av fysioterapi (Åkesson & Fredriksson, 2004). Syftet är att minska tonus, underhålla eller förbättra följsamheten i mjukdelar och förbättra funktion. Ett sätt att behandla spasticitet är genom stretching och muskeltöjning. Fysiologiskt verkar stretching genom att det sensoriska inflödet ökar och i sin tur aktiverar endogena smärthämmande system på ryggmärgsnivå. Detta tros även kunna öka smärttoleransen i en viss del av rörelsebanan (Norrbrink & Lundeberg, 2014).

    En systematic review från 2015 visar på viss signifikans (0.009) av behandling med Transkutan Elektrisk Nervstimulering (TENS) i smärtlindringssyfte vid central MS-smärta (Sawant m.fl., 2015). Det saknas dock konsensus gällande elektrodplacering. En fördel med att symtomatiskt behandla med TENS är att minska antalet biverkningar, som annars är vanligt vid farmakologisk behandling. Fysiologiskt verkar TENS genom aktivering av smärthämmande system och frisättning av bland annat endogena opioider, serotonin och GABA (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Behandling med TENS kan alltså göras både vid centrala och perifera smärttillstånd, samt vid nociceptiv smärta.

    Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta görs enligt gängse principer (”Läkemedelsbehandling av multipel skleros (MS) - behandlingsrekommendation.”, u.å.). Den neuropatiska delen av smärtan behandlas ofta genom antiepileptika, tricykliska antidepressiva och baklofen. Rör det sig om fokal/regional spasticitet kan botulinumtoxin (botox) övervägas.

     

    Svårigheter i vården

    Eftersom smärta vid MS kan ha olika orsaker är det viktigt att noggrant undersöka för att kunna göra en korrekt klassificering och optimera behandlingsresultatet. En risk som är vid alla kroniska sjukdomar är att inte se alla nytillkomna symtom som orsakade av grundsjukdomen, utan att hela tiden förnya med undersökningar (Åkesson & Fredriksson, 2004).

    Ett komplext smärttillstånd är smärta orsakad av spasticitet. Genom att ta bort spasticiteten kan vi förhoppningsvis komma åt även smärtan, men risken är även att patienten får en försämrad förflyttningskapacitet då spasticitet kan vara en förutsättning för att till exempel kunna stå och gå.

    Då MS är en kronisk sjukdom så bör vi i vår behandling sträva efter en så aktiv och delaktig patient som möjligt genom att erbjuda en individuellt anpassad rehabiliteringsplan som syftar till egenbehandling, med eller utan assistans.

     

    Referenslista

    Läkemedelsbehandling av multipel skleros (MS) - behandlingsrekommendation. (u.å.). Läkemedelsverket. Hämtad från https://lakemedelsverket.se/upload/h...ation_webb.pdf

    Multipel Skleros (MS), utredning. (u.å.). Hämtad 11 december 2017, från http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=717

    Norrbrink, C., & Lundeberg, T. (2014). Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

    Paolucci, S., Martinuzzi, A., Scivoletto, G., Smania, N., Solaro, C., Aprile, I., … Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation (ICCPN). (2016). Assessing and treating pain associated with stroke, multiple sclerosis, cerebral palsy, spinal cord injury and spasticity. Evidence and recommendations from the Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 52(6), 827–840.

    Sawant, A., Dadurka, K., Overend, T., & Kremenchutzky, M. (2015). Systematic review of efficacy of TENS for management of central pain in people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders, 4(3), 219–227. https://doi.org/10.1016/j.msard.2015.03.006

    Westerblad, H., Ulfendahl, M., Lundeberg, T., & Lännergren, J. (2012). Fysiologi (5., [rev.] uppl.). Lund: Studentlitteratur.

    Åkesson, E., & Fredriksson, S. (2004). ABC om Multipel skleros. Läkartidningen, 101(32–33). Hämtad från http://ww2.lakartidningen.se/old/con.../2489_2493.pdf

    Files (0)

     

    Comments (2)

    Viewing 2 of 2 comments: view all
    MS är en diagnos som jag inte har mycket erfarenhet av så det var intressant att läsa om smärta hos patienter med MS. Att kvinnor var överrepresenterade kände jag till men vet man något om varför det finns en överrepresentation hos kvinnor?
    Som behandling beskrivs stretching vara en form av behandling vid spasticitet och jag funderar över hur resultatet ser ut beroende på hur allvarligt drabbad en individ är av sin MS och arbetar med med stretching i kombination med läkemedel?
    Jag håller med i det du beskriver att patient ska vara delaktig och aktiv i sin vård och att målet för behandlingen är tydliggjord tillsammans med patient.
    Posted 16:12, 13 Dec 2017
    Intressant och viktigt ämne! Jag har jobbat två säsonger på Vintersol på Teneriffa och där träffade jag många MS-patienter och min upplevelse är att majoriteten hade någon form av smärtproblematik i någon utsträckning (som din litteratur styrker). Symtomen var dock vitt skilda, både gällande motorisk och kognitiv påverkan men även hur smärtan uttrycker sig och orsaker till smärtan. Smärta pga spasticitet tycker jag är väldigt svårt, både när det gäller MS-patienter men även andra patient-grupper som stroke/traumatiska hjärnskador eller ryggmärksskador. Som du skriver bör behandlingen vid spasticitet bestå av fysioterapi men vad mer menas egentligen med det? Visst absolut töjning/stretching men studier har väl visat lite varierande resultat gällande effekten av det? Hur tänker du där, har du några andra tänkbara sjukgymnastiska behandlingsmetoder som kan hjälpa? Något jag upplevde på Teneriffa var att det varma klimatet hade positiv inverkan på både spasticitet och smärta vilket underlättade för träningen och möjliggjorde effekter av den. Jag vet att många ifrågasatt att MS-patienter som är värmekänsliga ska åka på klimatrehabilitering men jag upplever inte detta som något hinder. Dock är det viktigt med nedkylning för dessa patienter till exempel vid träningen för att kunna ha effekt. T.ex. duscha kallt innan/efter, förlägga träningen i gymmet med luftkonditionering istället för att träna ute, välja "kall" bassäng istället för varm för att få ut mer av träningen.
    Du skriver om TENS-behandling vid MS och att det inte finns konsensus kring elektrodplaceringen. Jag tänker spontant att jag skulle bli skeptisk om det fanns optimala elektrodplaceringar vid MS. Då smärtan kan ha så många olika orsaker och även om den är neuropatisk beror det på skadas lokalisation vore det svårt att hitta ett optimalt behandlingsupplägg. Jag tänker att man får prova sig fram, och som du skriver så är det viktigt med en ordentlig undersökning av smärtan och klassificering (som för alla andra tillstånd).
    Jag tänker att det är svårt med den här typen av sjukdomar och skador som drabbar alla så himla olika. Det är svårt att i studier se tydliga resultat eller kunna generalisera slutsatser till att gälla andra. Och att ge behandlingsrekommendationer som passar alla. Men det är ett viktigt område, som är den vanligaste orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos unga vuxna. Så bra att du lyfter ämnet!
    Posted 09:14, 14 Dec 2017
    Viewing 2 of 2 comments: view all
    You must login to post a comment.