Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Artros (PE)

Artros (PE)

    Table of contents
    No headers

    Artros                                                                                                                                                                                            Skrivet av: Paula Eriksson

    En av de vanligaste orsakerna till långvarig smärta hos medelålders och äldre individer är artros. Artros förekommer hos cirka 10 % av den vuxna befolkningen och förekomsten stiger med ökande ålder. Artros kan ses som en del av det naturliga åldrandet och är ett tillstånd som drabbar kroppens leder. Artros är vanligast i höft-, knä och fingerleder men förekommer även i många andra leder. Prevalensen av symptomgivande artros ökar markant mellan 50 – 70 års ålder men planar därefter ut. Hos människor i åldern 60 – 70 år finns radiologisk påvisbar artros hos cirka 75 % medans det är mycket ovanligt hos de som är yngre än 40 år, (Kosek, Lampa & Nisell, 2014). Kvinnor drabbas oftare av artros än män (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013) och hos kvinnor över 60 år har 18 % besvär relaterade till artros medan motsvarande siffra hos män är 10% (Kosek, et al., 2014).  

    Ledens glidyta utgörs av ledbrosk. I brosket finns ledbroskceller (kondrocyter), typ 2 - kollagen och proteoglykan. Belastning är nödvändigt för ledbroskets ämnesomsättning. Omkring ledbrosket finns ledvätska som förutom vatten innehåller viktiga näringsämnen som via diffusion (tryck – avlastning) transporteras in till kondrocyterna. Ledvätskan absorberar också tryck och minimerar kontakten mellan broskytorna vid belastning (Hommel & Bååth, 2013). Vid artros sker en gradvis förlust av ledbrosk vilket vanligen leder till smärta. Då brosket försvinner blir friktionen högre och ledens stötdämpande förmåga minskar. Detta resulterar i en ökad belastning på det subkondrala benet, en ökad tjocklek och densitet i den subkondrala benplattan samt benpålagringar, (osteofyter) och uttänjning av ledkapseln. Det är vanligt att det även förekommer ett inflammatoriskt tillstånd med inflammerat synovialmembran och svullnad, (Kosek, et al., 2014).

    Risken att utveckla artros beror på en mängd olika faktorer som kan delas in i tre olika grupper; faktorer som påverkar själva leden, livsstilsfaktorer samt systemiska faktorer. Studier har visat att en måttlig belastning av leden påverkar brosket positivt och verkar förebyggande för att utveckla artros men att elitidrott med stor och repetitiv belastning och ökad risk för skada, t ex fotboll, ger en ökad risk för att utveckla artros (Roos & Dahlberg, 2004). Det är vetenskapligt bevisat att prevalensen att utveckla artros är 50 % större hos personer som ådrar sig en meniskskada eller en främre korsbandsskada jämfört med icke skadade individer (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013) och i arbetet med postoperativ rehabilitering efter en knäartroplastik är det vanligt att patienten berättar att den under tidigare idrottskarriär skadat det aktuella knät. Tidiga kirurgiska ingrepp för att åtgärda menisk eller korsbandsskada har inte visat sig påverka artros utvecklingen (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). I arbetet med patienter som har en främre korsbandsskada ses ofta quadricepshypotrofi och man skulle kunna spekulera kring om det är den nedsatta styrkan som ger dessa patienter en högre risk att utveckla artros? Tidigare har det ansetts att nedsatt muskelstyrka varit en sekundär orsak till artros men nyare studier talar för att muskeldysfunktion, som bland annat leder till sämre ledstabilitet, i stället föregår och initierar smärta och artros och på så sätt bidrar till artrosutvecklingen (Kosek, et al., 2014, Roos & Dahlberg, 2013). Det finns också studier som visar att svullnad i leden ger nedsatt afferent inflöde till alfamotorneuronen och på så sätt ger en sämre muskelfunktion (Lindström, 2017) och så gott som alla patienter med en akut knäskada som kommer till kliniken har symptom som svullnad i efterförloppet. Om man ser till livsstilsfaktorer som påverkar artrosförloppet är övervikt den största risken (Kosek et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). Det är både den ökade belastningen och den ändrade ämnesomsättningen och hormonbalansen som ökar risken och forskning tyder på att störningen av fettmetabolismen vid övervikt kan vara en av de patofysiologiska mekanismerna som leder till artros (Hommel & Bååth, 2013). Det finns en större risk att utveckla knäartros hos de som överviktiga, vilket kan verka logiskt då knäleden är en led som med sin placering i kroppen får ta mycket belastning. Hos kvinnor har man sett att artrosutvecklingen ökar linjärt med vikten (Kosek, et al., 2014). Även olika yrken kan påverka utvecklingen av artros. Det finns evidens för att tungt arbete ökar risken för att få artros (Hommel & Bååth, 2013) och höftledsartros är mer vanligt förekommande hos jordbrukare (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013) och fingerledsartros hos textilarbetande kvinnor (Kosek, et al., 2014). Många patienter som genomgår en artroplastikoperation till följd av artros berättar om föräldrar eller syskon som med artros och det finns studier som visar att ärftlighet påverkar risken att drabbas, framför allt vid höftartros (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013).

     

    Symptom/Diagnos

    Artros börjar ofta som en intermittent belastningsrelaterad ledsmärta som avtar vid vila. Sjukdomen utvecklas långsamt och försämring av leden sker gradvis (Hommel & Bååth, 2013). Längre fram i förloppet blir smärtan ofta mer varaktig och det förekommer ofta vilovärk och nattlig smärta (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). Ledbrosk saknar ledförsörjning och kan därför inte ge nociceptiva signaler. Smärtan orsakas därför av andra strukturer kring leden, till exempel subkondralt ben, fettvävnad, menisker, ledkapsel, blodkärl, muskulatur och senor. Det kan även förekomma en perifer eller central sensitisering samt psykosociala och omgivningsfaktorer som påverkar graden av besvär (Hommel & Bååth, 2013). Det är mestadels kring den drabbade leden som det smärtar men refererad smärta kan förekomma, till exempel hos patienter med höftartros där smärtan ofta förläggs till knät (Kosek, et al., 2013). Orsaken till den refererade smärtan skulle kunna vara att den långvariga och intensiva smärtsignaleringen har aktiverat tysta synapser i dorsalhornet vilket leder till ökade receptoriska fält och därmed större smärtspridning (Norrbrink & Lundeberg, 2014).

    Diagnosen ställs vanligen kliniskt. I anamnesen beskrivs ofta belastningsrelaterade besvär, stelhet och igångsättningssvårigheter och det kan finnas ledtrauma eller ärftlighet för artros (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). Vid undersökning finns ofta en lokal svullnad, leddeformitet, rörelseinskränkning, muskelsvaghet och nedsatt neuromuskulär koordination (Kosek, et al., 2014). Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer (2012) skall det vid misstanke om höftartros göras en samlad bedömning över de olika riskfaktorerna: ålder, övervikt, rökning, överbelastning under arbete/fritid och ärftlighet samt de tre vanligaste symptomen höftsmärta, stelhet efter inaktivitet och nedsatt funktion samt klinisk undersökning med tre typiska fynd, t ex nedsatt rörlighet vid flexion och inåtrotation och smärta vid rörelseuttag. De viktigaste riskfaktorerna när det gäller att ställa diagnos på knäartros är ålder, kvinnligt kön, övervikt, tidigare ledskada, överbelastning under arbete/fritid och ärftlighet. Det skall finnas symptom som belastningssmärta, stelhet efter inaktivitet och nedsatt funktion tillsammans med tre undersökningsfynd, t ex krepitationer, nedsatt ledrörlighet och breddökad led, (Socialstyrelsen, 2012).  I det tidiga sjukdomsförloppet visar sig ofta inte artros vid en slätröntgenundersökning, då sambandet mellan röntgenförändringar och symptom är svagt (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013, Roos & Dahlberg, 2004). Röntgen i tidigt skede skall endast utföras om det råder osäkerhet kring diagnos (Hommel & Bååth, 2013). I senare skede och om det är aktuellt med en remiss till ortoped med frågeställning operativ åtgärd behövs ofta en röntgenundersökning och denna skall då utföras med benet i belastat läge. Vid tecken på artros syns på röntgenbilden ofta en sänkt ledspringa, skleros (ökad kalkinlagring), cystbildning (hålrum i skelettet) samt osteofyter (benpålagringar) kring leden (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013).

     

    Behandling av artros

    Behandling av artros kan ses som en pyramid där den nedre delen/första steget utgörs av en grundbehandling innefattande information, utbildning, träning, viktnedgång och egenvårdsbehandling. Om symptomlindringen är otillräcklig med endast grundbehandling blir nästa steg en tilläggsbehandling bestående av till exempel läkemedel (paracetamol), hjälpmedel (till exempel kryckkäppar) och TENS. Om inte heller detta räcker till och besvären är svåra och den hälsorelaterade livskvalitén låg är det sista steget i behandlingstrappan att erbjuda kirurgisk behandling där den sjuka leden ersätts med en ny konstgjord led. De senaste åren har trycket på proteskirurgi varit högt på landets ortopedkliniker och det är ungefär 10 - 15 % av de som fått diagnosen artros som blir opererade med en artroplastik (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). En operation innebär för det mesta en minskad smärtintensitet och en ökad livskvalitet (Kosek, et al., 2014). Tyvärr ser vi i det kliniska arbetet på ortopedkliniken allt för ofta patienter som kommer till operation och som inte har erbjudits den grundläggande behandlingen för artrossjudomen vilket är beklagligt då det finns evidens för att information om sjukdomen samt råd gällande fysisk aktivitet har god effekt på symptombilden (Socialstyrelsen, 2012). Den vanligaste orsaken till inaktivitet hos personer över 65 år är artrossymptom och man vet även att rörelserädsla har ett större samband med aktivitetsbegränsning än både ålder och graden av röntgenologiska förändringar (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013).  Ett koncept som brukar erbjudas är artrosskola där deltagarna i grupp får information om sjukdomen och därefter erbjuds träning handledd av fysioterapeut/sjukgymnast alternativt individuellt utformat träningsprogram. Träningen bör fokusera på att öka/bibehålla rörelseomfånget i leden samt öka muskelstyrka, stabilitet, balans, koordination och kondition. Då artros är en sjukdom som utvecklas långsamt är det viktigt att träningen är lustfylld så att patienten känner motivation för att utföra aktiviteten även på lång sikt (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013). Den ökade belastningen som träningen innebär kan till en början ge patienten ökade besvär och många patienter som vi träffar på ortopedavdelningen berättar att de provat enstaka träningstillfället hos sjukgymnast/fysioterapeut men avbrutit behandlingen på grund av ökad smärtproblematik. Detta är synd eftersom träningen om den skulle pågå en längre tid (minst 4 – 6 veckor) istället skulle kunna innebära en smärtlindrande effekt, bland annat genom aktivering av ergoreceptorer påverkar kroppens egna smärthämmande bansystem (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Det är rekommenderat att smärtan bör vara acceptabel under pågående aktivitet och eventuell ökning av smärtan bör avta inom ett dygn efter avslutad aktivitet. Sjukgymnasten/fysioterapeutens roll är att successivt anpassa övningarna, intensitet och duration så att patienten kan träna så besvärsfritt som möjligt (Kosek, et al., 2014). Då sjukdomen ofta går i skov kan träningen behöva anpassas under tid. Det är vetenskapligt bevisat att broskets kvalitet förbättras vid en ökad nivå av fysisk aktivitet men för förbättringar på lång sikt krävs kontinuitet i träningen (Kosek, et al., 2014, Roos & Dahlberg, 2004). Viktminskning kan också vara till hjälp vid besvär orsakade av artros då en minskad vikt både kan förhindra utveckling av symptomgivande artros men även för att reducera symptom hos de som redan är drabbade (Kosek, et al., 2014, Hommel & Bååth, 2013).  Då vi går är den faktiska belastningen på leden två till tre gånger större än kroppsvikten (Kosek, et al., 2014). En viktnedgång på ett kilo minskar belastningen på knät med fyra gånger så mycket (Hommel & Bååth, 2013).  Gånghjälpmedel som krycka, käpp eller gåstavar kan öka understödsytan och minska belastningen på den smärtande höft- eller knäleden (Kosek, et al., 2014).

     

    Referenser

    Kosek, E., Lampa, J., Nisell, R. (2014). Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten (1:2). Lund: Studentlitteratur AB.

    Hommel, A., Bååth, C. (2013). Ortopedisk vård och rehabilitering (1:1). Studentlitteratur.

    Norrbrink, C., Lundeberg, T. (2014). Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. (2:4). Lund: Studentlitteratur AB.

    Roos, E. M., & Dahlberg, L. (2004). Motion som artrosmedicin – träning påverkar brosk positivt. Läkartidningen, 101 (25), 2178 – 2180.

    Socialstyrelsen (2012). Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. (Artikelnummer 2012 – 5 – 1). Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-5-1.

    Lindström, M. (2017). ACL injury and surgery: Aspects on funktion, muscular morphometry and effusion. (Doktorsavhandling, Karolinska institutet, Stockholm).


     [k1]

    This page has no content. Enrich DU Wiki by contributing.

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Jag tycker att din artikel är välbeskriven och skriven på ett tydligt och lättbegripligt sätt. Bra!
    Jag undrar om du läst något om varför kvinnor drabbas i högre grad än män? Anatomiska skillnader? Hormonella skillnader?
    Sen är jag lite nyfiken på hur ni gör på kliniken med de patienter som inremitteras men inte har fått grundläggande behandling? Skickar ni tillbaka dem en vända för att starta med steg 1 i behandlingspyramiden? Gör ni någon skillnad i behandlingen beroende på ålder? Proteserna har väl fortfarande begränsad livslängd och man vill väl helst undvika ett behov av protesbyte i framtiden? Mvh Stina
    Posted 12:14, 15 Dec 2017
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.