Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Vågen från akut till långvarig smärta

Vågen från akut till långvarig smärta

    Table of contents
    No headers

    Inledning

    Smärta i sig är en fysiologiskt och psykologiskt komplex företeelse som leder till en känsloupplevelse. Denna upplevelse kan ha förorsakats av en skada men behöver inte alltid innebära att något har gått sönder i vår kropp. (3) Enligt IASP:s defintion så är smärta en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som sådan skada. (7). Vid en akut skada så fungerar denna smärtupplevelse som en vägledare som anpassar vårt beteende till att undvika ytterligare skador och mera smärta. Vid en långvarig smärtupplevelse så kvarstår denna beteendeförändring och kan i många fall påverka människors arbetsförmåga, privata relationer och livskvalitet. (3) Varför är det då så att vi utvecklar långvariga smärttillstånd? Denna artikel kommer att handla om vägen från akut till långvarig smärta. 

    Hur definieras akut respektive långvarig smärta? 

    År 2015 formulerades en arbetsdefinition för akut smärta av AAPM Acute Pain Medicine Special Interest Group som löd som följande: 

    "Acute pain is the physiologic response to and experience of noxious stimuli that can become pathologic, is normally sudden in onsettime limited, and motivates behaviors to avoid potential or actual tissue injury. " I denna definition understryks framförallt det faktum att akut smärta är tidsinskränkt och ofta plötsligt påkommen samt leder till ett visst beteende mönster som ska underlätta läkning av skadad vävnad. (5) 

    Långvarig är per definition en smärta som hållit i sig minst tre till sex månader. Indelningarna skiljer sig mycket i litteraturen och det är svårt att dra ett tydligt sträck mellan när akut smärta upphör och när långvarig smärta börjar. Ett vanligt förekommande fenomen är exempelvis att en patient kan ha återkommande kortare smärtskov som varar mindre än 3 månader, dvs. intermittent smärta men ändå räknas som ett långvarigt smärttillstånd.  (3) 

    Den senaste taxonomin för akut smärta som publicerades 2017 föreslår att man temporalt klassificerar akut smärta som sådan smärta som vanligtvis varar i 7 dagar men kan hålla i sig i upp till 30 dagar. Om smärtan håller i sig upp till 90 dagar så definierar man som subakut smärta. (2) 

    En taxonomi för kronisk smärta publicerades ett år tidigare, år 2014 där man främst betonar att man inte endast kan fastställa ett långvarigt smärttillstånd baserat på tidsaspekten utan att man i stället har utarbetad olika dimensioner som man behöver ta hänsyn till för att kunna klassificera långvariga smärttillstånd. Dessa dimensioner skall beskriva dels 1) diagnoskriterier ifall om en viss sjukdom föreligger (ex. WAD) 2) symtombeskrivning av smärttillståndet (ex. Huvudvärk, svindel, tinnitus) 3) beskrivning av eventuella sjukdomar som kan kopplas till smärtan (ex. Hjärntumör), 4) Information om neurobiologiska och psykosociala konsekvenser av kronisk smärta, liksom den funktionella effekten av smärtstörning. (Exempelvis stress, sömnkvalitet, coping strategier, fysisk funktionsförmåga och smärtans påverkan på dagliga aktiviteter) 5) Beskrivning av eventuell neurobiologiska eller psykologiska mekanismer bakom tillståndet. (ex. Centralt störd smärtmodulering) (1 

     

     vilket sätt skiljer dessa smärttillstånd åt? 

    Akuta och långvariga smärttillstånd har förutom att de skiljer sig i tidsaspekten även andra olikheter. Man kan t.ex. titta på dess orsak och syfte. Akut smärta har som syfte att skydda, varna och förändra våra beteendemönster på så sätt att läkningen underlättas. (3) Orsaken till akut smärta är ofta någon typ av akut skada eller hot om en skada som är förorsakad av antingen nociceptisk, inflammatorisk, neuropatisk eller ischemisk smärtmekanism. (2) Inflammatorisk smärta är många gånger en typ av smärta om den kommit till följd av den inflammatoriska reaktionen, den inflammatoriska soppan, som har som uppgift att understöda läkningsprocessen i kroppen. Vrickning, stukning, brännskada, benbrott, skärsår är typiska akuta vävnadsskador med nociceptisk stimuli som förorsakar svullnad, rodnad, värme och sedan får en inflammatorisk typ av smärtökning, en perifer sensitisering. Denna sensitisering sker eftersom smärtreceptorer i inflammerad vävnad blir mera känsliga för smärta. Det finns även en typ av ischemisk, akut smärta som kan uppstå till följd av man exempelvis suttit för länge i en viss position och kroppen skickar iväg smärtsignaler för att undvika en vävnadsskada till följd av syrebrist. Om kroppen inte skulle skicka dessa ischemiska signaler så skulle våra kroppsvävnader riskera att skadas, vilket t.ex. är mekanism bakom liggsår.  En annan typisk akut smärta är en febersmärta till följd av en infektion i kroppen som ger en generell smärta i hela kroppen och håller oss mera inaktiv i ett par dagar för att kunna vila så att kroppens energiresurser i stället kan användas till att bekämpa infektionen. Neuropatisk smärta är en smärta som uppstår eftersom det är en skada på en nervcell. (3) 

    Vid ett långvarigt smärttillstånd finns inget tydligt syfte mera eftersom man utgår ifrån att vävnadsskadan är läkt som ursprungligen förorsakade den akuta smärtan, smärtan blir då dysfunktionell. Man kan även kalla för kronisk smärta utan orsak för nociplastisk smärta. (3) Det finns ändå teorier om att ett en viss typ av långvariga smärttillstånd kan bero på en låggradig inflammatorisk, autoimmun reaktion på både perifer och central nivå som aldrig leder till någon effektiv läkning i vävnaden. (6,Det kan liknas vid att den inflammatoriska soppan som puttrar på aldrig riktigt “kokar klart”, dvs den leder inte till en vävnads läkning. Exempel på sådana tillstånd är exempelvis tendinopati eller artros. (4 

     

    Varför kan smärta bli kvarstående trots att den primära orsaken bakom smärtan borde ha försvunnit? 

    Orsaker till varför en smärta kvarstår trots att en vävnad är läkt eller varför en inflammatorisk process fortsätter att pågå trots att den inte leder till läkning är inte helt klarlagda. (3,4) 

    Man har i alla fall kunnat konstatera att det fysiologiskt sett finns förändringar i kroppen som man kan förklara på följande sett. Vid långvarig smärta sker en sensitisering i det centrala nervsystemet, i ryggmärgen. Detta liknar den smärtförstärkande process som sker perifert vid en akut inflammationsreaktion. Nociceptorerna i nervfibrerna skickar snabbare och lättare iväg signaler än tidigare och leder till att stimuli som tidigare inte uppfattats som smärtsamma, nu är smärtsamma. Detta kallas för allodyni och kan vara orsakad av en långtidsexponering för smärta eller att man exempelvis blivit utsatt för en väldigt stark smärtupplevelse. (3) Personer som utsatts för starka och smärtsamma, traumatiska upplevelser och inte fått tillräcklig med smärtdämpande medicin i det akuta skedet utvecklar ofta kronisk smärta. (9,12) En annan orsak till varför man kan utveckla långvarig smärta är att kroppens naturliga smärthämmande system har blivit ineffektivt. Vi har smärthämmande kärnor i vår hjärna (PAG och RVM) som triggar igång våra kroppsegna endorfiner och autonoma processer som minskar på smärtan. I vissa fall kan denna smärtdämpning vara så effektiv att vi först inte märker att vi skadat oss, vilket kan hända exempelvis då man skadar sig under en idrottstävling. Om man lidit under långvarig stress och sömnproblem, har det varit ett längre sympatikus påslåg, så är nivån av våra kroppsegna endorfiner låg och därför kan vår naturliga smärtbroms vara trög. En annan orsak till varför smärtan stannar kvar trots att den inte borde det är att det skett centrala förändringar i själva cortex. Det har då bildats fler synapser i hjärnan så att fler strukturer är aktiva under en smärtupplevelse. Hjärnan blir helt enkelt duktig på att känna av smärta, man kan säga att det sker en typ av smärtinlärning. Även gliacellsaktivering vid inflammationstillstånd kan ha en bidragande roll vid uppkomsten av ett “smärtminne”. Kroppen vill minnas smärta eftersom den vill lära sig att undvika beteenden som har lett till en skada. Tyvärr kan ett undvikande beteendemönster leda till inaktivitet, vilket i sin tur kan leda till ischemi, som i sin tur kan leda till en neurogen inflammation, som i sin tur kan leda till en perifer sensitisering. Kombinerar man detta dessutom med att man stressat och sovit dåligt och därför har en nedsatt hämmande funktion, är man i full gång med att skapa sig ett långvarigt smärttillstånd. (3,6,10) 

     

    Vilka faktorer ökar risken för en övergång till långvarig smärtaVilka faktorer kan minska risken? 

    En stor riskfaktor för att utveckla ett långvarigt smärttillstånd är psykosociala faktorer som exempelvis låg inkomst, missnöje på arbetet, dåliga relationer i hemmet, utländsk härkomst. I en större metaanalys från 2018 analyserades totalt 18 artiklar. (83%) av de artiklar som rapporterade ett samband mellan psykosociala faktorer och långvarig smärta. Totalt fem av studierna (29%) visade att depression var en möjlig riskfaktor och 6 (35%) av de studierna förknippade rädsla-undvikande beteende med att utveckla ett långvarigt smärttillstånd. (13) 

    Långvarig stress och en försämrad funktion i HPA-axeln kan leda till rörelserädsla och inaktivitet. (3) Detta beteende kan leda till FAR – fear-avoidance response som ofta leder till att man upprätthåller ett långvarigt smärttillstånd. Det är ändå viktigt att påpeka att man även har sett att överaktiva patienter kan ha en ökad risk att utveckla långvarig smärta. Här är alltså två olika personlighetstyper; överpresterare och underpresterare; i riskzonen för att utveckla långvarig smärta om de anpassar sina beteendemönster till att antingen bli för överaktiv eller för inaktiv för att få till en optimal läkning. (11)  

    En minskad risk för att utveckla långvarigt smärta fås om man har en personlighetstyp med goda copingmekanismer och en god socioekonomisk situation. Det är även en minskad risk att utveckla långvarig smärta om man fått en bra och effektiv smärtlindring i samband med den akuta smärtan och kunnat förbli aktiv i sin vardag samt få till en rätt så snabb återgång till jobbet. Andra faktorer som minskar risken att utveckla ett långvarigt smärtsymtom är om både kosten och sömnen är tillräckligt goda och det finns utrymme för återhämtning och avslappning samt en god balans mellan aktivitet och vila i vardagen. (3, 6, 12, 13) 

     

    Gula flaggor 

    I kliniken är det viktigt att man screenar för psykosociala riskfaktorer, de som man kallar för "gula flaggor", för att utveckla långvarig smärta. I smärtkliniken samt på direktmottagningar använder fysioterapeuter oftast Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire för att kunna göra en bedömning om en patient ligger i riskzonen för att utveckla ett långvarigt smärttillstånd. Om en patient får höga poäng på ÖMPSQ fortsätter man att screena för falierande coping strategier genom att ex. använda sig av HADS, FABQ, TAMPA och PCS. Konstateras sedan en stor tendens till negativ affekt, undvikande beteende och stor komplexitet remitterar man till en multimodal klinik med specialisering på smärta. (3,14) 

     

    Hur skiljer sig behandlingen åt? 

    Vid akuta tillstånd symtom behandlas ofta skadan och den akuta smärtan och man rekommenderar en tid av avlastning där vävnaden får läka med därpåföljande försiktig aktivering och återträning av eventuellt tappad muskelstyrka. (3) 

    För långvariga smärttillstånd behövs det större insatser från många olika professioner för att åtgärda tillståndet från så många dimensioner som möjligt. Ett multiprofessionellt team består ofta utav läkare, sjukskötare, psykolog, socialhandledare, fysioterapeut och ibland arbetsterapeut. (3,17Rehabiliteringen börjar med att varje profession för sig gör en egen bedömning av situationen. Därefter görs det upp en vårdplan tillsammans med patienten där man sätter upp huvudmål och delmål för rehabiliteringen. (17) Ofta försöker man tackla smärtsensitiseringen och rörelserädsla genom att använda kombinationsterapier i samarbete mellan psykolog och terapeut som exempelvis exponeringsterapi in vivo vid långvarig ländryggssmärta. (15) Samtidigt utbildas patienten i smärtans mekanismer och lär sig ett sätt att hantera stress och förbättra sömnkvalitet. Det handlar om att hitta rätt balans mellan aktivitet och vila och vid behov exempelvis även skola om sig till ett nytt jobb ifall om man märkt att jobbsituationen är den största bidragande faktorn till smärtökningen. (3) Ett vanligt sätt att fysioterapeutiskt försöka påverka den dysfunktionella HPA axeln är att trigga igång parasympaticus genom diafragmans vagus afferenter då man gör djupandningsövningar och mindfullness övningar. (16) En utbredd beröringssensitiet och allodyni som exempelvis vid CRPS kan med fördel desentisieras med hjälp av att lära om den sensoriska kortexens avbildning av den drabbade lemmen genom att använda sig av exempelvis Graded Motor Imagery System i kombination med spegelterapi. (18) 

      

    Artiklar: 

     

    1. Fillingim RB, Bruehl  S, Dworkin RH, et al.  .The ACTTION-American Pain Society Pain Taxonomy (AAPT): An evidence-based and multidimensional approach to classifying chronic pain conditions. J Pain 2014; 153:241–9, https://www-ncbi-nlm-nih-gov.www.bibproxy.du.se/pmc/articles/PMC4454364/ 

    1. Kent, M. L., Tighe, P. J., Belfer, I., Brennan, T. J., Bruehl, S., Brummett, C. M., . . . Terman, G. (2017). The ACTTION–APS–AAPM pain taxonomy (AAAPT) multidimensional approach to classifying acute pain conditions. Journal of Pain, 18(5), 479-489doi:10.1016/j.jpain.2017.02.421, https://doi-org.www.bibproxy.du.se/10.1093/pm/pnx019 

    1. Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (red.) (2014). Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. (2. uppl.) Lund: Studentlitteratur. 

    1. Scott, A., Backman, L.J., Speed, C., Medicinska fakulteten, Institutionen för integrativ medicinsk biologi (IMB) & Umeå universitet 2015, "TendinopathyUpdate on Pathophysiology", The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, vol. 45, no. 11, pp. 833-841. https://web-b-ebscohost-com.www.bibproxy.du.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=1&sid=849601cf-9322-452c-a671-fecd0a462101%40pdc-v-sessmgr02 

    1. Tighe, P., Buckenmaier, C. C., Boezaart, A. P., Carr, D. B., Clark, L. L., Herring, A. A., . . . Reisfield, G. M. (2015). Acute pain medicine in the united states: A status report. Pain Medicine, 16(9), 1806-1826. doi:10.1111/pme.12760, https://doi-org.www.bibproxy.du.se/10.1111/pme.12760 

    1. Wall, P.D., Melzack, R., McMahon, S.B. & Koltzenburg, M. (red.) (2006). Wall and Melzack's textbook of pain. (5. ed.) Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone. 

    1. Vlayen&linton 2000 Fear avoidance and its consequences in cronic musculosceletal pain “rädsla och undvikande modellen” 

    1. Outcalt, S. D., Ang, D. C., Wu, J., Sargent, C., Yu, Z., & Bair, M. J. (2014). Pain experience of iraq and afghanistan veterans with comorbid chronic pain and posttraumatic stress. Journal of Rehabilitation Research and Development, 51(4), 559-570. doi:10.1682/JRRD.2013.06.0134 

    1. Chiu, I. M., von Hehn, C. A., & Woolf, C. J. (2012). Neurogenic inflammation and the peripheral nervous system in host defense and immunopathology. Nature neuroscience, 15(8), 1063-7. doi:10.1038/nn.3144 

    1. Nilsson, B., & Dahlén, S. (2013). Overactive pain patients at risk for chronic pain. rehabilitation is needed despite seemingly good function. Lakartidningen, 110(11), 555. http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/19360/LKT1311s555_557.pdf 

    1. Bérubé, M., Choinière, M., Laflamme, Y. G., & Gélinas, C. (2016). Acute to chronic pain transition in extremity trauma: A narrative review for future preventive interventions (part 1).International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 23, 47-59. doi:10.1016/j.ijotn.2016.04.002 

    1. Hruschak, V., & Cochran, G. (2018). Psychosocial predictors in the transition from acute to chronic pain: A systematic reviewPsychology, Health & Medicine, 23(10), 1151-1167. doi:10.1080/13548506.2018.1446097 

    1. Socialstyrelsen. Nationella Indikationer. Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. https://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nationella-indikationer-multimodal-rehabilitering.pdf 

    1. Glombiewski, J. A. (2018). Exposure therapy for chronic back pain. Schmerz (Berlin, Germany), 

    1. Hannibal, K. E., & Bishop, M. D. (2014). Chronic stress, cortisol dysfunction, and pain: A psychoneuroendocrine rationale for stress management in pain rehabilitation. Physical Therapy, 94(12), 1816-1825. doi:10.2522/ptj.20130597 

    1. Lexell, J. & Rivano-Fischer, M. (2017). Rehabiliteringsmetodik. (Upplaga 1). Lund: Studentlitteratur. 

    1. Bowering, K. J., O'Connell, N. E., Tabor, A., Catley, M. J., Leake, H. B., Moseley, G. L., & Stanton, T. R. (2013). The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Journal of Pain, 14(1), 3-13. doi:10.1016/j.jpain.2012.09.007 

     

    Files (0)

     

    Comments (1)

    Viewing 1 of 1 comments: view all
    Slutkommentar: Det var lite tråkigt att jag inte fick någon kommentar alls till denna rapport. Det är ganska svårt att göra en subjektiv bedömning på sin egen text utan att få någon kommentar alls.
    Det som jag själv stör mig med mest i min text är att meningarna är för långa och att formuleringarna kan vara osmidiga. Detta kan vara en av orsakerna till att ingen riktigt orkat läsa den heller. En annan möjlig förklaring till varför ingen verkar ha läst den är det faktum att det inte gick att länka till den via wikin, vilket troligtvis ledde till att många inte ens visste om att den fanns här.
    Då det gäller smärta, så anser jag själv att jag ännu behöver lära mig massor om själva behandlingsmöjligheterna. Jag måste säga att det var jätte intressant att få delta i den här kursen och den har öppnat ögonen för mig framförallt då det gäller hur inflammation, det autonoma nervsystemet och psykosociala faktorer spelar roll och hur man behöver beakta de här variablerna då man gör en smärtbedömning. Det som nu väcks i mig är en hunger i att få veta mera.. hur exakt fungerar exempelvis exponeringsterapi? Hur gör man i praktiken? Hur gör man med en person som har haft en långvarig smärta och konstant har en låggradig inflammation i leder och senor? Var ska jag börja? Hur mycket är lämplig träning?
    Nu har jag även, tack vare denna kurs, lärt mig ännu mera om smärtfysiologi, vilket jag redan kunnat utnyttja då jag håller föreläsningar. Det som nu ännu återstår att lära sig är att på vilket sätt jag kan förenkla all information så att även patienter förstår som inte har gått någon utbildning? Hur kan jag göra mig förstådd till patienter med ett annat modersmål?
    Sammanfattningsvis är jag mycket nöjd med denna kurs och den har verkligen väckt mitt intresse till att fördjupa mig ytterligare inom detta ämne.
    Posted 15:43, 15 Jan 2019
    Viewing 1 of 1 comments: view all
    You must login to post a comment.