Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Kan man i ett tidigt stadie utskilja patienter med risk för långvarigt smärtsyndrom? (PL)

Kan man i ett tidigt stadie utskilja patienter med risk för långvarigt smärtsyndrom? (PL)

    Table of contents
    No headers

     

    Författare: Peter Lamers

    Sammanfattning:

    Komplexa mekanismer är inblandade i utveckling från en akut smärta till uppkomst av långvarig smärta sett ur en biopsykosocial synvinkel.
    Det finns i ett tidigt skede i smärtförloppet kliniska tecken som kan identifiera patienter som har en högre risk för att utveckla långvarig smärta.  Det finns tillförlitliga frågeformulär  utvecklade för detta syfte.
    Hög initial smärtintensitet och i tidigt skede begränsningar i dagliga aktiviteter, beskrivna i ett flertal studier, som varningssignal.
    ”Örebro musculosceletal screening questionnaire” samt ”Start Back Tool”  screenar för framtida funktionsnedsättningar, men inte för att identifiera risk för långtidssmärta.

    Introduktion

    Långvarig smärta är vanlig förekommande bland befolkningen. Upp till 40% av den vuxna populationen har någon form av smärta mer än en gång i veckan, de flesta har begränsningar i sin vardag, men kan ändå hantera sin smärta. För en fjärdedel av dessa personer har långvarig smärta stora konsekvenser i deras liv i form av sjukskrivningar, begränsningar i vardagen, depression och påverkan på ekonomin. (”Att förstå patienter med smärta av Steven James Linton (Häftad)”, u.å.)

    Kronisk smärta börjar oftast med en nociceptiv smärta på grund av en vävnadsskada.

    Akut nociceptiv smärta informerar kroppen om en verklig eller möjlig vävnadsskada och är avgörande för vår överlevnad. Smärta kan kopplas till specifika strukturer. Smärtintensiteten står i relation till skadan och tidsperspektivet står i förhållande till skadans omfattning.  Kroppen reagerar med en kraftig respons i form av en stressreaktion, det autonoma och endokrina nervsystemet aktiveras. En mängd förändringar sker både i periferin samt i det centrala nervsystemet. Syftet är att varna kroppen för en skada, skydda det skadade kroppsdelen genom tex ökat muskeltonus eller avlastning och för att främja läkningen av det skadade kroppsdelen. Olika vävnader har olika läkningstid, en ytlig sårskada läker mycket snabbare än en tex en skada i en sena.

    Nästa stadie betecknas som subakut smärta och varar mellan 4 veckor till 3 månader. Patienter använder sig av olika strategier för att hantera smärta, vilket kan innebära ändringar i sina vardagliga aktiviteter.  Vissa utvecklar depressiva symptom, vissa lider av stress och oro.

    När smärtan kvarstår 3 månader efter förväntat läkningsförlopp, beskrivs smärtan som långvarig smärta. Smärtan har då inget värde som varningssignal för pågående vävnadsskada och betraktas då som en sjukdom i sig. Långvarig smärta kan förklaras ur ett biopsykosocialt perspektiv. Det betyder att smärta omfattar biologiska, psykologiska och sociala aspekter.
    De biologiska faktorer är central sensitisering vilket är ett samlingsbegrepp för förändringar i det centrala nervsystemet samt förändringar i perifera vävnader och det perifera nervsystemet.  Andra delar av hjärnan påverkas, det limbiska systemet med amygdala som ökar rädsla och oro. Smärtan, som vid akut smärta känns som en larmsignal upplevs nu som konstant obehag.  Hippocampus påverkas vilket sin tur påverkar minnesfunktionen. Hjärnan får en högre basaktivitet även i vila, vilket leder till ett utmattningstillstånd. (”Om smärta”, u.å.)

    Det finns ett samspel mellan biologiska och psykologiska processer, det hjälper oss att anpassa oss till den aktuella situationen.  Emotion och smärta är länkade i hjärnan och relevanta emotionella reaktioner vid akut smärta är rädsla och ångest. Känslor driver beteende. (”Att förstå patienter med smärta av Steven James Linton (Häftad)”, u.å.)

     
    Även tankar och emotioner är sammanlänkade. Vid akut smärta kan dessa reaktioner vara av stor betydelse för överlevnad. Vid kronisk smärta kan dessa reaktioner gå överstyr och istället för att underlätta läkningen av en skada genom adekvat beteende, styrs beteendet i ett mönster som underhåller smärtan.
    Inlärning är en viktig faktor i utveckling av kronisk smärta. I ”Fear Avoidence” modellen
    resulterar smärta i katastroftankar, rädsla och undvikande av situationer. Detta resulterar i sin tur ökad oro, rädsla, stress samt depression.  (”Att förstå patienter med smärta av Steven James Linton (Häftad)”, u.å.)

    Syftet:Smärtfysiologin är komplex och har en stor inverkan på individen. När smärtan är långvarig finns förändringar i det centrala nervsystemet, men även i patientens beteende, kognitioner. Det blir allt svårare och mer komplex att behandla patienten. Om man tidigt i sjukdomsförloppet kan urskilja patienter som är i riskzonen till att utveckla långvarig smärta, kan man styra resurser till den patientgruppen. Långvarig smärta har många facetter, och ämnet betraktas i ett biopsykosocialt perspektiv.

     Jag vill undersöka om det finns entydiga symptom eller beteende som beskrivs i litteraturen som beskriver patienter som utgör en risk för att bli en långvarig smärtpatient tidigt i smärtförloppet. Jag vill även undersöka om det finns tillförlitliga frågeformulär som kan användas i detta syfte.

    Material och metod
    Denna studien begränsar sig till kronisk ryggsmärta
    En sökning på Pubmed görs med följande sökord:
    Acute AND chronic AND pain AND prediction AND review AND diability

    Resultat

    Det finns många faktorer beskrivna för patienter som ligger i riskzoner till att utveckla kronisk smärta: utbildning, kön, upplevd funktionshinder, smärtintensitet, depression katastroftankar och ångest. (Campbell, Foster, Thomas, & Dunn, 2013)

    Studien ”prognostic indicators of low back in primary care” var upplagd för att se om man kunde identifiera nyckelfaktorer till att utveckla kronisk smärta, Man undersökte 1591 patienter vid 6 månader och efter 5 år.  Patienter i ålder mellan 18–60 år fick ett frågeformulär vid första besöket till primärvården. Efter 6 månader gjorde man en uppföljning och en ny uppföljning gjordes efter 5 år.
    Slutsatsen var att det fanns två särskilt viktiga faktorer som är klinisk signifikanta i utveckling av kronisk ryggsmärta, den initiala smärtintensiteten samt förväntningarna som patienter har om sin framtida funktionsförmåga, smärta och arbete.(Campbell, Foster, Thomas, & Dunn, 2013)

    I en review artikel granskade man studier som var publicerade mellan 2003 och 2014. Syftet med dessa artiklar var, att studera tidiga tecken till att utveckla smärtsyndrom. Artiklarna blev sorterade utifrån en sökning i PubMed och skulle uppnå en viss kvalitet. Efter urvalsproceduren blev till slut 19 artiklar granskade. Slutsatsen, även i dessa studier, var att evidensvärdet av de inkluderade studier var låg eller mycket låg.  Några faktorer bedömdes dock ha en signifikant betydelse för utvecklandet av långvarigt smärtsyndrom.
    Det första var den initiala smärtintensiteten. En hög smärtintensitet vid smärtdebuten är en riskfaktor till att utveckla kronisk smärta. Den andra signifikanta riskfaktorn var upplevt funktionshinder i den akuta perioden.
    Faktorer med måttligt evidensvärde som utgör en risk är smärta hos äldre patienter, smärtduration samt smärta på ett flertal platser. Det finns en begränsad evidens för, att ångest och depression för patienter med akut eller subakut smärta är en riskfaktor i utvecklandet av kronisk smärtsyndrom.(Valentin m.fl., 2016)

    I ytterligare en review artikel granskades studier som undersökte tillförlitligheten av olika frågeformulär. Frågeformulären används för tidig upptäckt till utveckling av långvarig smärta och funktionshinder, s.k. screeningsinstrument. Man ställde olika självskattningsfrågor i ämnen som var kända för att ha en relevans för prognosen. Exempel på ämnen man tog upp var smärtupplevelse, smärtintensitet, hinder i vardagen samt psykosociala faktorer, såsom katastroftankar, ångest och depression. Syftet med formulären var att i ett tidigt stadium kunna förutspå patienter som kan utveckla långvarig smärta.
    Man studerade andra studier som undersökte screeningsinstrumenten vid ryggsmärta med eller utan bensmärta i den akuta eller subakuta perioden. Patienterna som hade smärta i flera kroppsdelar inkluderades. Man undersökte sammanlagt 8 screening instrument.
    Resultatet av studien var att två frågeformulär var tillförlitliga för att förutspå framtida funktionshinder nämligen ”Start Back Tool” och ”Örebro musculosceletal screening questionnaire”. Däremot var de inte tillförlitliga när det gäller förutspå långvarig smärta. (Karran m.fl., 2017)

    Diskussion

    I den här litteraturstudie undersöktes om det är möjligt att i ett tidigt stadium urskilja patienter med risk till långvarig smärtsyndrom.  Review artiklar studerades för att få så stor spridning som möjligt.
    Forskning har visat att intensiteten av den initiala smärtan samt förväntningen som patienten hade i den akuta fasen, har en stor inverkan på utvecklande av kronisk smärta.  Även upplevd funktionsnedsättning redan tidigt i förloppet är viktigt för prognosen.
    Ett frågeformulär som används i Sverige, ”Örebro musculosceletal screening questionnaire” som tar upp psykosociala faktorer, visar sig användbart i att förutspå framtida funktionsnedsättning, men är inte lika träffsäker när det gäller att identifiera patienter med långvarigt smärtsyndrom.

    Det är viktigt att tidigt i smärtförloppet, redan i den akuta fasen, ta hand om patienter med intensiv smärta och de som upplever en stark begränsning i sina vardagliga aktiviteter. Dessa patienterna löper en högre risk till att utveckla ett långvarigt smärtsyndrom.  Frågeformulär kan vara ett viktigt hjälpmedel för att bedöma riskpatienter.

    Slutsats:
    Stark initial smärta och upplevd funktionsnedsättning ökar risken till att utveckla långvarig smärta. Frågeformulär som ”Örebro musculosceletal screening questionnaire” är tillförlitliga för att screena för framtida funktionsnedsättningar.

    Referenser

    Att förstå patienter med smärta av Steven James Linton (Häftad). (u.å.). Hämtad 15 september 2017, från http://www.bokus.com/bok/97891440761...er-med-smarta/

    Campbell, P., Foster, N. E., Thomas, E., & Dunn, K. M. (2013). Prognostic Indicators of Low Back Pain in Primary Care: Five-Year Prospective Study. The Journal of Pain, 14(8), 873–883. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2013.03.013

    Karran, E. L., McAuley, J. H., Traeger, A. C., Hillier, S. L., Grabherr, L., Russek, L. N., & Moseley, G. L. (2017). Can screening instruments accurately determine poor outcome risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Medicine, 15. https://doi.org/10.1186/s12916-016-0774-4

    Om smärta : ett fysiologiskt perspektiv av Cecilia Norrbrink, Thomas Lundeberg (Häftad). (u.å.). Hämtad 15 september 2017, från http://www.bokus.com/bok/97891440897...kt-perspektiv/

    Valentin, G. H., Pilegaard, M. S., Vaegter, H. B., Rosendal, M., Ørtenblad, L., Væggemose, U., & Christensen, R. (2016). Prognostic factors for disability and sick leave in patients with subacute non-malignant pain: a systematic review of cohort studies. BMJ Open, 6(1), e007616. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-007616

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    I de studierna som du har granskat där man kom fram till att hög smärtintensitet vid smärtdebuten var en riskfaktor så blir jag nyfiken på om det angavs vilka utvärderingsintrument man hade för att utvärdera smärtan och om det fanns något värde som skulle överstigas för att det skulle klassas som intensiv smärta? /Maria B
    Posted 07:21, 13 Dec 2017
    Hej Peter! Jag tycker själv det är svårt det här med sökord när jag ska leta artiklar. Min fundering är varför du tog med acute som ett sökord när det handlade om långvarig smärta?
    Ett förtydligande; i sista sökordet har det nog slunkit bort en bokstav väl? Jag antar att det är disability du menar? / Anna
    Posted 21:11, 13 Dec 2017
    Intressant att du har valt att göra en egen liten studie över området. Jag funderar på vilket referenssystem du har använt?
    /Paula
    Posted 21:20, 13 Dec 2017
    Intressant att läsa. Dock har jag några funderingar och reflektioner. Flera studier du tittat på lyfter fram smärtintensiteten som en faktor som påverkar risken för att utveckla ett långvarigt smärtsyndrom. Under föreläsningarna på kursen har detta nämnts men större vikt har legat vid psykosociala riskfaktorer vid utvecklandet av långvarig smärta. Du beskriver även psykosociala faktorer som lyfts fram men stort fokus är på smärtintensiteten. Hur tänker du kring det? Hade önskat mer diskussion kring de psykosociala faktorernas påverkan på risken att utveckla långvarig smärta.
    Sen funderar jag kring dessa två frågeformulär för att screena: Start back tool och Linton-formuläret. Du skriver att de är tillförlitliga för att förutspå framtida funktionsnedsättning men ej långvarig smärta. Jag tänker att dessa två faktorer hänger ihop? Eller skiljer man på detta i studien som två separata saker? Min tanke är att framtida funktionsnedsättning till stor del beror på långvarig smärta? Eller menar man att smärtan på sikt minskar men att funktionsnedsättningen finns kvar? Oavsett så tänker jag att det är vilken funktion man har, vad man klarar av i vardagen och aktiviter samt hur man hanterar smärtan som är det viktiga och inte smärtan i sig. Och att dessa formulär kan vara av stor vikt att använda!
    Jag funderar också lite över hur du valde sökorden du använde? Kom det upp fler studier än du har med och hur gjorde du i så fall urvalet? Hur representativt tror du dina artiklar är för syftet och frågeställningen du hade?
    Har du några tankar eller funderingar hur du ska använda denna kunskap i ditt arbete?
    /Hanna
    Posted 13:50, 14 Dec 2017
    Ett intressant och viktigt ämne att belysa!

    Likt tidigare kommentarer ovan funderar även jag på ditt val av referenssytem? Undrar också över din referens till meningen: ”Kronisk smärta börjar oftast med en nociceptiv smärta på grund av en vävnadsskada. Akut nociceptiv smärta informerar kroppen om en verklig eller möjlig vävnadsskada och är avgörande för vår överlevnad.” är det från boken om smärta? Det kan vara bra att du korrigerar texten där då det just nu ser det ut som om du menar att långvarig smärta är akut smärta utdragen i tid? I boken ”om smärta” skriver författarna: ”Det är viktigt att veta att akut smärta inte är detsamma som långvarig smärta utdragen i tid”

    Sedan funderar jag lite på formuleringen kring frågeformuläret (ÖMPSQ). Även där tror jag det är bra om du kan förtydliga lite om hur formuläret fungerar, exempelvis att det används för att upptäcka de psykosociala riskfaktorerna (”gul flagg”) och bedöma vilken ”nivå” patienten befinner sig på för att bedöma om patienten har en hög benägenhet för riskfaktorerna och om det eventuellt kommer att krävas lite mer omhändertagande vid behandling jämfört enbart egenvårdsråd, osv.
    Posted 12:04, 15 Dec 2017
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.