Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Akut och långvarig smärta (ST)

Akut och långvarig smärta (ST)

    Table of contents
    No headers

    Akut och långvarig smärta

     

    Smärta kan delas in i tidsaspekterna akut, subakut och långvarig smärta. Hur akut och långvarig smärta skiljer sig åt och varför det uppstår långvariga smärtproblem kommer behandlas i texten. Här kommer även redogöras för risker för utvecklandet av ett långvarigt smärtproblem samt gynnsamma faktorer för att inte utveckla detta. Slutligen kommer olika behandlingsupplägg och hur de skiljer sig åt för akut och långvarig smärta att behandlas.

     

    Hur definieras akut respektive långvarig smärta?

    Smärta är i grunden en aktivering av nociceptorer. Det är så kallade nakna nervändslut som aktiveras av mekanisk, termisk eller kemiskt stimuli. Vid en vävnadsskada frisätts en mängd substanser som t.ex. adenosin, bradykinin och serotonin som retar nociceptorerna och smärtan projiceras från periferin till CNS (1). Akut smärta är smärta som man kan förklara utifrån specifika strukturer, tex en vävnadsskada. Det är beroende på skadans omfattning som styr vad som är rimligt för tidsaspekten man har ont. Så länge skadan läker är det normalt att ha ont och smärtan fyller då en funktion.

    Långvarig smärta är smärta som varat mer än 6 månader. Den egentliga ursprungen till smärtan, t.ex. en inflammation, har läkt ut men smärtan kvarstår pga kraftiga försvarsmekanismer som uppstått i CNS (2).

     

    På vilket sätt skiljer dessa smärttillstånd åt?

    Akut smärta är en varningssignal på att något hotar om skada eller uppkommen skada. Det finns ett syfte med denna smärta. Vi ska aktivera en reflex för att ta bort kroppsdelen eller hålla denna kroppsdelen immobiliserad. Efter skyddsreflexerna uppstått tolkas smärtsignalerna i somatosensoriska cortex. Denna smärta upplever alla människor många gånger under livet. Det vanliga är att smärtan försvinner när dess ursprung inte finns kvar. Exempel på akuta smärttillstånd är överbelastningssmärta, njurstensanfall och postoperativ smärta. Då det är en överlevnadsstrategi i grunden tolkas detta av kroppen som ett hot och man kan få symtom såsom ökad puls, blodtryck, andningsfrekvens, svettning och muskelaktivering. Man kan också känna oro och ångest (2).

    Vid långvarig smärta har smärtan blivit mer ett syndrom än symtom. Den ursprungliga betydelsen finns inte längre kvar.. Man kan lida av sömnstörningar, påverkan på humör, nedsatt arbetsförmåga, nedsatt aktivitet på fritiden samt muskelsvaghet (2). Mer om dessa symtom kommer senare i texten. Dessa patienter utgör en stor kostnad för vården och ett stort lidande för individen vilket gör det viktigt för oss att lära oss screena och förebygga utvecklandet av dessa långvariga smärtsyndrom.

     

    Varför kan smärta bli kvarstående trots att den primära orsaken bakom smärtan borde ha försvunnit?

    Pga den centrala sensitisering som skett, men även pga förändringar i PNS. Den centrala sensitiseringen uppstår genom ex LTP (långtidspotentiering), dysfunktion i smärthämmande bansystem (disinhibition), Wind-up och aktivering av gliaceller. Det finns även förklaringar som visar på en strukturell central sensitisering genom sprouting, dvs en dendrittillväxt som gör att smärtsynapserna arbetar över ett större område och smärtan upplevs därför komma ifrån ett större område (1). Studier har visat att en tillförsel av NGF (nerve growth factor) visar på ökad dendrittillväxt hos patienter med diskdegeneration. Detta kan vara en av orsakerna till att smärtan hos dessa patienter ofta kan bli långvarig (3).

     

    Vid en akut smärta aktiverar hjärnan områden såsom somatosensoriska kortex, prefrontala kortex och i limbiska strukturer. Vid långvarig smärta är aktiviteten istället högre i frontalcortex och hjärnans djupare strukturer. Detta medför att vi är mer oroliga och rädda samt att vi bär med oss en konstant känsla av obehag. Den egentliga funktionen av en smärta såsom en larmsignal har förändrats.

    Det är vanligt med beteendeförändringar vid långvarig smärta. Dessa patienter beskriver en trötthet som är svår att vila sig pigg ifrån. Detta beror på att de har svårare att nå djupsömn och tillgodogör sig inte sömn optimalt. Man beskriver även en större trötthet när man försöker träna eller utsätta sig för fysisk aktivitet. Detta pga minskad aktivitet i HPA-axeln (1,2).

    Dessa patienter ändrar ofta matvanor omedvetet. Man söker en mer fettrik kost som är energirik men resulterar istället i en viktuppgång pga oförmågan att kunna träna och röra på sig som man vill. Detta medför ett kroppsligt obehag. Även hjärnans förmåga till inlärning som regleras i hippocampus minskar och man tror detta beror på en celldöd i berört område. Minnet blir sämre. Även lillhjärnans funktion som styr balans och motorisk inlärning förändras och ger därmed upphov till symtom som försämrad balans och yrsel. Det är vanligt med att patienter med långvarig smärtproblematik drar sig undan sociala sammanhang och därmed har man större risk att utveckla en depression(1,2).

     

    Vilka faktorer ökar risken för en övergång till långvarig smärta? Vilka faktorer kan minska risken?

    Det finns mycket vetenskapligt underlag som visar på betydelsen av psykologiska faktorer för att utveckla en långvarig smärta. Dessa väger tyngre än den faktiska smärtuppkomsten. Här kan man använda sig av de så kallade gula flaggorna för att identifiera patienter med stor risk för utveckling av långvarig smärta. Man bör förutom patientens smärta och smärtintensitet även fråga om smärtans konsekvenser på vardagliga livet. Nedsatt arbetsförmåga och att man inte trivs på arbetet är en riskfaktor. Katastroftänkande och undvikandebeteende samt nedstämdhet är vitkigt att screena. Man bör även ta reda på om patienten har något hälsoekonomisk vinst av sitt tillstånd (5).

    Smärta aktiverar vårt belöningssystem. Att kontinueligt utsättas för smärtstimuli leder till ett undvikandebeteende som riskerar bli långvarigt. Detta har med signalsubstansen dopamins frisättning att göra (2).

    Att tidigt screena patienter med gul flagg så man tidigt kan sätta in interventioner mot detta är lyckosamt för att undvika utvecklandet av långvarig smärta. För oss fysioterapeuter kan att stärka patienters self-efficacy ha stor betydelse för utgången av en behandling.

     

    Hur skiljer sig behandlingen åt?

    Ett exempel på patienter som kan utveckla långvarig smärta är de som drabbas av ländryggsbesvär. Det är viktigt att veta att de flesta patienter med akut ryggsmärta förbättras över tid och därför bör man utöver råd om fysisk aktivitet främst använda konservativa behandlingar såsom akupunktur och TENS. Det finns dock låg evidens även för dessa behandlingar men biverkningarna är få. Är man i behov av smärtlindring är det NSAID som rekommenderas i första hand.

    För de patienter som utvecklar en långvarig ländryggssmärta är det viktigt att man ser hela personens situation. Utöver träning såsom konventionell träning, yoga och motorisk kontroll bör man därför lägga in beteendeterapi. Detta spektra sprider sig ifrån mindfullness till MMRgrupper med KBT och operant inlärning (4). Om farmakologisk behandling med NSAID ej ger önskad effekt kan man prova med tramadol alternativt antidepressiva tabletter (TCA) men även dessa läkemedel brukar ha en låg effekt vid långvarigt smärttillstånd (2,4).

     

    Att behandla en långvarig smärta även genom beteendeterapi och beteendeförändringar har bland annat med den centrala sensitiseringen som uppstått vid dessa patienter. Detta bör göras på bred front av ett multidiciplinärt team. Genom att utbilda patienter i smärtfysiologi ökar förståelsen till varför de har ont och hur de behöver göra för att minska smärtan (5). Vi behöver stötta dem i träning. Vid träning aktiveras högtröskliga ergoreceptorer (A-deltafibrer) genom det hårda mekaniska tryck som uppstår i muskulaturen. Detta aktiverar våra nedåtgående smärthämmande bansystem genom PAG och RV som ger en hämmad effekt på smärtövergången i dorsalhornet. Vi får även en förstärkning av de smärthämmande bansystemen genom att de uppåtgående banorna aktiverar talamus, hypotalamus, limbiska strukturer och prefrontal cortex (2). Fysisk aktivitet aktiverar även Gate-Controlmekanismer som minskar aktivteten i inkommande smärtafferenter. En frisättning av kroppsegna opioider såsom beta-endorfin frisätts ffa vid fysisk aktivitet med medelintensitet, dvs 60-70 procent av maximal syreupptagningsförmåga. Detta kan erhållas vid förhållandevis enkel träning för otränade personer, vilket de flesta patienter som lidit av långvarig smärta under en längre period är (2).

     

    Studier på patienter med akut ländryggssmärta har visat att KBTbehandling minskar utvecklandet av långvarigt smärttillstånd. Man jämförde gruppen med kombinerat KBT och fysioterapeutiskt ledd träning och man såg där inga skillnader. Däremot såg man skillnad mot kontrollgruppen där ingen intervention gjordes. Av detta ser man vikten av patientutbildning (6, 7).

     

    Sammanfattning

    Så sammanfattningsvis bör man tidigt screena för gul flagg där man kan identifiera psykologiska riskfaktorer för utvecklandet av långvarigt smärttillstånd. I de fall den akuta smärtan ändå utvecklas till detta bör ett multiproffesionellt team hantera patienterna och behandla både smärtans fysiska och psykiska komponent.

     

     

    Källor:

     

    1. Lännergren J, Westerblad H, Ulfendahl M, Lundeberg T. Fysiologi. 4e upplagan. Lund Studentlitteratur, 2007.

    2. Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta och inflammation - ett fysiologiskt perspektiv. 2a upplagan. Lund Studentlitteratur;2014

    3. E Krock, D H Rosenzweig, A-J Chabot-Doré, P Jarzem, M H Weber, J A Ouellet, L S Stone, L Haglunda,. Painful, degenerating intervertebral discs up-regulate neurite sprouting and CGRP through nociceptive factors. J Cell Mol Med. 2014 Jun; 18(6): 1213–1225.

    4. Qaseem A, Wilt TJ, McLean, Forciea. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530. doi: 10.7326/M16-2367. Epub 2017 Feb 14.

    5. Hasenbring M, Hallner D, Klasen B. Psychological mechanisms in the transition from acute to chronic pain: over- or underrated?Schmerz. 2001 Dec;15(6):442-7.

    6. Nijs J, Malfliet A, Ickmans K, Baert I, Meeus M. Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: an update. Expert opin pharmacother. 2014 Aug;15(12):1671-83. Epub 2014 Jun 15.

    7. Linton SJ, Boersma K, Jansson M, Svärd L, Botvalde M. The effects of cognitive-behavioral and physical therapy preventive interventions on pain-related sick leave: a randomized controlled trial.Clin J Pain. 2005 Mar-Apr;21(2):109-19.

     

     

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Bra med en inledande text med vad artikeln kommer att handla om, så att man som läsare får veta det direkt. Samma med sammanfattningen på slutet.
    Det saknas lite referenser på några ställen i texten.
    I stycket om definition så står det att långvarig smärta är efter 6månder, men inte tidsaspekten på akutsmärta. Kan vara intressant att veta det som läsare. Finns ingen referens på akutstycket.
    Det finns en del förkortningar i texten. Om du vill så kan du skriva ut hela namnet första gången och sedan använda förkortningar senare i texten för att förtydliga.
    I stycket om smärtan blir kvarstående är första meningen lite ofullständig? Är det svar på rubriken?
    Spännande det där med NGF. Men vad är det för något? Är det något som kroppen producerar vid smärta. Om du vill så kan du gärna skriva lite mer om det så man förstår hur det hänger ihop.
    Väldigt intressant att du tagit med symtom som vi inte har pratat så mycket om i kursen som t ex kosten och celldöd i hippocampus angående inlärning osv. Bara som en reflektion från min sida är om det där med att välja fettrik kost är medvetet eller omedvetet för att få i sig mer energi. I så fall borde det ju vara samma med snabba kolhydrater. Eller om det beror på att det är lättast att välja "skräpmat" att det är därför. Intressant i alla fall.
    I stycket om riskfaktorer står det att smärta aktiverar vårat belöningssystem. Hur menar du då?
    I stycket om behandling skriver du i sista delen om studie om KBT och träning. Var det KBT och träning jämfört med varandra som inte var någon skillnad? Ingår patientutbildning i KBT? Bara förtydliga lite om du vill.
    I det store hela tycker jag att det var väldigt intressant att läsa din text. Jag har fått veta några saker som jag inte visste innan. Tack för det!
    Hälsningar Karolina E
    Posted 09:15, 18 Dec 2018
    Hej ST, tack för informativ läsning. Här är ett par tankar/funderingar jag fick under samt efter att ha läst igenom din text.
    Jag tycker att det är ett bra intro dock tycker jag inte att underrubrikerna är beskrivna som de är i introt vilket skulle kunna förtydliga det hela ännu bättre.
    I intron skriver du i första meningen om akut, subakut och långvarig smärta, dock finns det inte något defintion senare i texten på subakut smärta, vilket skulle (i mitt tycke) iallafall nämnas så att man inte enbart nämnt det men inte skrivit något mer kring det.
    Ett par tankar kring förkortningarna "pga" samt ordval som "vi"så tycker jag personligen att dessa förkortnigngar borde skrivas ut i full text samt att uttryck som "vi" borde bytas ut då man som läsare kan började fundera på vilka som menas med "vi".
    Ett par referenser saknas text under underrubriken "Vilka faktorer ökar risken för en övergång till långvarig smärta? Vilka faktorer kan minska risken?" saknar sista meningen: "Att tidigt screena patienter med gul flagg så man tidigt kan sätta in interventioner mot detta är lyckosamt för att undvika utvecklandet av långvarig smärta. För oss fysioterapeuter kan att stärka patienters self-efficacy ha stor betydelse för utgången av en behandling" referens samt under underrubriken "Hur skiljer sig behandlingen åt?" så saknar referens till första meningen "Ett exempel på patienter som kan utveckla långvarig smärta är de som drabbas av ländryggsbesvär. Det är viktigt att veta att de flesta patienter med akut ryggsmärta förbättras över tid och därför bör man utöver råd om fysisk aktivitet främst använda konservativa behandlingar såsom akupunktur och TENS. Det finns dock låg evidens även för dessa behandlingar men biverkningarna är få. Är man i behov av smärtlindring är det NSAID som rekommenderas i första hand".
    Du skriver "Smärta aktiverar vårt belöningssystem. Att kontinueligt utsättas för smärtstimuli leder till ett undvikandebeteende som riskerar bli långvarigt. Detta har med signalsubstansen dopamins frisättning att göra (2)." Hur menar du att smärta utsöndrar dopamin och att undvika smärta riskerar att göra smärtan långvarig? Jag läste den meningen flera gånger men förstod inte riktigt vad du menade.
    Tack för intressant läsning. Mvh, Emmy Koskinen
    Posted 13:28, 18 Dec 2018
    Slutkommentar från mig:

    Jag har fått bra tips på hur jag kan förbättra min förmåga att skriva artiklar. Det kommer vara nyttigt att kunna inför uppsatsskrivningen. Jag har sett över min metod att använda referenser och jag vet hur jag ska göra för att förtydliga dessa, ffa är det detta jag kommer ta med mig av kommentarerna jag fått eftersom både två anmärkte på detta. Jag har ibland även förmågan att bli otydlig i texten när jag försöker att sammanställa och hålla texten kort och koncis. Då blir det inte alls koncist utan lämnar istället frågetecken. Jag tänker då ffa på stycker om NGF och om dopamin. Jag ska bli bättre på att vara tydlig.
    I grunden är jag nöjd med min text även om jag själv ser att den kan förbättras på flera plan. Jag ska tänka på strukturen och hur jag använder mina underrubriker.
    I övrigt känner jag att jag i och med denna kurs verkligen fått djupdyka i fenomenet långvarig smärta. Jag tycker att jag tillgodogjort mig det jag behöver för att förstå och kunna identifiera mina patienter med denna problematik tidigt. Det är skönt att känna sig tryggare i att man kan erbjuda rätt sorts hjälp, stöd och behandling.
    Posted 20:43, 8 Jan 2019
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.