Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Kan man i ett tidigt stadie utskilja patienter med risk för långvarigt smärtsyndrom? (PL)

Kan man i ett tidigt stadie utskilja patienter med risk för långvarigt smärtsyndrom? (PL)

    Table of contents
    No headers

     

    Författare: Peter Lamers

    Sammanfattning:

    Komplexa mekanismer är inblandade i utveckling från en akut smärta till uppkomst av långvarig smärta sett ur en biopsykosocial synvinkel.
    Det finns i ett tidigt skede i smärtförloppet kliniska tecken som kan identifiera patienter som har en högre risk för att utveckla långvarig smärta och framtida funktionsnedsättningar  Det finns tillförlitliga frågeformulär  utvecklade för detta syfte.
    Hög initial smärtintensitet, i tidigt skede begränsningar i dagliga aktiviteter och negativa förväntninagr om framtida funktion är beskrivna i ett flertal studier, som varningssignal.
    ”Örebro musculosceletal screening questionnaire” samt ”Start Back Tool”  screenar för framtida funktionsnedsättningar, men inte för att identifiera risk för långtidssmärta.

    Introduktion

    Långvarig smärta är vanlig förekommande bland befolkningen. Upp till 40% av den vuxna populationen har någon form av smärta mer än en gång i veckan, de flesta har begränsningar i sin vardag, men kan ändå hantera sin smärta. För en fjärdedel av dessa personer har långvarig smärta stora konsekvenser i deras liv i form av sjukskrivningar, begränsningar i vardagen, depression och påverkan på ekonomin. (Linton, u.å.)

    Kronisk smärta börjar oftast med en akut nociceptiv smärta på grund av en vävnadsskada.

    Akut nociceptiv smärta informerar kroppen om en verklig eller möjlig vävnadsskada och är avgörande för vår överlevnad. Smärta kan kopplas till specifika strukturer. Smärtintensiteten står i relation till skadan och tidsperspektivet står i förhållande till skadans omfattning.  Kroppen reagerar med en kraftig respons i form av en stressreaktion, det autonoma och endokrina nervsystemet aktiveras. En mängd förändringar sker både i periferin samt i det centrala nervsystemet. Syftet är att varna kroppen för en skada, skydda det skadade kroppsdelen genom tex ökat muskeltonus eller avlastning och för att främja läkningen av det skadade kroppsdelen. Olika vävnader har olika läkningstid, en ytlig sårskada läker mycket snabbare än en tex en skada i en sena.

    Nästa stadie betecknas som subakut smärta och varar mellan 4 veckor till 3 månader. Patienter använder sig av olika strategier för att hantera smärta, vilket kan innebära ändringar i sina vardagliga aktiviteter.  Vissa utvecklar depressiva symptom, vissa lider av stress och oro.

    När smärtan kvarstår 3 månader efter förväntat läkningsförlopp, beskrivs smärtan som långvarig smärta. Smärtan har då inget värde som varningssignal för pågående vävnadsskada och betraktas då som en sjukdom i sig. Långvarig smärta kan förklaras ur ett biopsykosocialt perspektiv. Det betyder att smärta omfattar biologiska, psykologiska och sociala aspekter.
    De biologiska faktorer är central sensitisering vilket är ett samlingsbegrepp för förändringar i det centrala nervsystemet samt förändringar i perifera vävnader och det perifera nervsystemet.  Andra delar av hjärnan påverkas, det limbiska systemet med amygdala som ökar rädsla och oro. Smärtan, som vid akut smärta känns som en larmsignal upplevs nu som konstant obehag.  Hippocampus påverkas vilket sin tur påverkar minnesfunktionen. Hjärnan får en högre basaktivitet även i vila, vilket leder till ett utmattningstillstånd. (Lundeberg, u.å.)

    Det finns ett samspel mellan biologiska och psykologiska processer, det hjälper oss att anpassa oss till den aktuella situationen.  Emotion och smärta är länkade i hjärnan och relevanta emotionella reaktioner vid akut smärta är rädsla och ångest. Känslor driver beteende. (Linton, u.å.)

     
    Även tankar och emotioner är sammanlänkade. Vid akut smärta kan dessa reaktioner vara av stor betydelse för överlevnad. Vid kronisk smärta kan dessa reaktioner gå överstyr och istället för att underlätta läkningen av en skada genom adekvat beteende, styrs beteendet i ett mönster som underhåller smärtan.
    Inlärning är en viktig faktor i utveckling av kronisk smärta. I ”Fear Avoidence” modellen
    resulterar smärta i katastroftankar, rädsla och undvikande av situationer. Detta resulterar i sin tur ökad oro, rädsla, stress samt depression.  (Linton, u.å.)

    Syftet:Smärtfysiologin är komplex och har en stor inverkan på individen. När smärtan är långvarig finns förändringar i det centrala nervsystemet, men även i patientens beteende, kognitioner. Det blir allt svårare och mer komplex att behandla patienten. Om man tidigt i sjukdomsförloppet kan urskilja patienter som är i riskzonen till att utveckla långvarig smärta, kan man styra resurser till den patientgruppen. Långvarig smärta har många facetter, och ämnet betraktas i ett biopsykosocialt perspektiv.

     Jag vill undersöka om det finns entydiga symptom, beteende eller andra faktorer beskrivna i litteraturen som kan utskilja patienter med risk för att bli en långvarig smärtpatient tidigt i smärtförloppet. Kan man utskilja riskfaktorer redan i den akuta fasen och vilka symptom är signifikanta för sjukdomsutvecklingen?  Jag vill även undersöka om det finns tillförlitliga frågeformulär som kan användas i detta syfte. 

     

    Material och metod
    Denna studien begränsar sig till kronisk ryggsmärta
    En sökning på Pubmed görs med följande sökord:
    Acute AND chronic AND pain AND prediction AND review AND disability

    Resultat

    Det finns många faktorer beskrivna för patienter som ligger i riskzoner till att utveckla kronisk smärta: utbildning, kön, upplevd funktionshinder, smärtintensitet, depression katastroftankar och ångest. (Campbell, Foster, Thomas, & Dunn, 2013)

    Studien ”prognostic indicators of low back in primary care” var upplagd för att se om man kunde identifiera nyckelfaktorer till att utveckla kronisk smärta, Man undersökte 1591 patienter vid 6 månader och efter 5 år.  Patienter i ålder mellan 18–60 år fick ett frågeformulär vid första besöket till primärvården. Efter 6 månader gjorde man en uppföljning och en ny uppföljning gjordes efter 5 år.
    Smärta och upplevd funktionsnedsättning registerades med ett mätinstrument som heter CPG, Chronic Pain Grade. Den är uppbyggd som en 4 gradig likert-skala som mäter disability och smärta: grad 0 (ingen smärta) till grad 4 (hög smärta, hög disability). Risken till att drabbas av kronisk smärta ökade med 12% per skaldel, sammanlagt med 48% om man tillhörde grupp 4 i baslinjen.
    Slutsatsen var att det fanns två särskilt viktiga faktorer som är klinisk signifikanta i utveckling av kronisk ryggsmärta, den initiala smärtintensiteten samt förväntningarna som patienter har om sin framtida funktionsförmåga, smärta och arbete.(Campbell, m.fl., 2013)

    I en review artikel granskade man studier som var publicerade mellan 2003 och 2014. Syftet med dessa artiklar var, att studera tidiga tecken till att utveckla smärtsyndrom. Artiklarna blev sorterade utifrån en sökning i PubMed och skulle uppnå en viss kvalitet. Efter urvalsproceduren blev till slut 19 artiklar granskade. Slutsatsen, även i dessa studier, var att evidensvärdet av de inkluderade studier var låg eller mycket låg.  Några faktorer bedömdes dock ha en signifikant betydelse för utvecklandet av långvarigt smärtsyndrom.
    Det första var den initiala smärtintensiteten. En hög smärtintensitet vid smärtdebuten är en riskfaktor till att utveckla kronisk smärta. Den andra signifikanta riskfaktorn var upplevt funktionshinder i den akuta perioden.
    Faktorer med måttligt evidensvärde som utgör en risk är smärta hos äldre patienter, smärtduration samt smärta på ett flertal platser. Det finns en begränsad evidens för, att ångest och depression för patienter med akut eller subakut smärta är en riskfaktor i utvecklandet av kronisk smärtsyndrom.(Valentin m.fl., 2016)

    I ytterligare en review artikel granskades studier som undersökte tillförlitligheten av 8 olika frågeformulär. Frågeformulären används för tidig upptäckt till utveckling av långvarig smärta och funktionshinder, s.k. screeningsinstrument. Man ställde olika självskattningsfrågor i ämnen som var kända för att ha en relevans för prognosen. Exempel på ämnen man tog upp var smärtupplevelse, smärtintensitet, hinder i vardagen samt psykosociala faktorer, såsom katastroftankar, ångest och depression. Syftet med formulären var att i ett tidigt stadium kunna förutspå patienter som kan utveckla långvarig smärta.
    Man studerade andra studier som undersökte screeningsinstrumenten vid ryggsmärta med eller utan bensmärta i den akuta eller subakuta perioden. Patienterna som hade smärta i flera kroppsdelar inkluderades. Man undersökte sammanlagt 8 screening instrument. Resultatet av studien var att två frågeformulär var tillförlitliga för att förutspå framtida funktionshinder nämligen ”Start Back Tool” och ”Örebro musculosceletal screening questionnaire”. Däremot var de inte tillförlitliga när det gäller förutspå långvarig smärta. (Karran m.fl., 2017)

    Diskussion

    I den här litteraturstudie undersöktes om det är möjligt att i ett tidigt stadium urskilja patienter med risk till långvarig smärtsyndrom.  Review artiklar studerades för att få så stor spridning som möjligt.
    Forskning har visat att intensiteten av den initiala smärtan samt förväntningen som patienten hade i den akuta fasen, har en stor inverkan på utvecklande av kronisk smärta.  Även upplevd funktionsnedsättning redan tidigt i förloppet är viktigt för prognosen.

    Man kan filosofera i varför det var just de här faktorer som hade så stor betydelse. Smärta och rädsla är de kraftigaste `stimuli ‘till betingning av beteende. Tillämpar man Skinner teori om operant inlärning, är det lätt att förstå resultatet av forskningen. Det betyder inte att andra psykosociala faktorer inte har någon betydelse, de gick inte att mäta de så tidigt i smärtförloppet, eller så får de betydelse längre fram.

    Ett frågeformulär som används i Sverige, ”Örebro musculosceletal screening questionnaire” som tar upp psykosociala faktorer, visar sig användbart i att förutspå framtida funktionsnedsättning, men är inte lika träffsäker när det gäller att identifiera patienter som kommer att få långvarigt smärta. Detta kan verka motsägelsefullt och man kan spekulera i orsaken till det. Formulären verkar fokusera på beteende. Långvarig smärta börjar med en inlärningsprocess till ett smärtbeteende. En viktig del i detta är undvikande. Det finns det två typer av rädsla/undvikande: smärtovilja och katastroftankar. Patienter men smärtovilja är inte beredda till aktiviteter på grund av rädsla för ökad smärta, men de behöver inte i grunden ha speciellt hög smärtnivå. Det leder till en beteendestyrd funktionsnedsättning..

    Det är viktigt att tidigt i smärtförloppet, redan i den akuta fasen, ta hand om patienter med intensiv smärta och de som upplever en stark begränsning i sina vardagliga aktiviteter. Dessa patienterna löper en högre risk till att utveckla ett långvarigt smärtsyndrom.  Frågeformulär kan vara ett viktigt hjälpmedel för att bedöma riskpatienter.

    Slutsats:
    Stark initial smärta, upplevd funktionsnedsättning och negativa förväntningar om framtida funktionsförmåga ökar risken till att utveckla långvarigt smärtsyndrom. Frågeformulär som ”Örebro musculosceletal screening questionnaire” är tillförlitliga för att screena för framtida funktionsnedsättningar.
    Denna studien är liten, den indicerar vilka faktorer som kan ha betydelse. Fördjupat kunskap i ämnet kan bidra till bättre styrning av resurser till rätt patientgrupp.

    Referenser

    Lintom, S. (u.å.). Att förstå patienter med smärta (Häftad) (2:a uppl., Vol. 2013).

    Campbell, P., Foster, N. E., Thomas, E., & Dunn, K. M. (2013). Prognostic Indicators of Low Back Pain in Primary Care: Five-Year Prospective Study. The Journal of Pain, 14(8), 873–883.

    Karran, E. L., McAuley, J. H., Traeger, A. C., Hillier, S. L., Grabherr, L., Russek, L. N., & Moseley, G. L. (2017). Can screening instruments accurately determine poor outcome risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Medicine, 15.

    Lundeberg, T. (u.å.). Om smärta : ett fysiologiskt perspektiv av Cecilia Norrbrink, Thomas Lundeberg (Häftad)(2:a uppl., Vol. 2014).

    Valentin, G. H., Pilegaard, M. S., Vaegter, H. B., Rosendal, M., Ørtenblad, L., Væggemose, U., & Christensen, R. (2016). Prognostic factors for disability and sick leave in patients with subacute non-malignant pain: a systematic review of cohort studies. BMJ Open, 6(1), e007616.

    Files (0)

     

    Comments (6)

    Viewing 6 of 6 comments: view all
    I de studierna som du har granskat där man kom fram till att hög smärtintensitet vid smärtdebuten var en riskfaktor så blir jag nyfiken på om det angavs vilka utvärderingsintrument man hade för att utvärdera smärtan och om det fanns något värde som skulle överstigas för att det skulle klassas som intensiv smärta? /Maria B
    Posted 07:21, 13 Dec 2017
    Hej Peter! Jag tycker själv det är svårt det här med sökord när jag ska leta artiklar. Min fundering är varför du tog med acute som ett sökord när det handlade om långvarig smärta?
    Ett förtydligande; i sista sökordet har det nog slunkit bort en bokstav väl? Jag antar att det är disability du menar? / Anna
    Posted 21:11, 13 Dec 2017
    Intressant att du har valt att göra en egen liten studie över området. Jag funderar på vilket referenssystem du har använt?
    /Paula
    Posted 21:20, 13 Dec 2017
    Intressant att läsa. Dock har jag några funderingar och reflektioner. Flera studier du tittat på lyfter fram smärtintensiteten som en faktor som påverkar risken för att utveckla ett långvarigt smärtsyndrom. Under föreläsningarna på kursen har detta nämnts men större vikt har legat vid psykosociala riskfaktorer vid utvecklandet av långvarig smärta. Du beskriver även psykosociala faktorer som lyfts fram men stort fokus är på smärtintensiteten. Hur tänker du kring det? Hade önskat mer diskussion kring de psykosociala faktorernas påverkan på risken att utveckla långvarig smärta.
    Sen funderar jag kring dessa två frågeformulär för att screena: Start back tool och Linton-formuläret. Du skriver att de är tillförlitliga för att förutspå framtida funktionsnedsättning men ej långvarig smärta. Jag tänker att dessa två faktorer hänger ihop? Eller skiljer man på detta i studien som två separata saker? Min tanke är att framtida funktionsnedsättning till stor del beror på långvarig smärta? Eller menar man att smärtan på sikt minskar men att funktionsnedsättningen finns kvar? Oavsett så tänker jag att det är vilken funktion man har, vad man klarar av i vardagen och aktiviter samt hur man hanterar smärtan som är det viktiga och inte smärtan i sig. Och att dessa formulär kan vara av stor vikt att använda!
    Jag funderar också lite över hur du valde sökorden du använde? Kom det upp fler studier än du har med och hur gjorde du i så fall urvalet? Hur representativt tror du dina artiklar är för syftet och frågeställningen du hade?
    Har du några tankar eller funderingar hur du ska använda denna kunskap i ditt arbete?
    /Hanna
    Posted 13:50, 14 Dec 2017
    Ett intressant och viktigt ämne att belysa!

    Likt tidigare kommentarer ovan funderar även jag på ditt val av referenssytem? Undrar också över din referens till meningen: ”Kronisk smärta börjar oftast med en nociceptiv smärta på grund av en vävnadsskada. Akut nociceptiv smärta informerar kroppen om en verklig eller möjlig vävnadsskada och är avgörande för vår överlevnad.” är det från boken om smärta? Det kan vara bra att du korrigerar texten där då det just nu ser det ut som om du menar att långvarig smärta är akut smärta utdragen i tid? I boken ”om smärta” skriver författarna: ”Det är viktigt att veta att akut smärta inte är detsamma som långvarig smärta utdragen i tid”

    Sedan funderar jag lite på formuleringen kring frågeformuläret (ÖMPSQ). Även där tror jag det är bra om du kan förtydliga lite om hur formuläret fungerar, exempelvis att det används för att upptäcka de psykosociala riskfaktorerna (”gul flagg”) och bedöma vilken ”nivå” patienten befinner sig på för att bedöma om patienten har en hög benägenhet för riskfaktorerna och om det eventuellt kommer att krävas lite mer omhändertagande vid behandling jämfört enbart egenvårdsråd, osv.
    Posted 12:04, 15 Dec 2017
    Mina kommentarer:

    1
    Paul Campbell använde sig i sin 6 månader och 5 års uppföljningsstudie av ett mätinstrument som heter CPG, Chronic Pain Grade. Den är uppbyggd som en 4 gradig likert-skala som mäter upplevt funktionsnedsättning och smärta: grad 0 (ingen smärta) till grad 4 (hög smärta, hög disability). Risken till att drabbas av kronisk smärta ökade med 12% per skaldel, sammanlagt med 48% om man tillhörde grupp 4 i baslinjen. Jag lägger den informationen i min artikel, så att det blir tydligare.
    CPG är ett smärtskattnings och funktionsformulär jag inte hade hört talas om innan det här uppgiften. Det finns många publicerade studier om formuläret och jag kommer att fördjupa mig mer i det framöver, för att det verkar vara användbart i mitt arbete.

    Valentin är en reviewartikel. Man randomiserar 19 artiklar ur sammanlagt 3533 artiklar i databasen. Det beskrivs noga hur man har randomiserad studierna och vilken statisk metod man har använd för att jämföra de och dra slutsatser. Som jag skriver min artikel bedömde man evidensvärdet för de olika riskfaktorer av de undersökta artiklarna lågt, förutom just smärtintensiteten vid smärtdebuten och upplevt funktionshinder. Man sätter inte någon exakt siffra på hur hög smärtan ska vara för att det är någon riskfaktor. Det är en sort antal olika mätinstrument som man redovisar i artikeln och det är kanske därför att man inte gör det.

    2.
    Syftet med studien är, att undersöka om man tidigt i sjukdomsförloppet, i den akuta fasen kan utskilja patienter med ökad risk till att utveckla kronisk smärta. Jag är således intresserad av riskfaktorer vid akut smärta, därför är ”acute” med som sökord. De beskrivs många gula flaggor i vår kurs, men för vilka finns det egentligen vetenskapligt belägg?
    Jag menar disability och ändrar det i texten

    3.
    Jag har använt mig av America Psycological Assiciation 6th edition som referenssystem. Programmet Zotero har gjort en helt ny och orginell tolkning av detta system, så jag gör lite ändringar…

    4.
    Syftet med artikeln är: undersöka om det finns entydiga symptom eller beteende i litteraturen som beskriver patienter som utgör risk för att utveckla långvarig smärta.
    De reviewstudier som användes i den här artikeln undersökte just denna frågeställning. Man studerade kända biopsykosociala riskfaktorer och variabler som kön, utbildningsgrad, förekomst av depression, missbruk. Sammanlagt 32 olika faktorer. Slutsatsen av alla artiklar som var med i min studie var entydiga: det är låg eller mycket låga bevis för att de biopsykosociala faktorerna kan förutspå långvarig smärta. Det finns däremot signifikans för att 1. hög initial smärta och 2. i ett tidigt skede begränsning i dagliga aktivitet 3. Negativa förväntningar om framtida funktionsförmåga är viktiga symptom som larmar för risk för utvecklande av långvarig smärta. Då blir slutsatsen av min artikel just det, eftersom det är svaret på min frågeställning. Men jag skriver om syftet i artikeln så att det blir tydliga att jag undersöker biopsykosociala faktorer.
    Man kan fundera varför just de här faktorerna hade så stor betydelse. Smärta och rädsla är de kraftigaste `stimuli ‘till betingning av beteende. Tillämpar man Skinner teori om operant inlärning, är det lätt att förstå resultatet av forskningen. Det betyder inte att andra psykosociala faktorer inte har någon betydelse, de gick inte att mäta de så tidigt i smärtförloppet, eller så får de betydelse längre fram. På den stora frågan ger den här lilla arbetet inget svar och det var inte min frågeställning. Men det vore en intressant frågeställning för framtida studier och jag tar upp tankegången i diskussionen
    Om Star back tool och Linton formuläret:
    Långvarig smärta börjar med en inlärningsprocess till ett smärtbeteende. En viktig del i det är undvikande. Det finns det två typer av rädsla/undvikande: smärtovilja och katastroftankar.
    Patienter men smärtovilja är inte beredda till aktiviteter på grund av rädsla för ökad smärta, men de behöver inte i grunden ha speciellt hög smärtnivå. Man kan således vara en smärtpatient utan att ha speciellt mycket värk, men ha ett smärtbeteende. Smärta och funktionsnedsättning behöver inte hänga ihop. Miltons formulär och Star back tool fokuserar på beteende och i mindre utsträckning på smärta, så det är inte så förvånande att de ger svar vad de frågar efter.
    För att min text ska bli tydligare lägger jag det här resonemanget i diskussionen
    Angående sökorden: Man behöver bara lägga in de i min frågeställning:
    Jag vill undersöka om det finns symptom eller beteende som beskrivs i litteraturen som beskriver patienter som utgör en risk (Predict) för att bli en långvarig (Chronic) smärtpatient (Pain Disability) tidigt (Acute) i smärtförloppet. Jag vill även undersöka om det finns tillförlitliga frågeformulär som kan användas i detta syfte.
    Jag sökte Review artiklar (Review) som ställer samman många kontrollerade studier. Ett hanterbart antal artiklar sorterades fram som anslöt mycket bra till min frågeställning.
    Jag kommer i mitt dagliga arbete att fortsätta använda den biopsykosociala modellen, jag är förutom fysioterapeut även KBT terapeut. Patienter söker för de symptomen de har här och nu och vill ha hjälp. Om man träffar en patient med akut hög smärta som känner en stark begränsning, med negativa framtidsförväntningar, är det en stark gul flagga.

    5.
    Ordet ”akut” föll bort av någon anledning och jag lägger till det i texten ”Kronisk smärta börjar oftast med akut nociceptiv smärta på grund av en vävnadsskada”

    Om man läser hela stycket som handlar om olika frågeformulär framgår det tydligt vad syftet är med de olika formulären. Man har forskat på 8 olika formulär som används i samma syfte men det är bara de två jag beskriver i slutet av stycket som visar sig kunna förutspå framtida funktionshinder. Svaret på frågan finns redan i texten, men ändrar lite så att det blir tydligare.
    Posted 08:58, 19 Dec 2017
    Viewing 6 of 6 comments: view all
    You must login to post a comment.