Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Smärta i den kliniska vardagen, MC3023 > Artiklar om smärta > Akut och långvarig smärta > Akut och långvarig smärta (MK)

Akut och långvarig smärta (MK)

    Table of contents
    No headers

     

    Artikeln baseras på ett patientmöte och utifrån patientfynd och framskridande rehabilitering kommer författaren försöka koppla ihop dessa fynd med vetenskaplig kunskap och med utgångspunkt på akut-  och långvarig smärta. Författaren kommer även försöka ge egna kommentarer utifrån nyinskaffad kunskap om smärtans olika aspekter.

     

    Patientenmöte: Johanna är en 19-årig elitspelare i fotboll som söker pga en skada och smärta i höger lår som hon ådrog sig på en träning dagen innan besöket. Johanna tränar ca 6-8 pass i veckan. Vid nybesöket hade hon stora svårigheter att belasta höger ben och vid undersökningen inspekterades bla. en kraftig svullnad och blödning. Hon var muskelsvag och palpationsömhet över svullnad. Diagnos: proximal bristning i hamstringmuskulatur. Efter 4 veckors rehabilitering utvecklade Johanna en rörelserädsla, hon undvek att stegra rehabiliteringen. Hon undvek bl.a. maximala löpningar, snabba riktningsförändringar och plyometrisk träning i form av maximala vertikal- och horisontalhopp.

     

    Akut smärta

    Vid en akut muskelskada aktiverar kroppen en inflammatorisk reaktion vilket är kroppens sätt att sätta igång en läkningsprocess. Läkningsprocessen innefattar en vaskulär, kemisk och cellulär reaktion i den skadade vävnaden. Den skadade vävnaden producerar inflammatoriska mediatorer såsom prostaglandiner och leukotriener som är viktiga vid läkning (Bahr & Maehlum, 2004). Samtidigt avger nociceptiva nervändsslut neuropeptider, CGRP och substans P, en s k neurogen inflammation som bidrar till en ökad känslighet men även en stimulering av den pågående inflammatoriska reaktionen (Norrbrink & Lundeberg, 2014).

     

    Vid skadetillfället ådrog sig Johanna en akut skada och en akut smärta uppstod. Förrutom att kroppen aktiverar en inflammatorisk reaktion aktiveras även det autonoma nervsystemet bl.a. genom att öka blodtrycket, öka puls och andning. Även hormonsystemet aktiveras med en kortisolfrisättning från binjurarna efter aktivering av både hypothalamus oh hypofysen som frisätter hormon CRF och ACTH. Andra förändringar i smärtsystemet som inträder vid en akut skada och akut smärta är s k perifer sensitisering som innebär att den normalt höga retningtröskel som nocicepterer har sänks. Det nociceptiva inflödet får också direkta konsekvenser på ryggmärgsnivå och leder till en ökad känslighet i de sekundära neuronet s k central sensitisering (Norrbrink & Lundeberg, 2014).

     

    Långvarig smärta

    Smärta som är kvarstående mer än 6 månader definerar Norrbrink & Lundeberg som långvarig smärta. Faktorer som bidrar till att akut smärta utvecklas till långvarig smärta är sociala, psykologiska och fysiologiska faktorer (Courtney & Fernandez de las Penas & Bond, 2017). Norrbrink & Lundeberg definierar tre olika typer av långvarig smärta där den första är av intermittent karaktär och en kraftig perifer smärtframkallande faktor som tex. vid artros och tendinos. Den andra typen menar de beror på att smärttillståndet inte läker ut och att det då uppstår flera perifiera och centrala förändringar. Neuropatisk tillstånd där det finns en skada/sjukdom på det centrala nervsystemet är den sista och tredje typen av långvarig smärta. Vid långvarig smärta utvecklas en s k central sensitisering vilket precis som vid perifer sensitisering innebär en sänkt retningströskel av nociceptorer. Skillnaden vid central sensitierng är att det är det sekundära neuronet och omkringliggande strukturer som retas. Patienter med långvarig smärta kan beskriva att normal beröring blir smärtsam, även kallad allodyni. Andra fynd som behandlaren kan notera hos en patient med långvarig smärta är hyperalgesi vilket innebär att normal smärta blir mer smärtsam, alltså ont gör ondare. Central sensitiering är komplext och det finns flera faktorer som samverkar och bidrar till att en individ utvecklar sensitisering och Norrbring & Lundeberg beskrver att det är en samverkan mellan bl.a. wind-up/hyperalgesi, allodyni men också aktivering av gliaceller. Andra mekanismer som bidrar till central sensitiering förutom en ökad känslighet vid upprepad stimuli av nociceptorer är en minskad hämning av nedåtgående smärtsystem (Woolf, 2011).

     

    Johannas rehabiitering fortlöpte väl, muskelskadan läkte ut och efter 7 veckos rehabilitering var hon tillbaka i spel igen. Det fanns dock en risk att Johanna skulle utveckla långvarg smärta för efter 4 veckors rehabilitering utvecklade Johanna en rörelserädsla och med det ett undvikandebeteede som enl. Linton menar kan öka risken att utveckla till långvarig smärta. En rädsla som u t inte uppmärksammade förrän efter upprepade återbesök där Johanna berättade att hon inte haft möjlighet att genomför intervatlträningen. Dock hade hon utfört de övriga rekommenderade övningar exemplariskt. Efter ett långt samtal  uppdagades det att Johanna kände en oro att utföra maximala intervaller och återigen dra upp skadan och bli borta från fotbollen ytterligare tid.  

     

    Behandlingsstrategier akut och långvarig smärta

    För att kunna ge patienten rätt behandling och lägga upp rätt behandlingstrategier bör en grundlig och omsorgsfull smärtanalys genomföras. Smärtanalysen ger behandlaren möjlighet att ställa diagnos och klassifiera smärttillståndet vilket är vikigt när rehabiliteringsstrategier fastställs (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Att ställa frågor om psykosociala faktorer ger också behandlaren en bra förutsättning att sätta in tidiga åtgärder för att minska risk att patienten utvecklar långvarig smärta. Det kan vara åtgärder för att stärka self-efficacy vilket innbär att stärka patientens egna tilltro till sin förmåga att utföra en aktivitet. Det kan även vara åtgärder som minskar risk för att utveckla rörelserädsla och nedstämdhet. Behandling av patienter med långvarig smärta skiljer sig från behandling av akut smärta. Klinisk forskning visar att rätt hantering genom multimodal rehabilitering och ett personcentrerat perspektiv är viktigt vid behandling av patienter med långvarig smärta. Behandlingen kan inkludera passiva och aktiva strategier, aktivit lyssnande och ta hänsyn till psyko-sociala aspekter som baseras utifrån kliniska fynd under den subjektiva och objektiva undersökningen (Courney & Fernandez de las Penas & Bond, 2017).

     

    Med utgångspunkt på Johannas muskelskada och rehabilitering beskrivs behandlingsstrategier utifrån ett idrottsmedicinskt perspektiv. Vid behandling vid akut smärta och skada i rörelsestödjeapparaten bör behandlaren beakta och utreda om smärtan är orsakad av trauma eller av överbelastning. Rehabiliteringsstrategierna skiljer sig något åt framförallt i den akuta fasen. Rebiliteringen kan delas in i tre faser; akuta fasen, rehabiliteringsfasen och träningsfasen. Där den största skillnaden är att vid en överbelastningssmärta behöver behandlaren kartlägga patientens inre- och yttre faktorer för att kunna ta bort ev.skadeframkallande faktorer (Bahr & Maehlum, 2004). Johanna behandlades utifrån ett akut trauma enl. PRICE-konceptet med total avlastning och immobilisering i någon dag. Vid en överbelastning därmot är det mer vanligt med delvis avlastning och undantagsvis med total avlastning i den akuta fasen. I rehabilieringsfasen läggs stor vikt på att successivt öka belastningståligheten vilket är densamma för både akut trauma och överbelastningssmärta. I träningsfasen läggs stor vikt att patienten ska klara av sin normala prestationsförmåga.

     

    Johannas muskelskada orsakades av en sträckning efter en glidtackling. Rehabiliteringsfasen inkluderades bl.a övningar enl. Asklings L-protokoll (Askling & Tengvar & Thorstensson,2013). Under träingsfasen stegrades samtliga övningar i rehabiliteringsfasen med ökad dosring och ökad intensitet samt lättare jogging. I träningsfasen inititerades löpning i intervallform samt plyometrisk träning till övriga styrkeövningar. Johanna utvecklade en rörelserädsla i träningsfasen, en rädsla som grundade sig i att hon var rädd att dra upp skadan igen och vara borta ännu längre tid från fotbollen. Rädslan skapade ett undvikandebeteende och en nedstämdhet. Hon utvecklade även en låg tilltro till sin egen förmåga att klara av fortsatt rehabiliering. Aktiviteten som Johanna undvek i träningfasen var högintensiva löpintervaller som planlades. Utvecklande av ett undvikandebeteende kan även leda till nedstämdhet och nedsatt muskelaktivitet samt kvarstånde smärta (Linton, 2013) vilket Johanna kände under en kortare period. Genom personcentrerade samtal och ytterligare muskeltester gjorde att hon tillslut vågade lita på sin förmåga att klara av maximala löpningar och maximala hopp. Johanna var tillbaka i spel efter 7 veckors rehabilitering.

     

    Referenser

     

    Askling C M, Tengvar M, Thorstensson A (2013). Acute hamstring injuries in Swedish elitefootball: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocol. Br J Sports Med 2013;47: 953-959.

     

    Bahr, R. & Maehlum, S. (2004). Förebygga behandla rehabilitera Idrottsskador en illustrerad guide. Stockholm: SISU.

     

    Courtney C A, Fernandez de las Penas C, Bond S (2017). Mechanisms of chronic pain - key considerations för appropriate physical therapy management. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 25(3): 118-127.

     

    Linton, S. (2013). Att förstå patienter med smärta. Studentlitteratur AB, Lund.

     

    Norrbrink, C, Lundeberg, T (2014). Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur.

     

    Woolf Cj. (2011) Central sensitization: Implications för the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152:S2-S15.

    Files (0)

     

    Comments (4)

    Viewing 4 of 4 comments: view all
    Hej MK och tack för en bra artikel! Ett patientfall tillsammans med faktainnehåll med referenser gör det hela mer lättförståeligt och mer intressant. Här är några kommentarer/frågor:

    Du jämför och belyser skillnaderna vid akut och långvarig smärta på ett adekvat sätt inklusive riskfaktorer för att utveckla långvarig smärta och du beskriver den bakomliggande fysiologin. Här kunde du kanske belysa vad som gäller i just Johannas fall eller vid hamstringskador. Vilken av de nämnda typerna av långvarig smärta bedömer du att Johanna har? Vad är det som gör att Johanna upplever smärta? Vid Hamstringskador pratar man oftast om återgång till idrott och skadeåterfall snarare än tid med smärta och disability. Skiljer sig den lite mer komplicerade hamstringskadan från annan långvarig smärta? Gick det fort eller långsamt för Johanna att återgå till idrott och varför?

    Slutligen tycker jag att psykosociala riskfaktorer för att utveckla långvariga eller återkommande besvär vid hamstringskador är värt att nämnas. Asklings H-test implicerar att de kanske är viktigare än vi tror? Undvikandebeteende nämns men den övergången kunde kanske fyllas på, liksom första stycket under Behandlingstrategier. Man tvingas kanske diskutera och spekulera för det är svårt att hitta studier om detta men se referens nedan för inspiration!

    Erickson, L. N., & Sherry, M. A. (2017). Rehabilitation and return to sport after hamstring strain injury. Journal of sport and health science, 6(3), 262-270.
    Posted 13:22, 5 Jan 2019
    Tack för en intressant artikel om akut och långvarig smärta! Det är alltid intressant med patientfall och kul att koppla teorin till praktiken.

    Jag funderar lite över titeln på artikeln och innehållet. Jag förväntade mig att Johanna skulle utveckla långvarig smärta då artikeln handlade om det, men då du betonar att långvarig är över 6 månader har hon ju inte det. Då kanske det kan vara intressant att diskutera varför hon inte gjorde det. Du har gjort det indirekt genom att diskutera den rehabilitering ni genomförde, med fokus på rörelserädsla, samtal och tester, men det kanske kunde struktureras om lite så att det blir tydligare.

    Som ovanstående kommentar kanske det kunde vara intressant att nämna i första stycket om långvarig smärta vilken typ av långvarig smärta Johanna hade kunnat drabbats av. Var hon smärtfri efter behandlingen? Gjordes några smärtskattningar och kunde man kanske fundera över skattningar av både smärta och oro t.ex.?

    Sedan en smaksak gällande första stycket - första meningen på ett stycke ska vara en sammanfattning av vad stycket handlar om. Meningen om att Johanna var bättre efter 7 veckor kanske kunde flyttas till texten om den rehabilitering ni utförde. Det stycket är fö intressant, men kanske kunde kortas ner lite med tanke på att artikeln handlar om smärtan och inte idrottsrehabilitering?

    Sista stycket kanske kunde ha lite annat fokus och/eller rubrik. Du pratar om behandling vid akut smärta och den rehabilitering ni gjorde. Däremot har ni ju inte behandlat långvarig smärta utan snarare behandlat för att UNDVIKA långvarig smärta. Uppenbarligen verkar det ha gått bra, vilket kanske kunde vara fokus för styckena under den rubriken. Hur ska man behandla för att undvika långvarig problematik? Det är det du skriver om upplever jag och det har du gjort bra. Jag upplever även att en titel på hela artikeln kring detta skulle förbereda läsaren bättre på vad texten handlar om.

    Som sagt, några förslag för att ge texten lite mer av en röd tråd och förbereda läsaren på vad den har att vänta.

    Allt gott!
    /Lisa
    Posted 02:01, 7 Jan 2019
    Hej! Det var jätte smart och innovativt av dig att skriva denna artikel som ett patient-case. Problematiken med rörelserädsla tydliggörs jätte bra genom att du kopplar det till en patient. Intressant var även att få vinklingen på idrottsåtergång och risken för att utveckla rörelserädsla där. Förslag till rubrik:
    Hur undviker man att utveckla rörelserädsla och långvarig smärta efter en akut idrottsskada?
    I sista avsnittet kunde du ha delat upp att först beskriva hur du rehabiliterade din patient, som ju hade en akut skada och därefter ta ett nytt stycke och sedan beskriva hur du hade gått tillväga om din patient ännu hade haft smärtan kvar efter 6 månader.
    Tack!
    Posted 15:34, 8 Jan 2019
    Tack för era kommentarer =).

    Johanna utvecklade ett undvikandebeteende men inte en långvarig smärta och det hade kunnat förtydligats i arbetet med rubriker och en annan övergång. Och det var just Asklings H-protokoll(test) som var en del av framgången i det.

    Att förtydliga kopplingen mellan Johannas undvikandebeteende, psykologiska faktorer och risk att utveckla långvarig smärta hade tydliggjort kopplingen mellan patientfallet och risk att utveckla långvarig smärta. Det hade även varit en ingång till berättandet om långvarig smärta.

    Kursen har gett mig ny kunskap kring smärta som jag tänker kommer ge mervärde till patienterna direkt. Jag tänker framförallt på de förklaringsmodeller på de fysiologiska förändringar som sker vid smärta. Jag behöver fördjupa mina kunskaper inom långvarig smärta och användandet av utvärderingsinstrument vid långvarig smärta och planerar att kontakta en kollega som arbetar enbart med det. Tack!
    Posted 11:30, 12 Jan 2019
    Viewing 4 of 4 comments: view all
    You must login to post a comment.