Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Medicinsk baskurs farmakologi MC 1071 > Förslag på läkemedelsgrupper > ACE-hämmare/ARB

ACE-hämmare/ARB

    Table of contents
    No headers

    Daniel Skagerling, 20150309

    Bakgrund
    Intresset för RAAS-systemet väcktes då det antogs ha en betydande roll vid hypertoni. Det var under 1950-talet som rollen för Angiotensin Converting Enzyme (ACE) i RAAS-systemet upptäcktes. Under 1968 upptäcktes att gift från ormen jararaca innehöll ett ämne som hämmade ACE. Efter många år av testande lanserades 1981 en syntetiskt framställd ACE-hämmare. Initialt fanns stora problem med biverkningar men efter att regimer med dostitrering och nya preparat lanserats, samt stora förbättringar i prognosen för hjärtsviktspatienter visats i studier, har läkemedelsgruppen slagit igenom på allvar (Bryan, 2009). Även idag används dostitrering där högsta tolererbara dos i relation till en måldos eftersträvas (McMurray et al., 2012). Innan utvecklingen av ACE-hämmare hade försök gjorts med AngiotensinReceptorBlockare (ARB). Men att få till preparat som som var biotillgängliga per oralt var svårt. Under 1980-talet identifierades ämnen med per oral biotillgänglighet som sedan utvecklades till det som skulle bli Losartan. Det blev tillgängligt på marknaden 1995 (Chopra & Nanda, 2013).

    När kan ACE-hämmare och ARB vara indicerat?
    Hjärtsvikt
    ACE-hämmare är indicerat vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Preparaten minskar inläggning på sjukhus, symptom och förbättrar överlevnad och funktionsförmåga vid måttlig till svår hjärtsvikt. Vid asymptomatisk nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion kan utvecklingen av hjärtsvikt skjutas upp (Swedberg, 2005). ACE-hämmare är förstahandspreparat vid hjärtsvikt (Persson & Eriksson, 2015). En bidragande anledning till den rekommendationen har tidigare varit de högre kostnaderna för angiotensinreceptorblockare (ARB) (Janusinfo, 2010) men numera har ARB blivit billigare (Janusinfo, 2016). ARB har liknande vinster och kan användas om ACE-hämmare inte toleraras på grund av biverkningar eller som tilläggspreparat (Swedberg, 2005).

    Ischemisk hjärtsjukdom
    Efter en genomgången hjärtinfarkt finns visade vinster gällande mortalitet och risk för ny kardiell händelse. Både ACE-hämmare och ARB kan användas. Preparaten har positiv effekt även om vänsterkammarfunktionen är bevarad (Stagmo et al., 2015). Även vid kärlkramp kan blockad av RAAS vara gynnsamt då det minskar hjärtarbetet genom att förbättra de hemodynamiska förhållandena (Simonsen & Hasselström, 2012).

    Hypertoni
    Beroende på graden av hypertoni i kombination med patientens övriga kardiovaskulära riskfaktorer kan ACE-hämmare vara en del av behandlingen. Även här kan preparatet bytas ut till ARB om det inte tolereras av patienten (Nyström, & Engfledt 2015). De är några av förstahandspreparaten vid behandling av hypertoni då det minskar mortaliteten och risken för kardiovaskulära händelser (Simonsen & Hasselström, 2012).

    Njursjukdomar
    ACE-hämmare och ARB kan vara aktuella vid vissa njursjukdomar. Dels på grund av att njursjukdom ofta leder till hypertoni men också därför att preparaten har en skyddande effekt på njuren då det minskar utsöndringen av protein. Ett tillstånd där behandling kan vara aktuellt är diabetesnefropati med mikroalbuminuri (Bárány & Stattin, 2015).

    Hur fungerar ACE-hämmare och ARB?
    Renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) är ett system som vid uppreglering höjer blodttrycket genom salt- och vätskeretention samt ökad vasokonstriktion. Vid vissa tillstånd så som hjärtsvikt kommer kroppen att försöka kompensera den bristande hjärtminutvolymen genom att öka RAAS-aktiviteten så pass mycket att det blir skadligt. Nivån av uppreglering avgörs av mängden frisättning av renin från njuren vilket stimuleras av ökad sympatisk aktivitet, minskat artärtryck och minskning av den glomerulära filtrationshastigheten. Reninets uppgift är att klyva plasmaproteinet angiotensinogen till angiotensin I, vilket i sin tur konverteras med hjälp av ACE till angiotensin II (Widmeier et al., 2011).

    Angiotensin II verkar därefter på ett antal olika receptorer i kroppen vilka har mer eller mindre kända funktioner och de kan ha gentemot varandra motverkande egenskaper (Gasparo et al., 2000). Betydelsefulla effekter är konstriktion av de flesta arterioler i kroppen och frisättning av aldosteron från binjurebarken vilket ger salt- och vätskeretention (Widmeier et al., 2011). Det ger även en viss frisättning av vasopressin som ger vasokonstriktion och vätskeretention (Matsukawa & Miyamoto, 2011). I djurstudier har angiotensin II även visats vara inblandat i reglering av törst (Widmeier et al., 2011).

    ACE-hämmare och ARB hämmar RAAS-systemet på olika nivåer. ACE-hämmare, som namnet antyder, hämmar ACE och minskar därmed bildningen av angiotensin II (Simonsen & Hasselström, 2012). Det ger också effekten att det kärlvidgande ämnet bradykinin ökar. ARB har istället sin effekt direkt på angiotensin II typ 1-receptorerna. En kompensatoriskt ökning sker av av angiotensin II, vilka kommer att binda till angiotensin II typ 2-receptorer, som möjligen har mer gynnsama fysiologiska effekter (Nyström & Engfledt, 2015). ARB hämmar utsöndringen av alosteron i mindre grad än ACE-hämmare (Simonsen & Hasselström, 2012).

    Genom att motverka effekterna av angiotensin II, minskar blodvolymen och det perifera motståndet, vilket ger ett minskat blodtryck. Det underlättar därför hjärtarbetet genom att minska volymsbelastningen och motståndet hjärtat måste arbeta emot (Simonsen & Hasselström, 2012). Angiotensin II har även en direkt effekt på hjärtat där ett överskott orsakar en icke funktionell remodellering av hjärtmuskeln vilket bidrar till en försämrad hjärtfunktion. En hämning av detta motverkar denna skadliga omvandling av hjärtat (Widmeier et al., 2011).

    Farmakokinetik
    Preparaten intas per oralt. Upptaget av ACE-hämmaren Kaptopril kan försämras vid intag i samband med mat (Simonsen & Hasselström, 2012). Biotillängligheten skiljer sig mellan preparaten. För fyra av de vanligare ACE-hämmarna och ARB ligger den på 14-60% (Atacand, 2014; Enalapril Actavis, 2014; Losartan, 2015; Ramipril Actavis, 2014). ACE-hämmare elimineras främst i njurarna (Simonsen & Hasselström, 2012) och ARB har även en betydande andel som elimineras via gallan (Atacand, 2014; Losartan; 2015).

    Biverkningar, interaktioner och kontraindikationer
    Eftersom preparaten är blodtryckssänkande kan patienten uppleva ortostatism men om patienten från början har en nedsatt hjärtfunktion kan dessa besvär bli bättre i takt med att hjärtfunktionen förbättras (Persson & Eriksson, 2015). Det finns även risk för farligt lågt blodtryck vid förlust av blodvolym vilket exempelvis kan orsakas av diuretika (Simonsen & Hasselström, 2012).

    ACE-hämmare påverkar elektrolytbalansen bland annat genom att hämma frisättning av aldosteron. ARB påverkar detta i mindre utsträckning. Natrium minskar och kalium ökar och elektrolytrubbningen kan förvärras om det används tillsammans med vätskedrivande medel som utsöndrar natrium eller sparar kalium så som furosemid och spironolakton (Simonsen & Hasselström, 2012). Övervakning av natrium och kalium hos patienten är viktigt (Persson & Eriksson, 2015). Vid P-Kalium >5.5 mmol/L ska behandlingen avbrytas (McMurray et al., 2005).

    För patienter med sviktande njurfunktion ska särskild hänsyn tas då eliminering i stor usträckning sker via njuren (Simonsen & Hasselström, 2012).  Kreatinin >221 µmol/L anges som gräns där extra försiktighet ska tas (McMurray et al., 2005). Angtiotensin II drar ihop den i relation till Bowmans kapsel efferenta arteriolen vilket höjer trycket och därmed bidrar till filtrationen. Om patienten har ett nedsatt blodflöde i njuren på grund av stenos i njurartären kan preparaten ytterligare försämra filtrationen vilket gör det viktigt att följa njurfunktionen (Simonsen & Hasselström, 2012) men behandling kan också vara kontraindicerat (McMurray et al., 2005). NSAID påverkar också njurens filtrationstryck och om angiotensin II hämmas kommer njurens funktion försämras ytterligare vilket gör att kombinationen bör undvikas (Simonsen & Hasselström, 2012). Att kreatinin höjs upp till 50 procent över baslinjen eller upp till 266 µmol/L är oftast acceptabelt (McMurray et al., 2005).

    Vissa patienter kan få besvär med hosta då mängden bradykinin i kroppen ökar vid användning av ACE-hämmare. Vid användning av ARB är det en mer ovanlig biverkning (Simonsen & Hasselström, 2012).

    Ett sällan förekommande men allvarligt tillstånd är angioödém vilket orsakas av den ökade mängden bradykinin (Björkander, 2016).

    Barn, graviditet, amning och äldre
    Vid graviditet bör inte preparaten användas då de kan orsaka allvarliga biverkningar och i värsta fall leda till döden för fostret (Simonsen & Hasselström, 2012). Vissa ACE-hämmare har studerats vid amning och där passerade väldigt lite aktiv substans över i modersmjölken och bedöms som säkert att använda. Andra ACE-hämmare är inte tillräckligt studerade och ARB är inte studerat vid amning (Janusinfo, u.å).

    I en studie med ACE-hämmaren Enalapril extrapolerades farmokinetisk och farmokodynamisk data för att överföras på barn och dosering skedde sedan efter vikt. Det biologiska svaret var liknande som det hos vuxna (Kechagia, 2015). Biverkningar hos barn med hjärtsvikt som behandlats med ACE-hämmare inkluderar natrium- och kaliumrubbningar samt njursvikt (Meulen, 2016).

    Då äldre personer ofta har en nedsatt njurfunktion ska särskild hänsyn tas vid dosering av ACE-hämmare och ARB då eliminering till stor del sker via njurarna (Persson & Eriksson, 2015).

    Referenser
    Atacand®. (2014). I
    FASS. Hämtad 25 feb, 2016, från http://www.fass.se/LIF/product?userT...19971010000046

    Bárány, P., & Stattin, S. (2015). Njursjukdomar. I Läkemedelsboken. Hämtad 25 feb, 2016, från http://www.lakemedelsboken.se/kapite...omar.html#g4_3

    Björkander, J. (2016) Hereditärt angioödem och förvärvat angioödem. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser.  Hämtad 25 feb, 2016, från https://www.socialstyrelsen.se/ovanl...itartangioodem

    Bryan, J. (2009). From snake venom to ACE inhibitor — the discovery and rise of captopril. The Pharmaceutical Journal, 282(7548), 455-456
    Chopra, H.K., & Nanda, N.C. (2013). Textbook of Cardiology: A Clinical and Historical Perspective. New Dehli: Jaypee Brothers Medical Publishers

    Enalapril Actavis®. (2014). I
    FASS. Hämtad 25 feb, 2016, från http://www.fass.se/LIF/product?userT...20021115000369

    Gasparo, M., Catt, K. J., Inagami, T., Wright, J. W., & Unger, T. (2000). International union of pharmacology. XXIII. The angiotensin II receptors. Pharmacological Reviews, 52(3)

    Janusinfo. (2010). Välj ACE-hämmare i första hand - även vid nedsatt njurfunktion. Hämtad 25 feb, 2016, från Janusinfo,
    http://www.janusinfo.se/Behandling/K...-njurfunktion/

    Janusinfo. (2016). Rekommendationer för behandling av hypertoni. Hämtad 25 feb, 2016, från Janusinfo,
    http://www.janusinfo.se/Behandling/E...rstahandsmedel

    Janusinfo. (u.å). Läkemdel och amning. Hämtad 25 feb, 2016, från Janusinfo, http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/

    Kechagia, I., Kalantzi, L., & Dokoumetzidis, A. (2015). Extrapolation of enalapril efficacy from adults to children using pharmacokinetic/pharmacodynamic modelling. Journal Of Pharmacy & Pharmacology, 67(11), 1537-1545.

    Losartan®. (2015). I
    FASS. Hämtad 25 feb, 2016, från http://www.fass.se/LIF/product?userT...20060710000381

    McMurray, J. A., Cohen-Solal, A. A., Dietz, R. A., Eichhorn, E. A., Erhardt, L. A., Hobbs, F. A., & Swedberg, K. (2005). Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: Putting guidelines into practice. European Journal Of Heart Failure, 710

    McMurray, J. A., Adamopoulos, S. A., Anker, S. A., Auricchio, A. A., Böhm, M. A., Dickstein, K. A., ... Zeiher, A.  (2012). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, 1787

    Matsukawa, T., & Miyamoto, T. (2011). Angiotensin II-stimulated secretion of arginine vasopressin is inhibited by atrial natriuretic peptide in humans. American Journal Of Physiology: Regulatory, Integrative & Comparative Physiology, 69(3)

    Meulen, M., Läer, S., Castro, C., Khalil, F., Wildt., S., Dalinghaus., M., Jovanović.,  Bajčetić, M., & Lagler, F. (2016). Safety of ACE inhibitors in children with heart failure. Archives of Disease in Childhood, 101(1)

    Nyström, F., & Engfledt, P. (2015). Hypertoni. I Läkemedelsboken. Hämtad 25 feb, 2016, från http://www.lakemedelsboken.se/kapite...hypertoni.html

    Persson, H., & Eriksson, B. (2015). Hjärtsvikt. I Läkemedelsboken. Hämtad 25 feb, 2016, från http://www.lakemedelsboken.se/kapite...jartsvikt.html

    Ramipril Actavis®. (2014). I
    FASS. Hämtad 25 feb, 2016, från http://www.fass.se/LIF/product?userT...20040607010662

    Simonsen, T., & Hasselström, J. (2012). Illustrerad farmakologi 2. Stockholm : Natur & kultur

    Stagmo, M., Persson, J., & Tydén, P. (2015). Ischemisk hjärtsjukdom. I Läkemedelsboken. Hämtad 25 feb, 2016, från http://www.lakemedelsboken.se/kapite...kdom.html#e1_4

    Swedberg, K., Cleland, J., Dargie, H., Drexler, H., Follath, F., Komajda, M., & Remme, W. J. (2005). Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 26(11)

    Widmaier, E.P., Raff, H., & Strang, K. T. (2011). Vander's Human Physiology: The Mechanisms of Body Function. New York: McGraw-Hill Companies















     

    Files (0)

     

    Comments (6)

    Viewing 6 of 6 comments: view all
    Intressant skrivet med mycket fakta och innehåll. Jag hade gärna sett någon vetenskaplig studie på någon målgrupp t ex äldre. Jag funderar på fakta om biverkningar för äldre när det gäller nedsatt njurfunktion. I texten står det att "ARB har även en betydande del som elimineras via gallan ". Men det är ändå en varning för biverkan för äldre med nedsatt njurfunktion när det gäller både ACE och ARB. Är då ARB att föredra eller finns det andra fördelar med ACE som inte finns med ARB som då går förlorad för de äldre ?
    Jag är också nyfiken på vilken typ av mat det är som försämrar upptaget av ACE Hämmare Kaptopril ? edited 07:29, 13 Mar 2016
    Posted 07:28, 13 Mar 2016
    Det finns två studier refererade på målgruppen barn. Hade såklart varit intressant att också titta mer specifikt på äldre. Biverkningarna kommer bero på orsak till den nedsatta njurfunktionen och ibland så är det till och med direkt dåligt om vi tänker oss vissa prerenala orsaker till svikten. Vid andra njursjukdomar kan man se att de förekommer en hyperfiltration av de kvarvarande nefronen vilken kan överbelasta dem på sikt. Så här blir det fördelaktigt trots att filtrationen blir sämre. Men när det kommer till äldre så är det ju njurpåverkan, hypotension, elektrolytrubbningar som framförallt är riskabelt. Det man kan tänka sig är att man hos en äldre person börjar med en lägre dos läkemedel och titrerar upp därifrån och såklart följer kreatinin, elektrolyter och blodtrycket.

    Vidare betyder inte att "en betydande del elimineras via gallan" att eliminationen i huvudsak sker via den vägen utan det är fortfarande via njuren som är det mest betydelsefulla.

    Så vitt jag vet finns det inga rekommendationer för äldre att använda sig av ARB i förta hand utan det är ACE-hämmare som gäller. Men det är en intressant tanke. Men så som jag tänker så spelar det ingen roll egentligen att eliminationen är långsammare så länge dosen titreras noggrant och mängden aktiv substans är adekvat.

    Jag har ingen aning om det är någon särskild mat som försämrar upptaget och källan anger inte detta.
    Posted 21:18, 16 Mar 2016
    Jag antar att när det gäller Kaptopril så är riskerna för påverkan på njurarna inte så stora. Mycket sällsynta är nefrotiskt syndrom. Källa :http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/nutrition/vitaminer_mineraler_och_sparamnen.html?search=&iso=false&imo=true&nplId=20021018000275&id=c3_6

    Enligt denna källa : http://www.webmd.com/heart-disease/guide/medicine-ace-inhibitors#3
    Ska man undvika mat med kalium eller välja mat med lågkalium nivå. Antar att det gäller alla dessa läkemedel så inte bara specifikt Kaptopril. edited 01:05, 17 Mar 2016
    Posted 01:04, 17 Mar 2016
    Tycker att fysiologin kring preparaten är bra beskriven även om jag i början av texten har svårt att hålla isär ACE och ARB och om skillnader i funktion. Hade gärna sett en liten del med de olika preparaten som används och ev skillnader i behandlingen. I delen om amning är det lite oklart vad som gäller och vilka av preparaten som är säkra att använda. Intressanta delar med RAAS systemet och hur ACE hämmare verkar på det området.
    Posted 19:13, 18 Mar 2016
    Du har en gedigen referenslista och ett bra innehåll. Din beskrivning av medicingruppens fysiologiska verkan är detaljerad men ändå lättbegriplig.
    I bakgrunden skulle jag tidigare velat veta vilken typ av patienter som läkemedelsgruppen riktar sig mot och först utvecklades för. Jag tror det skulle kunna vara ett sätt att tidigt fånga folks intresse för att de ska motiveras att vilja läsa vidare.
    Posted 07:56, 19 Mar 2016
    I de allra flesta fall kan ARB och ACE-hämmare likställas. De är alltså båda RAAS-hämmare men gör det antingen genom att hämma ett enzym eller blockera en receptor. Det finns olika teoretiska fördelar men utifrån nuvarande kunskapsunderlag anser jag att man som sjuksköterska kan likställa de olika preparaten i det kliniska arbetet. Det finns olika teoretiska fördelar för ARB då de är selektiva till angiotensin 2 typ 1-receptorn. Det finns fler receptorer där typ 2-receptorn kanske kan ha mer positiva effekter men så vitt jag förstår är det ingenting som är visat på ett övertygande sätt. Vi kanske har en annan syn på detta om 10-20 år.

    Det är oklart vilka preparat som är säkra att använda vid amning då långt ifrån alla är testade och därför vågar man inte uttala sig. De som är testade, och det är i princip vissa av ACE-hämmarna, så är de relativt säkra under amning.

    Man började intressera sig för RAAS och utveckla preparat då man ansåg att det spelade roll vid malign hypertoni.
    Posted 11:28, 19 Mar 2016
    Viewing 6 of 6 comments: view all
    You must login to post a comment.