Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Smärta och kön > Smärta och kön (MP)

Smärta och kön (MP)

    Table of contents
    No headers

    Introduktion/bakgrund

    Många artiklar har påvisat en skillnad mellan smärta hos könen, kvinnor verkar uppleva mer smärta än män.  Förklaringarna verkar inte vara enkla utan utgörs av ett komplext samband mellan biologiska, sociokulturella och psykologiska aspekter (1). 

    Smärta

    "Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som sådan" enligt International Association for Study of Pain (IASP) (2). Nociception är aktivitet i smärtsystemet där nervfiber som förmedlar smärtinpulser aktiveras leder impulsen vidare till hjärnan. När smärtsignalen når hjärnan uppfattas upplevelsen av smärta. Denna upplevelse kan bero på en rad olika faktorer som till exempel fysiska, psykiska, sociala faktorer samt kön, ålder och tidigare erfarenheter (3). Akut smärta upplevs normalt vid en vävnadsskada och kroppen reagerar med en inflammation för att starta en läkningsprocess. Detta tolkas av kroppen som ett hot och många fysiologiska reaktioner i kroppen sker med bland annat sympatikuspåslag (3). Långvarig smärta kallas även kronisk smärta, är smärta som kvarstår efter en längre tid, vanligtvis klassificerat som minst 3 månader utöver normal läkningsperiod. Smärtan har tappat sin funktion som skyddande och läkande och övergår i ett alltmer lidande för patienten. Det finns olika smärttillstånd som till exempel irritabel tarm (IBS), migrän, kronisk huvudvärk, kronisk smärta i ländryggen, fibromyalgi. Långvariga smärttillstånd är förknippade med funktionsnedsättning, ökad depression och ångest, icke arbetsför och nedsatt inkomst och social isolering. (3,4).

    Det har rapporterats att kvinnor upplever mer smärta än män och att den upplevs som mer intensiv, mer utbredd och har en längre duration. Skillnaderna verkar vara störst i fertil ålder (1)

      

    Kön

    I artiklar kring smärta och kön finns både begrepp som "sex" och "gender" beskrivna, detta kan översättas med svenskans kön och genus. Dessa begrepp skiljs åt.

    Enligt Nationella sekretariatet för genusforskning är genus en "konstruktion av socialt och kulturellt kön". Könstillhörighet kan förklaras i biologisk uppdelning av kvinnor och män, genus handlar om föreställningar som samhället har skapat med normer, beteenden och klädsel om vad som är maskulinitet och femininitet. Detta skiljer sig kulturellt och i historikt åt (5).

    Svenska akademins ordbok har förklarat genus som "en benämning på varje särskild av de kategorier i vilka substantiven efter det betecknas olika naturliga kön respektive avsaknad av kön" I vetenskapligt fackspråk handlar det om släkten och släktbegrepp. Kön beskrivs som "sammanfattnade benämning på individer på vardera av de två stora grupper i vilka organsika varelser indelas med hänsyn till fortplantningsorganen" (6).

     

    Frågeställning/syfte

    Syftet med denna artikel är att ta reda på vilka skillnader som påvisats i studier kring smärta och kön och vad det kan bero på. 

    • Hur skiljer det sig åt mellan kvinnor och män vid förekomst av smärta?
    • Finns det några skillnader när det gäller mäns och kvinnors smärttrösklar, och tolerans mot smärta?
    • Vilka biologiska modeller respektive psykologiska och sociokulturella förklaringsmodeller inns som skulle kunna förklara skillnaderna?

     

    Kartläggning och resultat

    Skillnad kvinnor och män vid förekomst av smärta

    Kvinnor är överrepresenterade i smärttillstånd så som fibromyalgi, IBS, migrän, spänningshuvudvärk och reumtoid artrit. Även ökad förekomst vid ländryggssmärta, knä-och handledsartros samt att kvinnor upplever mer akut smärta efter operativa ingrepp (1) Kvinnor skattar högre nivåer på smärtintensitet, ångest och funktion än män vid en studie där man jämförde kvinnor och män vid kronisk ryggsmärta (7).

     

    Skillnader av smärttröskel hos kvinnor och män

    Vid experimentella studier där försökpersonerna är utsatta för mekanisk, elektrisk och termisk stimulering har smärttröskeln varit lägre hos kvinnor. Smärttoleransen har rapporterats lägre hos kvinnor än män. Kvinnor har även rapporteras mer sömnbrist, ångest och rädsla i samband med smärta än män (1,4). I en svensk avhandling rapporteras även där att kvinnors smärttröskel är lägre än mäns och att den varieras under menscykeln. Kvinnor är även mer stresskänsliga än män då kortisonhalten är högre hos kvinnan när hon arbetar övertid än hos mannen (8).

     

    Biologiska-, psykologiska- och sociokulturella förklaringsmodeller

    En del kvinnor utsätts för mer smärta i och med smärtsam menstruation och har därför ökad risk för smärtsensitisering. Östrogen, kvinnligt könshormon verkar vara pronociceptivt vilket ger ökad smärtkänslighet medan testosteron verkar vara antinoceiceptivt (1). Vid låga nivåer av östrogen kommer ofta migrän hos många kvinnor och endorfinnivåerna blir låga. Ökde östrogennivåer har kvinnan strax innan ägglossning och då kan kvinnan producera lika mycket endorfiner som män (9). I en mini-review har flera studier sett en könskillnad i morfologi, konnektivitet och smärtrespons i hjärnan hos patienter med kronsik smärta. Större insula reaktivitet sker hos män än hos kvinnor. (10) Det kan ses en skillnad i främre cingulum och i prefrontala cortex med en minskad aktivitet hos kvinnor (4, 10). Det finns även skillnader i opiodsvar på smärta hos de olika könen. kvinnor reagerar på kappaopioider  bättre än män då det hos män verkar vara my-receptorer som har en bättre smärtlindrande funktion (1,4). 

    I hjärnan reagerar olika delar hos kvinnor och män vid smärta och vid stress. I män är det större aktivitet i kognitiva funktioner, tankar, handlingar. Hos kvinnan är sker större aktivitet i det limbiska systemet som ger ett mer känslomässigt svar. Detta kan ligga i grund från tidigare historiskt perspektiv då män tidigare varit "försvararen" i hemmet och ska kunna ta till kamp eller flykt. Kvinnan blir mer hotad i sitt sätt att vårda och skydda unga individer och reagerar därför mer emotionellt (10).

     

    Diskussion/analalys

    I de studier kring kön och smärta rapporterar de att kvinnor upplever mer smärta än män. Kvinnor har lägre smärttröskel och tolerans samt ökade nivåer av ångest och oro. Då kvinnans hormoner varierar beroende på menstruationscykeln verkar de även vara olika smärtkänsliga i perioder. Det finns även många genetiska skillnader i endogena substanser samt hormoner som borde påverka valet av smärtlindande medicin (11).

    Skillnaden i smärta verkar bero på en rad olika faktorer, dels kroppsegna ämnen samt receptorer men även i cortex aktiveras olika system olika mycket och upplevelsen/tolkningen av smärta skiljer sig åt. Förutom biologiska faktorer finns även andra aspekter att ha i åtanke så som psykologiska, sociala och kulturella faktorer. Kvinnor har i större delen av världen fortfarande det största ansvaret inom familjen, de ska ta hand om konflikter och har störst arbetsbealstning i hushållet. Detta kan leda till psykisk ohälsa, depression som kan leda till påfrestning i system som gör att smärta upplevs starkare (4).

    Tittar man på genus och smärta skiljer sig uplevelsen av smärta mellan olika kulturer, uppfattning om smärta, förklaringsmodeller samt vilken erfarenhet man tidgare har med sig. Därför vid fortsatta studier kring genus och smärta är det nödvändigt att ha i beaktande biologiska, psykosociala och kulturella aspekter. Detta är dock en stor utmaning då det är svårt att mäta eller hitta dessa skillnader, det skulle även kräva en stor varierande population (4).

    Att som klinisk terapeut ha med sig genusperspektiv är viktigt för att  inte förolämpa patienten eller få en icke önskvärd effekt av behandlingen. Vara observant på patientens exponering, mottaglighet, svar på läkemedel, genetiska anslag och att de kan svara olika på olika behandlingar (12).

    Viktigt att vara observant på genusbias, medvetna eller omedvetna fördomar relaterat till olika normer och föreställningar. Mannen är ofta riktlinje i medicinsk vetenskaplig forskning då det främst är män som deltar i studier. Detta kan påverka både diagnos och behandling (1).

     

    Referenslista

    1. Norrbrink. C, Lundeberg. T. Om Smärta - ett fysiologiskt persepektiv. Studentlitteratur AB. Lund 2010. Kap 11

    2.The International Association for the Study of Pain www.iasp-pain.org

    3. Norrbrink. C, Lundeberg. T. Om Smärta - ett fysiologiskt persepektiv. Studentlitteratur AB. Lund 2010. Kap 1

    4. S.W.G. Derbyshire. Gender, Pain and the Brain. International Association for the Study of Pain 16:3 (2008)

    5. Nationella sekretariatet för genusforskning http//:www,genus.se

    6. Svenska akademins ordbok http//:www.saob.se

    7. C. Ramirez.Maestre. The Role of Sex/Gender in the Experience of Pain: Resilience, Fear, and Acceptance as Central Variables in the Adjustment of Men and Women With Chronic Pain. Journal of Pain 15:6; 608-618 (2014)

    8. Hellström. B. On Pain and Workload in Women. A psychobiosocial approach. Department of Psychology. Stockholm 2003

    9. University of California at Los Angeles. UCLA study reports gender differences in the brains response to pain. (2003)

    10. A.Gupta, E. Mayer et. al. Mini-review. Sex-based Differences in Brain Alterations Across Chronic Pain Conditions. Journal of Neuroscience Research 95:604-616 (2017)

    11. S.Snidvongs, A. Holdcroft. Gender Differences in Responses to Medication and side Effects of Medication. International Association for the Study of Pain 16:5 (2008)

    12. Pardue ML, Wizemann TM,Wizemann TM, Pardue ML. Exploring the Biological Contributions to Human Health: Does Sex Matter? Washington, DC: National Academy Press, (2001)

     

     

     

     

     

     

     

     

    Files (0)

     

    Comments (12)

    Viewing 12 of 12 comments: view all
    Bra skrivet. Mycket intressant ämne där du lyfter flera relevanta aspekter.
    Bra att du redogör för skillnad mellan genus och kön som är mycket viktigt att skilja åt i detta ämne.
    När jag läser din artikel börjar jag reflektera över vad som påverkar skillnaden i smärtupplevelse och förekomst mellan män och kvinnor mest: de fysiologiska/biologiska skillnader eller skillnad i sociokulturella och psykologiska faktorer. Av din diskussion framgår inte dina tankar och analyser av detta (utav referenserna i hela diskussionen så har jag tolkat detta som fakta och inte din analys/diskussion/reflektion). Hur tänker du kring detta? Är det någon biologisk faktor som framhålls som mer avgörande än någon annan?
    I slutet av artikeln lyfts genusbias. Detta är mycket intressant aspekt i både forskning men även kliniskt. För mer läsning kring detta ämne vill jag rekommendera Gunilla Risbergs avhandling där hon har utarbetat en modell för just genusbias och risker med att vi inte ser skillnader mellan män och kvinnor biologiskt och psykosocialt. Här lyfts även risken med att se skillnader som inte finns, alltså att vi alltid förutsätter att det finns en skillnad mellan män och kvinnor.
    Posted 09:15, 14 Dec 2016
    Bra strukturerad text! Men jag undrar hur forskare kan komma fram till att kvinnor upplever mer smärta än män då smärta är något subjektivt och vanliga mätinstrument som VAS inte kan användas för att jämföra smärta mellan individer? Hittade en bra artikel som bland annat tar upp detta: http://ww2.lakartidningen.se/ltarkiv/2004/temp/pda29446.pdf
    Personligen tror jag att de psykosociala faktorerna spelar mycket större roll än eventuella biologiska skillnader vad gäller att kvinnor oftare drabbas av långvarig smärta än män. Kvinnor jobbar ungefär lika mycket som män men oftast på lägre positioner och med sämre lön och tar fortfarande ett större ansvar för barn och hushållsarbete vilket skapar stress som du var inne på. Att menstruationscykeln skulle påverka smärta i någon större utsträckning tycker jag låter lite långsökt.
    Posted 14:07, 14 Dec 2016
    Tack för god läsning med bra struktur där du belyser flera olika aspekter som kan förklara skillnader mellan könen Jag tycker det är en intressant aspekt med de psykosociala faktorerna som h16fribo även nämner. Nedan länkad artikel belyser detta samt hela ämnet på ett väldigt bra sätt. En intressant aspekt att utveckla är hur smärthanteringen / coping-strategier skiljer sig åt.

    Sex differences in pain: a brief review of clinical and experimental findings
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690315/
    Posted 19:15, 14 Dec 2016
    Tack för intressant läsning, en viktig och bra definition om kön / genus. De som tidigare kommenterat din artikel skriver att det är psykosociala faktorer som påverkar upplevelsen av smärta snarare än fysiologisk skillnad, det håller jag med om, generellt sett är fortfarande föreställningen att män skall vara stora och starka, försvara familjen dvs genus. En förutfattad mening hos mig själv är att män är mer tävlingsinriktade och de kanske avspeglar sig i forskning tex de experimentella studier som utförs.
    Du skriver att kvinnors smärttröskel är lägre under menscykeln och även hormon spelar roll för smärta. Har en fundering kring när du sökte information om din artikel om du stötte på något om smärttrösklar / hormoner i samband med förlossning? Och om du noterat att kvinnor som har smärttillstånd upplever sin förlossning mer smärtsam, eller om de får mer ont efter förlossning? Gjorde själv en snabb sökning men lyckades inte hitta något av intresse.
    Posted 09:06, 15 Dec 2016
    Väldigt bra skriven text, lättläst och ett väldigt intressant ämne där jag tycker du tagit upp flera intressanta bitar. Det jag tänkte på var att du skrev att kvinnor kvinnornas smärttröskel varierar under menscykeln, fanns det någon bra information/forskning av det du läste om när smärttröskeln var som lägst? Tänker om det är vid menstruationen eller t ex vid ägglossning. Det har ju varit en del skriverier angående träning i samband med menstruation och tänkte om det kunde sammankopplas med sänkt smärttröskel, vad tror du?
    Posted 19:51, 15 Dec 2016
    Man blir ju förvånad! Tror vi är många kvinnor som märkt (ovetenskapliga iakttagelser) att männen är klenare än kvinnorna när det gäller smärta och "vanliga sjukdomar" iaf. Så visar forskningen motsatsen! I Frostegårds "Nästan allt om människan" skriver han en del om könsskillnader, visserligen i andra sammanhang än smärta. Han tar också upp att biologiska skäl som förklaring på könsskillnader inte accepterats och därför inte kunnat prövas vetenskapligt. Man kan tänka sig att evolutionsteorin har något att tillföra både när det gäller könsskillnaderna om smärta och hur den forskningen görs. Spännande! Hoppas på mer kunskap!
    Posted 16:05, 16 Dec 2016
    Hej. intressant läsning. Speciellt din sista analys/diskussion var intressant upplever jag. Min erfarenhet är att det här inte tas på tillräckligt stort allvar av vården. Jag hoppas verkligen att det blir mer fokus framöver efter att forskningen går framåt. Kan vi bli bättre på detta blir ju vår vård mer individanpassad och därmed mer effektiv.

    Bra struktur där du förklarar smärta och genus/kön som begrepp initialt!
    Det jag tänkte på som förbättring är vissa referat där ex första stycket i diskussionen där du skriver "I de studier kring kön och smärta rapporterar de att kvinnor upplever mer smärta än män..." där upplever jag att det vore tydligare om du beskrev att det är refererat till IASP som sammanfattat clinical updates, annars blir de kontstigt att ha en referens och skriva i de studier.
    Vissa av dina referenser har några år på nacken, därför är det bra att du fått med ett par nyare referenser.
    Posted 13:29, 17 Dec 2016
    Mkt. intressant text. Tycker du fått med mkt. bra info och sammanfattat det väl. Du skriver att ”Kvinnor har lägre smärttröskel och tolerans samt ökade nivåer av ångest och oro.” En tanke som slog mig när jag läste det var lite ”vad är hönan/ägget?”. Hur skulle det se ut om man bytte ut ”samt” mot ”p.g.a.” Alltså: ”kvinnor har lägre smärttröskel och tolerans p.g.a. ökade nivåer av ångest och oro”? Gjorde en snabb sökning på om det kunde ligga något i det men hittade snarare motsatsen att stress, oro eller depression inte påverkade smärtskattningen. (Nu var detta under en specifik behandlingsmetod), men hade förväntat mig lite annorlunda resultat ändå. Ni som vill kan läsa om studien här: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5065406/.
    En annan sak som stack ut är diskussionen kring huruvida hormoner och rent biologiska skillnader påverkar smärtupplevelsen hos män och kvinnor. Konsensus hos de flesta verkar vara att det i första hand är psykosociala faktorer, genus perspektivet, som ligger till grund för skillnader i upplevd smärta. Jag är helt med på detta resonemang och köper t.o.m. att vi män får ta att vi är lite ”klenare” än kvinnor när det gäller smärta och vanliga sjukdomar. Speciellt den klassiska ”mans förkylningen”. Men, det finns bevis för att östrogenet faktiskt skyddar kvinnor mot influensa virus och att män verkar drabbas hårdare (läs mer:
    http://ajplung.physiology.org/content/early/2015/12/17/ajplung.00398.2015. Därmed: Mans förkylningen är äkta! (Ngt. vi män vetat länge ;)) Skämt åsido, om man bortser från genus perspektivet och fokuserar på det rent biologiska så påverkar ju hormonerna våra ”roller” historiskt sett. Mannen som (oftast) är större med mer muskler är jägaren och försvararen medan kvinnan är omvårdaren som inte bara tar hand om, utan föder barnen. Vore det inte logiskt om evolutionen gjort som så att kvinnor rent fysiologiskt är utrustade för att tåla smärta bättre med tanke på vad de genomgår? (Har hört att det tydligen gör ont att föda barn..) Inget vetenskapligt bakom detta utan bara egna tankar. Men eftersom smärta är subjektivt och det inte går att ”jämföra” smärta mellan individer tänker jag att det samma borde gälla för kön. Antar att det är därför som fokus verkar ligga på genusskillnader i smärta, inte könsskillnader.
    Posted 19:21, 17 Dec 2016
    Mycket intressant läsning! Bra struktur och lätt läst skrivet. Hade förberett kommentarer men ser nu att många av mina tankar har redan lyfts av andra kursdeltagare. Så med risk för lite upprepning så kommer här lite tankar.
    Kvinnornas smärttröskel varierar under pågående menscykeln. Vad sker efter klimakteriet. Förändras kvinnors upplevelse av smärta då jämfört med tidigare? Att smärtan har en affektiv, kognitiv och en sensorisk diskriminativ komponent har vi lärt oss under terminen som gått. Jag kan själv känna av att under vissa periodgrunder månaden så har jag mycket lättare till både tårar och skratt samt över lag är mer känslomässigt labil. Detta måste ju också påverka hur jag upplever smärtor. Den hormonella bilden varierar ju också starkt kvinnor emellan och under livets gång. Det har ju varit en del uppmärksamhet kring träning i samband med menstruation och tänkte om det kunde sammankopplas med sänkt smärttröskel, vad är dina tankar kring detta?
    Posted 09:54, 18 Dec 2016
    Tack för intressant läsning. Vi är många som valt att kommentera din artikel.
    Den är väldigt väl skriven, bra upplagd, tydlig och intressant med relevanta referenser. T.o.m. med en gedigen referens daterad 2017.
    Om jag ska försöka ge mig på förslag till förbättring så skulle det isåfall handla om resonemanget i slutet på diskussion / analys. Där hänvisas till en ny referens som inte tagits upp tidigare i artikeln. ”Att som klinisk terapeut…..olika behandlingar” Det som står där är högst relevant för vad artikeln handlar om. Men just det stycket, uppfattar jag som läsare, hänger inte på samma gedigna sätt ihop, med resten av artikelns innehåll. Som jag tänker mej, så innehåller en diskussion/analys reflektion över vad som tidigare framkommit.
    Sen finns i texten några mindre språkliga ändringar att göra i form av ändelser och pronomen.
    Posted 10:59, 18 Dec 2016
    Jag tycker likt många andra att du har en väldigt bra struktur på din artikel. Jag fick några tankar som jag tänker eventuellt skulle kunna förbättra din artikel.
    Jag tycker att det var väldigt bra att du tog upp skillnaden elan genus och kön, men jag tycker att det även vore intressant och väldigt snyggt att ha en röd tråd med detta även där du svarar och ställer dina frågeställningar. Vart har du använt dig av vilken definition?
    Jag tycker att det även vore intressen att läsa lite mer om de smärtområden där män är överrepresenterade, men det är bara min egna nyfikenhet. Många gånger kan det bli så att man pratar väldigt mycket om kvinnor när man diskuterar genus och kön, men det finns ju även områden där även männen är överrepresenterade.
    Delen angåebde den varierade smärttröskeln beroende på menscykel och stresshormonutsöndring var väldigt intressant!
    Även delen om att man sett olika hjärnaktivitet hos män och kvinnor vid smärta var väldigt intressant! Jag tänker att detta då borde ha inverkan på våra smärtinhiberande och smärtfaciliterande system.
    Men som sagt, mycket intressant artikel som väcker många tankar!
    Posted 14:25, 18 Dec 2016
    Hej allihopa! Vad roligt med så många kommentarer!
    Tack för alla synpunkter, förslag till förbättring och förslag till fortsatt läsning i ämnet. Jag ska försöka kommentera era inlägg och besvara era frågor nedan.

    Jag borde absolut reflektera mer i min analys, jag tänkte stenhårt att "jag får inte skriva något utan källhänvisning" men kan ju absolut disskutera kring den fakta jag fått fram, det har ni helt rätt i!
    Tycker ni har fört väldigt intressanta diskussioner kring kön och smärta, det verkar ju vara så att kvinnan är mer känslig men håller absolut med om att så borde det ju inte vara evolutionärt med tanke på det som väldigt många kvinnor går igenom med förlossning som nämndes i kommentarer ovan.

    Jag har inte läst något om smärta vid förlossning i min sökning, men där är ju en jätteintressant aspekt och vore intressant att veta mer om. Hur balansen av hormonerna ser ut då samt smärttröskeln.

    Jag tror absolut det kan vara så att kvinnor är mer känsliga för smärta beroende på var i menstruationscykeln man är. Någon nämnde det att man kan vara mer känslig emotionellt med lätt till att vara ledsen. Är man mer emotionell så upplevs smärtan säkerligen som mer eftersom det är en subjektiv upplevelse eller hur? Träning i samband med mens var någon som skrev. Det kan säkert påverka till lägre smärttröskel eftersom de ger ökad frisättning av endorfiner och aktiverar de nedåtgående smärthämmande systemen.

    På tal om smärta...hur mäter man smärta egentligen? I min artikel har jag valt att fokusera på de resultat som producerats om skillnader mellan kön och genus. Jag har således inte granskat varje artikel i detalj i hur de kom fram till resultaten och kan därför erkänna att jag inte vet vilka mätmetoder de använt. Det hade varit intressant i ett större arbete granska artiklarna för att se skillnader i hur de har mätt smärta och smärttröskel hos kvinnor och män.

    Jag ville i början klargöra vad som är kön och vad som är genus,då olika artiklar har använt olika begrepp. Dock upplevde jag under läsningen att det var lite rörigt i hur dem benämner sex/gender. Därför finns heller ingen riktigt röd tråd i min artikel angående detta heller. Vid mer tid och hade även detta varit intressant att granska djupare.

    Tillslut, detta var ett intressant ämne att läsa om. I början hade jag svårt att hitta artiklar men när jag väl har hittat någon eller någon tidskrift så refererar de ju till någon annan o.s.v. Tar dock så lång tid med just sökandet efter fakta samt att granska artiklar. Detta har gett mig en extra tankeställare kring i att smärtan kan upplevas så olika och att det är många faktorer som spelar in.


    TACK igen för bra synpunkter, kommentarer och diskussioner! Så givande att höra andra tankar och åsikter då man själv snabbt kan få tunnelseende.
    Tar synpunkterna till mig och ska försöka göra en förbättring =) edited 21:45, 20 Dec 2016
    Posted 19:39, 20 Dec 2016
    Viewing 12 of 12 comments: view all
    You must login to post a comment.