Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Somatoformt smärtsyndrom

Somatoformt smärtsyndrom

    Table of contents
    No headers

    Jag har valt att fördjupa mig kring denna något diffusa diagnos pga av att jag under hösten har varit engagerad i just en patient, med en svår och långdragen smärta, som bla fått den här diagnosen.

     

    Detta är en diagnos som kan ställas då alla andra undersökningar har gjorts och man har  inte har kunnat finna någon medicinsk känd orsak till besvären. Det är en långvarig smärta av oklar orsak/idiopatisk (dvs mer än sex månaders)(1,2). Smärtan är dysfunktionell (1,2). Smärtans uppkomst och underhåll tror man kan bero på en central störd smärtmodulering ( 1,2). Inte sällan ser man att smärtan initial var akut och nociceptiv, men efter en tid, då skadan har läkt färdigt, finns smärtan ändå kvar. (1,2,4).

    Den går som sagt inte att förklara symtomen, varken kroppsligt fysiskt, psykiska störningar eller andra effekter av substanser kan påvisas. Signifikanta funktionella nedsättningar och symtom måste kunna uppvisas.

    Ett anatomisk område med smärta ska dominera symtombilden och ge en indikation för vidare utredning. Det är inte ovanligt hos denna grupp att det finns ett en vantolkning och rädsla för kroppens (smärt)signaler. Även ensidiga besvär med ena kroppshalvan. Jag tycker att det har varit svårt att hitta tydlig definition av somatoformt smärtsyndrom i svensk litteratur.  Det finns i litteraturen mer beskrivet som ospecifik långvarig smärta och olika benämningar på symtomet finns även i utländsk litteratur. (2, 4, 6,7,11).

     

    Patientfall

     

    52-årig gift lärare med långvarigt spänningssyndrom med helt nedgnisslade bakre molarer. Besvären med smärta debuterade 1995 med en akut tandinfektion som inte gav med sig. Smärtan spred sig till käkar och nacke. Patienten har varit långtidssjukskriven 7 år (1995-2002) pga utmattning. Genomgick ur trappning av tunga opiater 180 mg (Oxycodon) via psyk 2002-2003. Återgick i arbete 2003 och fick med tiden halv permanent sjukersättning. Haft antidepressiv beh. Sedan 2005.  Patienten har haft kontakt med olika smärtrehabiliterings kliniker i perioder 1995, 2005 och 2009 för multimodal rehab. Patienten försämrades i samband med semesterresa till varmt klimat 2015 efter att under flera månader ha bitit ihop för att inte sjukskriva sig. Fick där symtom med kramper i höger ben och arm som drog ner honom både fysiskt och psykiskt igen. Påbörjade åter igen medicinering med tunga opiater och sömnmedicin. Från mitten av november 2015 åter börjat med tunga opiater. Under våren 2016 gjorde han ett eget försökt till ut rappning av sömnmedicin, klarade det i 3 veckor men fick ökad ångest och kände meningslöshetskänslor och ville inte leva. Åter igen opiater, NSAID och sömnmedicin Zolpidem. Patienten genomgick en grundlig utredning  hos neurolog nu på försommaren och besvären/symtomen har bedömts som "muskuloligamentärt spännings- och smärttillstånd". EMG  uppges ha varit väsentligen utan anmärkning. Skattar totalt 31 poäng på MADRS-S (12) motsvarande måttlig depressivitet med ångest. Högst poäng (4/6) för nedstämdhet, ångest, nedsatt matlust och initiativförmåga samt pessimism. Pat. Har under åren fått diagnoser som långvarig smärta, somatoformt smärtsyndrom, myofaschialt smärtsyndrom och senast bedömts som ” muskuloligamentärt spännings- och smärttillstånd.

     

    Jag träffade patienten första gången i september i år.  Han hade då  i stort sätt varit sängliggande under flera månader. Han orkade inte ta sig för någonting, att gå upp och diska var en uppgift han klarade med möda under en dag. Han beskrev att han mest halvlåg i en speciell soffa hemma, där han kunde sitta med huvud fullt extenderat och med händerna i nacken som stöd, för att undvika obehag och smärta från nacken och ryggen. Patienten hade börjat isolera sig allt mer. Undvek att gå utomhus och till affären för att slippa träffa folk. Hade ingen ork eller lust att läsa, lyssna på musik, träffa sina barn och barnbarn.  Uttryckte även en oro över att hans hustru hade börjat må dåligt pga av hans nedstämndhet och passivitet. Patienten beskrev en känsla/föreställning om hur kroppen svullnade, framförallt nacken, ryggen och benen. Patienten beskrev en molande smärta som strålade från käkarna och ner i halsen och nacken och ner längs med ryggraden. Pateinten uttryckte en besvikelse över sin kropp, "han som en gång nästan varit en elit idrottare" och nu, i dagläget, fick ont i fötter och knän när han gick ut och promenerade, med hälta som följd.

    Patientens resurser: God kommunikationsförmåga. Tilltro till sin egen förmåga. Vill sluta med medicineringen och komma igång med träning. Pateinten hade gamla, men goda minnen av sin kropp, som forna tid som en mycket duktig idrottare.

    Gemensamma mål med MMR 1 team:

    Mål: 1. Nedtrappning av sömn- och smärtmediciner. 2. Regelbunden träning 3 gånger per vecka.3. Återgång i anpassat deltidsarbete. Helt sjukskriven.

     

    Inividuell behandling, beskriv behandling, vilken effekt den förväntas ha och vilken /vilka mekanismerna bakom effekterna är.

     

    Jag utgick från ett det Biopsykosocial synsätt med en god patientfokuserad kommunikation och tydliga gemensamma personliga målsättningar. Patienten fick möjlighet att berätta sin historia och sina tankar kring det.  Det har visats sig vara är en mycket viktig del och behandlingen vid mötet med patienter med långvarig smärta. Öppna frågor ställdes för att komma fram till en gemensam förståelse för patientens problem. (2).

    En grundlig funktionell sjukgymnastisk undersökning gjordes i stående och liggande. Patienten hade en generell god rörlighet i kroppen, men en stelhet fanns i nacken, framför allt  i rotation och lateral flektion. Grovkraft: ÖE och NE var u.a.

    Idag vet man att smärtan är en emotion/upplevelse och består av tre komponenter: Sensorisk diskriminativ komponent, affektiv komponent och en kognitiv komponent. Dessa tre komponenter är lika betydelsefulla för mötet med smärtpatienter(1).

    Den långvariga smärtan är mer komplex och är ofta mer svårbehandlad än den akuta smärtan. Vid långvarig smärta bör patienten vara den aktiva och behandlaren bör ha en rådgivande funktion, vilket inkluderar att stimulera patienten till aktivitet (2).

    Patientens tidigare erfarenheter från sjukgymnastik var att träna lågdoserat. Patienten hade en upplevde att den formen av träning, då, inte passade honom. Patienten hade även provat akupunktur utan effekt.

    Vid första besöket fick patienten med sig en aktivitets dagbok att fylla i för varje dag, syftet var att få en större och bättre bild av hur hans vardag såg ut just då. Det hjälpte oss att anpassa behandling och dosering.  Patienten ökade och stärkte samtidigt sin självtillit, vilket man har sett spelar stor roll för tillfrisknande. Att ha små delmål är viktigt under vägens gång, som för denna patient var till exempel att ta sig ut till bilen och åka en sväng, skruva in en glödlampa, laga någon enklare mat (2).

    Initialt hade vi som mål, de första veckorna, att patienten skulle ta sig till mottagningen 2 ggr i veckan. Där övade enligt Basalkroppskännedom (BK) (5). Syfte var att hitta ett mer harmoniskt och effektivare sätt att röra sin kropp på, att hitta vitalitet och kraft och på så sätt ge frihet och styrka i leder och muskler. Ett annat syfte med BK är, att genom att rikta hela sin uppmärksamhet mot kroppen och den aktuella rörelsen, blir det samtidigt en övning i mental närvaro och koncentration. Vi övande framförallt i stående ochi  gående i början, med grundande och ljud övningar. Längre fram i behandlingen övergick vi sedan även till sittande och liggande positioner ( 5). Vi gjorde ganska snart en motivationsanalys enligt Roxendal(5). Det är en metod där patienten får som uppgift att föreställa sig hur det skulle vara att vakna en dag och inte ha några besvär och vad hen då skulle vilja göra. Detta kan sedan bli en gemensam målsättning för rehabiliteringen. Den aktuelle patienten hade som mål att en sommardag tidigt kliva upp ur sängen äta frukost  och sedan klara av att springa en runda, på en för honom speciell plats, på ca 15-20 km,  utan att få värk. Att  kunna känna friheten i andningen och kroppen. Patienten uppmandes att beskriva detta  i detalj,  hur denna dag skulle se ut; från morgonen när han vaknade gick upp och åt frukost  tills han kom till det speciella stället i skogen där han ville springa. Han beskrev noga och i detalj, hur han gick upp barfota på morgonen och kände det varma trägolvet mot fötterna. Hur och vad han åt till frukost, hur han hörde fåglarna sjunga och hur han kunde känna dofterna från skogen,  de varma ljumma sommar vindarna och hjärtat som slog rytmiskt och regelbundet när han sprang. Lätt och ledigt, hur stark han kände sig och hur skönt trött han blev i kroppen efter. Patienten uttryckte att han upplevde denna övning/motvivations analys som en bra målbild. Han upplevde att tidigare målsättningar och rehabiliteringens mål var att komma tillbaka till arbetet. För honom var det allra viktigaste att kunna känna sig stark  igen och ha glädje av sin kropp.

    Hemövningar bestod av promenader och någon övning från BK. Efter någon vecka började även patienten att cykla på en motions cykel på gymmet 10 minuter innan tiden han hade hos mig.  Fysisk aktivitet spelar en mycket viktig roll vid behandling av patientens med långvariga smärtproblematik. Ofta har denna patientgrupp en låg och passiv aktivitets grad och därmed inte heller sällan en nedstämningsproblematik eller depression(4).

    Efterhand ökade vi succesivt tiden på gymmet och intensiteten på övningarna. Idag ligger patienten på 45-60 minuters träningspass med 2-3 ggr i veckan. Han tränar högintensiv kondition på cykling på en nivå av 70%-80%  av sin maximal syreupptagnings förmåga i minst 20 minuter och eller springer på löpbandet 10- 15 min. Sedan utför han tung styrketräning för ca 8 större muskelgrupper. 3 sett a 8 repetitioner. 70-80% av 1 RM (4). I några studier har man funnit att kraftig muskelaktivering kan ge ett minskad sympatikus påslag i upp till 18 timmar efter träning och en ökad återhämtning (föreläsning). En av de vanligaste mekanismerna bakom fysisk aktivitet som smärtlindring är teorin att man genom att vara fysiskt aktiv aktiverar kroppens endogena opioider. De kan ge en smärtlindring på flera olika nivåer, centralt via stimulering av smärthämmande system och i ryggmärgens bakhorn. Det beskrivs även i litteraturen att det i stora muskelgrupper aktiveras ergoreceptorer som kan ge en ökad central opiod aktivitet av A-deltafibrer, vid fysisk aktivitet (4).

    Det krävs en hög intensitet av det utförda arbetet för att nå en endorfinfrisättning på en signifikant nivå. Positiva effekter på depression, ångest och sömn har även påvisats vid både låg och högintensiv träning (3,4).

    I detta patientfall valde vi en högintensiv träning då patienten själv var mest intresserad av det och tidigare inte märkt av någon skillnad på mer lågintensiv tärning (4).

    Idag har vi minskat kroppsmedvetande träningen från två till en gång i veckan.

    Patienten har uttryckt att han tillämpar övningarna från Basalkroppskännedom i vardagliga situationer för att hitta kraften, motivation och lusten i sin kropp och själ. 

    Berättar att han nu tar sig nu till affären och andra mindre sociala sammanhang och har till och med kunnat tycka det är trevligt att möta gamla bekanta ute och små-prata lite. Patienten har nu varit utan någon sömnmedicin i fyra veckor. Berättar att han får kämpa mycket med sömnen. Har svårt att sova, men hanterar det nu på ett annat sätt blir inte så orolig, får inte samma katastrof tankar som tidigare. Sover ungefär bra var tredje natt. Skattar sin smärta på NRS (Numeric rating Scale) 2.

    Patienten berättar att han har fått en annan syn på smärtan,  är nu mer uppmärksam på andra signaler från kroppen, har inte konstant fokus på smärtan. Kan nu lägga märke till andra kroppsliga sensationer som  sin andning, ev spänningar, gäspningar, sväljningar. Upplever att de” nya” kroppsliga sensationerna är positiva, att något ” händer i kroppen”.  Patienten har i dagsläget fortfarande svårigheter med att komma upp på morgonen, men får god stöttning av sin fru. Tappar periodvis energin och då även lite av hoppet, men kommr snabbare tillbaka. Beskriver att han inte längre blir lika orolig över sin smärta. Har en större förståelse över sina egna reaktioner och förstår även att den långvariga medicineringen med opitater och sömnmedicin har satt sina spår i kroppen, och att det kommer att ta tid för kroppen att återanpassa sig.
    Målet, att kunna springa en tidig sommarmorgon, är tror jag är adekvat och möjlig, om patienten orkar hålla ut fortsätta med sin träning som han gör idag. 

     

    Hur arbetssituationen kan förändras-beskriv vilka åtgärder som är viktiga och vad åtgärderna förväntas ha för effekt.

     

    Teamet har haft möte med patientens arbetsgivare och vi har kommit överens om att han ska börja och arbetsträna efter årsskiftet.

    Inför mötet kom patienten en stund innan och fick en möjlighet att titta på rummet där vi skulle sitta för att  förbereda sig mentalt. Att se hur mötesrummet såg ut och var han kunde sätta sig för att känna sig så lugn och bekväm som möjligt och på så sätt få en ökad kontroll över situationen. Patienten utförde även några enkla BK övningar inför mötet för att hitta ett lugn, få ner sympatikus påslaget och öka den parasympatiska påverkan. Patienten berättade efteråt att han var nöjd med mötet och kände att han kunde framföra sina egna önskemål om återgång till arbetet. Patienten har den senaste veckan varit och hälsat på sin arbetsplats och är nu dagligen ute på fysisk aktivitet på minst en timme. 

    Studier har visat att den viktigast framgångs faktorerna för patienter med långvarig smärta är återgång till arbetet (2).

     

    Prevention-vad hade kunnat göras för förebygga detta smärttillstånd( ur både ett individuellt och ett arbetsrelaterat perspektiv om det är relevant)

     

    Tidigare omhändertagande i ett multimodalt team. Fortsatt stöd efter insatser på smärtklinik. Inte släppa patienten mellan stolarna. Uppmärksamma Gula flaggor (2).  Bättre översikt på medicineringen. Patienten har medicinerats kraftigt med mycket höga doser morfin och sömnmedicin under så många  år.  

     

    Vilka drabbas av denna typ av smärta, och hur vanligt är det?

     

    Man har sett att de psykologiska faktorerna spelar en stor roll för att öka risken att utveckla långvarig smärta. Patientens färdigheter i att kunna hantera besvären, dens egna buffert,  psykologiska hälsa, copinstrategier, acceptans, katostroferande (2).

    I en Amerikansk och Nederländsk studie såg man att 10-15 % av de som besökte primärvården har någon form av somatoformt smärtsyndrom (8).

    Den onda cirkeln, som långvarig smärta innebär,  har psykologiska konsekvenser som i sig bidrar till att vidmakthålla problemet. En normal reaktion på smärta som inte går över är ångest och sedan depression. Det är vanligt att detta gör så att vi vidmakthåller smärtproblemet och smärtan börjar spela en allt större roll i vårt liv och att vi börjar att undvika fysiska och social aktiviteter (2).

     

     

    Vilka är de vanligaste symtomen?

     

    Smärta som dominerande symtom. Sömnstörning, koncentrationssvårigheter, nedstämningsproblematik, nedsatt fysisk aktivitet, katastroftankar, undvikande beteende, passivitet. Patienten kan ofta vara överdrivet upptagen med sina besvär, vårdsökande, orolig för missad sjukdomsdiagnos och blir av allt detta funktionsinskränkt. Det kan vara svårt för patienten att acceptera någon annan förklaring än kroppsliga symtom och patienten drivs då mot en patientidentitet som påverkar hele dennes vardag och omgivning (6,7,9).

     

    Vad orsakar smärtan?

     

    Vanligt är att symtomen debuterar i samband med fysiskt eller psykiskt trauma.

    Hos detta det skrivna  patientfallet så debuterade besvären med en akut tandinfektion dvs nociceptiv smärta som så småningom utvecklades till en långvarig smärta (1,2).

     

    Hur ställs diagnosen?

     

    Diagnosen ställs när man inte kan hitta någon annan orsak till besvären varken fysiskt eller psykiskt (6,7).

     

    Hur ser behandlingen och omvårdnaden ut?

     

    Den behandlingen som verkar ha bäst effekt är den,  där patient är får ingå i ett multimodaltteam och har möjlighet att få hjälp av flera olika yrkes kategorier. Jag har hittat en del studier om KBT, Mindfulness och fysisk aktivitet,  vilka verkar vara både erkända och väl beprövade behandlingsmetoder vid långvarig smärta och somatoformt smärtsyndrom ( 9, 10, 11).

    .

     

    Vilken är prognosen?

     

    När långvarig smärta har utvecklats och tiden går, blir det allt svårare att stopp/bukt med den. Målsättningen ska inte vara att bli kvitt sin smärta, tiden före och innan problemet uppstod går inte att få tillbaka. Man bör istället sträva efter att försöka förhålla sig till besvären,  att trots att jag har dessa besvär, så kan jag faktiskt fortsätta med det jag tycker om att göra. Att förvänta sig att patienten blir helt återställd från sina symtom är inget mål. Målet är att öka sin funktion och delaktighet i sin vardag (2).

     

    Referenser:

     

    1.      Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta – ur er fysiologiskt perspektiv. Upplaga 2. Lund: Studentlitteratur; 2014.

    2.      Linton JS. Att förstå patienter med smärta. Upplaga 2. Lund: Studentlitteratur; 2013.

    3.      Hassmèn P, Hassmèn N. Hälsosam motion-lindrar nedstämdhet och depression. SISU idrottsböcker; 2005

    4.      Statensfolkhälsoinstitut. Fyss 2008.

    5.      Roxendal G, Winberg A. Levande människa-basalkroppskännedom för rörelse och vila. Upplaga 1. Falköping: .Natur och Kultur; 2002.

    6.      Morton E, Tavel. Somatic symtoms disorders without known physical cause: one disease with many names?The American journal of medicine 2015; 128,1054-1058

    7.      Voigt K, Wollburg E, Weinmann N, et al. Predictive validity and clinical utility of DSM-5 somatic symptom disorder-comparison with DSM-IV somatoformt disorders and additional criteria for consideration. J Psykosom Res. 2012;73(5):345-350.

    8.      Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2007; 69: 881-8.

    9.      van Dessel N, den Boeft M, van der Wouden, et al.  Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms (MUPS) in adults.Cochrane Database Syst Rev 2014; 11.

    10.  Fjorback LO, Arendt M, Ornbol E, et.al. Mindfulness therapy for somatization disorder and functional somatic syndromes - Randomized trial with one-year follow-up. J Psychosom Res 2013; 74: 31-40.

    11.  Khoury B, Lecomte T, Fortin G, et.al. Mindfulnessbased therapy: a comprehensive metaanalysis. Clin Psychol Rev 2013; 33: 763-71.

    12. Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to besensitive to change. BR J Psychiatry1979 Apr;134:382-9

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Först måste jag säga: intressant och modigt val av diagnos! Jag tycker ditt val av att sätta in diagnosen i ett patientfall gör arbetet mer tydligt och mer förståelig samt belyser helhetsaspekten av rehabilitering på ett bra sätt. Man får följa patientens väg i vårdkedjan, under rehabiliteringen och undrar hur det gick för honom. Väldigt bra att man fick läsa om hans framsteg och hur du lagt upp behandlingen som avslutning. Jag tycker du beskriver smärtans olika komponenter väldigt bra, det lyser igenom att du tar hänsyn till dessa i ditt möte med patienten, i resonemanget och i behandlingen.
    Jag tycker det är bra att du gjort styckeindelningar, det gör arbetet mer lättläst.
    Tips! Skriv gärna ut förkortningarna på skattningsinstrument och beskriv lite kort eventuella skattningsinstrument om möjligt för att ge lite mer tydlighet i arbetet.
    Se över några meningsbyggnader (talspråk), förkortningar och stavning lite här och där för att få arbetet att bli mer ”vetenskapligt”.
    Jag skulle gärna vilja veta mer om motivationsanalysen enligt Roxendal, vad föreställde sig din patient, och var det i sådana fall rimligt? Man brukar ju prata om mål och delmål och att de ska vara realistiska för att kunna uppnås, för att inte leda till besvikelse. Hur ser Roxendal och Du på det?
    Tack för intressant läsning!
    Posted 17:36, 16 Dec 2016
    Mycket intressant val av diagnos. Precis som föregående kommentar så tycker jag att ditt sätt att beskriva patientfallet gjorde det mer begripligt att se patienten framför sig och de problem områden som ni tillsammans arbetade med.
    I första stycket under rubriken "Individuell behandling, beskriv behand...." så var det lite upprepningar som gjorde att jag fick läsa om stycket för att förstå.
    Du skrev också att du gjorde en "grundlig sjukgymnastsik undersökning". Jag vet vad jag själv tänker på att det innebär men jag är inte säker på att det är samma som du valde att göra. Var undersökningen generell eller utgick den ifrån de problem som du och patienten hade kommit fram till att jobba med?
    Håller nu tummarna att pat klarar att återgå till arbete och att han kan bygga vidare på den fina grunden som ni verkar ha byggt. Tack för ett intressant patientfall!
    Posted 18:02, 18 Dec 2016
    Vilket intressant patientfall och vilken bra information om diagnosen. Väldigt grundligt och utförligt beskrivet patientfall, symtom, behandling och prognos. Man förstår att patienter blir vårdsökande när dom som i denna mannens fall får olika diagnoser på olika instanser. Måste också säga att vilken skillnad ni i teamet verkar ha gjort för mannen. Från nästintill sängliggande till styrke- och konditionsträning 3 ggr i veckan samt en planerad återgång till arbete.
    Posted 15:32, 19 Dec 2016
    Hej och tack för en intressant läsning! Spännande val av diagnos. Viktigt att belysa mer sällsynta diagnosen som den här för att optimera omhändertagande och precis som du uttrycker det undvika att patienten hamnar mellan stolarna. Jag uppskattar att den här kursen låter oss göra det.

    Lite feedback kring artikeln! Bra att du knyter texten till ett patientfall och tydliga rubriker genomgående. Jag tror att du hade tjänat på att läga lite mer tid på redigereringen. Vissa meningar blir väldigt långa och det kan ibland bli förvirrande. Imponerande resultat för patienten!
    Posted 22:05, 20 Dec 2016
    Hej!
    Tack för goda råd och reflektioner kring mitt arbete! Jösses, slarvade med texten, jag såg det efteråt. Har försökt att redigera texten och svara på oklarheter.
    Ha nu en underbar jul allihopa!
    Posted 11:17, 23 Dec 2016
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.