Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Smärta vid knäartros (GA)

Smärta vid knäartros (GA)

    Table of contents
    No headers

     

    Vilka drabbas, och hur vanligt är det med knärtrossmärta?

    Knäartros - diagnoskod M17 (10).

    Det finns inget tydligt svar på varför en enskild person drabbas av artros. Det finns idag ett antal riskfaktorer för artrosutveckling. Dessa kan man dela in, i faktorer som går att påverka, och faktorer som är icke påverkningsbara.

    Icke påverkningsbara faktorer är ålder, kön och ärftlighet.  Artros är vanligt förekommande i högre åldrar vilket framför allt beror på att sjukdomen är irreversibel. Vad gäller kön har man sett att kvinnor drabbas oftare av artros, och i högre ålder drabbas kvinnor i större utsträckning av knäartros. Höftartros är i stället vanligare hos män (1,11). Arv är en stark riskfaktor. Om båda föräldrarna har artros ökar risken markant för att deras barn kommer att urtveckla artros i vuxen ålder.

    En påverkningsbar riskfaktor är kroppsvikten. Bär man på övervikt är risken stor för artrosutveckling. Har man övervikt i unga år leder det till höft och knäartros i vuxen ålder. Det finns studier som visar att fingerledsartros och övervikt har ett samband. Man tror där att det är bla kroppens metabola system som är en orsak (1). Annan påverkningsbar faktor för artros är, om man någon gång skadat knät, tex korsbadsskada eller meniskskada. Mellan 10-15 år efter skadan utvecklar 50% knäledsartros. Är man äldre och skadar sitt knä ser man ett snabbare förlopp av artrosutvckling. Bra behandling mot artros efter skada är att hindra skadans uppkomst. Det viktiga är inte hur, den kunskapen finns redan. Vi måste arbeta för att kunskapen omsätts i praktiken och implementeras som en självklar del av idrotten (2,11).

    Man har i studier sett att allt för hög belastning under lång tid, i arbete, eller på fritid, påskyndar nedbrytning av brosk. Med belastande arbeten menas tex byggnadsarbete. Med idrott relaterar man till elitidrott på hög nivå. Motionsidrott däremot har inte i någon studie visat sig vara skadligt (9).

    Två andra påverkningsbara faktorer på artros är inaktivitet och muskelsvaghet (6). Inaktivitet, dvs att inte röra på sig fysiskt, gör att brosket inte får tillräcklig näringstillförsel. Brosket, leden behöver dynamisk belastning för att fungera väl (8,11). Med dynamisk belastning menas aktiviteten belastning/avlastning som vid tex promenad och frekvensen, aktivitet/vila (11). I studier har visats att, om personer som är i riskzon för att utveckla artros, höjer sin aktivitetsnivå så ger det en förbättrad broskkvalitet. Däremot om personer som inte är aktiva, eller sänker sin aktivitetsnivå redan efter 3 månader får en sämre broskkvalitet (11).

    Svaga muskler och artros har länge varit ett begrepp. Man har trott att svagheten varit en följ av smärta och inaktivitet. På senare tid har studier visat att svag Quadricepsmuskulatur (främre lårmuskelgrupp) kan vara en riskfaktor för att utveckla knäledsartros. Tron där är att nesatt styrka i muskelatur förändrar hela dragriktningen, och det sker en förskjutning av ledbelastningen till delar, tex ledens ytterkanter med tunnt brosk som inte klarar belastningen optimalt. Av vikt, för att få en gynnsam ledbelastning när man tränar styrkan i lårmuskeln, är att hålla knät i neutralposition, dvs tårna pekar rakt över tårna .

    Osteoartros, oftast kallat artros drabbar ungefär var 4:e person över 45 år i Sverige ofta i knä och höft (1,11). Man kan få artros i alla leder som harr broskbeklädda ytor. Vanligaste är att höft , knä och fingerleder drabbas. Förekomst av artros ökar med stigande ålder, vilket beror på att har man fått artrossjukdomen har man den livet ut. Fingerledsartros är närmast ett normaltillstånd i högre ålder (11).

    Kvinnor och män med likartad arbetsmiljö utvecklar artrosbesvär i samma utsträckning (9) . Personer som har ett knästående eller stående arbete har högre förekomst av artrosbesvär i knä. Personer som sitter i sitt arbete har lägre förekomst av artrosbesvär i knä. Personer som arbetar i vriden eller i böjd position har högre förekomst av artrosbesvär i höft än andra (9).

     

    Symtom

    Vanligaste symtomen vid artros är perioder av smärta och stelhet med nedsatt funktion som följd. Även förlust av muskelstyrka är ett symtom. Besvären debuterar ofta utan anledning. Accelererande muskelatrofi är en komponent som är både orsak och konsekvens till sjukdomen. Sjukdomsförloppet är ofta utdraget, över flera år.Förutom ledbrosk drabbas även andra strukturer i leden som ledkapsel, muskler och underliggande ben.Stelheten ses ofta då knät inte går att sträcka fullt ut, extentionsdefekt, ej heller att böja maximalt. Patienten får funktionella svårigheter  som att komma ner på huk, gå  i trappor etc (3,4,11).

    Vid knäledsartros är det första tecknet ofta belastningsrelaterad smärta. Tydligt märks smärta vid tex gång nedför backar och trappor. Patienten beskriver att smärtan är lokaliserad över knäleden, på knäts insida och/eller utsida ofta med utstrålning ner i underbenet. Knät känns ofta instabilt och medför en osäkerhetskänsla hos patienten  vid belastning. Senare i sjukdomsförloppet kan man se att benet intar en varus - eller valgusställning.Krepitationer är vanligt, ibland i samband med smärta. Detta är ofarligt och beror på att den tidigare släta broskytan ändrar karaktär, spricker och blir fransig vid artros. Mängden ledvätska minskar och kvaliten blir sämre(3,4,11).

     

    Orsakar till smärta

    Smärta vid artros är nociceptiv. Den uppstår genom aktivering av högtröskliga nociceptorer undantag nervvävnad (8).

    Artros innebär att brosket  och ibland benvävnad i leden bryts ner.Orsaken till förändringarna är inte helt kända men tycks delvis vara ärftliga. Idag finns ingen bot, men symtom kan lindras på flera sätt (8,11).

    Ledinnervationen domineras av  A - delta och C - afferenter. Nociceptorerna i leden är finns  i ben, periost, menisk, ligament, ledkapsel, fettvävnad nära leden samt perivaskulära delar. Utvalda afferenter exciteras av en normal rörelse, andra av potentiellt skadliga rörelser. Själva ledbrosket saknar nociceptorer (5). I leden finns mekanoreceptorer som aktiveras av ledrörelse, andra aktiveras då leden är i ytterläge, dvs hotande skada (8).

    Degenerativa förändringar i leden sker vid åldrande. Artros är en obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning av brosk i leden, inte slitage som är ett vanligt missförstånd (8).

     

    Hur ställs diagnos?

    Diagnosen ställs i dagsläget ofta med röntgen. Det man ser är en minskad ledspringa mellan femur och tibia. Brosk syns dock inte på röntgen (4,5,7,12).

    Man ser även osteofyter (bennabbar), en förtätning av benet under ledbrosket (cystbildning). Det tar mellan 10 - 15 år från det patienten känner första symtomet på artros tills det man ser röntgenologiska förändringar. Det gör att röntgen korrelerar ofta inte med patientens symtom. Hos ca 50% av alla som har symtom på artros ses inga förändringar på röntgen. Man kan se förändringar i leden med artroskopi, men den undersökningsmetoden rekommenderas inte vid artros bla pga infektionsrisken. Röntgen är alltså ingen säker metod för att ställa diagnos för artros (3,4,11).

    Diagnosen ställs på bästa sätt genom en bedömning av patientens anamnes. Där räcker 3 kliniska fynd och 3 vanliga symtom för attställa en adekvat diagnos. Röntgen  kan vara nödvändig om inte patienten svarar enligt förväntningar på behandling. Vid knärtros ska man fråga om riskfaktorer såsom ålder, kön, övervikt, tidigare ledskada, överbelastning vid arbete, fritid och ärftlighet. Uppvisade symtom; belastningssmärta, nedsatt funktion, morgonstelhet.Undersökningsfynd av knäled kan vara; krepitationer, nedsatt ledrörlighet, breddökad led (3,6). Tidig diagnos viktig.

     

    Behandling

    I ett så tidigt skede som möjligt i sjukdom förloppet ska alla patienter med diagnos artros i höft och knä erbjudas en grundbehandling där följande kriterier ingår;  information, träning, viktreduction vid behov (11).

    Information är en viktig del för att förstå orsaker till artrossjukdomen, samt cvikten av egenvård och behandling vid behov eftersom det är en kronisk sjukdom. Artrosskola är en gruppbehandling som är riktad till personer med lätt till måttlig höft och knäartros. Innehållet är information om artrossjukdomen, orsaker och hur den ska behandlas. Leg fysioterapeut, leg arbetsterapeut, dietist informerar, ibland finns även ett artrosombud med. Hen delar med sig av egna erfarenheter i det dagliga livet med artros. Efter artrosskolan är meningen att deltagarna ska fortsätta träning på egen hand för att undvika försämring (11).

    Träning har stark evidens och visar sig reducera smärta lika effektivt som farmaka. Viktigt att träna funktionellt för att förbättra och bibehålla de funktioner man har. Träningen har en smärtlindrande effekt och rekommenderas till alla patinter med knäartros. Ev kan smärtlindrande farmaka behövas som komplement (3).

    Det är viktigt med information till patienten angående knäsmärta vid träning. Viktigt att lära patienten att känna sin kropp och informera om att smärta under träning är ok så länge den är på en för patienten aceptabel nivå. Viltigt att vara uppmärksam på smärta efter tränig eller aktivitet. Den smärtan bör ha klingat av inom 24 timmar efetr aktivitet annars har patienten belastat sig för hårt (12).

    Hitills käner man inte till de smärtlindrande effekterna vid träning och ledsmärta."Potentiella mekanismer för smärtlindring innefattar endorfinfrisättning, gate control-teorin, minskad belastningöver ledenoch bättre samspel och aktivering av muskler"(4). Patienten ska informeras om träningens effekt på smärta och kroppsfunktion. Smärtan utvärderasvid träning, man har sett goda långtidseffekter av träning. Grundbehandlingen kräver ibland att man kompletterar med någon form avlastande/smärtlindrande behandling. Exempel på det är akupunktur och TENS-behandling (3).

    Gånghjälpmedel kan ibland vara nödvändigt för att avlasta leden vid smärta. Stavar ger inte samma  stöd som käpp men kan kännas mer avdramatiserande. Ortos på knäleden kan ibland kännas tryggt och kan vara bra i ett stabiliserande syfte (11).

    Paracetamol (Alvedon, Panodil mfl) är ofta förstahandsval vid smärtlindring hos artrospatienter. Preparatet har få biverkningar och kan tas vid behov. COX-hämmare/NSAID (Voltaren, Pronaxen, Diklofenak mfl) rekommenderas vid inflammation och när Paracetamol inte har tillräcklig effekt. Kortisoninjektiner kan i enstaka fall används vid en inflammaerad led. i Forskning  har man sett smärtreduction på mellan 1-4 veckor, men den inte visat på några långtidseffekter (6).

    Med tanke på SBU - rapporten är det aktuellt med ergonomiska förbättringsåtgärder i form av tex anpassade arbetsuppgifter, omplacering. Mycket tungt  arbete  alt byte av arbete bör övervägas då ffa med tanke på ev ledplastikoperation (9). För att förebygga och lindra lidande är det av vikt att vårdpersonal och beslutsfattare använder den kunskap som finns mellan arbete och artros (9).

     

    Framtid för prognos och behandling

    Artros går inte att bota i biologisk mening, men symtomen kan lindras. Som tidigare sagts ska/bör alla patienter med lätt till måttlig artros erbjudas grundbehandlingen som består av  information, viktminskning och träning enligt BOA-konceptet (11).

    Antalet personer med överviktig och fetma har ökat med 8 respektive 6 procent under de senaste 20 åren, nästan hälften av alla vuxna.Vi, sjukvården har en stor utmaning framför oss, med övervikt, en äldre befolkning. Så länge utbud av effektiva behandlingsmetoder vid artros är begränsatkommer trycket på primär - specialistvård och proteskirurgi öka (1).

    En anledning till svårigheter är att utveckla effektiva läkemedel mot artros är den starka biomekaninska komponenten i artrossjukdomen.Med den slutsatsen kommer initialt omhändertagande av artrospatienter i primärvård genom bla artrosskolor vara en framgångsfaktor (1).

     

    Referenser:   

    1. Englund M, Turkiewicz A. Artros allt vanligare folksjukdom. Tema Artros Läkartidningen. 2014;111CS
    2. Frobell R. Artros efter allvarlig ledskada - stort behov av fler studier. Tema Artros Läkartidningen. 2014;111:CSWE
    3. Fyss. Roos E, Lund H, Juhl C. Fysisk akyivitet vid artros 20150302
    4. 1177 Vårdguiden           
    5. Hansson P. Nociceptiv och Neurogen smärta. Second ed. Pharmacia & Upjohn Sverige AB; 1997
    6. Nyber L, Cederholm T, Bendrik R, Klässbo M, Eriksson M.Primärvården har en nyckelroll för tidig diagnos och uppföljning. Tema Artros Läkartidningen. 2014;111:CSWC
    7. Nizell R, Lundeberg T. Smärta och Inflammation. Studentlitteratur, Lund, 1999
    8. Norrbrink C, Lundeberg T. Om Smärta - ett fysiologiskt perspektiv. Författarna och Studentlitteratur 2014
    9. SBU Vetenskap & Praxis 3 - 4 / 2016
    10. Socialstyrelsen www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod
    11. Thorstensson c, Garellick G, Dahlberg L. Bättre omhändertagande av patienter med artros. Tema Artros Läkartidningen. 2014;111:CSST.

    Files (0)

     

    Comments (5)

    Viewing 5 of 5 comments: view all
    Mycket bra information i texten! Fler underrubriker eller tydligare styckeindelning hade dock gjort texten mer lättläst.
    Du nämner i texten att vi bör arbeta för att implementera kunskap om artros i idrotten. Det finns lite sånna projekt som har testats vilket hade varit kul att läa om. Förstår att det är svårt att få in det i en sådan kort text, men jag tänkte tipsa om ett projekt som gjorts.. Det är en studie som gjorts av Markus Waldén och Martin Hägglund där de har lagt till knäkontrollsövningar i uppvärmningen för ca 500 flickor som varit aktiva i fotboll vilket gett positiva resultat. Här är en länk där man kan läsa lite om studien http://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjh-IzQ7fXQAhUBWhQKHR5NAGEQFggfMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.laget.se%2Fkolsva_dam%2FDocument%2FDownload%2F-1%2F4676273&usg=AFQjCNH5L4lPDrzlR7LigsAnb9MIrLwJgw
    Posted 10:24, 15 Dec 2016
    Jag håller med föregående kommentator om att det är mycket bra information i texten, men att den är något svårläst. Några konkreta tips:
    * I första stycket om vilka som drabbas. Kan du tydliggöra den röda tråden bättre genom att t.ex. dela in i påverkbara riskfaktorer (vikt, aktivitet, arbete)- samt icke påverkbara riskfaktorer (kön, arv, ålder)?
    * Du skriver i första stycket om kvinnor och män och återkommer till det i slutet av stycket- kan det stå på samma ställe? Samma med arbete, det står om arbetsfaktorer på två ställen.
    * Du skriver under diagnos om 3 kliniska fynd och 3 vanliga symptom. Kan man rada upp dem här så att det blir tydligt?
    * Under behandling skriver du om en SBU-rapport. Det låter intressant, kan du utveckla det?

    Jag skulle också tycka det var intressant att läsa mer om kopplingen till smärta. Finns det någon bra förklaringsmodell till varför det gör ont?
    Posted 09:33, 18 Dec 2016
    En kortare förklaring kring varför träningen har visat sig ha effekt på smärtan skulle vara intressant att ha med. Det skulle även vara intressant att nämna hur stor procent som faktiskt får en protes(om jag inte minns fel tror jag att det går att hitta hos BOA) och en kort diskussion kring detta.
    Generellt bra skrivet!
    Posted 18:03, 18 Dec 2016
    Intressant läsning med mycket information och med tydliga rubriker, vilket gjorde att texten fick en röd tråd. Du har även använt dig av många referenser vilket gör att texten återspeglar mycket av tidigare kunskap!
    Det första stycket skulle kunna delas upp i mindre underrubriker för att göra det tydligare. Det finns en liten del i början av texten som handlar om behandling vilket skulle kunna tas upp senare under rubriken behandling.
    Under första stycket där meningen börjar med "Svaga muskler och artros.." ser jag ingen referens vilket hade vart intressant att se.
    Det nämns om de vanligaste artroserna, finns det någon rangordning på dem?
    Det nämns flera gånger i texten att artros ökar i stigande ålder, det skulle man kunna slå ihop.
    Stycket med "orsaker till smärta" är väldigt bra skrivet men det kanske hör ihop med det första stycket/rubriken.
    Välformulerat och innehållsrikt gällande "Hur ställs diagnos".
    BOA-konceptet nämns i slutet av texten där det är som en sammanfattning. Jag ser inte det tidigare i texten vilket skulle kunna tas upp och förklaras.

    Intressant att läsa lite om biomekaniken kring knät i din text, för mer information inom ämnet är boken "Joint structure and function: a comprehensive analysis" läsvärd!

    Såg tidigare kommentarer gällande knäkontroll, skrev om detta i min c-uppsats. Dessa författare har gjort flera studier och en handlar om:
    Knäförebyggande träning, främst som en del i uppvärmningen, kan minska risken för knäskador och gäller främst skador av främre korsband. En intressant studie av de två nämnda författarna ovan. Studien är:
    Waldén M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Hägglund M. Republished research: Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial.

    Sida för knäkontrollövningar i flera kategorier, går att klicka sig fram inom 4 olika idrotter.
    http://www.skadad.se/forebygga/Om-knakontroll/

    Bra arbetat!
    Posted 18:43, 19 Dec 2016
    Tack till er fyra som läst min artikel och givit konstruktiv kritik och bra feedback på text och innehåll! Bra att få konkret feedback hur jag kan förbättra texten! Efter att jag läst era kommentarer ser jag en röd tråd i dom. "Tråden" består i att texten är rörig och inte alltid lätt att följa. Jag är medveten om det och kanske hade det blivit bättre om jag läst igenom texten några extra gånger.
    Pga "skolans" begänsning av textlängd har jag medvetet utelämnat en del viktig kunskap och information i sammanhanget som jag tänkt skriva om.
    Jag tycker med tanke på rubriken "Smärta vid knäartros" att fokus borde legat mer på kopplingen smärta etc. Den delen blev i kortaste och tunnaste laget anser jag.
    Jag arbetar inom primärvård och håller själv artrosskola enligt BOA - konceptet. Därav ligger fokus på just artroskoledelen. Det kunde ha framgått redan tidigare i texten.
    Antal patienter som får protes är enligt BOA 10%.
    Läs gärna SBU-rapporten från 2016 jag refererar till. Där står bla om hur ergonomi och vissa arbeten påvekrar utveckling av knä och även höftledsartros. Tack för lästips i sista kommentaren. Knäkontrollövningarna inom olika idrotter är jättebra att ge patienter. edited 17:23, 23 Dec 2016
    Posted 17:23, 23 Dec 2016
    Viewing 5 of 5 comments: view all
    You must login to post a comment.