Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Smärta efter bröstcancerbehandling (MC)

Smärta efter bröstcancerbehandling (MC)

    Table of contents
    No headers

    Bakgrund

    Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor och under 2015 fick drygt 8000 kvinnor diagnosen bröstcancer (1). Det utgör ungefär 30 procent av all cancer bland kvinnor. I dag är kirurgi den främsta behandlingen vid bröstcancer. Operationen innebär att hela (mastektomi) eller en bit av bröstet (sektorresektion) opereras bort, samt att portvaktskörteln (sentinel node) identifieras i armhålan. Visar det sig att det finns cancerceller i portvaktskörteln görs ofta en kompletterande axillutrymning, där fler lymfkörtlar tas bort. Patienten har då en ökad risk för att drabbas av lymfödem längre fram i livet (1).

    Lymfödem innebär en tyngdkänsla, smärta och svullnad i armen på den opererade sidan (2, 3). Svullnaden uppstår när lymfkärl skadats av operationen, ofta i samband med strålbehandling, så att lymfvätskan i armen ansamlas på grund av att det nedsatta lymfflödet. Tidigare rekommenderades patienter som hade risk att utveckla lymfödem att inte träna tung styrketräning då man trodde att det ökade risken för lymfödem. I dag har studier visat att något sådant samband inte finns. Fysisk aktivitet och träning förebygger att bröstcancerpatienten drabbas av lymfödem, vilket annars kan leda till smärta och nedsatt rörlighet (2). Genom sentinel node-tekniken utförs i dag färre axillutrymningar än tidigare, vilket för patienten minskar risken för lymfödem (1).

    Den kirurgiska behandlingen kompletteras ofta med cytostatikabehandling, strålning och endokrin behandling om tumören är hormonreceptiv. I dag behandlas vissa tumörtyper även med antikroppsbehandling (3).

    Strålbehandling kan leda till fibrosbildning vilket kan leda till både nedsatt rörlighet i den bestrålade vävnaden och skador kring nervrötter eller nervplexa (4).

    En vanlig biverkan av cytostatikabehandling är perifera neuropatier vilket ger domningar, stickningar och smärta i tår och fingrar (4).

    En cancerdiagnos och allt vad det innebär med behandlingar och undersökningar innebär ofta en stor oro för kvinnan. Då stress och oro kan förstärka smärtupplevelsen är det viktigt med ett tryggt omhändertagande (5).

    Ungefär 40-80 procent av cancerpatienter drabbas av cancerrelaterad fatigue, CRF, under behandlingen (6, 7). Studier har visat att detta tillstånd kan besvära bröstcancerpatienten under månader och till och med år efter avslutad behandling. Övervakad fysisk träning förbättrar livskvaliteten och minskar fatigue hos bröstcancerpatienter (6, 7).

     

    Patientfall

    En 45-årig kvinna söker på grund av dysfunktion i höger bröst och skuldra. Hon har sex månader tidigare genomgått en hudsparande mastektomi med direktrekonstruktion med protes. Hon har även strålats efter genomgången kirurgi. Patienten beskriver ett obehag över höger bröst och har också nedsatt funktion i skuldran. Den aktiva rörligheten i främst abduktion och flexion är nedsatt i slutet av rörelsebanan. Patienten är orolig och tycker att det känns obehagligt att använda armen eftersom ”det inte känns som vanligt”. Hon är även orolig för att något kan gå sönder om hon tränar som hon är van att göra. Patienten uppger att hon brukar ta Alvedon och ibland Ipren när smärtan är som värst men uppger att det inte hjälper särskilt mycket. Patienten uppger att hon sällan sover en hel natt och har före sin cancerdiagnos varit sjukskriven för utmattningssyndrom. Hon har två små barn och har under det senaste året genomgått en tuff skilsmässa. I samband med hemgång efter operationen fick patienten utskrivningsinformation av fysioterapeut med övningar för rörlighet och muskulär funktion samt även regim kring belastning under de första veckorna efter operationen. Patienten uppger att hon gjorde övningarna under de första veckorna efter operationen, men att hon sedan strålbehandlingen startade glömde bort att fortsätta med övningarna.

     

    Dysfunktion i övre extremitet efter bröstcancerbehandling

    Dysfunktion i övre extremitet (på engelska upper limb dysfunction) är en vanligt förekommande biverkan efter genomgången bröstcancerbehandling, och förekommer efter såväl enbart kirurgi men också vid kirurgi i kombination med strålbehandling (8). Inom begreppet upper limb dysfunction ryms nedsatt rörlighet i skuldran, nedsatt kraft i muskulturen runt skuldran, smärta, nedsatt känsel och lymfödem. Dessa besvär är något som ibland kan bestå under flera år (8). Smärta som kvarstår över sex månader räknas som långvarig och har då ändrat karaktär från den akuta postoperativa smärtan. Här spelar perifera och centrala sensitiseringsmekanismer en stor roll för att smärtan ska kvarstå (5). En god smärtlindring i det akut postoperativa skedet kan minska risken för att utveckla ett långvarigt smärtsyndrom (9).

    En systematisk översiktsartikel från Cochrane visade att den rapporterade förekomsten av dysfunktion i övre extremitet efter bröstcancerbehandling varierar kraftigt (8). Bland annat varierade den rapporterade förekomsten av nedsatt rörlighet i skuldran efter genomgången kirurgi och strålbehandling mellan 1 till 67 procent (8).

    Något som har visat sig vara viktigt för att återfå full funktion i övre extremitet och minska risken för bestående besvär är ett tidigt omhändertagande. Rehabiliteringen bör inledas tidigt, och enligt vissa studier i Cochrane-rapporten redan någon gång under den första till tredje dagen efter genomgången operation (8). Genomgång av ett träningsprogram av en fysioterapeut under de första veckorna efter operation har i studier visat sig ge goda resultat avseende rörlighet och funktion i det dagliga livet på kort sikt. Tidig rörelseträning tycks heller inte medföra någon ökad risken för att utveckla lymfödem hos de patienter som opererat bort lymfkörtlar i armhålan. Något att vara uppmärksam på är dock att i den postoperativa fasen dagarna efter operationen tycks mängden sårvätska öka vid tidigt inledd rörelseträning. Detta kan leda till att patienten får ha kvar dränage under en något längre period, än om träningen inleds ungefär en vecka efter operationen (8). Det är alltså en balansgång mellan å ena sidan tidig rörelseträning för att förbättra funktionen i skuldran, och å andra sidan risken för ökad sårvätska och risken för postoperativa komplikationer som försämrar läkningen. Detta skulle i värsta fall kunna leda till fördröjd start av till exempel postoperativ strålbehandling. Det är därför viktigt med noga doserad rörelseträning för att minska risken för dessa komplikationer (8).

     

    Sammanfattning

    I dag finns det evidens för att patienten tidigt inpå en bröstoperation bör inleda rörelseträning för övre extremitet (8). I det här patientfallet gjorde patienten det, men fick ändå problem med smärta och nedsatt funktion efter avslutad postoperativ strålbehandling. Som beskrivet ovan kan strålbehandling leda till fibros, vilket sedan kan leda till smärta i det strålade området. I det här fallet handlade det initialt mycket om att vara ett stöd för patienten under hennes rehabilitering och att hon med stöd började träna och hitta tillbaka till sin tidigare fysiska aktivitetsnivå. Under den inledande rehabiliteringen var varken jag eller patientens ansvarige läkare helt säkra på vad patientens besvär berodde på. Det hela slutade ändå med att patienten utvecklade en kapselkontraktur runt den inopererade protesen på grund av strålfibros. Då den efter en tid blev så svår beslutade patienten i samråd med sin kirurg att operera bort protesen. Efter ytterligare ett par månaders rehabilitering fungerar patienten i dag mycket bättre. Hon har återupptagit sin löpträning och har inte längre någon inskränkning i rörligheten i den opererade sidan. Hon har dock fortfarande ett obehag som kommer och går i den opererade sidan, vilket har bedömts som nervskador efter behandlingen. Patienten uppger själv att hon inte längre besväras av detta i lika stor utsträckning eftersom hon vet vad det beror på och har därför kunnat acceptera smärtan. I anamnesen redan vid det första mötet med patienten finns flera gula flaggor för utvecklandet av långvarig smärta, vilket är viktigt att fånga upp för att inte bara stirra sig blind på den smärtande skuldran (5). I rehabiliteringen fick patienten därför träna hela kroppen och även en del konditionsträning på relativt hög intensitet för att även få dessa systemiska smärtlindrande effekter (5).

    Eftersom den här patienten har en ärftlig form av bröstcancer kommer hon att genomgå ytterligare kirurgi genom en profylaktisk mastektomi av sitt andra bröst, för att minska risken för att utveckla bröstcancer i framtiden. Patienten har dock förbättrat sin tilltro till sin egen förmåga och kommit igång med en träning som fungerar i hennes vardag, vilket har stärkt henne.

    I sammställningen från Cochrane framhålls att det behövs mer forskning och kunskap kring träning och fysioterapeutiska interventioner vid skulderdysfunktion efter bröstcancerbehandling, särskilt i den patientgruppen som utvecklar långvariga besvär (8).

     

     

    Referenser

    1. Regionalt Cancercentrum. Årsrapport 2015 från nationella bröstcancerregistret [Internet]. Stockholm: Regionalt Cancercentrum; September 2016. [2016-12-11]. Hämtad från: http://www.cancercentrum.se/globalas..._2015_revb.pdf

     

    2. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, Cheville A, Lewis-Grant L, Smith R, Bryan CJ, Williams-Smith CT, Chittams J. Weight lifting for women at risk for breast cancer-related lymphedema: a randomized trial. JAMA. 2010 Dec 22;304(24):2699-705.

     

    3. Cancerfonden. Bröstcancer [Internet]. Cancerfonden; 2016 [citerad 2016-12-11]. Hämtad från: https://www.cancerfonden.se/om-cancer/brostcancer.

     

    4. Strang P. Cancerrelaterad smärta. Onkologiska och palliativa aspekter. Uppl 1. Lund: Studentlitteratur; 2003.

     

    5. Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. Upplaga 2:1. Lund: Studentlitteratur; 2014.

     

    6. Meneses-Echávez JF, González-Jiménez E, Ramírez-Vélez R. Supervised exercise reduces cancer-related fatigue: a systematic review. J Physiother. 2015. Jan;61(1):3-9.

     

    7.  Meneses-Echávez JF, González-Jiménez E, Ramírez-Vélez R. Effects of supervised exercise on cancer-related fatigue in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2015 Feb 21;15:77.

     

    8. McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, et al. Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;(6).

     

    9. Vadivelu N, Schreck M, Lopez J, Kodumudi G, Narayan D. Pain after mastectomy and breast reconstruction. Am Surgeon. 2008; 74: 285-296.

    Files (0)

     

    Comments (6)

    Viewing 6 of 6 comments: view all
    Mycket bra beskriven artikel. Väldigt intressant med patientfallet som fångar läsaren ytterligare, det känns mer närvarande och blir inte lika formell läsning.
    Intressant och skrämmande att det är 30% av cancer bland kvinnor som är bröstcancer.

    Jag funderar om man kan förklara ytterligare lite grand vad strålbehandling är och varför man gör det, likaså med cellgiftsbehandlingen. Kortfattat. Eventuellt även hur ofta man vanligen måste gå igenom detta. Det är av intresse för att få en uppfattning om vad dessa kvinnor utsetts för.

    Det finns sjukgymnastik på sjukhuset där de utför någon slags lymfterapi, klämmer efter strängar i armhålan och kan med manuell mobilisering dra isär och på så sätt få ökad rörlighet post-op. Alltså på dem där de opererat del av lymfsträngarna. Är det något du känner till? Jag har en kompis som jobbade lite grand med detta nämligen. Hon sa att många blev helt smärtfria efteråt.

    Tack för intressant läsning!
    Posted 20:44, 14 Dec 2016
    Hej, fatta mig rätt men kul ämne då jag jobbar på onkologisk klinik och träffar dessa patienter. Det är operation tillsammans med strålbehandling som ökar risk för lymfödem, inte enbart axillutrymning. Vill även komplettera din information om att det är lymfkörlar som plockas bort, då fungerar inte reningen av befintlig vätska och lymfkärlen har färre ställen att tömma sin vätska i. Lymfsträck som h16malpe frågar om vet man inte riktigt vad det är, lymfkärl som tillbakabildas då de inte har någon körtel att lämna vätska i är en teori. Den försvinner av sig själv, kan vara oerhört stramt och ibland smärtsamt, kan inte töja bort men viktigt att röra på arm och axel för att undvika det som patienten i detta fall fick. Vill du veta mer om lymfödem, www.svenskaodemforbundet.se
    Funderar lite på ditt patientfall, fick hon instruktion att röra armen efter direktrekonstruktion? Vid vanlig mastektomi vill man inte att ärret skall fastna och så fort dränaget är borttaget uppmanas patienten att röra på armen. Vet att det vid direktrekonstruktion finna andra riktlinjer då man vill att implantatet skall fastna så att bröstet sitter där det ska i förhållande till andra bröstet.
    Precis som du skriver så kan det bli fibros efter strålbehandling och det är av yttersta vikt att patienten förstår att hon kan påverka mycket själv genom att röra sin arm. Du nämner fysisk aktivitet som åtgärd då patienten påvisade många gula flaggor, fysisk aktivitet är även en sekundärprevention för återinsjuknande i cancer.
    Tips på en poster som heter "Effekt av konditionsträning och styrketräning på fatuige och livskvalitet hos bröstcancerdrabbade kvinnor" hittar du under Postrar på Sektionen för Onkologisk och palliativ fysioterapis hemsida. i Sverige pågår en multicenterstudie Phys-Can för mer info följ länk http://www.phys-can.uu.se/sjukvardspersonal/ edited 12:16, 19 Dec 2016
    Posted 15:23, 18 Dec 2016
    Mycket intressant läsning. Ett område jag inte kan. Ska gå in och läsa postern.
    Posted 20:16, 18 Dec 2016
    Hej, kul med er feedback och kommentarer! Tänkte försöka svara så gott jag kan.
    Angående den första kommentaren om manuell mobilisering av lymfsträngar så vet jag faktiskt inte exakt om detta är något som fungerar. Jag vet att mina kollegor som är lymfterapeuter kan arbeta en del manuellt i särskilda fall, men jag har inte hört att just det du beskriver är något som de arbetar med.
    Angående kommenterare nummer 2; Kul med feedback från någon som arbetar inom samma område! Jag jobbar också på en onkologisk rehabklinik. I den vetenskapliga litteraturen finns följande riskfaktorer för att utveckla lymfödem beskrivna: axillutrymning, strålbehandling, övervikt och infektioner. Enbart en axillutrymning innebär alltså en risk för att utveckla lymfödem. Vi träffar en del melanompatienter som genomgått lymfkörtelutrymningar i ljumskarna, dessa patienter får många gånger stora problem med lymfödem trots att de inte genomgått strålbehandling. Men har du läst några nya studier som säger annat om detta så dela gärna med dig.

    Hos oss uppmanas patienter som genomgått direktrekonstruktion att undvika tung belastning av armen ca 3 veckor efter operationen samt att ej lyfta armbågen över axelhöjd även detta under 3 veckor. De instrueras i lättare rörlighet med armbågarna under axelhöjd för att främja cirkulationen. Restriktionerna ovan finns, precis som du säger, för att implantatet inte ska glida uppåt och växa fast högre upp än det andra bröstet. Alltså en rent kosmetisk aspekt. Patienterna har därför även bröstband i ett antal veckor efter operationen.

    /Maria
    Posted 20:35, 18 Dec 2016
    Hej!
    Jätteintressant ämne. Jag jobbar själv inom primärvården och ofta undrat var cancerpatienterna är och ffa bröstcancer patienterna. De patienter jag träffat har vittnat om en väldigt liten kontakt med fysikterapeuter som ofta bara innefattat råd och lite rörlighetsövningar att göra i hemmet för skuldran. Det skulle vara intressant att veta hur standardprotokollet är för fysikterapi efter bröstcancer. Dels för rörlighet i skuldra men också allmänt om mående, stress och risk för återfall kopplat till fysisk aktivitet. En aspekt jag själv tänkt på är också att några patienter jag mött dragit sig för att träna då gym ofta innebär en smittorisk för patienterna som redan har ett sänkt immunförsvar men där en fysioterapeutisk mottagning generellt borde innebära en lägre smittorisk än ett gym.
    Posted 21:23, 18 Dec 2016
    Slutkommentar: Tack för all er feedback! Jag tycker också att det är ett intressant ämne och kul att fördjupa sig inom ett ämne som jag jobbar med till vardags. Det har ganska nyligen kommit ett nytt kapitel i FYSS om cancer som är uppdaterat och mycket bättre och tydligare än det tidigare, tycker jag. Här kan man läsa mer om man är intresserad:
    http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/Cancer-1.pdf
    http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/Cancer_161112.pdf
    Angående kommentaren här ovanför om smittorisk och infektionskänslighet så har vi på KS i Solna patienter som tränar hos oss i gym under sin cytostatikabehandling, som också är det som gör patienterna infektionskänsliga. Precis som du skriver är det många som drar sig för att gå till vanliga gym pga att de är infektionskänsliga. Men i och med att behandlingen avslutas är det också viktigt att patienterna slussas ut från sjukhuset till primärvården eller ett "vanligt" gym inom friskvården.

    Det är ett ganska komplext område just eftersom vävnaderna aldrig blir helt återhämtade efter strålbehandling. Detta göra också att problem kan uppstå efter lång tid, alltså flera år, efter avslutad behandling. Inom Stockholms län är det på sikt meningen att mycket av cancerrehabiliteringen ska flyttas ut i primärvården, så det finns definitivt ett stort behov av kunskap kring den här patientgruppen.

    Jag hade absolut kunnat utveckla delen om cytostatikabehandling och strålbehandling som det står som förslag i en kommentar. Men eftersom det här var ett ganska kort arbete försökte jag att inte göra informationen allt för omfattande.

    Det är kul med kommentarer som feedback, det gör att det blir i alla fall lite diskussionsaktigt. Det gör också att man får tänka ett varv till kring det man skrivit, kopplat till det jag gör i min kliniska vardag. Intressant också att ta del av alla andras arbeten inom områden som både ligger nära det jag gör, men också sådant som jag inte alls jobbar med.
    /Maria
    Posted 15:13, 22 Dec 2016
    Viewing 6 of 6 comments: view all
    You must login to post a comment.