Search:
DU Wiki > Ämnen - Subjects > Medicinsk vetenskap > Gemensam wikisida för smärtkurser inom medicinsk vetenskap (MC3023 och MC3024) > Artiklar om smärta > Särskilda smärttillstånd > Anterior impingement (SB)

Anterior impingement (SB)

    Table of contents
    1. 1. Anteriort impingment i fotleden
          1. 1.1.1.1. Patientfall:
          2. 1.1.1.2. Symtom och undersökning:
          3. 1.1.1.3. Orsak:
          4. 1.1.1.4. Behandling:
          5. 1.1.1.5. Referenser:

    Anteriort impingment i fotleden

     

      Impingement i fotleden är ett känt problem hos idrottare, många känner nog till ”fotbollsvrist” som syftar till anterior impingement där osteofyter på talus eller tibia skapar en inklämning vid dorsalflexion (1). Impingement delas ofta in i posterior och anterior impingement i forskningen men begrepp som anterolateralt, posteriomedial osv. förekommer också. Två tredjedelar av alla akuta fotledsskador hos idrottare är av sådan etologi att de involverar lig. talofibularis anterior. I idrotter som exempelvis fotboll där det sker många snabba riktningsförändringar är det därför vanligt med laterala fotledsdistorsioner, och hos många av dessa idrottare är det inte sällan de drabbas av recidiverade fotledsdistorsioner. Ofta beror detta på grund av ofullständig rehabiliteringstid (2, 3).

      Denna artikel syftar till att reda ut evidensläget för anteriort och anterolateralt impingement i fotleden ur framför allt ett fysioterapeutiskt perspektiv. För att enklare tillgodogöra sig denna information följer nedan ett patientfall. Därefter följer förklaring kring patofysiologin, den kliniska undersökningen samt behandlingsmetoderna med vetenskaplig förankring.

    Patientfall:

      Till mottagningen kommer tjugoåriga Mr. M som spelar fotboll och söker för långvariga fotledsproblem. Han började spela fotboll i femårsåldern och satsade i unga tonåren på fotbollen, så många träningstimmar i alla sorters väder har lagts ned. Idag spelar han division 1 en sedan han erfarit senaste fotledsdistorsionen i början på höstsäsongen för cirka fyra-fem månader sedan har han haft svårt för att komma tillbaka i full träning. Mr. M har fått flera fotledsdistorsioner tidigare men tycker att han har blivit bra på två-tre veckor med balansövningar och tejpning. Denna gång har smärtan inte gått över och han får upprepade mindre ödem anteriort och anteriolateralt om fotleden efter träningarna. Värst är smärtan vid inlägg med den skadade foten, men även löpning och trappgång har börjat bli besvärligt. Emellertid känns det som att fotleden låser sig. Då det är träningsuppehåll någon månad till bestämde sig Mr. M att nu ta reda på orsaken och vad han kan göra åt det.

      I anamnesen framkommer det att när han tidigare erfarit fotledsdistorsioner så har han slutat med sina rehabiliteringsövningar för fotleden när symtomen avtagit efter ett par veckor. Inte heller har han fortsatt tejpa foten för att förhindra ny skada. Fotledsdistorsionerna har alltid varit med inversionsvåld, alltså har laterala ligamenten skadats. Vid undersökning märks det tydligt att balansen i det skadade benet är nedsatt, och att han har svårt för att stå ett ben. När han ska göra knäböj förvärras smärtan i anteriora delen av fotleden. ROM för dorsalflexion och eversion är något nedsatt men det är svårbedömt om det endast är orsakat av smärta eller mekaniskt stopp. Vid palpation är han öm över anterolaterala delen av fotleden. Främre draglådetest och talar tilt test visar på ökad laxitet i lig. talofibularis anterior, något som förväntat med tanke på hans historia med recidiverande fotledsdistorsioner. Jag förklarar för Mr. M att problematiken skulle kunna bero på kronisk fotledsinstabilitet, och att det även skulle kunna ha givit upphov till anteriort impingementsyndrom på grund av lesioner från antingen lig. talofibularis anterior, synaovialvätska som förtjockats eller osteofyter, benpålagringar, i främre delen av fotleden mellan skenbenet och talus eller vadbenet och talus.

      Rehabiliteringen startar med att Mr. M får avstå fotbollsträningen en period och träna alternativ träning som inte provocerar symtomen. På mottagningen får han testa motionscykel med högre sadelhöjd än normalt för att undvika större graders dorsalflexion, Mr. M testar även vattenträning på egen hand för att underhålla konditionen. I övrigt är rehabiliteringsträningen snarlik den som görs efter fotledsdistorsion med stort fokus på träning propriocetion och muskelfunktion med balansövningar och styrkeökande övningar utefter vad smärta och funktion tillåter. Då Mr. M´s försäsongsträning närmar sig börjar han bli stressad och blir orolig för hur det ska gå med fotbollen när smärtan inte har minskat nämnvärt. Idrottsortopeden som mottagningen har kontakt med ger en kortisoninjektion under ultraljudsvägledning som minskar smärtan. Mr. M fortsätter med övningarna på mottagningen och det börjar bli bättre.

      Smärtnivåerna ökar igen när vi sätter igång med hopp- och löpövningar och upphakningarna besvärar honom mer. I samrådan med Mr. M och idrottsortopeden utförs en artroskopi på den skadade fotleden efter en MRI-undersökning. Diagnosen anteriort impingement kan då fastställas. Ortopeden tar då bland annat bort den meniskoida lesioner som bildats efter kvarvarande förtjockad synovia på grund av utebliven full läkning av lig. talofubilaris anterior efter recidiverade fotledsdistorsioner. Efter operationen fortsätter jag och Mr. M med rehabiliteringsträning och efter cirka fyra veckor står Mr. M nöjd och glad på fotbollsplan igen. Mr. M vet nu att han inte ska sluta med rehabiliteringsövningarna efter en fotledsdistorsion för tidigt utan fortsätta minst 12 veckor för att säkerställa att funktionen är återställd. Han kommer även att ha fotleden tejpad under fotbollsträning och match i början för att försöka minska risken för ny skada.

    Symtom och undersökning:

      Symtomen vid anteriort impingement framträder ofta som smärta anteriort i fotleden vid dorsalflexion, framför allt i ändläget av befintligt ROM. Djup knäböj, gå ner för stege, trappgång löpning och gå i uppförsbackar är moment som ofta förvärrar och eller utlöser symtomen. Dorsalflexionen blir ofta inskränkt, orsaken till detta kan initialt både bero på smärta och eller mekaniskt stopp. I ett längre framskridet förlopp leder det minskade rörelseuttaget till ledstelhet och ökad funktionsnedsättning. Hos patienter där inklämningen beror på mjukvävnadslesioner utan benfragment involverat upplever patienten ibland knäppningar i fotleden (1, 3, 4).

      I patientfallet med Mr. M upplevdes en intermittent upphakning. Det är vanligt hos idrottare som erfarit flera mindre eller en större distorsion av lig. talofibularis anterior med associerad smärta i anteriora delen av den laterala maleollen. Ömhet upplevs även då mellan fibula och anterolaterala ledytan på talus. Dessa patienter har ofta en mycket nedsatt proprioception. Gemensamt för dessa patienter är att föregående rehabilitering inte har varit tillräckligt omfattade och eller avbrutits innan 12 veckor (2).

      Vid undersökning av fotleden noterar man synliga avvikelser gällande linjering, ledutgjutning och mjukdelsödem. Skelett och mjukdelar palperas för att lokalisera ömhet, vid anteriort och anterolateralt impingement är det förhållandevis enklare att lokalisera ömhet än vid de övriga impingementsyndromen i fotleden. ROM skall bedömas i båda fotleder för att jämföra plantarflexion, dorsalflexion samt inversion och eversion. Peroneussenan skall palperas för att utvärdera deformitet, ömhet och subluxation liksom sensibilitetsundersökning för suralnerven på lateralsidan. Medialt skall tarsi tunnelsyndrom uteslutit och posteriort undersöks akillessenan för att utesluta hypertrofi av senan och bursit. Främre draglåda och talar tilt utförs för att bedöma och utesluta fotledsinstabilitet. Silverskiölds test för att utvärdera gastrocneimuskontraktion skall även utföras (4). Straight leg test (SLR) utförs för att utesluta att symtomen härstammar från skada på L5 eller S1 (1). Radiologiska undersökningar även där slätröntgen, MRI och CT ger svar på olika delar i ett impingementsyndrom beroende på vad som är den orsakande faktorn (2, 3). För vidare läsning om radiologisk undersökning hänvisas läsare till reviewartikeln Ankel impingement (1).

    Orsak:

      Anteriort impingment kan ha varierande etologi, anatomi och symtom varför begreppet inte hänvisar till orsaken bakom utan till den anatomiska lokalisationen av symtomen och den inklämning som sker i tibiotalara leden anteriort vid dorsalflexion (1). Vid anterolateral impingement som i fallet med Mr. M rörde det sig om en inklämning i det anterolaterala utrymmet mellan fibula och talus ledytor (2, 3). Det som orsakar inklämningen är vanligen osteofyter som bildats anteriort på distala tibia och eller dorsala talus. Hos vissa orsakas det istället av talofibulära lesioner i distala tibias och dorsala talus ledkapsel. Hos dessa patienter och hos patienter med tibiala lesioner ser man ofta även broskskador på talus såväl som fria kroppar (1).

      I en frisk fotled som komprimeras den mjukvävnaden som består av synovialvätska och fettvävnad i det anteriora ledrummet vid 15 graders dorsalflexion. Då ostoefyter närvarar blir utrymmet för litet och vävnaden blir således inklämd. En kronisk inflammation, synovit och ledkapsels- och ligamentel hypertrofi uppstår då en annan orsak till impingement är förtjockad lig. tibiofibularis anterior till flöjd av skada, synivial plica (synovialveckning) eller post-traumatiskt tillkommen fibrös vävnad (1, 3, 4). Ett ligament som även visats kunna orsaka anterolateral impingement är Bassett´s ligament som är den av lig. tibiofiulais inferior anterior, både enskilt och i samband med att lig. tibiofibuaris anterior skadas (3).

      Repetitiva krafter mot det anteriora ledbrosket vid dorsalflexion eller krafter från externt objekt så som en fotboll är det som vanligen visats ge denna typ av patologi (1). Ett exempel på detta är det i Mr. M´s fall där upprepade laterala fotledsdistorsioner som involverade partiella rupturer och uttöjning av lig. talofibularis anterior ledde till kvarstående förtjockad synovia. Denna synovialvävnad hyaliniseras och blir deformerad på grund av trycket från talus och fibulas ledytor. Det bildas på så vis en meniskoid lesion som kläms in i det anteriolaterala utrymmet som ger både upphakningar och smärta. Denna synoviala reaktion kan även ske som en reaktion vid kondromalaci där ledbrosket mjukas upp. En meniskoid lesion kan även bildas av ett avlöst fragment från ruptur på lig. talofibularis anterior. I dessa fall blir det en inklämning mellan laterala maleollen på fibula och laterala delen av talus (2). Patienter med kronisk fotledsinstabilitet som genomgår operation som åtgärd har ofta också mjukdelslesioner i det anteriora eller anterolaterala utrymmet, samt emellertid återflyter på den anteriora delen av distala tibiae. Kronisk fotledsinstabilitet är således också en bidragande faktor till utvecklandet av anteriort impingement (1, 4)

    Behandling:

      Konservativ behandling är utgångspunkten vid behandling av anterior impingement. Behandlingen syftar till att minska symtomen såväl som recidiverande fotledsdistorsioner. Vid akuta symtom rekommenderas en viloperiod från symtomutlösande aktiviteter och istället alternativ träning som inte provocerar. För ytterligare smärtlindring föreslås is och NSAID-preparat, i svårare fall kan en viss tids immobilisering med hjälp av gips eller otros vara till hjälp. Vid långvariga problem används istället olika typer av skoinlägg, t.ex. hällkoppsinlägg för att motverka dorsalflexion.

      Den fysioterapeutiska behandlingen skall fokusera på förbättrad fotledsstabilitet och förbättrad proprioception. Kortisoninjektioner under ultraljudsvägledning har visat ge symtomlindring (1 - 4). Först efter att konservativ behandling genomgåtts kan en operativ åtgärd vara inducerad. Detta förutsätter att behandlingen lett till icke-tillfredställande resultat med kvarstående symtom med inskränkning i vardagsaktiviteter, idrottsprestation och syndromet verifierbart kliniskt samt radiologiskt (1).

      Vid anterolateral impingement är det vanligt hos idrottare att det krävs en artroskopisk åtgärd med extraktion av den meniskoida lesionen (2). Vilken typ av operativ åtgärd som utförs beror på patologin och den anatomiska placeringen, det innebär till exempel att symptomgivande lesioner extraktionernas eller sätts fast eller tillslipning av osteofyter. Artroskopi är mest vanligt idag då det är mindre invasivt än öppna operationer (1). Generellt sett är progonsen efter artroskopi vid anteriort och anterolateral impingement god (1, 2, 3). Vid operationen som Mr. M genomgick är rehabiliteringstiden vanligen tre till fyra veckor till de flesta fotbollsspelare är tillbaka i spel (2). Det finns dock evidens som pekar på att återgång till idrott får ske först efter sex till åtta veckor (3).

      Det finns än så länge få studier som utvärderat effekten av olika rehabiliteringsprotokoll efter extraktion av lesionerna även om ovan nämnda komponenter är vanligt återkommande. ibland immobiliseras patienten med otros första dagar medan i andra studier låts mobilisering efter smärttolerans utföras direkt. Att rekommendera dock är att se till att sårläkningen inte äventyras (4). Progonsen efter de olika operationerna beror framför allt på om det förekommer fotledsartros eller inte, utan en pågående artrosutveckling är prognosen efter operation utmärkt. Ju högre grad av artrosförändringar det finns ju sämre effekt av operationen (3).

     

    Referenser:

    1. Lavery, K. P., McHale, K. J., Rossy, W. H., & Theodore, G. (2016). Ankle impingement. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 11(1), 97.

    2. Brukner, P. (2012). Brukner & Khan's clinical sports medicine. North Ryde: McGraw-Hill.

    3. Vaseenon, T., & Amendola, A. (2012). Update on anterior ankle impingement. Current reviews in musculoskeletal medicine, 5(2), 145-150.

    4. Talusan, P. G., Toy, J., Perez, J. L., Milewski, M. D., & Reach Jr, J. S. (2014). Anterior ankle impingement: diagnosis and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(5), 333-339.

     

     

    Önskas mer information hänvisar jag till ovan nämnda referenser liksom deras referenser. Önskas svensk litteratur eller mer lättillgänglig litteratur rekommenderar jag följande:

    • Thomeé, R., Swärd, L., & Karlsson, J. (2011). Nya motions-och idrottsskador och deras rehabilitering. SISU idrottsböcker.
    • Bahr, R. (Ed.). (2015). Idrottsskador: en illustrerad guide. SISU Idrottsböcker i samverkan med Internationella olympiska kommittén.
    • http://www.physio-pedia.com/Ankle_Impingement . En hemsida som är väldigt använderbar för oss fysioterapeuter med samlad info. Typ som denna kursens wiki fast mycket större :)
    • http://centrumforidrottsforskning.se...r-fotleden.pdf

    Files (0)

     

    Comments (3)

    Viewing 3 of 3 comments: view all
    Intressant läsning! jag har lärt mig något nytt! Jag har inte hört det här begreppet tidigare och blev lite nyfiken på om det även finns beskriven i svensk litteratur?
    Det är väldigt bra med patient fallet och få följa hur du har lagt upp rehabiliteringen.
    Posted 12:50, 19 Dec 2016
    Mycket informativ läsning. Intressant patientfall. Utförligt skrivet. Du skulle kanske kunna dela upp textstyckena då det lätt blir ansträngande när allt sitter ihop i en klump. Tycker annars du har gjort ett bra arbete och en väl utförd research om anteriort impingement. Jobbar själv en del med idrottsskador och känner väl igen problemet att idrottaren blir stressad och snabbt vill tillbaka till idrotten. Detta kan vara en tuff situation för oss fysioterapeuter.
    Posted 13:21, 19 Dec 2016
    Hej!

    Tack så mycket. Formateringen följde visst inte med från Word vid copy paste. Hoppas det är mer lättläsligt nu.

    Gällande svensk litteratur har jag gett förslag på två stycken böcker samt en artikel ovanför. Physio-pedia är också en mer lättillgänglig källa att använda sig av då det mer är skrivet som en översiktsartikel eller bokkapitel. Sedan vill jag verkligen slå ett slag för Brukner & Kahn´s Clinical Sports Medicine, den är så otroligt bra att ha med sig i kliniken. Bra med kliniska resonemang, undersökningsmetoder, övningar, principer, specifika skador osv.
    Posted 18:23, 20 Dec 2016
    Viewing 3 of 3 comments: view all
    You must login to post a comment.